Nghiên cứu điều trị mất răng hàm trên từng phần bằng kỹ thuật implant có ghép xương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀM VĂN VIỆT

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ MẤT RĂNG HÀM TRÊN
TỪNG PHẦN BẰNG KỸ THUẬT IMPLANT
CÓ GHÉP XƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀM VĂN VIỆT

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ MẤT RĂNG HÀM TRÊN
TỪNG PHẦN BẰNG KỸ THUẬT IMPLANT
CÓ GHÉP XƯƠNG

Chuyên ngành
Mã số

: Răng Hàm Mặt
: 62720601

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. TRỊNH ĐÌNH HẢI

HÀ NỘI - 2013


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau
Đại học - Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo, Phòng đào tạo - Viện Đào
tạo Răng Hàm Mặt, Ban Giám Đốc và Khoa Cấy ghép răng - Bệnh viện Răng
Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tơi trong suốt
q trình học tập và tiến hành nghiên cứu để tơi có thể hồn thành luận án
này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Trịnh Đình Hải
Trưởng Khoa Cấy ghép răng – Giám đốc Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung
Ương Hà Nội, Chủ tịch Hội Răng Hàm Mặt Việt Nam, người thầy đã dìu dắt
tơi trong suốt q trình học tập, cơng tác và đã tận tình giúp đỡ hướng dẫn tơi
hồn thành cơng trình nghiên cứu này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Trương Mạnh Dũng - Viện trưởng
Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, TS. Nguyễn Mạnh Hà - Phó Viện trưởng
thường trực Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, PGS.TS Lê Văn Sơn Trưởng Bộ
Môn Phẫu Thuật Hàm Mặt – Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt, TS Tống Minh
Sơn – Phó Viện Trưởng Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, TS Nguyễn Đức
Thắng – Trưởng Khoa Nha chu, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà

Nội, TS Phạm Như Hải – Trưởng Khoa Răng Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba
đã cho tôi những ý kiến q báu để tơi có thể hồn thành luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Yamamoto - Đại học Nha khoa Tokyo –
Nhật Bản, người thầy đã hướng dẫn tôi trong những bước đi đầu tiên trong
chuyên ngành Cấy ghép nha khoa.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo và tập thể cán bộ Khoa Cấy
ghép răng, Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Labo Phục hình răng đã quan tâm, tạo


điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập, cơng tác để tơi có thể hồn
thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn BS. Nguyễn Ngọc Long – Phó trưởng
phịng Quản lý đào tạo Sau đại học và các anh chị Phòng Quản lý đào tạo Sau
đại học – Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo
điều kiện thuận lợi để tơi có thể hồn thành luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã
quan tâm động viên, giúp đỡ tôi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin chân thành cảm ơn tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận án này.
Cuối cùng tơi xin được dành tình thương yêu và lòng biết ơn sâu sắc
đến những người thân trong gia đình, những người đã thơng cảm, động viên
và giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Nghiên cứu sinh Đàm Văn Việt


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận án
Đàm Văn Việt


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Abutment

: Trụ phục hình

BM

: Màng tự tiêu

BMP

: Các protein tạo hình xương

BN

: Bệnh nhân

CEJ

: Đường gianh giới xi măng – men ngà

CM

: Màng collagen

cs

: Cộng sự

GBR

: Tái tạo xương có hướng dẫn

GTR

: Tái tạo mơ có hướng dẫn

HA

: Hydroapatit

PH

: Phục hình

PP

: Phương pháp

PT

: Phẫu thuật

XHT

: Xương hàm trên

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ Y HỌC ANH – VIỆT
Attached gingiva
: Lợi bám dính
Abutment
: Trụ phục hình
Angle abutment
: Trụ phục hình gập góc
Abutment screw
: Vít liên kết trụ phục hình
Alloplast
: Xương tổng hợp
Allograft
: Xương đồng loại
Acid – etched surface
: Bề mặt xử lý bằng a xít
Absorbable
: Hấp thụ
Alveolar crest
: Mào xương ổ răng
Bone marrow
: Tủy xương
Bundle bone
: Xương bó
Buccal plate
: Bản xương phía má
Biologic Width
: Khoảng sinh học
Bleeding On Probing(BOP): Chảy máu khi thăm khám

Bone graft
: Ghép xương
Bone height
: Chiều cao xương
Bone Width
: Độ dày xương
Bone quality
: Chất lượng xương
Bone quantity
: Khối lượng xương
Barrier membrane
: Màng chắn
Barrier membrane exposure: Lộ màng chắn
Bone resorption
: Tiêu xương
Cancellous bone
: Xương xốp
Compact bone
: Xương đặc
Cortical bone
: Xương vỏ
Closed sinus lift
: Nâng xoang kín
Cover screw
: Nắp đậy trụ phẫu thuật
Cement retained Prosthesis: Phục hình gắn xi măng
Crown ceramic
: Chụp sứ
Contact point
: Điểm tiếp xúc

Connective tissue graft
: Ghép mô liên kết
Countersink drill
: Khoan mở rộng
Collagen membrane
: Màng collagen
Defect bone
: Khuyết hổng xương
Delayed loading
: Chịu lực muộn
Demineralized Freeze Dry Bone Allograft (DFDBA): Xương đồng loại đơng khơ khử
khống.
Early crestal bone loss
: Tiêu xương sớm
Early loading
: Chịu tải sớm
External connection
: Kết nối ngoài
External irrigation
: Bơm nước ngoài


