Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o bé y tÕ
tr−êng ®¹i häc y hμ néi



VŨ VĂN DU


NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG
TRONG CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI





LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC






HÀ NỘI - 2011

bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o bé y tÕ
tr−êng ®¹i häc y hμ néi



VŨ VĂN DU

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG
TRONG CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI


Chuyên ngành: Phụ khoa
Mã số: 62.72.13.05


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. VƯƠNG TIẾN HÒA




HÀ NỘI - 2011
Lời cảm ơn

Tôi xin by tỏ lòng kính trọng v biết ơn sâu sắc tới:
Phó Giáo s - Tiến sĩ Vơng Tiến Hòa, cán bộ giảng dạy Bộ môn
Phụ Sản trờng Đại học Y H Nội - ngời thầy đã tận tình ủng hộ, động
viên, giúp đỡ v hớng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu
để hon thnh bản luận án ny.
Tôi xin chân thnh cảm ơn:
Phó Giáo s - Tiến sĩ Nguyễn Viết Tiến, Thứ Trởng Bộ Y tế -
Chủ tịch Hội Phụ sản khoa v sinh đẻ kế hoạch Việt Nam - Chủ nhiệm
Bộ môn Phụ Sản Trờng Đại học Y H Nội, Giám đốc Bệnh viện Phụ
sản Trung ơng đã động viên, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện v có những ý

kiến quý báu giúp tôi hon thnh bản luận án ny.
Phó Giáo s - Tiến sĩ Nguyễn Đức Hinh - Phó Chủ tịch Hội phụ sản
khoa v sinh đẻ kế hoạch Việt Nam - Hiệu trởng trờng Đại học Y H
Nội đã hớng dẫn tôi hon thnh xuất sắc chuyên đề tiến s về phẫu
thuật nội soi.
Phó Giáo s - Tiến sĩ Nguyễn Văn Huy - Chủ nhiệm Bộ môn Giải
phẫu trờng Đại học Y H Nội đã hớng dẫn tôi hon thnh xuất sắc
chuyên đề tin s Giải phẫu.
Phó Giáo s - Tiến sĩ Lê Anh Tuấn - Phó Giám đốc Bệnh viện Phụ
sản Trung ơng v Tiến sĩ Lê Hoi Chơng - Phó Giám đốc Bệnh viện
Phụ sản Trung ơng đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện
nghiên cứu ny.
Giáo s - Tiến sĩ Phan Trờng Duyệt, Phó Giáo s - Tiến sĩ Nguyễn
Ngọc Minh, Phó Giáo s - Tiến s Phạm Huy Hiền Ho đã đóng góp
nhiều ý kiến quý báu v giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện
nghiên cứu ny.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo s, Phó Giáo s, Tiến sĩ
thnh viên hội đồng chấm luận án.
Tôi xin by tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đảng uỷ, Ban Giám hiệu
v Phòng Đo tạo Sau Đại học Trờng Đại học Y H Nội đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi giúp tôi hon thnh luận án ny.
Tôi xin chân thnh cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Phòng Kế
hoạch Tổng hợp, khoa phụ ngoại, khoa mổ, khoa chẩn đoán hình ảnh,
khoa giải phẫu bệnh lý Bệnh viện Phụ sản Trung ơng đã động viên v
tạo điêù kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Xin chân thnh cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên
khuyến khích v giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án.
Đặc biệt, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ, anh, em và những
ngời thân nhất là vợ tôi đã chia sẻ và hết lòng giúp đỡ động viên và tạo mọi
điều kiện cho tôi hoàn thành bản luận án này.

Vũ Văn Du

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Vũ Văn Du
Sinh ngày: 04 tháng 04 năm 1973
Nơi công tác: Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Tôi xin cam đoan là tất cả những số liệu đã công bố trong Luận án Tiến
sĩ của tôi là của riêng cá nhân tôi, do tôi nghiên cứu mà có, tôi không hề sao
chép hay vay mượn các số liệu cũng như kết quả nghiên cứu của bất cứ tác
giả nào ở trong nước và nước ngoài. Nếu có ai phát hiện được tôi sao chép
hay vay mượn các kết quả nghiên cứu của bất cứ ai, tôi xin chịu hoàn toàn
trách nhiệm và xin chịu mọi hình thức kỉ luật.

