CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ HÔ HẤP – PHẦN 1 pot

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ HÔ HẤP
– PHẦN 1


I. Các kỹ thuật hình ảnh khám hệ hô hấp
Mục tiêu học tập
1. Phân tích được các ưu điểm chủ yếu của các kỹ thuật hình ảnh thông dụng trong
khảo sát hệ hô hấp.
2. Đánh giá được chất lượng phim phổi, định khu phân thuỳ phổi, mô tả trình tự
đọc phim phổi

1. Phim phổi thông thường
1.1. Sơ lược kỹ thuật
Chụp phổi thẳng: Bệnh nhân đứng thẳng cân xứng, tách hai xương bả vai khỏi
lồng ngực, hít hơi vào sâu và nín thở. Khoảng cách bóng tia X và phim 1,5 m -
2m.
Chụp phổi nghiêng trái: Bệnh nhân đứng nghiêng bên trái sát phim. Luôn luôn
chụp phim nghiêng trái (dù tốn thương phổi bên phải) vì hai lý do: nghiêng trái thì
bóng tim ít bị phóng đại và theo sự thống nhất quốc tế khi đọc phim cộng hưởng
từ.
Một số tư thế khác bổ sung trong một số trường hợp:
+ Chụp chếch trước hoặc chếch sau, bên phải hoặc bên trái, nhiều góc độ.
+ Chụp tư thế đỉnh phổi để xem các tổn thương đỉnh phổi bị xương đòn, sườn che
lấp
+ Bệnh nhân nằm nghiêng tia X chiếu ngang phát hiện tràn dịch sớm, tràn khí nhẹ
+ Chụp phổi thì thở ra phát hiện tràn khí màng phổi nhẹ, căng giãn phổi
1.2. Tiêu chuẩn chất lượng phim phổi
* Phim phổi thẳng
Hoàn toàn thẳng: bờ trong xương đòn đối xứng nhau qua đường giữa, cung trước
xương sườn 6 đối xứng ở trẻ em (So sánh hai khoảng cách từ bờ trong cung trước
xương sườn 6 đến bờ ngoài thành ngực)

Hít vào sâu: cung trước xương sườn 6 - 7 trên vòm hoành.
Đứng thẳng cân xứng: mức hơi dịch ở túi hơi dạ dày, hai xương bả vai tách ra
khỏi lồng ngực.
Độ đối quang tốt gồm 3 tiêu chuẩn:
- Thấy mạch máu sau tim, sau gan.
- Thấy mạch máu cho đến cách ngoại vi khoảng 1,5 cm (1 - 2 cm).
- Thấy được 3 - 4 đốt sống ngực trên, đoán được các đốt sống ngực còn lại.
Phim phổi chụp tại giường bệnh vì bệnh nặng không đứng được phải chụp nằm,
chất lượng kém, chỉ có thể đánh giá được tổn thương lớn. Do vậy khi tình trạng
bệnh nhân cho phép nên chụp lại phổi đứng.
* Phim phổi nghiêng
Nghiêng hoàn toàn: các cung sườn sau 2 bên gần như chồng nhau, xương ức
nghiêng hoàn toàn (thấy rõ võ xương ức).
Hít vào sâu: góc sườn hoành sau sáng, vòm hoành dưới cung trước xương sườn
6.

1.3. Trình tự đọc phim phổi
Đọc phim phổi thẳng một cách có hệ thống theo vòng xoắn 7 bước, tránh bỏ sót
thương tổn ở lồng ngực. Đọc trên đèn đọc phim với độ sáng thích hợp.
Bước 1: thủ tục

(tên, số bệnh nhân; bên phải, trái; ngày, nơi chụp)
Bước 2: phần mềm thành ngực
Bước 3: cơ hoành và vùng dưới cơ hoành
Bước 4: xương lồng ngực
Bước 5: màng phổi
Bước 6: nhu mô phổi và rốn phổi: so sánh hai bên.
Bước 7: trung thất

Đọc phim phim phổi nghiêng:
- Phần mềm - Tim-động mạch chủ-động mạch phổi
- Xương lồng ngực - Các rãnh liên thùy
- Cơ hoành - Khí quản
- Các khoảng sáng sau tim, sau xương ức, sau khí quản-trước cột sống, lổ liên hợp
cột sống ngực
1.4. Những lưu ý trên phim tim phổi bình thường
Bóng mờ cơ ức đòn chủm
Đường mờ trên xương đòn
Bóng mờ cơ ngực lớn
Bóng mờ vú và núm vú phụ nũ
Bóng mờ của xương bả vai chồng lên trường phổi
Vôi hóa hạch cổ, vôi hóa hạch nách
Bóng sáng của hỏm trên xương ức
Xương sườn cổ: quá phát của mấu ngang đốt sống cổ C7
Vôi hóa sụn sườn: thường bắt đầu sau 30 tuổi
Dị dạng xương sườn chia đôi, dị dạng cầu xương sườn
Bóng sáng khí quản và bóng sáng ngả ba khí quản phế quản
Rãnh thùy đơn
Rãnh liên thùy nhỏ phổi phải
Hình súng 2 nòng: hình ảnh một mạch máu và phế quản hạ phân thuỳ đi
kèm, có trục song song chùm tia x
Dải xơ do tổn thương phổi cũ
Vôi hóa hạch rốn phổi
Vôi hóa nốt lao nguyên thủy
Dày dính màng phổi: góc sườn hoành tù, cơ hoành dẹt
Dính cơ hoành: hình mái lều
Lớp mỡ góc tâm hoành hai bên
Bóng mờ tĩnh mạch chủ dưới: tù góc tâm hoành phải