External sinus graft
: Nâng xoang hở
Extraction socket graft
: Ghép ổ răng
Esthetic zone
: Vùng thẩm mỹ
Full thickness flap
: Vạt toàn phần

Functional loading
: Lực chức năng
Guide bone regeneration (GBR): Tái tạo xương có hướng dẫn
Growth factor
: Yếu tố tăng trưởng
Healing abutment
: Trụ liền thương mô mềm
Healing period
: Giai đoạn liền thương
Immediate placement
: Đặt implant tức thì
Immediate loading
: Chịu lực tức thì
Iliac graft
: Ghép xương mào chậu
Internal sinus graft
: Nâng xoang kín
Keratinized gingival
: Lợi sừng hóa
Lateral window technique: Kỹ thuật nâng xoang hở
Mandibular canal
: Ống răng dưới
Mandibular foramen
: Lỗ cằm
Maxillary sinus
: Xoang hàm
Maxillary Sinustitis
: Viêm xoang hàm
Maxillary sinus floor elevation: Nâng sàn xoang hàm
One piece implant

: Trụ cấy ghép một khối
Open tray impression
: Lấy dấu khay hở
Papilla
: Nhú lợi
Papilla regeneration
: Tái tạo nhú lợi
Passive fit
: Tương hợp thụ động
Primary stability
: Ổn định sơ khởi
Secondary stability
: Ổn định thứ phát
Schneiderian membrane : Màng xoang
Screw loosening
: Lỏng vít
Temporary abutment
: Trụ phục hình tạm
Tenting screw
: Vít dựng lều
Two piece implant
: Implant 2 khối


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ...............................................................................................3
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu liên quan trong cấy ghép implant nha khoa ở hàm trên. .3
1.1.1. Xương hàm trên ...................................................................................................3
1.1.2. Mạch máu và thần kinh ......................................................................................6

1.1.3. Niêm mạc .............................................................................................................6
1.2. Sự thay đổi của sống hàm sau khi mất răng ...............................................................7
1.2.1. Quá trình liền thương trong xương ổ răng. .........................................................7
1.2.3. Những thay đổi hình thể sống hàm sau mất răng. ...............................................9
1.2.4. Một số phân loại thể tích và chất lượng xương sau khi mất răng .....................10
1.3. Tích hợp xương.........................................................................................................15
1.4. Vật liệu ghép xương..................................................................................................16
1.4.1. Xương tự thân ....................................................................................................16
1.4.2. Xương đồng loại ................................................................................................17
1.4.3. Xương dị loại .....................................................................................................17
1.4.4. Xương tổng hợp .................................................................................................18
1.5. Màng sinh học ..........................................................................................................18
1.6. Diễn biến mơ học của q trình ghép xương ............................................................21
1.7. Kỹ thuật ghép xương. ...............................................................................................22
1.7.1. Kỹ thuật tái sinh xương có hướng dẫn ..............................................................23
1.7.2. Kỹ thuật nâng xoang ghép xương. .....................................................................26
1.8. Đặc điểm mô mềm quanh răng và implant. ..............................................................27
1.8.1. Đặc điểm mô mềm quanh răng. .........................................................................27
1.8.2. Đặc điểm mô mềm quanh implant.. ...................................................................29
1.9. Một số cách thức kết nối và xử lí kỹ thuật vùng cổ implant nhằm giảm mức độ tiêu
xương. ..............................................................................................................................35
1.9.1. Thiết kế chuyển vị kết nối giữa implant và trụ phục hình .................................35
1.9.2. Xử lí bề mặt vùng cổ implant bằng Laser..........................................................37
1.9.3. Cấu tạo các rãnh xoắn nhỏ vùng cổ implant:....................................................38
1.9.4. Kết nối implant – abutment dạng côn ...............................................................38
1.10. Một số biến chứng của cấy ghép implant. ..............................................................38
1.10.1. Biến chứng trong và sau phẫu thuật:...............................................................38
1.10.2. Biến chứng sau khi phục hình: ........................................................................39
1.11. Tỉ lệ thành công của implant nha khoa. ..................................................................40
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................41

2.1. Đối tượng nghiên cứu ...............................................................................................41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..........................................................................................41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................41
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................................41
2.3. Phương pháp nghiên cứu ..........................................................................................41
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................41
2.3.2. Phương pháp xác định cỡ mẫu ..........................................................................42
2.4. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu. .........................................................................42
2.4.1. Hệ thống implant. ..............................................................................................43
2.4.2. Vật liệu ghép xương. ..........................................................................................44