Ngày 04 tháng 04 năm 2011
Người cam đoan



Vũ Văn Du







C¸c ch÷ viÕt t¾t
BN : Bệnh nhân

BPTT : Biện pháp tránh thai
BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương
CNTC : Chöa ngoµi tö cung
hCG : Human chorionic gonadotropin
HTSS : Hỗ trợ sinh sản
KHHGĐVN : Kế hoạch hóa gia đình Việt Nam
LNMTC : Lạc nội mạc tử cung
LTQĐTD : Lây truyền qua đường tình dục
MTX : Methotrexate
NC : Nghiên cứu
NS : Nội soi
OR : Tỷ suất chênh
PT : Phẫu thuật
SOB : Soi æ bông
SPK : Sản phụ khoa
STT : Số thứ tự
TC : Tö cung
TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm
TTVTC : Tổn thương vòi tử cung
UI : Unit international
VTC : Vòi t
ử cung


MỤC LỤC

Trang
ĐẶTVẤN ĐỀ 1
Chương 1 : TỔNG QUAN 4
1.1. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu điều trị CNTC 4

1.2. Giải phẫu vòi tử cung - cơ chế chửa ngoài tử cung
và tổn thương giải phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung 4
1.2.1. Cấu tạo vòi tử cung 4
1.2.2. Cơ chế chửa ngoài tử cung 7
1.2.3. Giải phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung 7
1.2.3.1. Hình ảnh giải phẫu bệnh của chửa tại VTC 7
1.2.3.2. Tiến triển của chửa tại vòi tử cung
8
1.2.4. Diễn biến của chửa ngoài tử cung
10
1.3. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung
10
1.3.1. Dựa vào lâm sàng
10
1.3.2. Dựa vào xét nghiệm và thăm dò chức năng
11
1.3.2.1. Siêu âm đầu dò âm đạo đơn thuần
11
1.3.2.2. Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và βhCG
12
1.3.2.3. Soi ổ bụng 13
1.3.2.4. Định lượng progesteron 15
1.4. Các phương pháp điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung 15
1.4.1. Phương pháp theo dõi 15
1.4.1.1. Chỉ định 15
1.4.1.2. Phác đồ theo dõi 16
1.4.1.3. Đánh giá kết quả 16
1.4.1.4. Các yếu tố tiên lượng 16
1.4.1.5. Một số kết quả nghiên cứu của phương pháp theo dõi 16
1.4.2. Điều trị nội khoa bằng MTX 18

1.4.2.1. Chỉ định tuyệt đối 18
1.4.2.2. Chỉ định tương đối 18
1.4.2.3. Tác dụng không mong muốn do thuốc MTX 18
1.4.2.4. Tác dụng không mong muốn do phương pháp điều trị 18
1.4.2.5. Các dấu hiệu thất bại 18
1.4.2.6. Phác đồ theo dõi 19
1.4.2.7. Các cách sử dụng MTX 19
1.4.2.8. Một số nghiên cứu về điều trị nội khoa bằng MTX 20
1.4.3. Phương pháp phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung 21
1.4.3.1. Chống chỉ định tuyệt đối bảo tồn vòi tử cung 21
1.4.3.2. Chống chỉ định tương đối bảo tồn vòi tử cung 22
1.4.3.3. Chỉ định bảo tồn vòi tử cung 22
1.4.3.4. Một số nghiên cứu về bảo tồn vòi tử cung 22
1.4.3.5. Nguyên bào nuôi tồn tại sau mổ bảo tồn vòi tử cung 27
1.4.3.6. Ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản 29
1.4.4. Tai biến của soi ổ bụng 30
1.4.4.1. Tai biến của soi ổ bụng chẩn đoán 30
1.4.4.2. Tai biến của soi ổ bụng can thiệp 32
1.4.4.3. Tai biến của mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung 32
1.4.4.4. Tai biến của mổ nội soi cắt vòi tử cung 32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu 34
2.2. Thời gian - địa điểm nghiên cứu 34
2.3. Thiết kế nghiên cứu 35
2.4. Phương pháp chọn mẫu 35
2.5. Phương pháp thu thập số liệu 36
2.6. Biến số nghiên cứu 36
2.7. Các khái niệm, tiêu chuẩn đo lường và đánh giá kết quả 39
2.7.1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 39
2.7.2. Vật liệu, dụng cụ, máy móc sử dụng trong nghiên cứu 40

