BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG – PHẦN 1 pot

BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG –
PHẦN 1

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (LBĐ) đặc trưng bởi tổn thương viêm ở nhiều tổ
chức, từng đợt và huyết thanh xuất hiện các tự kháng thể kháng nhân phản ứng với
các thành phần khác nhau của nhân tế bào, goi chung là kháng thể kháng nhân
(ANA). Sự hiện diện của các tự kháng thể đặc hiệu liên quan các cơ quan tổn
thương và tiên lượng của LBĐ và những rối loạn tự miễn khác.
Càng có nhiều biểu hiện lâm sàng, thì càng chẩn đoán dễ nhưng càng tiên
lượng nặng. Ngược lại, khi bệnh có triệu chứng đơn điệu hay giả triệu chứng
(pauci-symptom), chẩn đoán nghi ngờ và có thể nhầm lẫn sau nhiều tháng. Ba biểu
hiện thường gặp nhất là tổn thương ở khớp, da và thận. Các tiêu chuẩn chẩn đoán
bệnh LBĐ được đưa ra năm 1982 và hoàn thiện năm 1997 bởi American College
of Rheumatology. Chỉ cho phép chẩn đoán chắc chắn khi có tối thiểu 4 tiêu chuẩn
xuất hiện.
LBĐ xảy ra chủ yếu ở phụ nữ trẻ trong lứa tuổi 15-40 tuổi. Tỷ lệ ở nữ mắc
bệnh cao gấp 10 lần so với nam, đặc biệt ở bệnh nhân Châu Phi và tiến triển
thường nặng. Tại Mỹ tần suất khoảng 25-50/100.000 dân, cao nhất ở người da đen
là 4/1.000 dân. Các mô hình thực nghiệm cho thấy các nội tiết sinh dục nữ steroid
có vai trò trong bệnh lý này. Vấn đề di truyền có vai trò, cặp sinh đôi cùng trứng
có tỷ lệ mắc bệnh là 30%, trong khi cặp sinh đôi khác trứng hoặc anh chị em ruột
là 5%. Những người có allen MHC HLA-B8, HLA-DR2 và HLA-DR3 có nguy cơ
cao mắc bệnh LBĐ, ngoài ra những người có thiếu hụt C4, sự thay đổi về cấu trúc
thụ thể FcIgG tại tế bào của cơ quan đích có liên quan với LBĐ.

Bảng 8.1. 11 tiêu chuẩn chẩn
đoán bệnh LES (1982, sửa đổi
năm 1997)

Ban đỏ dạng cánh bướm ở mặt
(malar rash)

Ban đỏ lupus dạng dĩa (discoid
1.Lâm sàng
1.1. Hệ vận động
Thường gặp nhất là hệ khớp hay xương, ít nhất
là một lần ở 95% trường hợp bệnh. Tổn
thương khớp diễn tiến tuỳ theo bệnh.
-Viêm đa khớp cấp: biểu hiện tổn thương ở
nhiều khớp: thường nhất là ở ngón tay, đầu
gối, ngón chân cái ở giai đoạn sớm và khuynh
rash)
Nhạy cảm ánh sáng
(photosensitivity)
Loét miệng hay mũi họng (oral
ulcers)
Viêm đa khớp (Arthritis)
Viêm màng phổi hay màng ngoài
tim
(serositis)
Tổn thương thận (proliferative
lupus nephritis): protein niệu >
0,5g/24 giờ hay trụ niệu (renal
casts)
Tổn thương thần kinh (seizures)
hướng di chuyển sang các khớp khác.
-Viêm đa khớp bán cấp: phản ứng viêm ít hơn,
có thể trở nên mạn tính và dễ nhầm lẫn với
viêm đa khớp dạng thấp. Viêm khớp trong
LBĐ khác với viêm khớp dạng thấp do không
tiến triển phá huỷ khớp. Ngược lại, chúng có
thể biến chứng đứt gân (chứng thấp Jaccoud)

