Đánh giá kết quả ứng dụng máy cắt nối thẳng trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung thư phần ba dưới
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.19 MB, 105 trang )
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
H
H
À
À
H
H
Ả
Ả
I
I
N
N
A
A
M
M
Đ
Đ
Á
Á
N
N
H
H
G
G
I
I
Á
Á
K
K
Ế
Ế
T
T
Q
Q
U
U
Ả
Ả
Ứ
Ứ
N
N
G
G
D
D
Ụ
Ụ
N
N
G
G
M
M
Á
Á
Y
Y
C
C
Ắ
Ắ
T
T
N
N
Ố
Ố
I
I
T
T
H
H
Ẳ
Ẳ
N
N
G
G
T
T
R
R
O
O
N
N
G
G
P
P
H
H
Ẫ
Ẫ
U
U
T
T
H
H
U
U
Ậ
Ậ
T
T
C
C
Ắ
Ắ
T
T
Đ
Đ
O
O
Ạ
Ạ
N
N
D
D
Ạ
Ạ
D
D
À
À
Y
Y
U
U
N
N
G
G
T
T
H
H
Ư
Ư
P
P
H
H
Ầ
Ầ
N
N
B
B
A
A
D
D
Ư
Ư
Ớ
Ớ
I
I
T
T
Ạ
Ạ
I
I
B
B
Ệ
Ệ
N
N
H
H
V
V
I
I
Ệ
Ệ
N
N
K
K
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. NGUYỄN VĂN HIẾU
HÀ NỘI – 2011
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
H
H
À
À
H
H
Ả
Ả
I
I
N
N
A
A
M
M
Đ
Đ
Á
Á
N
N
H
H
G
G
I
I
Á
Á
K
K
Ế
Ế
T
T
Q
Q
U
U
Ả
Ả
Ứ
Ứ
N
N
G
G
D
D
Ụ
Ụ
N
N
G
G
M
M
Á
Á
Y
Y
C
C
Ắ
Ắ
T
T
N
N
Ố
Ố
I
I
T
T
H
H
Ẳ
Ẳ
N
N
G
G
T
T
R
R
O
O
N
N
G
G
P
P
H
H
Ẫ
Ẫ
U
U
T
T
H
H
U
U
Ậ
Ậ
T
T
C
C
Ắ
Ắ
T
T
Đ
Đ
O
O
Ạ
Ạ
N
N
D
D
Ạ
Ạ
D
D
À
À
Y
Y
U
U
N
N
G
G
T
T
H
H
Ư
Ư
P
P
H
H
Ầ
Ầ
N
N
B
B
A
A
D
D
Ư
Ư
Ớ
Ớ
I
I
T
T
Ạ
Ạ
I
I
B
B
Ệ
Ệ
N
N
H
H
V
V
I
I
Ệ
Ệ
N
N
K
K
Chuyên ngành : UNG THƯ
Mã số : 60.72.23
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
HÀ NỘI – 2011
3
LI CM N
Tụi xin chõn thnh cm n Ban Giỏm hiu, Phũng o to Sau i
hc Trng i hc Y H ni ó cho phộp v to mi iu kin giỳp tụi
trong quỏ trỡnh hc tp v nghiờn cu.
Vi lũng kớnh trng v bit n sõu sc, tụi xin chõn thnh cm n
PGS.TS. Nguyn Vn Hiu, thy khụng ch l ngi trc tip hng dn tụi
nhng kin thc, phng phỏp lun hon thnh lun vn ny, m cũn
dnh nhiu thi gian, cụng sc ch bo, truyn t kinh nghim v to iu
kin cho tụi trong sut quỏ trỡnh hc tp.
Xin by t lũng cm n ca tụi ti Ban giỏm c Bnh vin K, cỏc khoa
phũng ó to iu kin thun li cho tụi trong sut 3 nm hc.
Tụi xin by t lũng bit n ti cỏc thy cụ trong B mụn Ung th
trng i hc Y H ni trong ú cú thy Lờ Vn Qung ng-ời thầy, ng-ời
đồng nghiệp, ng-ời anh trn y nhit huyt dỡu dt nhng th h i sau.
Tụi xin chõn thnh cm n nhng li nhn xột xỏc ỏng, nhng gúp ý
xõy dng quý bỏu ca PGS.TS Phm Duy Hin, Ch tch Hi ng v cỏc
thy trong Hi ng. Xin gi ti cỏc thy v gia ỡnh li chỳc sc khe.
Cỏm n nhng ngi bn, tp th anh anh ch em ni trỳ Ung th
luụn ng viờn, khớch l chia s nhng vui, bun cựng tụi.
Tụi vụ cựng bit n b m, ngi thõn trong gia ỡnh ó luụn sỏt cỏnh
bờn tụi, ginh cho tụi nhng gỡ tt p nht cú c thnh cụng nh ngy
hụm nay.
Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2011
Hà Hải Nam
4
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu
kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa ai công bố trong bất
kỳ công trình nghiên cứu nào khác, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả
Hà Hải Nam
5
Danh môc ch÷ viÕt t¾t
AJCC American Joint Commettee on Cancer
ADN Acid Desoxy Ribonucleic
BCL Bê cong lín
BCN Bê cong nhá
BN BÖnh nh©n
CA 72-4 Cancer Antigen
CEA Carcino embryonic antigen
CLVT Chôp c¾t líp vi tÝnh- Computer Tomography
HP Helicobacter pylori
JRSGC Japanese Research Society for Gastric Cancer- HiÖp héi
nghiªn cøu UTDD NhËt B¶n
MBH M« bÖnh häc
SEER Surveilance, Epidemiology and End Results database-
Theo dõi, dịch tễ học và kết quả.
UTBM Ung th- biÓu m«
UTDD Ung th- d¹ dµy
WHO World Health Organization - Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi
6
Mục lục
Đặt vấn đề 1
Ch-ơng 1: Tổng quan tài liệu 14
1.1. Giải phẫu và mô học 14
1.1.1. Hình thể dạ dày 14
1.1.2. Mô học 15
1.1.3. Liên quan của dạ dày 16
1.1.4. Mạch máu 16
1.1.5. Thần kinh của dạ dày 18
1.1.6. Bạch huyết của dạ dày 18
1.2. Dịch tễ học 20
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh 20
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ 21
1.3. Giải phẫu bệnh 23
1.3.1. Vị trí ung th- 24
1.3.2. Hình ảnh đại thể 24
1.3.3. Hình ảnh vi thể 25
1.4. Xếp giai đoạn ung th- dạ dày 26
1.4.1. Xếp giai đoạn theo AJCC-2010 26
1.4.2. Phân loại của Nhật Bản 27
1.4.3. Phân loại theo Dukes 27
1.4.4. Phân loại theo Adachi 27
1.5. Chẩn đoán ung th- dạ dày 28
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng 28
1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng 29
1.6. Điều trị ung th- dạ dày 30
1.6.1. Phẫu thuật triệt căn UTDD 30
1.6.2. Vai trò của hóa chất và xạ trị trong điều trị UTDD 41
1.7. Máy cắt nối thẳng và ứng dụng của nó trong phẫu thuật UTDD 41
7
1.7.1. Lịch sử ra đời máy cắt nối thẳng 41
1.7.2. Cấu tạo máy cắt nối thẳng dạ dày 43
1.7.3. ứng dụng của máy cắt nối thẳng trong phẫu thuật ung th- dạ dày 45
Ch-ơng 2: Đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu 47
2.1. Đối t-ợng nghiên cứu 47
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 47
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 47
2.2. Ph-ơng pháp nghiên cứu 48
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 48
2.2.2. Cách thức tiến hành 49
2.2.3. Các biến số trong nghiên cứu 50
2.2.4. Xử lý số liệu 54
Ch-ơng 3: KếT QUả nghiên cứu 55
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 55
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 55
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 59
3.1.3. Số l-ợng hạch phẫu tích làm giải phẫu bệnh 63
3.2. Kết quả điều trị 68
3.2.1. Trong mổ 68
3.2.2. Kết quả điều trị trong giai đoạn hậu phẫu 70
Ch-ơng 4: bàn luận 73
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 73
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 73
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 76
4.1.3. Phân loại khối u và hạch theo AJCC-2010 79
4.1.4. Đặc điểm tổn th-ơng mô bệnh học sau mổ 82
4.2. So sánh kết quả điều trị của ph-ơng pháp sử dụng máy cắt nối thẳng
và ph-ơng pháp không dùng máy 83
4.2.1. Kết quả trong mổ 83
4.2.2. Kết quả sau mổ 87
KếT LUậN 90
Kiến nghị 92
8
Tµi liÖu tham kh¶o
Phô lôc
9
Danh mục các bảng
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo khoảng tuổi 55
Bảng 3.2. Tiền sử bản thân và gia đình 56
Bảng 3.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 57
Bảng 3.4. Thể trạng chung của ng-ời bệnh 58
Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng 58
Bảng 3.6. Các chỉ số xét nghiệm máu 59
Bảng 3.7. Siêu âm ổ bụng 60