2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.................................................................................46
2.5.1. Khám lâm sàng ..................................................................................................46
2.5.2. Chụp phim X quang ...........................................................................................47
2.5.3. Đánh giá hình thái thiếu xương để lựa chọn cách thức phẫu thuật. .................48
2.5.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác...................................................................48
2.5.5. Kỹ thuật tiến hành cấy ghép Implant .................................................................48
2.5.6. Phẫu thuật bộc lộ Implant để làm phục hình.....................................................52
2.5.7. Làm phục hình cho bệnh nhân...........................................................................53
2.5.8. Lắp răng giả trên lâm sàng................................................................................53
2.6. Phương pháp thu thập số liệu....................................................................................54
2.6.1. Đo chiều cao xương có ích ................................................................................55
2.6.2. Đo chiều rộng xương có ích...............................................................................55
2.6.3. Xác định mật độ xương ......................................................................................56
2.6.4. Đo độ rộng của niêm mạc sừng hóa vùng cấy ghép ..........................................57
2.6.5. Đo chiều cao lợi sừng hóa ................................................................................57
2.6.6. Xác định dạng sinh học của mô mềm. ...............................................................57
2.6.7. Xác định mức độ đau sau cấy ghép ...................................................................58
2.6.8. Phương pháp ghi tình trạng niêm mạc quanh Implant......................................58

2.6.9. Phương pháp ghi mức độ tiêu xương quanh Implant trên phim Panorama......58
2.6.10. Đánh giá kích thước nhú lợi ............................................................................59
2.6.11. Đánh giá tình trạng phục hình.........................................................................60
2.6.12. Đánh giá khả năng khơi phục sức nhai ...........................................................60
2.6.13. Đánh giá khả năng khôi phục chức năng thẩm mỹ..........................................60
2.6.14. Xác định tình trạng viêm quanh Implant .........................................................60
2.6.15. Xác định ca thất bại .........................................................................................61
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.........................................................................................61
2.8. Xử lý số liệu..............................................................................................................61
Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .........................................................................62
3.1. Đặc điểm lâm sàng và Xquang bệnh nhân mất răng.................................................62
3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và tuổi ........................................62
3.1.2. Kích thước xương...............................................................................................63
3.1.3. Nguyên nhân mất răng.......................................................................................64
3.1.4. Thời gian mất răng ............................................................................................65
3.1.5. Độ đặc của xương ..............................................................................................67
3.1.6. Phân bố vị trí thiếu xương .................................................................................68
3.1.7. Dạng sinh học mơ mềm......................................................................................69
3.1.8. Kích thước trụ cấy ghép.....................................................................................70
3.2. Kết quả cấy ghép.......................................................................................................74
3.2.1. Mức độ ổn định sơ khởi ....................................................................................74
3.2.2. Tình trạng vết thương ........................................................................................74
3.2.4. Độ rộng niêm mạc sừng hóa..............................................................................78
3.2.5. Độ vững chắc của implant .................................................................................79
3.2.6. Tỉ lệ thành công .................................................................................................80
3.2.7. Biến chứng phẫu thuật .......................................................................................80
3.2.8. Trụ phục hình.....................................................................................................81
3.2.9. Kết quả phục hồi chức năng ..............................................................................82
3.2.10. Tiêu xương sau phục hình................................................................................84

3.2.11. Tình trạng của phục hình.................................................................................85
3.2.12. Tình trạng viêm nhiễm .....................................................................................86
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kích thước nhú lợi quanh implant .............................86
3.3.1. Thời gian sau phục hình ....................................................................................86
3.3.2. Dạng sinh học mơ mềm......................................................................................88
3.3.3. Niêm mạc sừng hóa............................................................................................90
3.3.4. Mức độ tiêu xương .............................................................................................91
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................................92
4.1. Nhận xét về các đặc điểm lâm sàng và Xquang của nhóm bệnh nhân nghiên cứu............92
4.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và tuổi ........................................92
4.1.2. Kích thước xương...............................................................................................93
4.1.3. Nguyên nhân mất răng.......................................................................................96
4.1.4. Thời gian mất răng ............................................................................................97
4.1.5. Độ đặc của xương ..............................................................................................98
4.1.6. Phân bố vị trí thiếu xương ...............................................................................100
4.1.7. Dạng sinh học mơ mềm....................................................................................102
4.1.8. Kích thước trụ cấy ghép...................................................................................103
4.1.9. Khối lượng xương ghép ...................................................................................105
4.2. Kết quả cấy ghép.....................................................................................................106
4.2.1. Mức độ ổn định sơ khởi ...................................................................................106
4.2.2. Tình trạng vết thương ......................................................................................107
4.2.3. Tiêu xương trước phục hình.............................................................................110
4.2.4. Độ rộng niêm mạc sừng hóa............................................................................111
4.2.5. Độ vững chắc của implant ...............................................................................113
4.2.6. Tỉ lệ thành công ...............................................................................................114
4.2.7. Biến chứng phẫu thuật .....................................................................................114
4.2.8. Trụ phục hình...................................................................................................116
4.2.9. Kết quả phục hồi chức năng ............................................................................118
4.2.10. Tiêu xương sau phục hình..............................................................................121