dẫn đến biến dạng: ngón cái dạng Z, ngón tay
cổ cò, coup de vent có thể nhầm lẫn với viêm
khớp dạng thấp. Phim XQ cho phép khẳng
định lại chẩn đoán.
-LBĐ cũng có thể biến chứng hoại tử xương
vô khuẩn không kể đến liệu pháp corticoid vốn
làm thuận lợi cho nó. Thiếu máu ở xương chọn
lọc ở đầu xương và sụn xương đùi, tấm xương
chày. Có thể xảy ra ngoài đợt gây bệnh và dẫn
đến cơn đau cơ học xuất hiện đột ngột. Cộng
hưởng từ hạt nhân phát hiện bất thường sớm
hơn phim XQ thường. Tổn thương viêm mạch
Rối loạn máu: thiếu máu tan máu
với HC lưới tăng, giảm
BC<4000/mm3, giảm tiểu cầu <
100000/mm3, giảm
lympho<1500/mm3
Rối loạn miễn dịch: KT
antidsNA(+), KT antiSm(+), KT
antiphospholipid (+) như
anticardiolipin, anticoagulant lupus,
VDRL (+) nhưng TPHA (-)
ANA (+)
mà người ta có thể đóng góp hoại tử xương
của lupus không bao giờ được thấy bởi giải
phẫu bệnh.

Ngoài ra, biến chứng này có thể xảy ra khi vắng mặt hội chứng
antiphospholipid vốn làm cho thuận lợi cho huyết khối mạch.
Những bệnh nhân than phiền về đau cơ và đồng thời tăng vừa các enzym tổ

chức cơ trong huyết thanh. Sinh thiết cơ cho thấy teo các sợi cơ và đôi khi viêm
mạch với thẩm nhuận tổ chức lympho.
Bảng 8.2. Tần suất các biểu hiện lâm sàng của bệnh lupus ban đỏ
Hệ thống (constitutional
systoms)
95%
Lách lớn 15%
Sốt, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn,
sút cân
Hạch lớn 20%
Xương khớp (muscoloskeletal) 95% Thần kinh 60%
Đau cơ/ đau khớp 95% Tâm thần (psychosis) 10%
Viêm đa khớp không phá huỷ 60% Trầm cảm 20%
Biến dạng bàn tay 10% Đau đầu thống 25%
Viêm cơ 40% Viêm thần kinh ngoại vi 15%
Hoại tử thiếu máu ở xương 15%
Tim và phổi (serosal,
vasculitis)
60%
Tổn thương da (mucocutaneous)
80% Viêm màng phổi 50%
Ban lupus dạng đĩa 15% Viêm màng ngoài tim 30%
Nhạy cảm ánh sáng 70% Viêm cơ tim 10%
Ban đỏ ở mặt 50% Viêm nội tâm mạc 10%
Loét miệng 40% Viêm phổi xơ kẻ 5%
Rụng tóc 40% HA tăng

Viêm mạch 20% Huyết khối động và tĩnh
mạch (thromboembolic
events)