Bảng 3.8. Đặc điểm nội soi 61
Bảng 3.9. Số l-ợng hạch phẫu tích 63
Bảng 3.10. Phân loại hạch di căn 64
Bảng 3.11. Phân loại mức độ xâm lấn của khối u 65
Bảng 3.12. Giai đoạn bệnh 66
Bảng 3.13. Mô bệnh học sau mổ 66
Bảng 3.14. Phân độ biệt hóa tế bào 66
Bảng 3.15. Thời gian phẫu thuật và l-ợng máu mất trong mổ 68
Bảng 3.16. Tai biến trong mổ liên quan đến kỹ thuật đóng mỏm tá tràng 69
Bảng 3.17. Tai biến liên quan đến kỹ thuật thực hiện miệng nối dạ dày-ruột 70
Bảng 3.18. Kết quả sớm sau phẫu thuật 70
Bảng 4.1. So sánh tình trạng di căn hạch qua các nghiên cứu 79
Bảng 4.2. So sánh mức độ xâm lấn khối u qua các nghiên cứu 80
Bảng 4.3. Phân loại giai đoạn hạch giữa các nghiên cứu 81
Bảng 4.4. So sánh giai đoạn UTDD qua các nghiên cứu 81
10
Danh mục các biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo khoảng tuổi 55
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 56
Biểu đồ 3.3. Phân bố nhóm máu 60
Biểu đồ 3.4. Vị trí u trên nội soi 62
Biểu đồ 3.5. Hình dạng u trên nội soi 62
Biểu đồ 3.6. Phân loại hạch di căn 64
Biểu đồ 3.7. Mức độ xâm lấn của khối u 65
Biểu đồ 3.8. Phân độ biệt hóa của tế bào 67
Biểu đồ 3.9. Biến chứng sớm sau mổ 71
Biểu đồ 3.10. Diện cắt sau mổ 72
11
Danh mục các hình
Hình 1.1. Phân chia 3 vùng của dạ dày 15
Hình 1.2. Các nhóm hạch của dạ dày theo phân loại của Nhật Bản 19
Hình 1.3. Mức độ xâm lấn theo bề dày thành dạ dày 26
Hình 1.4. Máy cắt nối thẳng Linear cutter 44
Hình 1.5. Bốn hàng đinh ghim của máy cắt nối thẳng 44
Hình 1.6. Máy Ethicon Endo Surgery loại 75mm 44
Hình 2.1. Cắt và đóng mỏm tá tràng 49
Hình 2.2. Thực hiện miệng nối dạ dày-ruột 50
12
Đặt vấn đề
Ung th- dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính phổ biến, đứng thứ 2 trên thế
giới về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau ung th- phổi [21], [67]. Theo thống kê
năm 2000 trên thế giới có 876.000 ca mới mắc (chiếm 8,7% số tr-ờng hợp
ung th- mới) và 647.000 ca tử vong (chiếm 10,4% các tr-ờng hợp chết do ung
th- nói chung) [110]. UTDD có tính chất vùng, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở
Nhật Bản, Trung Quốc và Hàn Quốc, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là
95,5/100.000 dân ở nam và 40,1/100.000 dân ở nữ. Tỷ lệ mắc các n-ớc Nam
Mỹ và Tây Âu là 40/100.000 dân. Theo -ớc tính năm 2005 tại Mỹ có khoảng
20.000 tr-ờng hợp mới mắc và UTDD đ-ợc xếp thứ 14 trong các loại ung th-
phổ biến, đứng hàng thứ 7 về nguyên nhân tử vong [100], [108].
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung th- của một số tỉnh-thành giai đoạn
2001-2004, tỷ lệ mắc UTDD tại khu vực phía Bắc là 23,4/100.000 dân. Với tỷ
lệ này, UTDD tại Việt Nam đứng thứ 2 trong các ung th- ở nam giới sau ung
th- phổi, đứng thứ 3 ở nữ giới sau ung th- vú và ung th- cổ tử cung [2].
Việc phân loại giai đoạn trong ung th- là rất quan trọng, sẽ quyết định
thái độ điều trị, tiên l-ợng bệnh. Năm 2010, AJCC đã đ-a ra phân loại TNM
mới, trong đó có UTDD, đặc biệt là phân loại giai đoạn hạch. Điều này đã làm
thay đổi chiến l-ợc điều trị UTDD.
Điều trị UTDD chủ yếu bằng phẫu thuật, tùy thuộc vị trí của khối u sẽ có
các chỉ định cắt dạ dày toàn bộ hay gần toàn bộ. Các ph-ơng pháp khác nh-
hóa chất, tia xạ, miễn dịch đóng vai trò bổ trợ.
Tr-ớc đây, để phân chia các vị trí của UTDD, ng-ời ta hay dùng thuật
ngữ UTDD vùng tâm vị , thân vị, hang môn vị. Nh-ng đối với các phẫu
thuật viên, việc phân chia nh- vậy là t-ơng đối khó khăn vì các vùng trên chỉ
có thể phân biệt bằng tính chất mô học từng vùng. Do đó, các nhà nghiên cứu
13
Nhật Bản đã đ-a ra cách phân chia dạ dày mới là phần ba trên, phần ba giữa,
phần ba d-ới, phục vụ tốt hơn công tác vét hạch cho từng khu vực.