4.2.11. Tình trạng của phục hình...............................................................................123
4.2.12. Tình trạng viêm nhiễm. ..................................................................................124
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kích thước nhú lợi quanh implant. ..........................125
4.3.1. Thời gian sau phục hình ..................................................................................127
4.3.2. Dạng sinh học mơ mềm....................................................................................128
4.3.3. Niêm mạc sừng hóa..........................................................................................129
4.3.4. Mức độ tiêu xương ...........................................................................................131
KẾT LUẬN.......................................................................................................................132
KIẾN NGHỊ......................................................................................................................134
CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CĨ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố về giới tính và tuổi ......................................................................62
Bảng 3.2. Phân bố chiều rộng xương và vị trí răng mất ...........................................63
Bảng 3.3. Phân bố chiều cao xương và vị trí răng mất ............................................64
Bảng 3.4. Phân bố nguyên nhân mất răng và vị trí răng mất ....................................64
Bảng 3.5. Phân bố chiều cao xương và nguyên nhân mất răng. ...............................65
Bảng 3.6. Phân bố chiều rộng xương và thời gian mất răng.....................................66
Bảng 3.7. Phân bố độ đặc của xương và vị trí mất răng ...........................................67
Bảng 3.8. Phân bố độ đặc của xương và nhóm tuổi..................................................68
Bảng 3.9. Phân bố vị trí thiếu xương và vị trí mất răng............................................68
Bảng 3.10. Phân bố loại mơ mềm và vị trí mất răng.................................................69
Bảng 3.11. Phân bố loại mơ mềm và giới tính..........................................................70
Bảng 3.12. Phân bố đường kính trụ cấy ghép và chiều rộng xương.........................70
Bảng 3.13. Phân bố đường kính trụ cấy ghép và vị trí mất răng ..............................71
Bảng 3.14. Phân bố chiều dài trụ cấy ghép và vị trí mất răng ..................................72

Bảng 3.15. Phân bố khối lượng xương ghép và vị trí thiếu xương...........................72
Bảng 3.16. Phân bố khối lượng xương ghép và thời gian mất răng .........................73
Bảng 3.17. Phân bố mức độ đau sau phẫu thuật và vị trí thiếu xương .....................74
Bảng 3.18. Phân bố vị trí thiếu xương và phản ứng sưng nề ....................................75
Bảng 3.19. Phân bố vị trí thiếu xương và biến chứng hở vết thương ......................76
Bảng 3.20. Liên quan giữa biến chứng hở vết thương và tiêu xương trước phục hình
................................................................................................................77
Bảng 3.21. Liên quan giữa loại mô mềm và mức độ tiêu xương trước phục hình ..........78
Bảng 3.22. Liên quan giữa vị trí thiếu xương và sự thay đổi độ rộng niêm mạc sừng
hóa trước và sau phẫu thuật....................................................................78
Bảng 3.23.Phân bố loại abutment và vị trí cấy ghép.................................................81
Bảng 3.24. Kết quả khơi phục chức năng ăn nhai.....................................................82
Bảng 3.25. Kết quả khôi phục chức năng thẩm mỹ ..................................................83
Bảng 3.26. Mức độ tiêu xương trung bình sau phục hình theo thời gian .................84
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thời gian sau phục hình với kích thước nhú lợi quanh
implant....................................................................................................86
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa thời gian sau phục hình và mức độ đầy đủ của nhú
lợi quanh implant so sánh giữa 12 và 6 tháng.......................................87


Bảng 3.29. Mối liên quan giữa thời gian sau phục hình và mức độ đầy đủ của nhú
lợi quanh implant ...................................................................................88
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa dạng sinh học mô mềm và kích thước nhú lợi quanh
Implant. ..................................................................................................88
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa dạng sinh học mô mềm và mức độ đầy đủ của nhú
lợi quanh implant. ..................................................................................89
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa độ rộng niêm mạc sừng hóa và mức độ đầy đủ của
nhú lợi quanh implant. ...........................................................................90
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa chiều cao niêm mạc sừng hóa và mức độ đầy đủ của
nhú lợi quanh implant. ...........................................................................90

Bảng 3.34. Mối liên quan giữa mức độ tiêu xương sau phục hình và kích thước nhú
lợi quanh implant ...................................................................................91


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Mức độ ổn định số khởi........................................................................74
Biểu đồ 3.2. Chỉ số periotest .....................................................................................79
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ thành công ...................................................................................80
Biểu đồ 3.4. Biến chứng phẫu thuật..........................................................................80
Biểu đồ 3.5: Mức độ tiêu xương ..............................................................................85
Biểu đồ 3.6. Tình trạng của phục hình......................................................................85
Biểu đồ 3.7. Tình trạng niêm mạc quanh implant.....................................................86


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Xương hàm trên ............................................................................................... 4
Hình 1.2 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm ............................................................. 5
Hình 1.3 : Vách ngăn và mạch máu trong xoang ............................................................ 5
Hình 1.4. Động mạch khẩu cái lớn ................................................................................. 6
Hình 1.5: Quá trình hình thành xương sau nhổ răng ...................................................... 7
Hình 1.6: Trong khi vách xương mặt trong duy trì trong suốt quá trình lành thương
(đường ngang), mào vách xương ngồi thấp hơn 2mm về phía chóp (đường
chấm chấm). ................................................................................................. 8
Hình 1.7: Mặt ngồi hàm trên của người có mơ nha chu dày (a) và mỏng (b) ........................ 9
Hình 1.8 : (a)Hình ảnh mặt ngồi sống hàm bị lõm. (b) Sau khi lật vạt, bộc lộ vùng mào
xương mặt ngoài bị tiêu ............................................................................... 9
Hình 1.9: Thiếu hổng sống hàm trong và ngồi bao..................................................... 10
Hình 1.10: Các hình thái thiếu xương ............................................................................ 11
Hình 1.11 Tương quan giữa mơ mềm và mơ cứng ngay sau nhổ răng.......................... 12
Hình 1.12 : Độ đậm đặc của xương ............................................................................... 15