2.7.3. Quy trình mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung
áp dụng trong nghiên cứu 48
2.8. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 52
2.8.1. Thống kê mô tả 53
2.8.2. Thống kê phân tích 53
2.9. Điểm mạnh của nghiên cứu 53
2.10. Hạn chế của nghiên cứu 54
2.11. Đạo đức trong nghiên cứu 55
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
3.1. Kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong
chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi 57
3.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 57
3.1.2. Kết quả chung sau phẫu thuật 60
3.1.3. Đặc điểm của những trường hợp nguyên bào nuôi tồn tại 66
3.2. Độ thông cơ học của VTC và tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 70
3.2.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thông vòi tử cung 70
3.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng có thai 73
3.2.2.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thai trong tử cung 73
3.2.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả CNTC nhắc lại 76
Chương 4: BÀN LUẬN 80
4.1. Kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong
chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi 80
4.1.1. Chẩn đoán nguyên bào nuôi tồn tại 82
4.1.2. Nguy cơ nguyên bào nuôi tồn tại 87
4.1.3. Điều trị nguyên bào nuôi tồn tại 91
4.1.4. Tác dụng không mong muốn của MTX 93
4.1.5. Tai biến và biến chứng sau mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung 95
4.2. Độ thông cơ học của vòi tử cung và tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 97
4.2.1. Kết quả chụp tử cung - vòi tử cung sau phẫu thuật 97
4.2.2. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 106

4.2.2.1. Diễn tiến các trường hợp có thai trong tử cung 106
4.2.2.2. Kết quả thai nghén sau phẫu thuật 107
4.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng có thai sau phẫu thuật 114
4.2.3.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thai trong tử cung 114
4.2.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả CNTC nhắc lại 120
4.3. Khả năng áp dụng và triển khai của đề tài 128
KÕT LUËN 131
1. Kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung
chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi 131
2. Độ thông cơ học của vòi tử cung và tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 131
2.1. Độ thông cơ học của vòi tử cung 131
2.2. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 131
2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng có thai sau phẫu thuật 132
KIẾN NGHỊ 133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ 134
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG
PHỤ LỤC 2: NHỮNG THÔNG TIN CẦN BIẾT SAU MỔ NỘI SOI
BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC BẢNG
STT Tên bảng Trang
1.1 Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat 22
1.2 Các tai biến của phẫu thuật nội soi tại Hoa Kỳ 33
3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 58
3.2 Kết quả chung sau phẫu thuật 60
3.3 Liên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với các nhóm tuổi 66
3.4
L
iên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với tiền sử chửa
ngoài tử cung
66
3.5
L
iên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với tiền sử phẫu

thuật tiểu khung
67
3.6
L
iên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với chiều dài khối
chöa.
67
3.7
L
iên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với tuổi thai ở thời
điểm phẫu thuật
68
3.8
L
iên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với chiều rộng
khối chửa
68
3.9
L
iên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với nồng độ βhCG
trước mổ
69
3.10
L
iên quan giữa tình trạng vòi tử cung trên phim chụp TC
- VTC với
chửa ngoài tử cung tồn tại
70
3.11
L

iên quan giữa tình trạng vòi tử cung trên phim chụp TC
- VTC với dính tiểu khung
70
3.12
Liên quan giữa tình trạng vòi tử cung trên phim chụp TC
- VTC với kết quả lần mang thai gần nhất trước khi bị
chửa ngoài tử cung
71
3.13
L
iên quan giữa tình trạng vòi tử cung trên phim chụp TC
- VTC với nồng độ βhCG trước mổ
72
3.14
L
iên quan giữa thai trong tử cung và thông vòi tử cung
trên phim chụp TC - VTC
73
3.15
L
iên quan giữa thai trong tử cung và dính phần phụ cùng
bên
74
3.16 Liên quan giữa thai trong tử cung và dính tiểu khung 74
3.17 Liên quan giữa thai trong tử cung và tiền sử vô sinh 75
3.18
Liên quan giữa thai trong TC và tình trạng VTC bên đối
diện
75
3.19 Liên quan giữa thai trong tử cung và tuổi của bệnh nhân 76