Hiện nay, phẫu thuật cắt dạ dày kèm theo nạo vét hạch theo tr-ờng phái
Nhật Bản đang đ-ợc áp dụng rộng rãi ở các n-ớc Châu á, dù còn nhiều tranh
luận, nh-ng vét hạch D2 đ-ợc công nhận là quy trình chuẩn trong phẫu thuật
cắt đoạn dạ dày [41].
Trên thế giới, hiện có rất nhiều cải tiến trong ph-ơng pháp cắt dạ dày và
phục hồi l-u thông dạ dày-ruột. Trong ó, phng pháp ct và khâu ni máy,
c bit đ-ợc áp dụng trong phu thut ct d dày ni soi, ã c nghiên
cu, phát trin và ng dng thng quy ti nhiu nc: M, Châu Âu, Nht,
óng góp quan trng vào vic nâng cao hiu qu iu tr, rút ngắn thời gian
mổ, cũng nh- hạn chế các tai biến, biến chứng của phẫu thuật. iu này c
bit có ý ngha với các bnh nhân già, yu, các bnh nhân có bnh lý khác
kèm theo, òi hi cuc m phi hoàn thành càng sm càng tt.
Với cơ sở lý luận và thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến hành đề tài Đánh
giá kết quả ứng dụng máy cắt nối thẳng trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày
ung th- phần ba d-ới với hai mục tiêu chính: .
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTDD 1/3 d-ới và
xếp loại hạch trên bệnh phẩm sau phẫu thuật theo phân loại AJCC
năm 2010.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng máy cắt nối thẳng trong phẫu thuật cắt
đoạn dạ dày ung th- phần ba d-ới .
14
Ch-ơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Giải phẫu và mô học
1.1.1. Hình thể dạ dày:
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa nối giữa thực quản và tá
tràng, nằm sát d-ới vòm hoành trái, ở sau cung s-ờn trái và vùng th-ợng vị
trái. Dạ dày gồm 2 thành tr-ớc - sau, 2 bờ cong lớn - nhỏ, 2 đầu: tâm vị ở trên,
môn vị ở d-ới. Kể từ trên xuống d-ới, dạ dày gồm có:
- Tâm vị: là một vùng rộng khoảng 3 - 4 cm nằm ở kế cận thực quản,
bao gồm cả lỗ tâm vị. Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng
kín mà chỉ có nếp niêm mạc.
- Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn
cách với thực quản bụng với 1 khuyết gọi là khuyết tâm vị.
- Thân vị: nối tiếp phía d-ới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi 2 thành và 2
bờ. Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn d-ới là mặt
phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ.
- Hang vị: nối tiếp với thân vị, chạy sang phải, hơi ra sau.
- ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị.
- Môn vị: mặt ngoài của môn vị đ-ợc đánh dấu bởi tĩnh mạch tr-ớc môn
vị. ở giữa môn vị là lỗ môn vị, thông với hành tá tràng. Lỗ nằm bên phải đốt
sống thắt l-ng 1.
Hội nghiên cứu ung th- dạ dày Nhật Bản [23] chia cụ thể 3 vùng của dạ
dày. Ba vùng này đ-ợc xác định bằng cách dùng hai điểm cách đều nhau chia
bờ cong lớn và bờ cong nhỏ rồi nối 2 điểm này lại với nhau.
15
Hình 1.1. Phân chia 3 vùng của dạ dày [23]
Vị trí u đ-ợc mô tả theo vùng: vùng đầu tiên là vùng chứa phần lớn khối u
ví dụ C,M,A hoặc CM,AM hoặc MCA (toàn bộ dạ dày). Nếu khối u nằm ở 1/3
trên của dạ dày (vùng C) ăn lan vào thực quản thì mô tả u nằm trong vùng CE
1.1.2. Mô học:
Cấu tạo của thành dạ dày từ trong ra ngoài gồm có 4 lớp.
Lớp niêm mạc:
+ Lớp bề mặt: toàn bộ niêm mạc đ-ợc phủ bởi tế bào biểu mô chế nhầy hình
trụ, nhân nhỏ, lệch về phía đáy, nguyên sinh chất có chứa các hạt nhầy sáng ở
vùng trên nhân. D-ới kính hiển vi điện tử, tế bào biểu mô bề mặt có viền vi
nhung mao ngắn bao phủ mặt đỉnh, phía ngoài mặt đỉnh là lớp mỏng Glycolyx
có sợi. Tế bào biểu mô phủ sắp xếp một cách tinh vi với những hố lõm nơi đổ
vào của các tuyến dạ dày.
+ Lớp đệm: là mô liên kết th-a có chứa các tuyến dạ dày, các sợi cơ trơn và
mạch máu.
+ Lớp cơ niêm: là loại cơ trơn ngăn cách niêm mạc với hạ niêm mạc và lớp cơ.
Lớp d-ới niêm mạc.
Lớp cơ: gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài.
Lớp thanh mạc.