15%
Panniculite 5%
Thận 50%
Máu (hematologic) 85%
Protein niệu, trụ niệu 50%
Thiếu máu tan huyết 10% Phù chi dưới
Giảm bạch cầu ((< 4./µl) 65%
Tổn thương khác
Giảm tế bào lympho (< 1.500/µl) 50% Sẩy thai tự nhiên 30%
Giảm tiểu cầu (< 100.000/µl) 15% Tổn thương mắt 15%
Kháng đông trong máu 15% Dạ dày -Ruột (lupoid
hepatitis, pancreatitis)
45%
1.2. Da và lớp nhầy
Dấu hiệu da thay đổi từ ban đỏ cánh bướm (vespertilio) nằm ở hai cánh mũi,
gò má, trán và cằm (15% ban đỏ da), cho đến loét như vết cắn của chó sói (loup).
Ban đỏ khởi phát do tiếp xúc tia cực tím B. Ban đỏ có thể không giới hạn ở mặt
mà có thể có ở tất cả những vùng tiếp xúc mặt trời.
Có khoảng 15% bệnh nhân LBĐ không có biểu hiện ban dạng cánh bướm,
nhưng một lupus dạng đĩa mạn tính (LDC), điển hình bởi tổn thương nhú có vảy
(papulosquameuse) thẩm nhuận, có thể để lại những sẹo không mất đi. Cũng có
thể LDC đơn thuần, không kèm theo những tổn thương hệ thống. Chỉ 5% trong số
này tiến triển LBĐ.
Một thể đặc biệt là lupus da bán cấp, đặc trưng bởi dấu hiệu sinh học hơn là
lâm sàng. Tổn thương ban đỏ dạng nhú lan toả, thường có vảy, có bờ viền nhiều
vòng và khuynh hướng hợp lại với nhau. Sau khi chúng biến mất, để lại tình trạng
mất sắc tố và đôi khi có teo lớp bì. Lupus da bán cấp thường kèm theo anti
Ro/SSA và thiếu hụt yếu tố bổ thể C2.
Những tổn thương khác không đặc hiệu có thể xảy ra ở những phần khác của
cơ thể, đáng kể ở các chi. Có thể là những tổn thương ban đỏ hiếm là các bọng

nước, ban đỏ đa dạng đồng tiền, mày đay, tổn thương li ken hoá hay loét hoại tử
đầu chi (panniculite).
Ngoài những tổn thương riêng của da, viêm mạch đặc trưng của lupus có thể
dẫn đến hoại tử ở mạch máu da. Những tổn thương đôi khi kín đáo, hình chấm,
luôn luôn thể hiện bệnh tiến triển. Phải tìm kiếm ở bờ chung quanh móng và mu
ngón tay và ngón chân và chúng xuất hiện dưới dạng mảng tím bầm và đôi khi bị
loét.
Tổn thương lớp nhầy, chú ý ở miệng, nhưng cũng có thể ở mũi, đường tiết
niệu và trực tràng. Chúng giống như loét ap tơ nhưng ít tạo rãnh. Trong hệ sừng
thì tóc là nơi dễ tổn thương. Rụng tóc thành từng mảng, hoặc lan toả, có thể kèm
theo những đợt khởi bệnh và giảm khi lui bệnh
Người ta thấy có sự lắng đọng dãi Ig và các bổ thể dọc theo màng cơ bản bì
thượng bì (dermo-epidermal junction hay còn gọi là test băng lupus (Lupus band
test) đặc trưng cho LBĐ khi lắng đọng gồm IgG, C1q. Test băng lupus dương tính
khoảng 75% trường hợp sinh thiết ở da bệnh lý và 50% ở vùng da lành. Test (+)
gợi ý tiến triển bệnh. Các IgM, C3 có thể lắng đọng nhưng ít đặc trưng ở LBĐ.
1.3. Thận
Suy thận ít gặp vì nó chỉ hiện diện ở 10% trường hợp LBĐ. Thật vậy, tổn
thương thận có lẽ nhiều hơn, nhưng thường im lặng trên lâm sàng, chỉ có protein
niệu (khoảng 50% LBĐ). Mỗi khi phải xuất hiện thì tổn thương thường hiện diện
ngay từ đầu tiên và nó là điều kiện tiên lượng. Không có mối liên quan giữa độ
nặng của tổn thương toàn thân và tổn thương tại thận.
Tổn thương thận dẫn đến bởi tăng huyết áp, tăng creatinin máu, protein niệu
và hồng cầu niệu vi thể với tăng bạch cầu niệu.
Sinh thiết thận được chỉ định khi bệnh nhân có tăng huyết áp hiện diện trong
bối cảnh lupus, hay dấu hiệu sinh học của bệnh thận: protein niệu và hồng cầu
niệu không giải thích được bởi các nguyên nhân khác, sự tăng creatinin máu.
Bảng 8.3. Tiêu chuẩn đánh giá tiến triển của LBĐ
Lâm sàng (dấu hiệu toàn thân và chức năng)
Tốc độ lắng máu