3.20
L
iên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với tiền sử
hút thai
76
3.21
L
iên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với tiền sử
v
iêm phần phụ
77
3.22
L
iên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với tiền sử
viêm phần phụ
77
3.23
Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với nhóm
tuổi
78
3.24
Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với dính tiểu
khung
78
3.25
L
iên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với dính phần
phụ cùng bên
chửa ngoài tử cung
79

3.26
L
iên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với dính phần
phụ bên đối diện
79
4.1
Một số triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung được
chẩn đoán sớm
81
4.2
Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ bảo tồn vòi tử
cung
86
4.3 Kết quả thai nghén sau điều trị bảo tồn vòi tử cung 111










DANH MỤC CÁC HÌNH

Số thứ tự Tên hình Trang
1.1 Hình ảnh chửa vòi tử cung bên trái qua nội soi ổ bụng 14
2.1 Bộ dụng cụ mổ nội soi của Karl Storz 42
2.2 Giàn máy nội soi của Karl Storz 43

2.3 Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung bình thường 47
2.4
Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung tắc vòi tử
cung bên phải
48
2.5
Bước 1: Đánh giá ổ bụng và tiểu khung: Hình ảnh
khối chửa vòi tử cung bên phải chưa vỡ
49
2.6
Bước 2: Mở vòi tử cung: Rạch 2cm bờ tự do vòi tử
cung chỗ phồng nhất
50
2.7 Bước 3: Lấy khối chửa ra khỏi vòi tử cung
50
2.8 Bước 4: Cầm máu và kiểm tra chảy máu 51
3.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
59
3.2
Số liều Methotrexate điều trị nguyên bào nuôi tồn

tại
61
3.3 Kết quả các trường hợp có thai trong tử cung 62
3.4 Vị trí chửa ngoài tử cung nhắc lại 63
3.5 Đặc điểm những trường hợp chưa có thai lại 64
3.6 Thời gian có thai lại 65

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một thách thức đối với công tác chăm
sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở những nước nghèo mà
ngay cả những nước có nền Y học phát triển vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức
khỏe, tính mạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ.
Tại Vương Quốc Anh, trong giai đoạn 1997 - 1999, t
ử vong do CNTC
chiếm 0,
04% các trường hợp thai nghén [124], [144]. Tần suất CNTC ngày
càng tăng ở Việt Nam cũng như trên thế giới
[35], [118]. Theo nghiên cứu
của Rajesh Varma và cộng sự tại Hoa Kỳ, tỷ lệ CNTC giai đoạn 1991 - 1993
là 0,96% tăng lên 1,11% giai đoạn 1997 - 1999 [144]. Nghiên cứu của Phạm
Viết Tâm [33] năm 2002 và Nguyễn Thị Hoà [18] năm 2004 tại bệnh viện
Phụ sản Trung ương (BVPSTW), tỷ lệ CNTC lần lượt là 2,26% và 4,4%.
Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hùng năm 2005 tại Hải Dương, tỷ lệ CNTC là
3,5% [21]. Nghiên cứu của Phan Văn Quyền và cộng sự tại bệnh viện Từ Dũ,
tỷ lệ CNTC/tổng số đẻ trong 4 năm (2000 - 2003) lần lượt là 3,07% - 3,88% -
4,04% - 4,27% [31]. Hiện nay, tỷ lệ CNTC là 2%, ở nhóm bệnh nhân (BN) áp
dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS), tỷ lệ CNTC chiếm 2,8% - 5,7%,
đặc biệt ở nhóm bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON), CNTC
chiếm 2 - 11% [50], [105], [144].
Trước đây, điều trị CNTC thường là mổ mở cắt vòi tử cung (VTC), ở
những trường hợp chỉ có một VTC, việc cắt VTC như vậy sẽ làm giảm khả
năng sinh sản trong tương lai của BN [156], [163].
Trong 10 năm trở lại đây,
sự ra đời của siêu âm đầu dò âm đạo có độ

phân giải cao đã giúp cho các nhà chẩn đoán hình ảnh phát hiện được những
cấu trúc bất thường ở vùng tiểu khung ngay từ khi kích thước còn rất nhỏ.
Ngoài ra, sự phát triển của ngành sinh hóa có thể phát hiện βhCG ở nồng độ
thấp (βhCG < 25 mIU/ml). Sự kết hợp 2 tiến bộ trên đã giúp cho các nhà Sản