16
1.1.3. Liên quan của dạ dày
- Thành tr-ớc: liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở d-ới
+ Phần thành ngực: liên quan với các cơ quan trong lông ngực qua vòm
hoành trái nh- phổi và màng phổi trái, tim và màng ngoài tim. Thùy gan trái
ít nhiều xen vào nằm ở mặt tr-ớc dạ dày.
+ Phần thành bụng: dạ dày nằm sát d-ới thành bụng tr-ớc , trong một
tam giác giới hạn bởi bờ d-ới gan, cung s-ờn trái và mặt trên đại tràng ngang.
- Thành sau:
+ Phần đáy vị: nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành gắn
vào nên ít di động
+ Phần thân vị: là thành tr-ớc của hậu cung mạc nối và qua đó dạ dày
có liên quan với đuôi tụy, các mạch máu của rốn lách năm trong dây chằng
thận-lách,liên quan với thận và th-ợng thận trái.
+ Phần ống môn vị: nằm tựa lên mặt trên mạc treo đại tràng ngang,qua
đó liên quan với góc tá hỗng tràng,các quai đầu hỗng tràng.
- Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào,bên trong chứa vòng động mạch
BCN và chuỗi hạch bạch huyết. Qua hậu cung mạc nối BCN liên quan với
động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng.
- Bờ cong lớn: đoạn đáy vị sát vòm hoành trái và liên quan với lách. Đoạn
có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. Đoạn có mạc
nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn.
1.1.4. Mạch máu
Bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm:
1.1.4.1 Vòng mạch BCN: Bao gồm bó mạch vị phải và bó mạch vị trái
- Bó mạch vị phải: động mạch vị phải xuất phát từ động mạch gan
chung. Trong cuống gan, động mạch ở tr-ớc và bên trái, đến BCN chia làm 2
nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái. Tĩnh mạch vị phải kèm
theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa.
17
- Bó mạch vị trái: động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng,
đội lên một nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến BCN nơi 1/3 trên chia
thành 2 nhánh tr-ớc và sau bò sát BCN để xuống nối với 2 nhánh của động
mạch vị phải. Tĩnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị đi kèm động mạch đổ vào
tĩnh mạch cửa.
1.1.4.2 Vòng mạch BCL: đ-ợc tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải và động
mạch vị mạc nối trái.
- Bó mạch vị mạc nối phải: động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ
động mạch vị tá tràng, đi trong dây chằng vị đại tràng, rồi song song với BCL
để cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân vị và những nhánh xuống
gọi là nhánh mạc nối. Tĩnh mạch vị mạc nối phải ban đầu đi kèm động mạch,
khi đến môn vị uốn lên tr-ớc đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
- Bó mạch vị mạc nối trái: động mạch vị mạc nối trái phát sinh từ động
mạch lách trong rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi vào mạc
nối vị lách, rồi dọc theo bờ cong lớn trong dây chằng vị đại tràng để cho
những nhánh bên nh- động mạch vị mạc nối phải. Tĩnh mạch vị mạc nối trái
theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách trong rốn lách.
1.1.4.3 Những động mạch vị ngắn:
Phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh của nó,khoảng 5-6 nhánh
qua mạc nối vị lách phân phối cho phần trên BCL.
1.1.4.4. Động mạch vùng đáy vị và tâm vị gồm:
- Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ng-ợc lên phân
phối cho mặt tr-ớc và sau vùng tâm vị và đáy vị.
- Động mạch đáy vị sau bất th-ờng sinh ra từ động mạch lách đi trong
dây chằng vị-hoành phân phối cho đáy vị và mặt sau thực quản.
- Các động mạch hoành d-ới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị.
18
1.1.5. Thần kinh của dạ dày
Dạ dày đ-ợc chi phối bởi 2 thần kinh X tr-ớc và sau thuộc hệ phó giao
cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm.
1.1.6. Bạch huyết của dạ dày
Gồm 3 chuỗi cơ bản: chuỗi vành vị,chuỗi gan và chuỗi lách .
+ Chuỗi vành vị gồm 3 nhóm: nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát
tâm vị và thành, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày, thu nhận bạch huyết của bờ cong
nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày.
+ Chuỗi gan gồm 5 nhóm: nhóm động mạch gan chung và gan riêng,
nhóm động mạch vị tá tràng,nhóm d-ới môn vị và động mạch vị mạc nối phải,
nhóm động mạch môn vị và nhóm tá tụy. Thu nhận bạch huyết của bờ cong
lớn, phần trên, phần ngang bờ cong nhỏ, góc và 1/4 d-ới bờ cong nhỏ.
+ Chuỗi lách gồm 4 nhóm: Nhóm vị mạc nối phải; nhóm của dây chằng
vị tỳ; nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách. Thu nhận bạch huyết của 2/3
trên phình vị lớn, đầu trên bờ cong lớn.