Hình 1.13: Vị trí khuyết hổng được lấp đầy bởi các phân tử xương tự thân (dấu sao) và
được bao phủ bởi màng chắn trên thực nghiệm ........................................ 19
Hình 1.14: Khiếm khuyết xương ở vịm sọ thỏ được che phủ bởi màng chắn collagen ở
12 tuần (a) Xương thay thế vào các khu vực khiếm khuyết bao gồm các
thớ dày với sự xen kẽ của tủy xương (BM). (b) Mô liên kết giàu collagen
bao gồm bề mặt bên ngồi xương .............................................................. 19
Hình 1.15. Vùng khiếm khuyết xương hàm của chó được phủ màng collagen .................. 21
Hình 1.16 Các yếu tố liên quan trong cấy ghép implant................................................ 26
Hình 1.17: Phương pháp nâng xoang kín....................................................................... 27
Hình 1.18: Hình ảnh lâm sàng cá thể có dạng sinh học “uốn lượn”. ............................. 28
Hình 1.19: Hình ảnh lâm sàng cá thể có dạng sinh học lợi “bằng”. .............................. 28
Hình 1.20: Khoảng cách từ tiếp điểm (P) và đỉnh xương (B)........................................ 29
Hình 1.21: Hình ảnh vi thể của mơ liên kết trên xương ổ răng...................................... 30
Hình 1.22: Hình ảnh vi thể của giao diện mơ liên kết - implant.................................... 30
Hình 1.23: Hình vẽ minh họa niêm mạc tại vị trí nghiên cứu được cắt bỏ cịn khoảng 2
mm.............................................................................................................. 31
Hình 1.24: Hình vẽ minh họa sự tiêu xương tại vị trí có niêm mạc mỏng để tạo chỗ cho
bám dính mơ mềm...................................................................................... 31


Hình 1.25: Hình ảnh tiêu xương dạng góc xảy ra ở vị trí niêm mạc mỏng ................... 31
Hình 1.26: Chiều cao mô mềm kế cận implant đơn lẻ liên quan với mức độ lấp đầy của
nhú lợi......................................................................................................... 33
Hình 1.27: Nhú lợi giữa 2 implant ................................................................................. 34
Hình 1.28: (a) Sự hiện diện của mạch máu trên màng xương bên ngoài xương ổ răng
nhưng khơng có hệ thống mạch máu tương tự như đám rối mạch máu dây
chằng nha chu. (b) phóng đại thêm ............................................................ 35
Hình 1.29: Hình ảnh so sánh kết nối bình thường và kết nối Platform Shifting................... 36
Hình 1.30: Kết nối dạng Platform Shifting .................................................................... 37
Hình 1.31: Kết nối dạng Platform Switching................................................................. 37

Hình 1.32 : Bề mặt Laser - Lok ..................................................................................... 37
Hình 2.1: Xương Mineross ............................................................................................ 45
Hình 2.2 Máy khoan......................................................................................................... 46
Hình 2.3. Bộ phẫu thuật Platon.......................................................................................... 46
Hình 2.4 Bộ phẫu thuật Biohorizons.................................................................................. 46
Hình 2.5 đến 2.8: Các bước tiến hành ghép xương khuyết hổng vùng cổ implant........ 50
Hình 2.9 đến 2.13: Các bước tiến hành ghép xương khuyết hổng vùng thân implant... 50
Hình 2.14 đến 2.24: Các bước tiến hành nâng xoang kín ghép xương và đặt implant .. 51
Hình 2.25 đến 2.32: Các phương pháp tạo hình nhú lợi khi đặt trụ lành thương của
Palace và cs ............................................................................................... 52
Hình 2.33: Đo chiều cao xương băng phần mềm chuyên dụng ..................................... 55
Hình 2.34: Đo chiều rộng xương băng phần mềm chuyên dụng ................................... 55
Hình 2.35: Độ đậm đặc của xương ................................................................................ 57
Hình 2.36: Đo chiều cao lợi sừng hóa............................................................................ 59
Hình 2.37: Xác định dạng sinh học mơ mềm ................................................................ 58
Hình 2.38: Mốc ban đầu............................................................................................... 59
Hình 2.39: Mốc hiện tại ................................................................................................ 59
Hình 2.40: Phương pháp các định chỉ số lấp đầy nhú lợi .............................................. 59