Chỉ số huyết thanh của CH50, C3, C4 (không có thiếu hụt bẩm
sinh)
Đánh giá anti ds DNA lớp IgG
* CRP không tăng trong đợt tiến triển bệnh
1.4. Hô hấp
Tổn thương thường gặp là tràn dịch màng phổi (50%) một bên hay hai bên,
đôi khi mở đầu bệnh lý gây ho và đau ngực. Chọc hút màng phổi cho thấy dịch
viêm giàu albumin và tế bào lympho, đôi khi chứa kháng thể kháng nhân. Hiếm
hơn người ta có thể thấy trên phim XQ, các thẩm nhuận kẻ mà chụp cắt lớp cho
thấy thay đổi theo thời gian. Bản chất lupus của tổn thương phổi là 20% vậy chỉ
được cho phép chẩn đoán với sự thận trọng và khi test vi sinh học âm tính. Thẩm
nhuận lupus thường thoái lui nhanh nhờ corticoid, nhưng người ta sợ rằng trong
một số trường hợp này có thể tiến triển xơ phổi kẻ (5%) và suy phổi mạn tính và
sẽ không còn đáp ứng với corticoid. Test thăm dò chức năng hô hấp cho thấy hội
chứng giới hạn thông khí và giảm khả năng vận chuyển CO
2
theo thời gian. Tăng
áp lực động mạch phổi xảy ra ngoại lệ trong LBĐ.
1.5. Tim mach
1.5.1. Tim: Viêm màng ngoài tim thường gặp nhất 30%, viêm cơ tim 10%, viêm
nội tâm mạc Libman – Sacks là hiếm. Chủ yếu xảy ra van hai lá và van động mạch
chủ.
1.5.2 Mạch:2 0% trong số bệnh nhân có hội chứng Raynaud ở ngón tay, hiếm ở
chân và hiếm hơn là ở mũi. Những rối loạn vận mạch có thể ảnh hưởng đến chức
năng nhưng thường hay hoại tử ở các chi. Soi mao mạch cho thấy tăng kích thước
mạch nhưng không có dấu hiệu riêng của xơ cứng bì.
Thân các mạch máu lớn như quai động mạch chủ không có tổn thương.
Ngược lại, nhất là khi có hội chứng anti phospholipid kèm theo, thuyên tắc động
mạch và tĩnh mạch, trung ương hay ngoại vi có thể xảy ra.
1.6. Hệ thống thần kinh

Có thể xảy ra tổn thương hệ thống thần kinh trung ương và ngoại vi
1.6.1 Hệ thống thần kinh trung ương: Biểu hiện thường gặp là nhức đầu, đôi khi
dạng đau đầu thống (migrain) trong 25% trường hợp. Biểu hiện thứ hai là
comitialité toàn thân, với dấu hiệu động kinh trên điện não đồ. Comitialité này đôi
khi kèm theo rối loạn tâm thần. Những cơn bệnh lý thần kinh có thể độc lập với
cơn kích phát của LBĐ.
Những rối loạn vận động trung ương như liệt bán thân, nửa người hay liệt
nhẹ do viêm tuỷ ngang, có thể xuất hiện đột ngột 15%. Thưòng kèm theo đợt kịch
phát LBĐ và tiên lượng xấu.
1.6.2 Hệ thống thần kinh ngoại vi: tổn thương ở 15% trường hợp có thể xảy ra ở
dây thần kinh sọ như dây thần kinh vận nhãn. Bệnh lý thần kinh ngoại vi có thể
dẫn đến toàn thân do viêm một hay nhiều dây thần kinh do viêm mạch. Chẩn đoán
có thể khắng định sinh thiết thần kinh- cơ , định hướng bởi điện cơ đồ.
1.6.3. Hội chứng màng não: có thể xảy ra trong cơn kịch phát. Dịch não tuỷ viêm
với chủ yếu là tế bào lympho. Chẩn đoán gián biệt với viêm màng não có nguồn
gốc nhiễm trùng là khó khăn, có thể quan tâm CRP bình thường trong LBĐ hay
viêm màng não virus
1.6.4. Biến chứng tâm thần: có thể là hội chứng trầm cảm, mất trí nhớ, mất định
hướng, ảo giác, có thể tâm thần phân liệt. Nếu vắng mặt các dấu hiệu lâm sàng
khác hay hội chứng viêm thì chẩn đoán là khó khăn.
1.6.5. Mắt: bao gồm tổn thương thần kinh, biến chứng mắt, trước hết là viêm kết
mạc và viêm mào màng cứng (épiesclerite) nhưng mặt khác liệt vận động nhãn
cầu do bệnh lý thần kinh ngoại vi, có thể có viêm mạch võng mạc. Dẫn đến xuất
tiết dạng bông gòn điển hình viêm võng mạc dysorique. Nó không điển hình cho
LBĐ và thường kèm xuất huyết (5%). Hiếm hơn là phát hiện huyết khối ở động
mạch trung tâm của võng mạc.
1.7. Gan và hệ tiêu hoá
1.7.1 Gan: chẩn đoán gián biệt giữa một viêm gan tự miễn và viêm gan lupus đôi
khi rất khó khăn. Dấu hiệu lâm sàng và sinh học của ly giải tế bào gan là như
nhau. Một sự tăng đơn thuần transaminase huyết thanh được phát hiện ở 40%