Có tới 80% các tr-ờng hợp bạch huyết của vùng phình vị đổ trực tiếp
vào các hạch của chuỗi lách. Đ-ờng di căn chủ yếu của ung th- là đ-ờng phía
sau đổ vào hạch rốn lách, rồi từ đây theo chuỗi hạch vị mạc nối trái xuống tiếp
nối vị mạc nối phải.
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [72] đã đánh số các nhóm hạch
để thuận tiện cho việc chuẩn hóa nạo vét hạch trong UTDD nh- sau:
19
Hình 1.2. Các nhóm hạch của dạ dày theo phân loại của Nhật Bản [72].
Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị
Nhóm 2: Các hạch ở bên trái tâm vị.
Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ.
Nhóm 4: Các hạch theo bờ cong lớn.
Nhóm 5: Các hạch trên môn vị
Nhóm 6: Các hạch d-ới môn vị
Nhóm 7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái.
Nhóm 8: Các hạch dọc theo động mạch gan chung
Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng.
20
Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách.
Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch lách
Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng, gan, tá tràng, cuống gan.
Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy
Nhóm 14: Các hạch ở gốc mạc treo ruột non
Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa
Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ
Các nhóm hạch trên đ-ợc chia làm 3 chặng:
Chặng 1: Các hạch nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong
nhỏ, bờ cong lớn.
Chặng 2: Các hạch nhóm 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về
phía động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động
mạch gan chung.
Chặng 3: Các hạch nhóm 13, 14, 15, 16. Bạch huyết tập trung lại ở vùng
cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.
1.2. Dịch tễ học
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh:
UTDD đ-ợc xếp vào nhóm bệnh lý ác tính phổ biến ở hầu hất các quốc
gia, đứng thứ 3 sau ung th- phổi, ung th- đại trực tràng ở nam giới và vị trí thứ
4 sau ung th- vú, ung th- cổ tử cung và ung th- đại trực tràng ở nữ giới [11].
Theo -ớc tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên thế giới, mỗi năm phát
hiện thêm 1 triệu bệnh nhân UTDD mới mắc [21].
UTDD là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các tr-ờng hợp tử
vong do ung th- trong suốt thế kỷ 20. UTDD phân bố không đồng đều trên thế
giới. Tỷ lệ mắc cao nhất đ-ợc thấy ở Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc, tỷ lệ
mắc thấp nhất ở Bắc Mỹ, ấn Độ, Nigieria và úc [24], [76].
Về giới, tại Mỹ, tỷ lệ mắc UTDD ở nam cao hơn nữ với tỷ lệ nam/nữ là
2/1, và bệnh gặp phổ biến ở đàn ông da đen hơn da trắng (1,5/1). Tỷ lệ chết
21
của UTDD đã giảm từ 31,5/100.000 dân đối với đàn ông da trắng vào năm
1935 xuống còn 7,8/100.000 dân năm 1983. Tuy nhiên, tỷ lệ sống trên 5 năm
thay đổi không đáng kể [76].
Tại Việt Nam, tỷ lệ UTDD ở Hà Nội cao gấp đôi ở TP. Hồ Chí Minh và
rất gần với tỷ lệ UTDD trên ng-ời Trung Quốc và Singapore, thấp hơn tỷ lệ ở
Osaka và Th-ợng Hải. Bệnh gặp nhiều ở nam hơn nữ (tỷ lệ 2/1) [24],[2]. Tuổi
hay gặp là 50-60 tuổi, hiếm gặp ở tuổi d-ới 40 [24].
Trong UTDD, ung th- ở vị trí phần ba d-ới chiếm tỷ lệ cao nhất. [86].
Theo Menvil Look (2002), UTDD cực d-ới chiếm 68% trong UTDD
nói chung [83]. Tác giả Luis F (2001) của Mexico đã thống kê cho thấy có
đến 66,5% UTDD là ở vị trí phần ba d-ới [81]. Tổng kết chung trên thế giới
cho thấy UTDD phần ba d-ới chiếm tỷ lệ 50%, phần ba giữa là 40%, và phần
ba trên là 10% [14], [54], [69], [71], [73], [99].
Tại Việt Nam,theo tác giả Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu tại bệnh viện
Việt Đức năm 2001 thì UTDD phần ba d-ới chiếm tỷ lệ cao nhất, 82,03%
[41]. Tại BV Chợ Rẫy, theo ngiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Hải, 2001 có
đến 64,2% tr-ờng hợp UTDD thuộc vị trí phần ba d-ới [15].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ:
Cho tới nay đã có nhiều nghiên cứu về nguyên nhân chính gây UTDD
nh-ng cơ chế chính xác còn ch-a rõ. Tuy nhiên có những giả thuyết về
nguyên nhân đ-ợc nhiều ng-ời công nhận bao gồm:
1.2.2.1. Yếu tố môi tr-ờng và chế độ ăn uống:
Đây là yếu tố đóng vai trò quan trọng. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ
mắc bệnh của ng-ời Nhật di c- sang Mỹ thấp hơn so với ng-ời bản địa đã
chứng minh vai trò của môi tr-ờng sống và chế độ ăn uống [24], [6]. Nhiều
nghiên cứu đã chứng minh vai trò của chế độ ăn có liên quan đến sự xuất hiện
của UTDD, họ kết luận rằng ăn thức ăn t-ơi, hoa quả t-ơi nh- cam, chanh,
tăng chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố vi l-ợng nh- kẽm, đồng,
22
sắt, magie làm giảm nguy cơ mắc UTDD [24],[76]. Các yếu tố có thể làm tăng
nguy cơ mắc UTDD gồm:
- Sử dụng hàm l-ợng muối cao trong thức ăn
- Thức ăn có chứa hàm l-ợng nitrat cao.