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay với những ứng dụng mới của khoa học kỹ thuật vào y học,
ngành răng hàm mặt đã có những bước tiến đột phá trong phục hình mất
răng. Phục hình răng giả cố định tối ưu nhất là sử dụng phương pháp cấy
ghép implant nha khoa. Implant là một trụ nhỏ bằng titanium được xử lý bề
mặt và cấy vào trong xương hàm, trên đó gắn chụp răng bằng sứ giống như
răng thật. Cấy ghép Implant giúp phục hồi lại chức năng ăn nhai, có tính
thẩm mỹ cao, tồn tại lâu dài, ngăn chặn sự tiêu xương hàm, ổn định khớp

cắn, bảo vệ sự toàn vẹn của các răng cịn lại, nhờ đó chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân được cải thiện [1]. Cùng với thời gian, phương pháp cấy ghép
implant ngày càng được hoàn thiện nhờ các tiến bộ về nghiên cứu sản xuất
vật liệu, dụng cụ trang thiết bị nha khoa hiện đại và các nghiên cứu ứng
dụng kỹ thuật mới. Chính vì những lý do trên, cấy ghép implant đang là sự
lựa chọn hàng đầu cho những người bị mất răng.
Cùng hòa nhịp với sự tiến bộ xã hội, nhu cầu của bệnh nhân ngày càng
cao, nhất là trong lĩnh vực nha khoa thẩm mỹ. Làm thế nào để sau cấy ghép
implant nha khoa người bệnh hài lòng cả về chức năng ăn nhai và thỏa mãn
trong khía cạnh thẩm mỹ là một thách thức đối với nha khoa tổng quát nói
chung và cấy ghép Implant nói riêng. Sự hài hịa về hình thể, kích thước và
màu sắc của phục hình trên implant với mô mềm quanh implant là yếu tố
quyết định sự thành cơng trong cấy ghép nha khoa. Vì thế, trong chun
ngành nha khoa khái niệm ‘chỉ số thẩm mỹ trắng’(white esthetic score: WES )
và ‘chỉ số thẩm mỹ hồng’ (pink esthetic score: PES) ngày càng được nhấn
mạnh hơn[2][3]. Trong các hội nghị implant nha khoa quốc tế gần đây những
chủ đề trên chiếm đa số các bài báo cáo của các chuyên gia cấy ghép implant
trên toàn thế giới.


2

Một trong những yếu tố quan trọng để cấy ghép implant là thể tích
xương đầy đủ nhằm đảm bảo cho implant thành công cả chức năng ăn nhai và
thẩm mỹ. Xương hàm trên là xương xốp vì thế sau khi mất răng thường gây
tiêu xương nhiều, hơn nữa đặc điểm giải phẫu bản xương phía ngồi nhóm
răng phía trước hàm trên rất mỏng, phía sau thì liên quan đến xoang hàm, vì
vậy ở vùng giải phẫu này hiện tượng thiếu xương là thường gặp và gây rất
nhiều khó khăn cho các bác sĩ trong thực hành cấy ghép implant nha khoa.
Mặt khác, nhóm răng trước hàm trên đóng vai trị quan trọng trong khía cạnh

thẩm mĩ, là nơi mà các nhà lâm sàng trên thế giới gọi là “vùng thách thức”
trong implant nha khoa. Xuất phát từ những tình huống trên lâm sàng và nhu
cầu thực tiễn chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu điều trị mất răng hàm
trên từng phần bằng kỹ thuật implant có ghép xương" với những mục tiêu
sau :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của bệnh nhân mất răng hàm
trên từng phần được điều trị cấy implant có ghép xương.
2. Đánh giá kết quả cấy ghép implant nha khoa của nhóm bệnh nhân
trên.
3. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến nhú lợi quanh implant.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu liên quan trong cấy ghép implant nha
khoa ở hàm trên.
1.1.1. Xương hàm trên
Xương hàm trên gồm có các thành phần sau:
1.1.1.1. Thân xương hàm trên: Có 4 mặt
* Mặt ổ mắt: Mặt ổ mắt nhẵn, hình tam giác, tạo thành phần lớn nền ổ
mắt. Phía sau có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này liên tiếp với ống dưới ổ mắt, nơi
có dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua.
* Mặt trước: Mặt trước ngăn cách với mặt ổ mắt bởi bờ dưới ổ mắt. Ở
dưới bờ này có lỗ dưới ổ mắt, là nơi dây thần kinh dưới ổ mắt thoát ra. Ngang
mức răng nanh ở phía trên chân răng có hố nanh. Đây là điểm giải phẫu cần
lưu ý khi cấy implant ở vùng này. Phía trong của mặt trước có khuyết mũi,
dưới khuyết mũi có gai mũi trước.
* Mặt thái dương: Phía sau lồi lên là lồi củ hàm trên. Trên lồi củ có 4 - 5

lỗ để dây thần kinh huyệt răng sau đi qua.
* Mặt mũi: Ở mặt này có rãnh lệ đi từ ổ mắt xuống. Phía trước rãnh lệ có
mào xoăn, phía sau có lỗ xoang hàm trên.
1.1.1.2. Mỏm trán: Chạy lên trên để khớp với xương trán.
1.1.1.3. Mỏm gò má: Tương ứng với đỉnh của thân xương, hình tháp, phía trên
có một diện gồ ghề để khớp với xương gò má.
1.1.1.4. Mỏm khẩu cái: Là một mỏm nằm ngang, tách ra từ phần dưới mặt mũi
của thân xương hàm trên và cùng với mỏm khẩu cái của xương bên đối diện tạo
thành vòm miệng. Ở đường giữa phía trước vịm miệng có lỗ răng cửa và ống
răng cửa, nơi động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua.
Chiều dài của ống răng cửa dao động từ 8 - 26 mm, trục của nó nghiêng từ 57
- 89,5o so với mặt phẳng Franfort.