trường hợp. Kết hợp với các triệu chứng lâm sàng khác của LBĐ như tổn thương
da hay thận, có thể làm rõ chẩn đoán. Khi vắng mặt chúng, có thể tìm kiếm các
dấu hiệu sinh học giúp định hướng bệnh căn: viêm gan tự miễn type I kèm kháng
thể kháng cơ trơn; type II có kháng thể kháng LKM-1. Trong hai trường hợp này
cũng có kháng thể kháng nhân, nhưng không bao giờ có kháng thể anti-ds DNA và
anti-Sm. Ngược lại trong tổn thương gan LBĐ thì những kháng thể anti ds- DNA
và anti- Sm là thường có mặt. Nếu các kháng thể của viêm gan tự miễn xuất hiện
thì nồng độ cũng trung bình. Sinh thiết tổ chức gan không bao giờ giúp chẩn đoán
gián biệt
1.7.2. Hệ tiêu hoá: Tổn thương hệ tiêu hoá xảy ra trong qúa trình LBĐ thường do
thuốc như việc sử dụng thuốc kháng viêm. Bệnh nhân nôn 30%, đau bụng và đi
chảy. Triệu chứng gắn liền viêm mạch là hiếm và thay đổi tuỳ theo vị trí cắt lớp.
Trong trường hợp tổn thương thân động mạch lớn, hôi chứng giả ngoại khoa có
thể xảy ra dẫn đến thủng ruột. Viêm vi mạch có thể dẫn đến hội chứng kém hấp
thu.
1.8. Tổ chức lympho: gan lớn và hạch lớn có thể sờ thấy 15% trường hợp
2. Chẩn đoán cận lâm sàng
Người ta có thể phân biệt các xét nghiệm cho phép đặt ra chẩn đoán LBĐ và
các xét nghiệm cho phép đánh giá tiến triển bệnh. Những xét nghiệm bổ sung cho
phép phát hiện những biến chứng phủ tạng đặc trưng cho mỗi tổn thương (không
trình bày ở đây)
Xét nghiệm sinh học đầu tiên cho phép phân biệt bệnh LBĐ là tế bào
Hargraves thực hiện in vitro. Mặc dầu ngày nay xét nghiệm này đã bị bỏ quên và
thay thế bởi các kháng thể kháng nhân (ANA), tế bào Hargraves phản ảnh hiện
tương sinh lý bệnh có lẽ liên quan đợt khởi phát của bệnh. Hiện tượng này thể hiện
hậu quả của sự thực bào các bằng cơ chế apoptose, khởi phát hiện tượng tự miễn
dẫn đến sản xuất kháng thể kháng nhân và các biểu hiện lâm sàng của bệnh.


Sơ đồ 8.1. Sinh học của bệnh lupus ban đỏ hệ thống