CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ HÔ HẤP – PHẦN 3 ppt

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ HÔ HẤP
– PHẦN 3

4. Hội chứng kẽ
Tổ chức kẽ gồm bao liên kết bao quanh phế quản mạch máu, các vách liên
tiểu thùy, tổ chức kẻ dưới lá tạng màng phổi, thành phế bào. Bình thường không
thấy được tổ chức kẽ trên phim phổi và trên CLVT (một vài tiểu thuỳ ở vùng đáy
có thể thấy trên CLVT) Chỉ thấy được tổ chức kẽ khi dày lên do dịch hay có xâm
nhập tế bào.
4.1. Các dạng tổn thương
- Đường mờ ngắn là các đường Kerley, do dày vách liên tiểu thùy, thấy ở vùng
ngoại vi. Tùy vị trí mà đường Kerley còn được gọi Kerley A,B, C, D, dài từ 1-
10mm.
- Đường mờ dài do các đường xơ và xẹp phổi lá.
- Các bao quanh phế quản mạch máu dày lên làm cho bờ của chúng không rõ nét.
- Đường bờ màng phổi, do dày tổ chức kẽ dưới lá tạng màng phổi, thường kết
hợp với các đường mờ Kerley B, sát màng phổi vùng đáy phổi.
- Hình ảnh kính mờ do hiện hữu dày đặc các nốt mờ cực nhỏ, biểu hiện giảm độ
sáng của phổi, vẫn còn thấy các nhánh huyết quản, trên phim phổi cũng như trên
CLVT, khác với đám mờ phế bào dạng đông đặc phổi không thấy các nhánh huyết
quản.
- Các nốt mờ nhỏ (1 - 7mm): bờ rõ, không có xu hướng tập trung, chỉ thấy được
khi kích thước >3 mm, thường chủ yếu ở vùng đáy và do lan truyền bằng đường
máu của tổn thương nhiễm khuẩn hoặc u (lao kê, di căn ung thư thể kê)
Nhiều khi khó phân biệt nốt mờ kẽ và phế bào, khi hai hội chứng này cùng hiện
hữu, chụp cắt lớp vi tính giúp phân biệt tốt.
- Mờ dạng lưới, dày hoặc mỏng, lưới mỏng khó phát hiện; mờ dạng lưới ở người
già là bình thường.
- Nốt mờ lớn (7 - 20mm) và khối mờ (> 20mm) thường có nguồn gốc từ đường
máu và thấy chủ yếu ở hai đáy (dấu hiệu bong bóng bay).
- Mờ tổ ong: tổn thương không hồi phục, mờ dạng lưới dày do tổ chức kẽ xơ hóa

dày lên tạo những hình đa giác bao quanh một số phế nang đã tiêu hủy vách và
chứa đầy khí.
4.2. Các đặc điểm tổn thương tổ chức kẽ
- Mờ rõ nét.
- Không tập trung.
- Không có dạng thùy, phân thùy.
- Không có hình nhánh phế quản khí.
- Tiến triển chậm.
4.3. Nguyên nhân
- Viêm bạch mạch ung thư, lymphome
- Bệnh nhiễm khuẩn (lao, nấm, siêu vi, ký sinh trùng)
- Bệnh bụi phổi.
- Phù phổi cấp giai đoạn sớm.
- Viêm tắc tiểu phế quản, xơ tổ chức kẽ vô căn,

5. Hội chứng phế quản
Hội chứng phế quản là tập hợp các biểu hiện X quang của bệnh phế quản, bao
gồm các dấu hiệu trực tiếp liên quan với dày hoặc giãn hoặc ứ đọng phế quản,
các dấu hiện gián tiếp liên quan đến các hậu quả về thông khí hoặc tuần hoàn của
tắc phế quản.
5.1. Dấu hiệu trực tiếp
5.1.1. Dày thành phế quản
Bình thường thành phế quản chỉ thấy ở phế quản gốc và phế quản thuỳ cạnh rốn
phổi. Trên phim chụp CLVT với những lớp cắt mỏng sẽ thấy được thành phế quản
phân thùy, phế quản dưới phân thùy (2/3 trong của phổi).
Dày thành phế quản do phù tổ chức kẽ quanh phế quản, thâm nhiễm tế bào ở
niêm mạc phế quản hoặc do xơ.
Có hình đường ray xe lửa, hình vòng tròn thành dày, có thể thấy hình mờ tròn
của mạch máu bên cạnh (hình súng hai nòng bất thường).
Hình phổi bẩn: do dày thành phế quản lan tỏa nhưng không thấy được trực tiếp.