Khi có các hình ảnh trên đây vẫn kết luận là hình ảnh tim và phổi bình
thường.


1.5. Đơn vị giải phẫu, đơn vị chức năng của phổi
Các tiểu thùy phổi thứ cấp Miller bình thường không thấy được trên phim phổi
thường, trên phim chụp căt lớp vi tính (CLVT) có thể thấy một số ở đáy phổi. Các
hội chứng X quang phổi quan trọng như hội chứng phế bào, hội chứng kẽ có liên
quan đến các bất thường tại các tiểu thùy thứ cấp. Mỗi vùng giải phẫu của tiểu
thùy thứ cấp có thể là nguồn gốc của dấu hiệu, nhiều khi thấy được trên phim phổi
thường hoặc phim chụp CLVT.
Các tiểu thùy thứ cấp tạo nên phân thùy phổi.
Tiểu thùy phổi thứ cấp Miller là đơn vị giải phẫu nhỏ nhất của phổi được bao bởi
vách liên kết. Hình nón đa giác đáy phía màng phổi, đỉnh hướng về rốn phổi. Đáy
tiểu thùy có dạng đa giác, đường kính 1 - 2,5cm.
Vách của tiểu thùy là tổ chức kẻ, chính là tổ chức liên kết. Trong vách này có các
tiểu tĩnh mạch phổi và bạch mạch.
Trục của tiểu thùy là tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy, đi kèm có động mạch
trung tâm tiểu thùy. Tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy chia ra 3-5 tiểu phế quản
tận cùng, dẫn khí cho phế nang. Mỗi tiểu thùy thứ cấp có 3 - 5 phế nang. Phế nang
là đơn vị chức năng của phổi .
Mỗi tiểu phế quản tận cùng chia nhiều tiểu phế quản hô hấp, thành cũng có các
phế bào tham gia trao đổi khí. Các tiểu phế quản hô hấp chia ra ống phế bào rồi túi
phế bào gồm các phế bào. Tiểu thùy sơ cấp là phần nhu mô phổi kể từ ống phế
bào.
Các tiểu động mạch tiểu thùy đi kèm các tiểu phế quản, sự phân chia song song
này bắt đầu từ động mạch phân thùy, chúng có cùng tên và cùng khẩu kính với phế
quản.

1.6. Định khu phổi, phân thùy phổi
Trên phim phổi thẳng hình chiếu cuả các thuỳ, phân thuỳ phổi chồng nhau, trên
phim nghiêng mặt phẳng cúa các rãnh liên thuỳ hoặc ranh giới của các phân thuỳ
gần song song với chùm tia x nên dễ định vị.
Phổi phải có 2 rãnh liên thùy, 3 thùy phổi, 10 phân thùy

Phổi trái có 1 rãnh liên thùy, 2 thùy phổi, 9 phân thùy.
Phổi phải
+ Thùy trên:
Phân thùy đỉnh = PT 1
Phân thùy trước = PT 2
Phân thùy sau = PT 3
+ Thùy giữa:
Phân thùy sau ngoài = PT 4
Phân thùy trước trong = PT 5
+ Thùy dưới:
Phân thùy Fowler = PT 6
Phân thùy cạnh tim = PT 7
Phân thùy trước nền = PT 8
Phân thùy cạnh nền = PT 9
Phân thùy sau nền = PT10
Phổi trái
+ Thùy trên:
Phân thùy đỉnh = PT 1
Phân thùy trước = PT 2
Phân thùy sau = PT 3
Phân thùy trên = PT 4
Phân thùy dưới = PT 5
+ Thùy dưới:
Phân thùy Fowler = PT 6

Phân thùy trước nền = PT 8
Phân thùy cạnh nền = PT 9
Phân thùy sau nền = PT 10
Ghi chú: Có một số khác biệt nhỏ về định khu phân thuỳ, phân chia trung
thất, tên các nhóm hạch trung thất giữa các tác giả.