4

Lỗ răng cửa

Mỏm trán
Lỗ dưới ổ mắt

Huyệt ổ răng

Mỏm gò má

Gai mũi trước

Lỗ khẩu cái

Mỏm huyệt ổ răng

Khớp khẩu cái giữa

Hình 1.1. Xương hàm trên[4]
1.1.1.5. Mỏm huyệt răng
Mỏm huyệt răng quay xuống dưới, trên mỏm có những lỗ huyệt ổ răng.
Sau khi nhổ răng một thời gian thì các lỗ huyệt ổ răng được lấp đầy, mỏm
huyệt răng khi đó được gọi là mào sống hàm. Mào sống hàm ở vùng răng số 5
và 6 rất gần với sàn xoang hàm trên, phải đặc biệt lưu ý khi cấy implant ở
vùng này. Xoang hàm trên là một khoang chứa khí nằm trong thân xương
hàm trên. Trên người trưởng thành, đây là một đơi xoang lớn nhất nằm hai
bên mũi có dung tích khoảng 12 đến 15ml . Kích thước trung bình chiều rộng
là 23mm, chiều trước sau là 34mm và chiều cao là 33mm. Xoang hàm trên
được phủ bởi lớp niêm mạc dày khoảng 0,3 - 0,8 mm . Sự mở rộng xoang vào
xương ổ răng là yếu tố ảnh hưởng chính đến số lượng các bè xương dọc và
chiều cao xương còn lại để cấy ghép nha khoa cho vùng răng sau hàm trên.
Bờ trước xoang ở người trưởng thành còn đầy đủ răng ở vào khoảng
răng hàm nhỏ thứ hai hoặc răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên. Khi mất răng,
xoang hàm có thể xâm lấn vào vùng xương ổ răng trống. Sự xâm lấn của
xoang vào xương ổ răng khơng thể tiên đốn được và cần phải xem xét cẩn
thận trên X-quang để tránh làm tổn thương niêm mạc xoang trong quá trình
cấy ghép nha khoa. Niêm mạc lót trong xoang rất mỏng và bám chặt vào


5

màng xương. Một điều may mắn là màng xương lại bám rất lỏng lẻo vào
xương ngoại trừ phần bám ở vách ngăn xoang, do vậy, màng xương rất dễ
nâng lên trong quá trình ghép xương nâng đáy xoang [4]. Sàn xoang hàm nằm
thấp hơn sàn hốc mũi từ 1-1,5mm [5].

Cấu trúc xoang hàm có bốn mặt và một đáy:

Hình 1.2 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [5]
- Bốn mặt (thành) của xoang tương đối mỏng và tương ứng với mặt ổ
mắt (thành trên), mặt trước (thành trước), mặt gò má (thành sau), mặt vách
mũi xoang(thành trong).
- Đáy xoang hàm: Liên quan kế cận với các chân răng hàm. Đôi khi xuất
hiện vách ngăn xoang là nơi niêm mạc xoang dễ bị rách trong quá trình nâng
màng xoang.

Hình 1.3 : Vách ngăn và mạch máu trong xoang [5]
- Niêm mạc của xoang hàm gồm các loại tế bào trụ có lơng chuyển, các
tế bào chế nhầy, các tế bào trung gian [6][7].


6

1.1.2. Mạch máu và thần kinh [8]
Các nhánh của thần kinh mặt (vận động) và dây sinh ba (cảm giác)
được định vị sâu trong mơ và ít có nguy cơ bị tổn thương khi bóc tách vạt.
Ở phía trong của hàm trên: Khi phẫu thuật cần thận trọng vì có sự hiện
diện của lỗ khẩu cái lớn và động mạch khẩu cái lớn.

Hình 1.4. Động mạch khẩu cái lớn [8]
1.1.3. Niêm mạc
Niêm mạc miệng bám vào xương ổ răng hàm trên, vòm miệng bao gồm
cả niêm mạc chịu lực nhai (niêm mạc lợi dính) và niêm mạc lót (niêm mạc di
động. Khi sống hàm bị tiêu xương, đường nối niêm mạc lợi dịch chuyển dần
về phía mào sống hàm, khi đó sống hàm được phủ bằng niêm mạc sừng hố
khơng di động. Vòm miệng cứng được phủ bằng niêm mạc sừng hoá và

thường là chỗ lấy niêm mạc để đem đi ghép. Vùng hai bên vịm miệng cứng
có lớp dưới niêm mạc. Lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo này làm cho niêm mạc dễ
bóc tách và thích hợp với việc cho mảnh ghép [4].
Lợi dính là phần lợi nằm giữa lợi tự do và niêm mạc miệng. Với cấu trúc
bề mặt là biểu mơ sừng hóa, bám vào xương răng và xương ổ răng do đó lợi
dính có vai trị rất quan trọng trong việc bảo vệ tổ chức quanh răng, duy trì độ
bền vững của implant [9]. Độ rộng, chiều cao, chiều dày của lợi dính cùng với
chiều cao, chiều dày và chất lượng xương là những yếu tố cần thiết để phẫu
thuật viên lựa chọn cách thức phẫu thuật phù hợp. Theo Trịnh Đình Hải ở
người Việt Nam, chiều rộng lợi sừng hóa có thể sắp xếp từ cao đến thấp theo