Chụp CLVT cho phép thấy dày thành phế quản nhỏ kèm giãn phé quản hoặc
không.
5.1.2. Giãn phế quản
- Hình đường ray xe lửa, hình súng hai nòng với phế quản có kích thước lớn hơn
động mạch đi kèm.
- Thành phế quản dày không đều, không song song.
- Hình giả tổ ong: mờ dạng lưới nhưng khu trú và không thấy ở vùng ngoại vi.
- Hình các kén nhỏ có mức dịch.
Nguyên nhân giãn phế quản: U lành, U ác phế quản, lao sơ nhiễm, lao hang, dị
vật phế quản.
5.1.3. Ứ đọng phế quản
Do tăng tiết phế quản hoặc suy giảm vận động phế quản, hậu quả là phế quản
giãn chứa đầy chất nhày, nguyên nhân thường gặp là hen phế quản, viêm phế quản
mãn. Ứ đọng phế quản tạo nên hình ảnh các giải mờ hình ngón gant tay hay hình
chữ Y, V hoặc nốt mờ.
5.2. Dấu hiệu gián tiếp
5.2.1. Xẹp phổi do tắc phế quản hoàn toàn:
Điển hình sẽ thấy bóng mờ bờ rõ, có kích thước nhỏ hơn vùng phổi bình thường,
hình tam giác, đỉnh hướng về rốn phổi; các nhánh huyết quản khép lại; với các dấu
hiệu gián tiếp của xẹp phổi: co kéo rãnh liên thùy, rốn phổi, trung thất, cơ hoành;
hẹp khe liên sườn; vùng phổi lành qúa sáng bù trừ.
5.2.2. Căng giãn phổi do hẹp phế quản không hoàn toàn: tăng thể tích vùng phổi
tương ứng phế quản, hình quá sáng với các huyết quản thưa nhỏ. Dấu hiệu gián
tiếp của căng giãn phổi: rãnh liên thùy bị đẩy về phía lành; cơ hoành bị đẩy xuống
thấp, khoảng liên sườn rộng, trung thất bị đẩy về phía đối diện lúc thở ra.
Chụp ở thì thở ra dễ phát hiện hơn trên phim phổi thường cũng như
phim CLVT.

6. Hội chứng mạch máu
Bao gồm các thay đổi một cách bệnh lý về khẩu kính, về số lượng, về phân bố

mạch máu ở phổi; các thay đổi này có thể khu trú hoặc lan tỏa và có thể phát hiện
được trên phim phổi thường.
- Tăng khẩu kính khu trú: túi phình động mạch phổi; dò động - tĩnh mạch phổi.
- Tăng khẩu kính lan tỏa: sốt, gắng sức, có thai, có shunt trái - phải (thông liên
thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch ). Ngoài ra có thể do sốt, gắng sức, có
thai.
- Tái phân bố động mạch phổi: giảm lượng máu ở một vùng phổi sẽ dẫn đến tăng
tưới máu ở một vùng khác lân cận hoặc ở phổi bên kia (do tăng áp tĩnh mạch phổi
gây phù tổ chức kẽ ở đáy nên lưới mạch máu tăng lên ở đỉnh phổi, giãn phế nang
diện rộng, ).
- Tăng khẩu kính mạch máu trung tâm và giảm khẩu kính mạch máu ngoại biên,
liên quan với sự tăng áp động mạch phổi lâu ngày. Thường thứ phát sau bệnh phế
quản phổi mãn tính, shunt trái - phải lâu ngày, hẹp van hai lá lâu ngày.
- Giảm khẩu kính khu trú hay lan tỏa tạo hình phổi quá sáng có thể so sánh với
phổi đối diện. Có ba nguyên nhân chủ yếu: hẹp tắc động mạch phổi; tăng áp ở phế
bào gây giảm lượng máu đến hay tiêu hủy lưới mao mạch phổi: giãn phế nang,
căng giãn phổi; tăng áp trong khoang màng phổi: tràn khí màng phổi.
7. Hội chứng nhu mô
Các hình ảnh bệnh lý có nguồn gốc nhu mô phổi không thuộc hội chứng kẽ, phế
bào, phế quản, mạch máu do tổn thương quá khu trú hoặc quá lan tỏa.
7.1. Hình mờ tròn đơn độc
- Kích thước lớn > 3 cm thường tổn thương ác tính có thể nguyên phát hay thứ
phát.
- Bờ tổn thương lành tính đều liên tục, nếu bờ không có giới hạn rõ nét, không đều
hoặc có hình gai thường là tổn thương ác tính.
- Hình mờ có vôi hóa thường lành tính.
- Các tổn thương kết hợp: hình mờ có mạch máu hội tụ do dò động mạch - tĩnh
mạch, hình mờ lớn với các nốt mờ nhỏ vệ tinh là tổn thương viêm.
7.2. Hình mờ tròn nhiều ổ. Thường kích thước không đều nhau, hay gặp nhất là di
căn.

