Suy thận mạn – Phần 2 docx

Suy thận mạn – Phần 2

5.2. Xét nghiệm.
+ Xét nghiệm máu:
- Số lượng hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm.
- Nitơ phi protein trong máu (đại diện là urê và creatinin) tăng. Nồng độ urê máu
phụ thuộc vào chế độ ăn và mức độ thoái giáng protein trong cơ thể: ăn nhiều đạm,
sốt, nhiễm khuẩn, mất nước làm urê máu tăng nhanh.
Nồng độ creatinin trong máu chỉ phụ thuộc vào khối lượng cơ của cơ thể, không
phụ thuộc vào các yếu tố ngoại sinh, nên khi thấy urê máu tăng nhanh hơn
creatinin là có tăng urê ngoài thận.
- Điện giải máu: nồng độ natri máu thường giảm, kali máu bình thường nhưng khi
có vô niệu hay trong đợt tiến triển nặng lên của suy thận thì kali máu có thể tăng.
Nồng độ canxi máu thường giảm và phospho máu thường tăng. Khi thấy canxi
máu tăng và phospho máu giảm là biểu hiện của cường chức năng tuyến cận giáp
thứ phát.
- pH máu giảm và bicacbonat máu giảm khi có suy thận nặng.
- Protein máu giảm.
- Lipit máu tăng nếu còn hội chứng thận hư.
+ Xét nghiệm nước tiểu:
- Số lượng nước tiểu: bệnh nhân có triệu chứng đi tiểu đêm, số lượng nước tiểu
ban đêm thường nhiều hơn ban ngày. Trong suy thận mạn, thông thường bệnh
nhân vẫn giữ được lượng nước tiểu 500-800ml/24giờ cho đến khi suy thận giai
đoạn IV. Trong đợt tiến triển nặng lên, lượng nước tiểu ít đi và có thể có vô niệu.
Nếu suy thận do viêm thận-bể thận mạn thì bệnh nhân thường đái nhiều, lượng
nước tiểu thường >1,5 lít/24giờ và thường đi đái
đêm.
- Protein niệu bao giờ cũng có: nếu do bệnh cầu thận thì thông thường protein niệu
2- 3g/24giờ khi suy thận còn nhẹ; suy thận nặng (giai đoạn IV) thì lượng protein
niệu ít đi, chỉ khoảng 1g/24giờ. Nếu do viêm thận-bể thận mạn thì lượng protein
niệu thường thấp, chỉ khoảng 1g/24giờ. Nếu còn hội chứng thận hư thì protein

niệu nhiều ≥ 3,5g/24giờ.
- Hồng cầu niệu: thường có hồng cầu vi thể, nhưng đến suy thận giai đoạn IV
thường không có hồng cầu niệu.
- Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu: khi suy thận do viêm thận-bể thận mạn thì có thể
có bạch cầu niệu nhiều và có thể có vi khuẩn niệu.
- Trụ niệu: có thể thấy trụ hạt hoặc trụ trong, trụ có kích thước to (đường kính trụ
> 2 lần
đường kính của 1 bạch cầu đa nhân trung tính), khi thấy 2/3 số lượng trụ có kích
thước to là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán suy thận mạn.
- Urê, creatinin niệu thấp: suy thận càng nặng thì urrê và creatinin niệu càng thấp.
- Tỉ trọng và độ thẩm thấu nước tiểu: ở bệnh nhân suy thận mạn thì tỉ trọng nước
tiểu và
độ thẩm thấu nước tiểu thấp. Khi suy thận nặng (giai đoạn III, giai đoạn IV) thì có
đồng tỷ trọng nước tiểu thấp giữa các mẫu nước tiểu trong ngày và có trị số
khoảng 1,010; độ thẩm
thấu nước tiểu khoảng 300mOsm/kg. Nếu do viêm thận-bể thận mạn thì tỉ trọng
và độ thẩm thấu nước tiểu thấp ngay từ khi urê và creatinin máu chưa tăng.
+ Các nghiệm pháp thăm dò chức năng thận:
- Mức lọc cầu thận: mức lọc cầu thận giảm < 60ml/phút; suy thận càng nặng thì
mức lọc cầu thận càng giảm.
- Khả năng cô đặc nước tiểu của thận giảm.
- Bài tiết PAH kéo dài.
- Nghiệm pháp dung nạp glucoza đường uống có thể dương tính.
6. Tiến triển.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị, nhưng suy thận mạn vẫn tiến triển nặng
dần trong nhiều năm và có những đợt tiến triển nặng lên rồi tiến triển dần đến suy
thận giai
đoạn cuối. Để thuận tiện cho việc theo dõi và điều trị, người ta chia suy thận mạn
ra 4 giai đoạn dựa vào hệ số thanh thải creatinin nội sinh.
Bảng 1. Các giai đoạn của suy thận mạn.