- Chế độ ăn ít vitamin A, C.
- Những thức ăn khô, thức ăn hun khói.
- Thiếu ph-ơng tiện bảo quản lạnh thức ăn.
- R-ợu, thuốc lá.
1.2.2.2. Yếu tố sinh học:
Vai trò của xoắn khuẩn Helico bacter pylori (HP)
Vào năm 1983, Marshall và Warren phân lập đ-ợc vi khuẩn HP từ các
mảnh sinh thiết biểu mô dạ dày, các nghiên cứu tiếp sau đó đã chứng minh
đ-ợc nó có khả năng gây tổn th-ơng niêm mạc dạ dày, gây viêm dạ dày theo
từng mức độ và dần dần dẫn đến dị sản, loạn sản rồi đến UTDD. Parsonet và
cộng sự đã thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa HP và UTDD ở phụ nữ và ng-ời
da đen [91]. Đối với UTDD týp ruột thì thấy sự có mặt của HP ở mô không
ung th- là 90% so với loại lan tỏa là 32%. Bằng ph-ơng pháp chẩn đoán
huyết thanh, tỷ lệ huyết thanh (+) với HP trong UTDD là 64 - 70% [4]
Virus Epstein - Barr:
Genom của virus này đã đ-ợc phát hiện ở 1 số bệnh nhân UTDD [48].
Nó ít liên quan hơn ở những bệnh nhân UTDD d-ới 35 tuổi, ung th- tâm vị,
ung th- mỏm cụt [103].
1.2.2.3. Tiền sử bệnh lý ở dạ dày:
Năm 1922, Balfour đã thấy có sự liên quan giữa UTDD với những
tr-ờng hợp cắt dạ dày bán phần do bệnh lành tính. Theo tác giả, chính yếu tố
này đã làm tăng nguy cơ UTDD lên 2-6 lần [24], [51].
Một số bệnh lý đ-ợc coi là nguy cơ cao gây UTDD là viêm teo dạ dày,
vô toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến của dạ dày (polyp có kích
23
th-ớc trên 2cm) [24]. Đặc biệt dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác tính hóa
cao, trong đó dị sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD [43]. Loét dạ dày
hiếm khi ác tính hóa nh-ng khó phân biệt với UTDD thể loét giai đoạn sớm,
do đó những tr-ờng hợp loét dạ dày điều trị nội khoa không đỡ cần phải đ-ợc
chẩn đoán chắc chắn có phải là UTDD thể loét hay không [27].
1.2.2.4. Yếu tố di truyền:
Ước tính UTDD có tính chất gia đình chiếm tỷ lệ từ 1% - 15% trong
tổng số bệnh nhân mắc UTDD [76].
Mặc dù UTDD có thể là 1 bệnh có tính chất gia đình nh-ng hiện nay
ch-a chứng minh đ-ợc yếu tố di truyền có liên quan đến UTDD hay không.
Shinmura đã nghiên cứu ADN của các bệnh nhân UTDD mang tính chất gia
đình và kết luận sự sửa chữa ADN không phù hợp, sự đột biến gen p53 và gen
E-cadherin không gây nên UTDD [76].
1.2.2.5. Các yếu tố khác:
Nhiễm xạ cũng đ-ợc coi là 1 yếu tố làm tăng nguy cơ mắc UTDD.
Justman và cộng sự đã nghiên cứ trên 2.049 bệnh nhân bị chiếu tia thấy trong
nhóm này có tỷ lệ mắc UTDD cao hơn nhóm khác [67].
Nhóm máu: một số tác giả cho rằng yếu tố này có yếu tố liên quan đến
UTDD. Theo Trần Minh Đạo hệ số mắc bệnh của nhóm máu A là cao nhất
1,35, nhóm B là 1,21; nhóm O là 0,73; nhóm AB là 1,01 [9].
Có báo cáo đã cho thấy tỷ lệ mắc UTDD ở ng-ời nhóm máu A tăng
15% - 20% [106].
Thiếu máu nặng cũng đ-ợc cho là có liên quan đến UTDD [68].