2
phụ khoa có khả năng phát hiện sớm CNTC ngay từ khi khối chửa còn nhỏ và
chưa bị vỡ, khi đó phẫu thuật sẽ đơn giản hơn, mất máu ít hơn, khả năng bảo
tồn VTC cao hơn, mang nhiều cơ may cho những phụ nữ có nhu cầu sinh đẻ
[75], [104].
Nghiên c
ứu của Michael J. Heard và John E. Buster trên tổng số 1.614
BN ch
ửa VTC chưa vỡ được mổ nội soi (NS) bảo tồn VTC, tỷ lệ thành công
là 93,4%
[132].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thủy trong 2 năm
(2001 - 2002) tại bệnh viện Hùng Vương trong tổng số 1.076 trường hợp
CNTC, có 965 trường hợp phẫu thuật chiếm 90%, trong đó bảo tồn VTC là 54
trường hợp chiếm 6% [36].
Nghiên c
ứu của Đoàn Thị Bích Ngọc năm 2003 tại Hải Phòng, trong
tổng số 326 trường hợp CNTC, có 72 trường hợp mổ NS bảo tồn VTC chiếm
16,25%, trong đó 53 trường hợp bảo tồn VTC thành công chiếm 73,68% [22].
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hà năm 2004 tại BVPSTW, trong tổng số
90 trường hợp CNTC, có 73 trường hợp mổ NS cắt VTC chiếm 81,1%; 14
trường hợp mổ NS bảo tồn VTC chiếm 15,6% và 3 trường hợp mổ mở cắt
VTC chiếm 3,3%
[13].

Theo Nguyễn Đức Hinh, trong 10 năm (từ 1995 - 2004), BVPSTW đã
mổ NS cho 3.096 trường hợp CNTC, tỷ lệ mổ NS bảo tồn VTC là 15,6% [16].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Dung năm 2006 tại BVPSTW, trong
tổng số 567 trường hợp CNTC, có 80 trường hợp được bảo tồn VTC, trong đó
79 trường hợp mổ NS bảo tồn VTC và 1 trường hợp mổ mở bảo tồn VTC, tỷ
lệ bảo tồn VTC chiếm 14,1% [9].
Hạn chế của các nghiên cứu tại Việt Nam đối với phương pháp mổ NS
bảo tồn VTC là số lượng nghiên cứu về mổ NS bảo tồn VTC còn ít, tỷ lệ bảo
tồn VTC còn thấp, chỉ chiếm từ 14,1 - 16,25% trong tổng số các trường hợp


3
CNTC được phẫu thuật [9], [13], [16], [22], [36], số BN bảo tồn VTC chưa
nhiều, thời gian theo dõi sau mổ chưa dài vì chỉ mới dừng ở mức độ khỏi
bệnh, ngoài ra phương pháp nghiên cứu cũng chỉ là hồi cứu nên kết quả thu
được cũng chỉ đạt đến những giá trị nhất định. Vì vậy rất cần một nghiên cứu
thiết kế khoa học với số lượng BN nhiều hơn, thời gian theo dõi lâu hơn để có
thể đánh giá kết quả điều trị được toàn diện hơn như đánh giá độ thông cơ học
của VTC, cũng như đánh giá khả năng có thai sau mổ.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều trị
bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội
soi” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử
cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi.
2. Đánh giá về độ thông cơ học của vòi tử cung và tỷ lệ có thai sau
phẫu thuật.

4
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung
Chửa ngoài tử cung là sự làm tổ của trứng bên ngoài buồng tử cung.
Khoảng 98,3% các trường hợp CNTC xảy ra tại VTC, các vị trí không phải
VTC thường hiếm gặp, trong đó chửa trong ổ bụng là 1,4%, chửa buồng trứng
là 0,15% và chửa ống cổ tử cung là 0,15% [144]. Gần đây, một hình thái mới
của CNTC đó là chửa tại vết mổ tử cung [129]. Trong các vị trí chửa ở VTC
thì ch
ửa đoạn bóng chiếm 80%, đoạn eo chiếm 10%, đoạn loa chiếm 8% và
đoạn kẽ chiếm 2%. Có 3 lý do giải thích tại sao chửa đoạn bóng VTC lại cao
nhất: (1) từ đoạn bóng tới đoạn eo lòng VTC hẹp dần; (2) đoạn bóng là nơi
bắt đầu của sự thụ tinh; (3) tổn thương viêm đoạn loa VTC thường gây hẹp
lòng VTC và vô sinh [140], [144].
Năm 1883, Tait là người đầu tiên điều trị thành công CNTC bằng phẫu
thuật. Tác giả đã tiến hành cắt VTC cho 4 trường hợp CNTC, tất cả 4 BN đều
sống sót và kết quả này gây ngạc nhiên cho giới Y học vào thời gian đó [166].
Năm 1955, Lund lần đầu tiên mô tả 119 trường hợp CNTC điều trị