1.7. Các dấu hiệu hình ảnh căn bản
1.7.1. Dấu hiệu bóng chồng: hai bộ phận cùng đậm độ, nếu cùng một măt phẳng
thì không thấy ranh giới của nhau ví dụ
- cơ hoành trái phía trước cùng đậm độ, cùng mặt phẳng với tim nên
bị xoá
- xoá bờ phải cung dưới của tim khi có bóng mờ của đông đặc phổi
thuỳ giữa
- xóa các đường trung thất khi tổn thương trong cùng một mặt
phẳng

1.7.2. Dấu hiệu cổ ngực: bóng mờ trung thất nếu có bờ trên phía trên xương đòn
không rõ nét, là ở trung thất trước vì cùng mặt phẳng (̣liên tục) với phần mềm nền
cổ; ngược lại nếu bờ trên của bóng mờ trung thất phía trên xương đòn rõ nét là ở
trung thất sau vì được bao bọc bởi khí của nhu mô phổi vùng đỉnh.


1.7.3. Dấu hiệu ngực bụng: bóng mờ ở đáy phổi nếu có bờ dưới rõ nét trên nền mờ
ổ bụng là xuất phát từ phổi, được bao bọc bởi khí; nếu bờ dưới của bóng mờ này
bị xoá là xuất phát từ ổ bụng, được bao bọc bởi phần mềm của ổ bụng.


1.7.4. Dấu hiệu tiếp tuyến: bờ của cơ quan hay tổn thương thấy được khi đậm độ
của nó khác biệt hơn đậm độ môi trường xung quanh và khi bờ cuả nó tiếp tuyến
với chùm tia X. Ví dụ bóng mờ của vú hoặc bóng mờ núm vú có bờ dưới rõ nét

nếu có giới hạn dưới là mặt phẳng song song với chùm tia x.
1.7.5. Dấu hiệu S Golden hay dấu hiệu S ngược: Xẹp phổi thuỳ phổi cho hình ảnh
bóng mờ, có bờ tựa vào rảnh liên thuỳ rõ nét và lỏm. Nếu bờ này có đoạn lồi cho
hình ảnh S ngược, đoạn lồi này tương ứng khối u phế quãn gây xẹp phổi. Dây
cung của đoạn lồi này gần bằng đường kính khối u. Dấu hiệu này có thể thấy ở
nhiều vị trí xẹp phổi, trên phim phổi thông thường cũng như trên phim cắt lớp vi
tính.
1.7.6. Dấu hiệu hội tụ rốn phổi: rốn phổi lớn có thể do giãn động mạch phổi hoặc
do khối u cạnh rốn phổi (ví dụ hạch). Nếu các mạch máu dừng lại ở bờ hoặc bên
trong bờ bóng mờ rốn phổi không quá 1cm thì rốn phổi lớn là do giãn động mạch
phổi; ngược lại nếu các mạch máu đi vào bóng mờ rốn phổi quá 1cm thì rốn phổi
lớn là do khối u cạnh rốn phổi.
1.7.7. Dấu hiệu bao phủ rốn phổi: Bóng mờ trung thất, nếu có rốn phổi dừng lại ở
bờ hoặc đi vào trong cách bờ không quá 1cm là do bóng tim lớn; nếu rốn phổi đi
vào trong quá bờ 1cm thì bóng mờ này là do u trung thất.

1.7.8. Các đường trung thất trên phim phổi thẳng
Vài cấu trúc của trung thất có dấu ấn lên phổi - màng phổi. Nếu hai điều kiện sau
đây được thỏa mãn, vết ấn này sẽ tạo nên đường mờ trung thất, chính là bờ của
cấu trúc tạo nên vết ấn: - thay đổi đột ngột đậm độ: đậm độ khí của phổi và đậm
độ dịch của cấu trúc
- bờ cấu trúc tiếp tuyến với chùm tia X

+ Đường trung thất trước (1)
+ Đường trung thất sau (2)
+ Đường cạnh tĩnh mạch đơn (3)
+ Các đường mạch máu trên (4) (5)
+ Đường cạnh động mạch chủ (6)
+ Đường cạnh cột sống trái (7)
+ Đường cạnh thực quản (8)

+ Đường cạnh tĩnh mạch chủ dưới (9)
1.7.9. Hình ảnh quá sáng
lan tỏa hay khu trú. Bóng sáng tròn hoặc giải sáng.
1.7.10. Hình ảnh bóng mờ:
1.7.10.1. Hình
dạng
Hình 13. Các đường trung thất
Dạng đường mờ, băng mờ, bờ.Dạng tròn. Dạng tam giác
1.7.10.2. Phân bố: Lan tỏa, Rải rác, Khu trú: có dạng thùy, phân thùy?
1.7.10.3. Bờ: đều rõ, không đều rõ, bờ mờ
1.7.10.4. Đồng nhất hay không đồng nhất
1.7.10.5. Thay đổi hình ảnh: theo tư thế, theo thì hô hấp thở vào, thở ra
1.7.10.6. Bờ trên nằm ngang: mức hơi dịch