1.3. Giải phẫu bệnh:
Hơn 95% UTDD thuộc ung th- biểu mô tuyến [42], [52]. Trịnh Hồng
Sơn tổng kết 537 tr-ờng hợp cắt dạ dầy do ung th- (không kể các tr-ờng hợp
mở thăm dò, sinh thiết, nối vị tràng, mở thông dạ dầy, ) tại bệnh viện Việt
Đức từ năm 1993 -1997 thấy rằng, ung th- biểu mô tuyến chiếm đại đa số:
24
514 tr-ờng hợp (95,7%); chỉ có 23 tr-ờng hợp (4,3%) không phải ung th- biểu
mô tuyến bao gồm 12 u lympho (2,2%), 7 u thần kinh (1,3%), 3 u cơ trơn
(0,6%), và 1 u sợi nhầy (0,2%) [42].
1.3.1. Vị trí ung th-:
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, nh-ng hay gặp nhất là
vùng hang môn vị. John R.Breaux và cộng sự ghi nhận đ-ợc 1.710 UTDD
trong vòng 35 năm (1948 - 1983) tại bệnh viện Charity hospital ở New
Orleans, Mỹ cho biết ung th- hang vị giai đoạn 1948 - 1963 chiếm 70%, giai
đoạn 1963 - 1973: 73%; giai đoạn 1973 -1983: 61% [73].
Theo Đỗ Đức Vân, ung th- vùng hang môn vị chiếm 62%, bờ cong nhỏ
28%, tâm vị 7,5%, bờ cong lớn 0,5% [47]. Theo Trịnh Hồng Sơn, tỷ lệ t-ơng
ứng là 55,8%, 28%, 9,8% và 0,33% [41]. Theo Phạm Duy Hiển, vị trí tổn
th-ơng 1/3 d-ới là 68,1%, 1/3 giữa là 21,2%, và 1/3 trên là 6,5% [22].
1.3.2. Hình ảnh đại thể:
Hình ảnh đại thể của UTDD đ-ợc mô tả theo nhiều cách khác nhau
[5],[64]. Cách phân loại của Borrmann từ năm 1926 còn đang đ-ợc sử dụng
rộng rãi [57], [64], [80]:
- Dạng 1: Thể sùi, u sùi vào lòng dạ dày, loét, dễ chảy máu
- Dạng 2: Thể loét không xâm lấn, loét sâu vào thành dạ dày, bờ gồ cao.
- Dạng 3: Thể loét xâm lấn, loét không rõ giới hạn, đáy ổ loét thâm
nhiễm cứng xung quanh.
- Dạng 4: Thể thâm nhiễm tổn th-ơng th-ờng lan rộng, giới hạn không
rõ, có khi toàn bộ dạ dày bị thâm nhiễm cứng.
Cách phân loại này của Borrmann chỉ áp dụng cho UTDD tiến triển.
Năm 1995, Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) đã gộp cả UTDD
sớm và UTDD tiến triển để phân loại nh- sau [90].
- Dạng 0 (UTDD sớm) gồm: 0I: thể lồi lên; 0IIa: thể nhô nông; 0IIb:
Thể phẳng; 0IIc: Thể lõm nông; 0III: Thể lõm sâu.
25
- Dạng 1, dạng 2, dạng 3, dạng 4 t-ơng tự nh- Borrmann, ngoài ra còn
có thêm dạng 5 là UTDD không thể xếp loại. Cách sắp xếp này của các tác giả
Nhật Bản bao trùm hơn vì UTDD sớm và UTDD tiến triển là hai giai đoạn
của một bệnh.
1.3.3. Hình ảnh vi thể:
Hình ảnh vi thể UTDD đa dạng và phức tạp. Cách phân loại của Lauren
năm 1965 [79] và của tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2000 [40] đ-ợc áp
dụng rộng rãi nhất.
1.3.3.1. Phân loại của Lauren: Ung th- biểu mô tuyến dạ dày có 2 loại chính,
có ý nghĩa lâm sàng về điều trị và tiên l-ợng:
- Ung th- biểu mô typ ruột
- Ung th- biểu mô typ lan tỏa: loại này có xu h-ơng phát triển rộng, có tiên
l-ợng xấu hơn typ ruột. Ung th- tế bào nhẫn đ-ợc xếp vào nhóm lan tỏa.
1.3.3.2. Phân loại của WHO năm 2000: [40]
- Tân sản nội biểu mô - u tuyến
- Ung th- biểu mô:
+ Ung th- biểu mô tuyến: bao gồm cả typ ruột và typ lan tỏa, chia ra 3 mức độ
biệt hóa là biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt hóa kém.
+ Ung th- biểu mô không biệt hóa.
+ Ung th- biểu mô tế bào nhẫn.
+ Ung th- biểu mô tuyến vẩy.
+ Ung th- biểu mô tế bào vẩy.
+ Ung th- biểu mô tế bào nhỏ
- Các loại khác: u lympho, u cơ trơn
- Carcinoid (u nội tiết biệt hóa cao)
