BỆNH ÁN HẬU PHẪU VIÊM RUỘT THỪA

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I.Hành chính
1.Họ và tên: NGUYỄN TIẾN H.
2.Tuổi: 12
3.Giới tính: Nam
4.Dân tộc: Kinh
5.Nghề nghiệp: học sinh
6.BHYT
7.Địa chỉ: Đông Ngạc- Từ Liêm- Hà Nội
8.Địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Nguyễn Tiến D. ( Cùng địa chỉ)
9.Số điện thoại: 0983 277 99
10.Ngày giờ vào viện: 22h ngày 19/4/2014
II.Lý do vào viện: Đau bụng vùng hố chậu phải
III.Bệnh sử
Cách nhập viện 4 tiếng, BN xuất hiện đau bụng, đau âm ỉ, liên tục vùng HCP, không có tư thế
giảm đau; kèm theo cảm giác hơi sốt. Bệnh nhân mệt mỏi, ăn kém, không buồn nôn, đại tiểu tiện
bình thường; chưa điều trị gì được người nhà đưa vào Bệnh viện E lúc 22h cùng ngày.

Tình trạng lúc nhập viện: BN tỉnh táo, đau bụng liên tục, tăng dần vùng HCP. Mạch 80l/p,
nhiệt dộ 37
o
C, HA 120/80mmHg.
Bệnh nhân được khám thấy: điểm MC burney đau, phản ứng thành bụng HCP (±), làm các xét
nghiệm kết quả:
-CTM Bạch cầu 15.0 G/l. Bạch cầu đa nhân trung tính 11,7fL (78%)
-Siêu âm ổ bụng: Vùng hố chậu phải có hình ống tiêu hóa tịt 1 đầu, ĐK ngang 9mm,
xung quanh có thâm nhiễm mỡ ấn không xẹp. KL viêm ruột thừa
Sau nhập viện 12 tiếng bệnh nhân sốt 37
o
9 Phản ứng TB HCP(+), được đưa lên phòng mổ
với Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa

Quá trình mổ:
-Mổ cấp cứu luc 11h ngày 20/4/2014
-Thời gian mổ: 36p
-Cách thức vô cảm: gây mê nội khí quản
-Phương pháp mổ: Cắt Ruột thừa nội soi 1 vết mổ
-Quá trình: +Rạch da ngay rốn, đặt máy, bơm hơi
+Kiểm tra viêm ruột thừa căng mủ, đã được mạc nối bọc lại
+Giải phóng ruột thừa
+Cắt gốc RT
+Cắt RT, lấy bệnh phẩm
+Can ổ bụng
+Đóng ổ bụng
-Chẩn đoán sau mổ: Viêm ruột thừa
-trong quá trình mổ không có tai biến gì xảy ra.
Sau mổ 2 tiếng BN tỉnh, người mệt mỏi, không sốt, đau nhiều vết mổ tại rốn.
Ngày thứ nhất sau mổ, BN tỉnh, không sốt, vết mổ khô, thấm ít dịch, đau nhiều vết mổ. BN đã
trung tiện, chưa đại tiện, tiểu tiện vàng nhạt
Hiện tại, ngày thứ 2 sau mổ, BN tỉnh, không sốt, vết mổ khô, không thấm dịch, đau ít. BN
chưa đại tiện, tiểu tiện bình thường.
IV.Tiền sử
1.Bản thân: Khỏe mạnh
2.Gia đình: không ai mắc bệnh lý liên quan.
V.Khám hiện tại: ngày thứ 2 sau mổ, 9h ngày 22/4/2014
1.khám vết mổ
Vết mổ nội soi tại rốn.
gạc không thấm dịch, máu
Mép vết mổ bằng, không sưng tấy

2.Khám toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình
Da niêm hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không sung to, Hạch ngoại vi không sưng đau.
Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 36o8 Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 17 lần/phút

3.Khám bộ phận
a.Tiêu hóa
-Bụng cân đối, di động theo nhịp thở tình trạng da trên thành bụng bình thường,
- Vết mổ nội soi tại rốn
-Bụng mềm không chướng
-Gan lách không sờ thấy
b.Tim mạch
-Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV-V đường giữa đòn trái.
-Tim đều, nhịp tim 80l/p
-T1 T2 đều rõ, không phất hiện tiếng tim bệnh lý
c.Hô hấp
-Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, da trên thành ngực bình thường
-Nhịp thở 20l/p, đều đặn giữa 2 kì hít vào, thở ra.
-Rung thanh đều 2 phế trường
-Gõ trong.
-Rì rào phế nang êm dịu, không ran bệnh lý
d.Thận tiết niệu
-Hai hố thận không căng gồ
-Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
-ấn các điểm niệu quản không đau
e.Thần kinh
-HCMN(-)
-Dấu hiệu TKKT(-)
Cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý
VI.Tóm Tắt

Bệnh nhân nam, 12 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện lúc 22h ngày 19/4/2014 vì lý do đau
bụng vùng HCP. BN được khám và chẩn đoán trước mổ: viêm Ruột thừa
BN được mổ cấp cứu lúc 11h ngày 20/4/2014, trong 36p.Cách thức vô cảm: gây mê nội khí
quản, phương pháp mổ: Cắt Ruột thừa nội soi 1 vết mổ. Chẩn đoán sau mổ: Viêm ruột thừa,
trong quá trình mổ không có tai biến gì xảy ra.
Hậu phẫu ngày thứ 2, qua hỏi và thăm khám thấy các hội chứng và triệu chứng sau:
HCTM(-)
HCNT(-)
Bụng mềm không chướng
vết mổ nội soi tại rốn, khô không thấm dịch, máu, không sưng tấy, đau ít.
BN đã trung tiện, chưa đại tiện, tiểu tiện bình thường.
VII.Chẩn đoán: Sau mổ Viêm ruột thừa nội soi ngày thứ 2, hiện tại bệnh nhân ổn định
VIII.Cận Lâm Sàng
1.XN cần làm
2.KQ
IX. Điều trị
X.Tiên lượng tốt