Nồng độ creatinin
trong
máu
Giai đoạn

Hệ số thanh
thải
creatinin nội
sinh. (ml/phút)

Điều
trị
B. thường

120 0,8-1,2 44-106
I 60-40 < 1,5 < 130 Bảo
tồn
II 40-20 1,5-3,5 130-300 Bảo
tồn
IIIa 20-10 3,5-6 300-500 Bảo
tồn
IIIb 10-5 6-10 500-900 Lọc máu
IV < 5 > 10 > 900 Lọc máu bắt buộc

7. Chẩn đoán.
7.1. Chẩn đoán xác định:
+ Các triệu chứng rất có giá trị để chẩn đoán suy thận mạn:
- Tăng urê máu >3 tháng.
- Có hội chứng tăng urê máu kéo dài (khi không xác định được thời gian tăng urê
máu).

- Mức lọc cầu thận giảm ≤ 60ml/phút, kéo dài > 3 tháng.
- Kích thước thận giảm đều hoặc không đều cả 2 bên.
- Trụ nước tiểu to (2/3 số lượng trụ có đường kính >2 lần đường kính 1 bạch cầu
đa nhân trung tính).
+ Các triệu chứng hay gặp nhưng ít giá trị để chẩn đoán suy thận mạn:
- Có tiền sử bệnh thận-tiết niệu.
- Thiếu máu, tăng huyết áp, phù.
- Protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu.
7.2. Chẩn đoán nguyên nhân:
+ Bệnh cầu thận mạn.
+ Viêm thận-bể thận mạn.
+ Bệnh thận do luput, do đái tháo đường
+ Bệnh mạch máu thận.
+ Bệnh thận bẩm sinh, di truyền.
7.3. Chẩn đoán giai đoạn: theo bảng 1.
7.4. Chẩn đoán biến chứng: biến chứng tim mạch, tiêu hoá, thần kinh
7.5. Chẩn đoán phân biệt: trong đợt tiến triển nặng lên của suy thận mạn cần chẩn
đoán phân biệt với suy thận cấp.
8. Điều trị.
Không thể điều trị khỏi được suy thận mạn. Mục đích của điều trị là phòng và
ngăn chặn các đợt tiến triển nặng lên của suy thận; làm chậm tiến triển và kéo
dài thời gian ổn định của suy thận; điều chỉnh các rối loạn nội môi. Trong đợt
tiến triển nặng lên và khi suy thận giai đoạn cuối phải điều trị bằng các biện pháp
thay thế thận để bảo vệ bệnh nhân và đưa bệnh nhân về gần với cuộc sống của
người bình thường.
8.1. Điều trị bảo tồn:
+ Điều trị các bệnh nguyên gây suy thận:
Loại bỏ cản trở đường niệu, chống nhiễm khuẩn, điều trị bệnh luput, điều trị bệnh
đái tháo đường, điều trị hội chứng thận hư
+ Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm nặng bệnh (risk factors):