bằng phương pháp theo dõi, khối chửa tự thoái triển, thành công 57% [166].
Năm 1973, Shapiro đã điều trị thành công CNTC bằng SOB[166].
Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành công
CNTC bằng Methotrexate (MTX) [144].
1.2. Giải phẫu vòi tử cung - cơ chế chửa ngoài tử cung và tổn thương giải
phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung
1.2.1. Cấu tạo vòi tử cung
- Là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung (TC), một đầu mở vào ổ
bụng, một đầu thông với buồng TC. Có hai VTC bắt đầu từ mỗi bên sừng TC
kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của


5
buồng trứng. VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vào phần
còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC. Người trưởng thành, VTC dài
10 - 12 cm, đầu nhỏ ở sát sừng TC rồi to dần về phía tận cùng giống như 1
chiếc kèn trompette [2], [3], [4], [8], [143], [149].
- Vòi tử cung gồm 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa.
+ Đoạn kẽ: nằm trong thành TC nên còn gọi là đoạn thành, dài 1 cm,
đầu trong là miệng lỗ TC - VTC và đầu ngoài tiếp nối với đoạn eo. Đây là
đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính 0,1 cm. Tỷ lệ CNTC ở đoạn kẽ
khoảng 2% [2], [3], [4], [8], [76], [172].
+ Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ chạy ngang ra ngoài, dài 3 - 4 cm, đây là
vị trí cao nhất của VTC, lòng ống hẹp, đường kính 0,4 cm, lớp cơ dày, do đó
khi thăm khám có cảm giác đoạn eo tròn và chắc. Tại đây những cơn co nhịp
nhàng của lớp cơ có xu hướng lan toả về phía TC. Tuy vậy sự vận chuyển qua
eo VTC lại theo 2 chiều ngược nhau: tinh trùng đi ngược về phía đoạn bóng
trong khi noãn sau khi thụ tinh đi xuôi về buồng TC. Do lòng ống hẹp, nằm
gần thành TC và lớp cơ dày nên đoạn eo khó giãn nở, vì vậy khi trứng làm tổ
tại đoạn eo thì VTC sẽ bị vỡ sớm. Tỷ lệ CNTC ở đoạn eo khoảng 10% [2],

[3], [4], [8], [76], [172].
+ Đoạn bóng: tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC, đi
từ dưới lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7 cm, phình to, lòng
ống rộng, đường kính 0,8 - 1,2 cm. Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạo
thành những nếp gấp lồi lõm. Đoạn bóng được ví như một cái buồng để tinh
trùng và noãn gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh. Tỷ lệ CNTC ở đoạn
bóng khoảng 80% [2], [3], [4], [8], [76].
+ Đoạn loa: tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có
khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5 cm. Tua dài nhất là tua Richard dính


6
vào dây chằng VTC - buồng trứng, có tác dụng hướng noãn vào VTC. Tỷ lệ
CNTC ở đoạn loa khoảng 8% [2], [3], [4], [8], [76], [172].
- Vòi tử cung gồm 4 lớp: ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp liên kết có
mạch và thần kinh, lớp cơ và lớp niêm mạc. Khi bổ đôi VTC thấy có nhiều
lớp niêm mạc chạy song song với trục VTC, nhất là ở đoạn bóng dẫn ra các
tua vòi VTC [24], [143].
- Mạch và thần kinh: động mạch VTC được tách ra từ 2 động mạch
buồng trứng và động mạch TC, hai nhánh VTC của 2 động mạch này nối tiếp
với nhau ở mạc treo VTC. Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch của buồng
trứng. Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch của buồng trứng. Thần kinh chi
phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ở xung quanh động mạch buồng
trứng [2], [3], [4], [8], [172].
- Cấu trúc mô học VTC: thành VTC gồm 3 tầng: tầng niêm mạc, tầng
cơ và tầng vỏ ngoài.
+ Tầng niêm mạc: trong thời kỳ hoạt động sinh dục, biểu mô gồm 4
loại tế bào: tế bào có lông, tế bào không có lông, tế bào trung gian và tế bào
đáy. Tế bào không có lông là những tế bào chế tiết có 2 tác dụng nuôi dưỡng
trứng, nuôi dưỡng tinh trùng và góp phần vào dòng chảy vận chuyển trứng