7.3. Hình hang.Tổn thương hoại tử nhu mô, nếu thông với phế quản sẽ hình
thành hang.
7.3.1. Hình hang áp xe phổi
- Là hình qúa sáng trong hình mờ viêm phổi, có thể có mức dịch.
- Giới hạn bên trong đều, giới hạn ngoài mờ.
7.3.2. Hình hang lao
- Thường ít khi có mức dịch vì hang lao thường ở thùy trên dịch dễ thoát ra.
- Có thể thấy hình ảnh phế quản dẫn lưu.
- Có thể thấy nhiều nốt mờ nhỏ quanh hang (vệ tinh).
7.3.3. Hình hang do tổn thương ác tính
Bờ trong của hang không đều, hình hoa súng; bờ ngoài rõ nét.
7.4. Hình bóng sáng
- Có giới hạn rõ, không có huyết quản, thành là đường viền mỏng.
- Nhu mô xung quanh bình thường, bên trong có dịch hay hình mờ do bội nhiễm.
Nguyên nhân: Giãn phế nang, tắc phế quản mắc phải
7.5. Hình quá sáng: lan tỏa hoặc khu trú
- Căng giãn phổi sau tắc phế quản có van.
- Hẹp tắc động mạch phổi
- Thông khí bù trừ.
- Giãn phế nang liên tiểu thùy vô căn ở đáy phổi.
- Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy do viêm phế quản mãn tính.

III. Chẩn đoán hình ảnh bệnh phổi thường gặp
Mục tiêu học tập
Chẩn đoán được các bệnh phổi chủ yếu trên phim phổi thông thường.
1. Viêm phổi siêu vi
Thường hay gặp, biểu hiện X quang là hội chứng phế bào ở hai đáy, nhiều bóng
mờ không có dạng thùy, đôi khi có phản ứng màng phổi kín đáo.
2. Viêm phổi thùy cấp tính
Thường do phế cầu khuẩn. Có thể viêm một hay nhiều phân thùy, có khi một

thùy hoặc nhiều thùy.
Thùy giữa hay bị viêm phổi, còn được gọi là tam giác viêm phổi, kế đến là thùy
dưới. Ở trẻ em hay gặp là thùy giữa, kế tiếp là thùy trên. Hình ảnh X quang là hội
chứng phế bào: hình mờ đồng đều; dạng tam giác tương ứng một phân thùy hay
một thùy; có đỉnh hướng về rốn phổi, đáy ở ngoại vi; cạnh thường là một hay hai
rãnh liên thùy, rõ nét, có thể thẳng hay hơi lồi nhưng không bao giờ lõm. Ở giữa
có thể thấy hình phế quản chứa khí. Không có dấu hiệu co kéo các tạng xung
quanh.
Ở giai đoạn sớm và giai đoạn thoái triển hình mờ không đồng đều, do sự hiện
diện cùng lúc nhóm phế bào thông khí và nhóm phế bào tổn thương.
3. Phế quản phế viêm (PQPV)
Hay gặp ở trẻ em do các vi khuẩn sinh mủ. PQPV thường là biến chứng sau các
bệnh sởi, ho gà, bạch hầu. Hình ảnh X quang là các hình mờ phế bào không đồng
nhất, to nhỏ không đều nhau, bờ mờ, rải rác nhiều nơi, không tập trung hoặc một
số có thể tập trung thành đám, không có nhánh phế quản khí.
4. Áp xe phổi
Thường là hậu quả của một bệnh phổi cấp tính không điều trị tốt như viêm phổi
thùy, phế quản phế viêm.
Giai đoạn đầu là hình mờ đậm đồng đều, bờ mờ. Khi chất hoại tử được tống ra
ngoài theo phế quản, sẽ thấy hình hang với mức dịch ngang, thành hang mỏng, bờ
trong đều nhẵn, bờ ngoài mờ do hội chứng phế bào. Khi điều trị tốt hình viêm phổi
xung quanh biến mất, hang thu nhỏ dần.