- Điều trị tăng hoặc giảm huyết áp.
- Điều trị và dự phòng nhiễm khuẩn.
- Điều chỉnh rối loạn nước-điện giải.
- Tránh dùng các thuốc hoặc các chất gây độc cho thận: kháng sinh nhóm
aminoglycozit, thuốc giảm đau chống viêm nhóm non-steroit, thuốc lợi tiểu
hypothiazit
- Giải phóng các yếu tố gây tắc nghẽn đường dẫn nước tiểu.
+ Chế độ ăn:
Nguyên tắc: hạn chế protein, ăn các chất giàu năng lượng, đủ vitamin với mục
đích hạn chế tăng urê máu. Chế độ ăn được ký hiệu UGG (chế độ ăn làm giảm
urê máu do hai tác giả người ý là Giordanno và Giovannetti đề xuất, cụ thể:
- Năng lượng hàng ngày phải cung cấp đủ 35-40kcal/kg/ngày (1800-
2000kcal/ngày).
Khi không cung cấp đủ năng lượng, cơ thể sẽ dị hoá đạm của bản thận làm tăng
urê máu. Năng lượng được cung cấp chủ yếu bằng glucit (bột, đường) và lipit
(dầu thực vật, bơ).
- Lượng protein phải hạn chế, chủ yếu dùng các thực phẩm quý giàu axít amin
cần
thiết. Lượng protein ước tính được phép ăn tuỳ theo giai đoạn suy thận như sau:
Người bình thường : 1g/kg/24giờ.
Suy thận giai đoạn I : 0,8g/kg/24giờ. Suy thận giai đoạn II : 0,6g/kg/24giờ.
Suy thận giai đoạn IIIa : 0,5g/kg/24giờ.
Suy thận giai đoạn IIIb : 0,4g/kg/24giờ. Suy thận giai đoạn IV :
0,2g/kg/24giờ.
Các thực phẩm giàu axít amin cần thiết là: trứng, sữa, thịt bò, thịt lợn nạc,
tôm, cá, ếch
Cách tính: cứ 1 lạng thịt lợn nạc hay thịt bò cho khoảng 16-20g đạm.
- Có thể bổ sung thêm viên đạm hoặc dung dịch đạm truyền dành cho người suy
thận như: viên ketosterin: cho uống 1viên/5kg trọng lượng cơ thể /ngày chia làm
3 lần. Thành phần của viên ketosterin bao gồm 10 keto axít, trong cấu trúc phân

tử của các keto axít không có nitơ, khi vào cơ thể được các enzym chuyển nitơ
(transaminase) gắn thêm nhóm NH2 để chuyển thành các amino axít. Như vậy,
thuốc này vẫn cung cấp được các amino axít cần thiết cho quá trình tổng hợp
đạm của cơ thể nhưng không đưa thêm nitơ vào cơ thể, do đó làm giảm được urê
máu và giữ được cân bằng nitơ dương.
. Dung dịch đạm dùng cho người suy thận: Amyju được đóng trong túi nhựa, mỗi
túi chứa 200ml; truyền tĩnh mạch chậm 20giọt/phút, mỗi ngày truyền 200ml.
. Dung dịch đạm nephrosterin: thành phần bao gồm 60% là các amino axít cần
thiết và
40% là các amino axít không cần thiết. Tỉ lệ trên làm tăng khả năng tổng hợp
protein của
cơ thể và làm giảm dị hoá protein, do đó làm giảm được urê máu. Dung dịch này
được đóng chai 250ml và 500ml.
Khi dùng các loại đạm trên phải giảm lượng protein trong khẩu phần ăn hàng
ngày.
- Cung cấp đủ vitamin và các yếu tố vi lượng.
- Đảm bảo cân bằng nước-muối, ít toan, đủ canxi, ít phospho. Ăn nhạt khi có phù,
có tăng huyết áp, có suy tim: chỉ cho 2-3g muối/ngày.
+ Cho các thuốc làm tăng đồng hoá đạm: nerobon, testosterol, durabolin
+ Cho các chất chống ôxy hoá: vitamin E, glutathion (tocofe, belaf).
+ Làm giảm tổng hợp NH3 ở ống thận: natri bicacbonat.
+ Điều trị triệu chứng:
- Điều chỉnh huyết áp: nếu có tăng huyết áp thì dùng các thuốc hạ huyết áp
không độc cho thận, không gây giảm dòng máu thận. Nên chọn nhóm thuốc kích
thích giao cảm trung ương (như: aldomet, dopegyt); nhóm thuốc chẹn dòng canxi
(như madiplot, amlordipin) và các thuốc nhóm ức chế men chuyển (renitec,
coversin ) ngoài tác dụng hạ huyết áp còn có tác dụng làm giảm áp lực bên
trong cầu thận do đó có lợi cho chức năng thận. Trong tổn thương thận do đái
tháo đường, nên sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển vì nhóm thuốc này đã
được chứng minh có tác dụng làm giảm protein niệu và làm chậm tiến triển của