thụ tinh về buồng TC. Lớp đệm ngăn cách biểu mô bởi màng đáy có chỗ lồi
đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp của niêm mạc VTC, lớp đệm là một
mô liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và các tế bào hình thoi
giống như những nguyên bào sợi, trong trường hợp chửa VTC, các tế bào
hình thoi có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng [24], [143].
+ Tầng cơ: gồm 2 lớp cơ trơn, lớp trong các sợi cơ xếp theo hướng
vòng, lớp ngoài các sợi cơ xếp theo hướng dọc. Ở sừng TC, tầng cơ VTC liên
tiếp với tầng cơ TC [24], [143].


7
+ Tầng vỏ ngoài: là một mô liên kết chứa mạch, dây thần kinh từ dây
chằng rộng tới và được phủ ngoài bởi màng bụng [24], [143].
1.2.2. Cơ chế chửa ngoài tử cung
- Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua TC đến VTC nhờ 2 cơ chế: (1) tinh
trùng tự di chuyển; (2) co bóp của cơ TC và VTC dưới tác dụng của
prostaglandin [6].
- Mỗi lần giao hợp có khoảng nửa tỷ tinh trùng nhưng chỉ có khoảng
vài ngàn tinh trùng di chuyển đến được VTC [6].
- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của VTC, thường chỉ có 1 tinh
trùng xâm nhập vào trong noãn gọi là đơn thụ tinh, tuy nhiên cũng có thể
nhiều tinh trùng chui và noãn gọi là đa thụ tinh [6], [120].
- Sau hiện tượng thụ tinh, trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vào
buồng TC. Trứng di chuyển vào buồng TC nhờ 3 cơ chế: (1) dịch VTC; (2)
hoạt động của tế bào có lông của niêm mạc VTC; (3) tác dụng giãn VTC ở
đoạn sát với TC của progesteron [6].
- Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch VTC và
thực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia, khi tới TC, trứng đã phân
chia và được gọi là phôi bào với khoảng 100 tế bào. Vì một lý do nào đó,
trứng thụ tinh không di chuyển vào buồng TC, trứng có thể phát triển tại VTC

hoặc bị đẩy ngược trở lại vào trong ổ bụng gây nên CNTC [6], [120].
1.2.3. Giải phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung
1.2.3.1. Hình ảnh giải phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung
- Về đại thể: khi chưa vỡ, khối chửa dài khoảng 5 - 6 cm, chiều ngang
khoảng 2 - 3 cm, màu tím. Nếu cắt theo trung tâm chiều dọc VTC có thể thấy
hốc ối, bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC [3], [5], [63].
- Về vi thể: sự xung huyết toàn bộ VTC làm biến đổi màng đệm, đặc
biệt ở quanh những mạch máu và trở thành thoái hóa kính. Lớp cơ tăng sinh,