5. Lao phổi
5.1. Lao sơ nhiễm
Là sự xâm nhập lần đầu tiên của BK vào cơ thể chưa miễn dịch lao. Có thể xẩy ra
bất kỳ lúc nào từ khi trẻ còn nhỏ cho đến người trưởng thành.
Hình ảnh X quang điển hình là phức hợp lao nguyên thủy gồm nốt lao nguyên
thủy, hạch viêm phổi lao và viêm bạch mạch. Nốt lao nguyên thủy là một ổ viêm
phổi giới hạn, bã đậu hóa, ở bất cứ vùng nào của phổi; một hoặc nhiều hạch rốn

phổi cùng bên hoặc khác bên lớn. Giữa ổ lao nguyên thủy và hạch viêm lao nối
với nhau là đường mờ viêm bạch mạch.
Trong thực tế hiếm khi thấy đầy đủ 3 thành phần trên; khoảng 50% trường hợp
phim phổi bình thường. Chẩn đoán lao sơ nhiễm chủ yếu dựa vào nguồn lây và
IDR.
Đa số lao sơ nhiễm tự khỏi sau khi tồn tại có thể nhiều tháng, để lại các dấu tích
vôi hóa về sau hoặc không. Đôi khi xẩy ra tràn dịch màng phổi hay màng tim, lao
kê; một số ít biến thành lao sau sơ nhiễm.
5.2. Các thể lao sau sơ nhiễm chủ yếu:
5.2.1 Lao kê
Do vi khuẩn lan theo đường máu, xâm nhập phổi đồng loạt. Hình ảnh X quang
gồm những nốt mờ hạt kê < 3mm (nốt mờ kẽ) dày đặc tập trung nhiều ở phía trên
trường phổi. Cần chẩn đoán phân biệt:
- Di căn K thế kê: tập trung nhiều ở đáy phổi.
- Bệnh bụi phổi: tập trung ở quanh hai rốn và đáy phổi. Cần lưu ý tiền sử có tiếp
xúc lâu năm với nguyên nhân gây bệnh.
- Xung huyết phổi: tập trung quanh rốn, kèm bệnh tim là nguyên nhân.
5.2.2. Lao thâm nhiễm sớm
Hình ảnh X quang là đám mờ không có giới hạn rõ, ở góc ngoài của vùng hạ đòn;
thay đổi nhanh, có thể tiêu dần hay loét thành hang.
Cần chẩn đoán phân biệt:
+ Thâm nhiễm mau bay: thâm nhiễm Loeffler do ký sinh trùng hay siêu vi.
Hình ảnh X quang có hình mờ, biến mất tự nhiên sau 1 tuần đến 10 ngày, bạch
cầu ái toan tăng cao có thể > 50%. IDR (-) tính.
+ Viêm phổi không điển hình: Hình mờ rải rác nhiều nơi, biến mất nhanh hơn
không để lại di chứng.
5.2.3. Lao phổi mãn tính
5.2.3.1. Lao nốt: Hình X quang là nhiều nốt mờ tròn kích thước không đều nhau từ
3 - 10mm đường kính, tập trung đỉnh, hạ đòn nhiều (nốt mờ kẽ). Kèm theo các giải
xơ co kéo các cơ quan xung quanh. Nếu điều trị tốt sẽ xuất hiện các nốt vôi hóa.