suy thận.
- Điều trị phù: dùng thuốc lợi tiểu, nên chọn nhóm thuốc lợi tiểu quai vì có tác
dụng mạnh và ít độc cho thận.
- Điều trị thiếu máu: thiếu máu do suy thận mạn chủ yếu do thiếu erythropoietin,
do đó phải điều trị thay thế bằng erythropoietin (eprex, epogen, recormon; mỗi lọ
có chứa 1.000
đv, 2.000 đv, 4.000 đv, 10.000 đv erythropoietin), tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới
da 40 đv/kg/lần tiêm, 1 tuần tiêm 2-3 lần. Nếu lọc máu chu kỳ thì nên tiêm sau
khi lọc máu, tiêm dưới da cho kết quả tốt hơn tiêm tĩnh mạch. Thông thường sau
tiêm thuốc 3 tuần sẽ có đáp ứng tốt: hồng cầu tăng, hematocrit tăng. Thuốc có
bản chất là glucoprotein, được tổng hợp bằng công nghệ gen, cần bảo quản ở
nhiệt độ 4-80C. Để đảm bảo cho quá trình phục hồi dòng hồng cầu tốt, cần cung
cấp đủ dinh dưỡng, vitamin và các yếu tố cần thiết để tạo hồng cầu.
- Điều chỉnh giảm canxi máu, phòng bệnh của xương do suy thận. Trong suy
thận, canxi máu giảm do thận không tạo đủ 1α,25(OH)2D3 (dihydroxy
cholecalciferol). Khi canxi máu giảm kéo dài sẽ gây ra cường chức năng tuyến
cận giáp thứ phát, làm tăng parathyroit hormon do đó sẽ gây bệnh của xương
do suy thận. Cần điều trị thay thế bằng chất 1α,25(OH)2D3 (thuốc có biệt dược là
rocaltrol) mỗi viên có hàm lượng 0,25àg, cho 1-2
viên/ngày. Cần theo dõi nồng độ canxi máu để tránh gây tăng canxi sẽ làm lắng
đọng canxi ở các tổ chức cơ, khớp, các cơ quan nội tạng và hình thành sỏi thận.
- Điều chỉnh nước-điện giải:
Khi không có rối loạn nước: lượng nước đưa vào (cả ăn, uống, truyền) = 500ml +
lượng nước tiểu hàng ngày. Nếu có phù thì lượng nước vào phải ít hơn lượng
nước ra. Nếu lọc máu chu kỳ, lượng nước đưa vào hàng ngày cần điều chỉnh sao
cho giữa 2 lần lọc máu cân nặng của bệnh nhân tăng không quá 2kg.
Khi có kali máu tăng, nhất là trong đợt tiến triển nặng lên của suy thận, phải hạn
chế tăng kali máu bằng chế độ ăn và thuốc, khi kali máu > 6,5 mmol/l thì có chỉ
định lọc máu.
Khi có toan máu nặng, nhất là trong đợt tiến triển nặng, cần điều chỉnh bằng cách