8
phù nề, xoắn vặn, cuối cùng là chia rẽ, tan rã và biến mất. Lớp thanh mạc tăng
sinh trung biểu mô làm cho thành VTC dày lên và ngấm đầy tơ huyết. Những
tế bào hình thoi ở lớp đệm, nằm dưới màng đáy của VTC biệt hóa thành
những tế bào rụng, tạo thành một màng rụng rất mỏng nơi phôi làm tổ. Những
hợp bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận các mạch máu ở lớp cơ
của thành VTC. Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm tạo thành hình
ảnh rau cài răng lược vào lớp cơ thành VTC hoặc cắm thẳng vào các hồ
huyết, vì vậy chỉ được khẳng định CNTC khi thấy các gai rau với các tế bào
nuôi ở trên tiêu bản bệnh phẩm [3], [5],
[17], [47], [63].
- Về giải phẫu, VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được vì: (1) niêm
mạc VTC không biến đổi nhiều như niêm mạc TC, nên nếu thai làm tổ ở niêm
mạc VTC thường bị sẩy sớm do bề mặt niêm mạc không đủ để rau thai phát
triển; (2) lớp cơ của VTC rất mỏng, mạch máu ở lớp đệm của thành VTC
không đủ cấp máu cho gai rau của phôi và không tạo thành hồ huyết. Những
hợp bào nuôi đâm xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận lớp cơ làm dạn nứt
VTC gây đau và chảy máu trong. Sự làm tổ ở thành VTC xảy ra tương tự như
làm tổ ở buồng TC, tuy nhiên, do thành VTC mỏng, không có khả năng biến
đổi thành màng rụng, không có hệ thống cung cấp máu đặc biệt, ngoài ra khả

năng dãn rộng của VTC hạn chế nên khối chửa chỉ tồn tại trong một thời gian
nhất định [3], [5],
[63], [165].
1.2.3.2. Tiến triển của chửa tại vòi tử cung
- Có 4 cách tiến triển của chửa tại vòi tử cung:
+ Sẩy vào ổ bụng: khi thai làm tổ lạc chỗ sẽ dễ bị bong ra và gây sẩy,
làm tụ máu ở VTC. Nếu rau bong từ từ, máu chảy ít một, phôi có thể làm tổ
lại được tại VTC và khi sẩy qua loa VTC, tạo thành chửa ổ bụng thứ phát
hoặc chửa buồng trứng thứ phát. Sẩy qua loa VTC vào ổ bụng là hình thái hay
gặp của chửa đoạn loa hay đoạn bóng VTC. Hậu quả của sẩy qua loa VTC là


9
chảy máu trong ổ bụng. Máu chảy ra từ chỗ bong rau nhưng cũng có thể chảy
ra từ chỗ mạch máu thành VTC bị hở. Có thể gặp trường hợp phôi bị sẩy hoàn
toàn, máu chảy không nhiều rồi tự ngừng, các triệu chứng mất đi [5], [63],
[108], [113].
+ Gây vỡ vòi tử cung: VTC có thể bị vỡ là do: (1) gai rau ăn vào lớp cơ
làm thủng VTC; (2) VTC dãn căng to làm vỡ VTC; (3) các nhánh mạch máu
cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng. Nếu chảy máu ít, máu sẽ đọng lại ở
vùng thấp tạo ra túi máu khu trú ở túi cùng Douglas, nếu chảy máu nhiều sẽ
gây ngập máu trong ổ bụng. Vỡ có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của VTC, tuỳ
theo vị trí làm tổ, thời điểm vỡ VTC có thể xảy ra sớm hay muộn, thông
thường những nơi VTC hẹp sẽ bị vỡ sớm [5], [63], [108], [113].
+ Khối huyết tụ thành nang: từ chỗ trứng bị bong, máu có thể rỉ rả ít
một qua loa VTC, tích tụ lại hình thành nên những khối huyết tụ. Khối huyết
tụ này đôi khi rất to, được mạc nối lớn, các quai ruột bao vây lại tạo thành
khối huyết tụ thành nang. Trường hợp loa VTC bị tắc nghẽn, máu không chảy
vào trong ổ bụng, ứ đọng ngay tại VTC làm cho VTC giãn to và chứa đầy
máu tạo thành ứ máu VTC [5], [63], [108], [113].

+ Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: thường khó xác định vì không có
triệu chứng và VTC không có tổn thương [5], [63], [108], [113].
- Các tổn thương mô bệnh học VTC có thai cho thấy các gai rau nằm
vùi trong máu đông, đôi khi thấy các thành phần của thai, hiếm hơn có thể
thấy mô rau thai gắn chặt vào thành VTC. Nếu VTC bị vỡ hoặc thai đã bị sẩy,
có thể không thấy rau thai hoặc mô thai mà chỉ thấy chất viêm hoặc hoại tử
huyết. Tuy nhiên ở những trường hợp này, tại vị trí thai làm tổ có thể thấy
được các nguyên bào nuôi tự do xâm nhập vào lớp cơ VTC và xâm nhiễm vào
các xoang mạch [5], [63], [108], [113].