5.2.3.2. Củ lao: là một thể lao nốt, hình mờ tròn, đơn độc, bờ rõ, đường kính > 2 -
3cm. Tiến triển nhiều đợt rồi tạm ổn, sau mỗi đợt kích thước càng to dần, có thể
thấy hình vôi hóa bên trong, củ lao có thể loét thành hang lao.
5.2.3.3. Lao xơ hang. Lao nốt tiến triển xấu sẽ loét thành hang, kèm các giải
xơ.
5.2.3.4. Lao xơ. Thương tổn chủ yếu là các giải xơ, kèm tiến triển tổn thương lao,
thườg ở phía trên trường phổi, co kéo các cơ quan chung quanh, ít thay đổi khi
điều trị.
6. U phổi
6.1. U lành
Chỉ chiếm 2% u phổi. Khi u ở trung tâm sẽ cho hình khuyết trong lòng khí phế
quản có thế thấy trên phim phổi thường, nhất là CLVT; chính soi phế quản kèm
sinh thiết cho phép xác định chẩn đoán. Các triệu chứng lâm sàng gợi ý vị trí trung
tâm của u như ho, khó thở, ho ra máu. Khi u ở ngoại vi phổi, thường không có
triệu chứng lâm sàng và được phát hiện tình cờ trên phim phổi. Dấu hiệu X quang
là những nốt mờ, mờ đồng đều, tròn hay bầu dục, bờ đều rõ nét, thường có vôi
hóa, không tiến triển sau thời gian dài 2 năm, sinh thiết phổi nhiều khi cần thiết để
chẩn đoán. Loại u lành hay gặp nhất (50%) là Hamartome (chứa các thành phần
cuả phế quản như chủ mô vôi hóa: sụn, cơ trơn, mỡ, biểu bì trụ. Các loại u lành
khác gồm papillome, chondrome, adénome, u thần kinh
6.2. Ung thư phổi
Một số truờng hợp ung thư phổi xác định trên lâm sàng và xét nghiệm, phim phổi
vẫn bình thuờng (4 - 6 %). Nhưng phim phổi thông thường vẫn là phương tiện chủ
yếu để định hướng, từ đó sẽ chỉ định các kỹ thuật khác như chụp cắt lớp vi tính,
soi phế quản kết hợp sinh thiết hoặc hút dịch phế quản, sinh thiết dưới hướng dẫn
CLVT, giúp chẩn đoán chính xác hơn.
Ung thư phổi chủ yếu là có nguồn gốc phế quản, phát triển từ các niêm mạc phế
quản. Có 2 thể: trung tâm và ngoại vi.
6.2.1. Thể trung tâm
Ung thư ở các phế quản lớn, lúc đầu chưa thấy hình mờ của u. Do hẹp phế quản

không hoàn toàn tạo van, nên có thể thấy hình căng giãn một vùng phổi của phế
quản tương ứng. Nếu chụp phế quản cản quang thấy hẹp lòng phế quản, bờ nham
nhở hoặc cắt cụt, nhưng soi phế quản và chụp CLVT là những kỹ thuật thay thế
hiện nay, giúp chẩn đoán đầy đủ hiệu quả Khi U phát triển lớn, hẹp phế quản
hoàn toàn, sẽ thấy hình xẹp phổi là hình mờ tam giác đỉnh hướng về rốn đáy ngoại
vi, bờ rõ, trong hình mờ xẹp phổi có lẫn hình mờ của U. Có thể thấy viêm phổi tắc
nghẽn sau U phế quản.
6.2.2. Thể ngoại vi
Ung thư ở phế quản nhỏ. Hình khối mờ ở giữa trường phổi, tròn, to nhỏ, bờ đều
rõ hay không đều, hoặc có nhiều chân tỏa ra xung quanh. U có thể bị hoại tử tạo
hang thành dày; nham nhở. Ít gặp hơn là đám mờ thâm nhiễm đậm, không đồng
đều, giới hạn không đều và không rõ nét.
6.2.3. Di căn phổi: có nhiều thể
- Thể hạt kê: nốt mờ như hạt kê khắp trường phổi, tập trung nhiều ở hai đáy.
- Thể nốt: nốt mờ kích thước lớn 3 - 10cm không đều nhau, tập trung nhiều ở đáy
phổi hoặc xung quanh rốn phổi.
- Thể lưới: các đường mờ từ rốn phổi tỏa ra xung quanh do viêm mạch bạch huyết,
kèm hình hạch lớn vùng rốn phổi và trung thất.
- Thể thả bong bóng: là các hình mờ tròn bờ rõ, kích thước không đều nhau từ đáy
phổi lên đỉnh như hình bong bóng bay.