7

trình tự tương ứng với các răng như sau: Răng số 7 hàm trên, răng số 1 hàm
dưới, răng số 1 hàm trên, răng số 3 hàm trên, răng số 5 hàm trên, răng số 3
hàm dưới, răng số 5 hàm dưới và răng số 7 hàm dưới [10]. Nghiên cứu của
Nguyễn Mẹo và Hoàng Tử Hùng cho thấy chiều rộng của lợi sừng hóa ở vị trí
răng cửa giữa hàm trên là 4,80 ± 1,05 mm[11]. Trong một nghiên cứu khác
Hà Thị Bảo Đan và cs cho kết quả chiều rộng trung bình của lợi sừng hóa cao
nhất ở vùng răng cửa giữa và răng cửa bên hàm trên là 5,21 mm [12].
1.2. Sự thay đổi của sống hàm sau khi mất răng [13]
1.2.1. Quá trình liền thương trong xương ổ răng.

Hình 1.5: Quá trình hình thành xương sau nhổ răng [13]
Thành lập cục máu đông: Ngay lập tức sau nhổ răng máu sẽ lấp đầy ổ răng.
Protein từ mạch máu và các tế bào hư hại bắt đầu một loạt quá trình để hình
thành mạng lưới các sợi tơ huyết. Các tiểu cầu tập hợp lại và tác động qua lại
với lưới tơ huyết để hình thành cục máu đông.
Làm sạch vết thương: Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào di chuyển

vào vết thương, ăn hết vi khuẩn và mô hư hại và làm sạch ổ răng.
Sự hình thành mơ xương: Những mạch máu mới, tế bào trung mô , nguyên


8

bào sợi xuất phát từ dây chằng nha chu và tủy xương vùng xung quanh đi vào
ổ răng. Tế bào trung mô bắt đầu tăng sinh và lắng đọng thành khn ở vùng
ngồi tế bào. Mơ hạt sẽ dần dần thay thế cục máu đông.
Mô xương được cấu trúc và tái cấu trúc: Xương non cung cấp một giàn đỡ
vững chắc với bề mặt rắn chắc, những đơn vị xương sơ cấp dần dần được
thay thế bằng những xương phiến và tuỷ xương .
1.2.2. Q trình liền thương ngồi xương ổ răng.
Trong khi mào xương mặt trong không thay đổi thì mào xương mặt ngồi
di chuyển vài mm về phía chóp.

Hình 1.6: Trong khi vách xương mặt trong duy trì trong suốt quá trình lành
thương (đường ngang), mào vách xương ngồi thấp hơn 2mm về phía chóp
(đường chấm chấm).[13]
Có 2 lí do làm cho xương mất phía ngồi nhiều hơn phía trong. Thứ
nhất, trước khi nhổ răng, 1-2mm mép mào xương phía ngồi có xương bó.
Chỉ một phần nhỏ mào xương phía trong có xương bó. Xương bó là mơ phụ
thuộc vào răng, sẽ mất đi khi nhổ răng. Như vậy, mào xương mặt ngồi liên
hệ nhiều với xương bó hơn mặt trong nên mô cứng mất nhiều hơn. Thứ hai,
vách ổ răng mặt trong dày hơn mặt ngoài. Chúng ta biết rằng lật vạt tồn phần
và bóc tách mơ nha chu từ mô xương sẽ gây ra tiêu xương bề mặt. Điều này
làm giảm chiều cao của xương mặt ngồi nhiều hơn vì xương mặt ngồi mỏng
hơn là xương mặt trong.

9

1.2.3. Những thay đổi hình thể sống hàm sau mất răng.
Hình thái học đặc trưng của xương ổ răng có quan hệ với hình dạng và
kích thước của răng. Những người có răng dài và nhỏ, so sánh với người răng
ngắn và rộng, thì thấy xương ổ răng mỏng manh hơn và đặc biệt chỗ xương
mỏng đôi khi bị cửa sổ xương. (Hình 1.7).

Hình 1.7: Mặt ngồi hàm trên của người có mơ nha chu dày (a) và mỏng (b) [13]
Răng và mơ bám dính xung quanh- xêmăng chân răng, dây chằng nha
chu và xương bó (bundle bone)- lập thành 1 đơn vị chức năng. Do đó, lực
sinh ra như lực nhai, được truyền từ thân răng qua chân răng và mơ bám
dính tới cấu trúc mơ cứng nâng đỡ trong xương ổ răng, nơi lực bị phân tán.
Sự mất răng và mất chức năng sẽ dẫn tới một loạt sự thay đổi thích nghi của
phần sống hàm mất răng. Điều này được chứng minh bằng cách theo dõi việc
nhổ răng hàng loạt và theo sau đó là phục hình tháo lắp thì kích thước của
sống hàm sẽ giảm đi rõ rệt, không chỉ chiều ngang mà cả chiều dọc. Hơn nữa,
cung hàm cũng sẽ ngắn lại.Theo dõi phục hình tháo lắp một răng thì thấy sống
hàm cũng bị thu nhỏ rõ rệt (Hình 1.8).

Hình 1.8 : (a)Hình ảnh mặt ngoài sống hàm bị lõm. (b) Sau khi lật vạt, bộc lộ
vùng mào xương mặt ngoài bị tiêu [13]