cho dung dịch kiềm; nếu pH máu < 7,2 thì có chỉ định lọc máu.
8.2. Điều trị thay thế:
+ Lọc màng bụng: có 2 phương pháp là lọc cấp và lọc mạn.
- Lọc cấp: mỗi lần đưa vào khoang phúc mạc 2 lít dịch lọc, sau 2 giờ lấy ra và
đưa vào
2 lít dịch mới. Cứ tiếp tục lọc như vậy cho đến khi kali máu và pH máu trở về
giới hạn bình thường, urê và creatinin máu giảm.
- Lọc mạn: đặt catheter cố định vào khoang phúc mạc tới túi cùng Douglas, cho
vào ổ bụng 2 lít dịch, lưu ở đó 4 giờ rồi tháo ra và đưa vào 2 lít dịch mới. Công
việc này bệnh nhân tự làm ở nhà, tiến hành lọc hàng ngày, kéo dài nhiều năm.
Lọc màng bụng là sử dụng lá phúc mạc làm màng lọc ngăn cách khoang máu
và khoang dịch: máu ở trong mạch máu của phúc mạc, dịch lọc ở trong khoang
phúc mạc. Trao đổi giữa máu và dịch thực hiện qua lá phúc mạc là màng bán
thấm theo các nguyên lý: khuyếch tán riêng phần và thẩm thấu. Urê, creatinin,
kali và các sản phẩm trong máu khuyếch tán từ trong máu ra dịch lọc do chênh
lệch áp lực riêng phần, nước từ trong máu di chuyển qua màng phúc mạc sang
dịch lọc do chênh lệch áp lực thẩm thấu và được tháo ra ngoài.
+ Lọc máu (thận nhân tạo): máu và dịch lọc trao đổi qua một màng lọc nhân tạo
làm bằng xenlulo, celophan, cuprophan theo các nguyên lý: khuyếch tán, thẩm
thấu, siêu lọc và hấp phụ.
Để lọc máu cần có đường dẫn máu ra khỏi cơ thể tới khoang máu trong quả lọc,
sau đó lại dẫn máu theo đường trở về tĩnh mạch trả lại cho cơ thể. Thông thường
có 3 cách lấy máu như sau:
- Chọc kim vào tĩnh mạch đùi lấy máu ra và dẫn máu về qua kim chọc vào tĩnh
mạch cánh tay.
- Tạo một đường nối giữa động mạch quay và tĩnh mạch vùng cổ tay bằng một
ống teflon (phương pháp Scribner shunt), lấy máu ra từ đầu động mạch và dẫn
máu về qua đầu tĩnh mạch.
- Tạo một lỗ thông động-tĩnh mạch tại động mạch và tĩnh mạch vùng cổ
tay (arteriovenous fistula): mục đích là làm động mạch hoá tĩnh mạch để lấy đủ

máu cung cấp cho quá trình lọc, phương pháp này an toàn hơn phương pháp
Scribner.
Vì phải dẫn máu ra khỏi cơ thể nên cần dùng heparin để chống đông trước khi
đưa vào quả lọc, nhưng khi máu ra khỏi quả lọc thì phải được trung hoà heparin
bằng protamin sulphat trước khi đưa máu trở lại cơ thể.
Với những bệnh nhân lọc máu chu kỳ: mỗi tuần cần lọc 12giờ. Trước đây người
ta chia làm 2 lần lọc mỗi lần lọc 6giờ, nhưng hiện nay người ta chia ra 3 lần, mỗi
lần lọc 4 giờ sẽ có hiệu quả lọc cao hơn. Phương pháp lọc máu chỉ thay thế được
cho chức năng điều hoà nội môi của thận, không thay thế được cho các chức
năng nội tiết của thận, do đó vẫn phải kết hợp với phương pháp điều trị bảo tồn.
- Chỉ định lọc máu:
. Suy thận giai đoạn IIIb và giai đoạn IV (mức lọc cầu thận <10 ml/ph).
. Trong đợt tiến triển nặng thì chỉ định lọc máu giống như chỉ định lọc máu của
suy thận cấp.
+ Ghép thận: là phương pháp tốt nhất hiện nay để điều trị suy thận mạn giai đoạn
cuối.