Khám chấn thương sọ não – Phần 2 pptx

Khám chấn thương sọ não – Phần 2

1.3. Khám tổn thương da đầu và xương sọ:
Cần khám dưới ánh đèn hoặc cần thiết phải cắt tóc bị dính máu. Có thể thấy các
tổn thương sau :
1.3.1. Bọc máu tụ dưới da đầu:
Ngay dưới chỗ da đầu bị tổn thương sờ thấy một khối mềm, căng, ấn đau, có biểu
hiện dịch và dấu hiệu ba động rõ, đó là bọc máu tụ dưới da đầu.
Xử trí: khi tình trạng chung của BN ổn định, có thể chọc hút hoặc chích rạch lấy
bỏ máu tụ. Sau khi hút xong cần băng ép chặt.
1.3.2. Vết thương sọ não mở:
Đó là vết thương gây rách da đầu, vỡ xương sọ và rách màng não cứng. Có thể
thấy dịch não tủy (DNT) và tổ chức não bị giập nát chảy ra ngoài.
Nguy cơ của CTSN mở là nhiễm trùng não-màng não. Do vậy CTSN mở cần được
phẫu thuật càng sớm càng tốt; lấy hết các dị vật (đất cát, xương vỡ rời, máu tụ) rồi
khâu kín màng não cứng.
1.3.3. Vỡ nền sọ:
* Vỡ nền sọ trước:
+ Triệu chứng:
- Máu lẫn DNT chảy ra mũi, máu loãng, không đông.
- Dấu hiệu “đeo kính dâm”: vài ngày sau chấn thương 2 mắt quầng thâm là do máu
chảy vào tổ chức lỏng lẻo hậu nhãn cầu.
- Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt.
+ Xử trí: nhét gạc (mèche) vào ngách mũi sau để cầm máu; nằm đầu cao; kháng
sinh.
Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các trường hợp chấn thương sọ
não. Sau vài ngày, hầu hết các trường hợp rò DNT tự khỏi. Chỉ có một số rò DNT
kéo dài, điều trị bằng mọi biện pháp không kết quả thì phải can thiệp phẫu thuật để
khâu bít đường rò.
* Vỡ nền sọ giữa:
+ Triệu chứng:

- Máu lẫn DNT chảy ra lỗ tai, máu loãng, không đông.
- Bầm tím sau vành tai.
- Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang bên, mắt nhắm không kín,
dấu hiệu Charles-Bell (+).
+ Xử trí: nhét gạc (mèche) vào lỗ tai; nằm đầu cao; kháng sinh.
Chảy DNT ra tai gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày là tự
khỏi.
1.4. Khám cận lâm sàng:
1.4.1. Chụp sọ quy ước:
+ Chụp 2 phim thẳng và nghiêng để xác định có tổn thương xương vòm sọ không.
+ Chú ý:
- Nếu tình trạng BN nặng, rối loạn nghiêm trọng chức phận sống thì không nhất
thiết phải đưa BN đi chụp sọ vì nguy hiểm.
- Không nên chụp tư thế Hirtz để kiểm tra xương nền sọ vì không cần thiết và
nguy hiểm cho BN.
1.4.2. Chụp động mạch não (ĐMN):
Khi chưa có chụp CLVT thì chụp ĐMN là phương pháp được áp dụng để chẩn
đoán máu tụ nội sọ. Căn cứ vào sự dịch chuyển của ĐMN trước và ĐMN giữa,
người ta có thể biết được vị trí ổ máu tụ.
1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Trong CTSN, chụp CLVT cho biết đầy đủ các hình thái tổn thương xương sọ và
não. Cho biết vị trí và kích thước ổ máu tụ; vị trí và mức độ giập não; tổn thương
sợi trục lan tỏa; tổn thương xương vòm và nền sọ.
Hình ảnh CLVT còn giúp cho các nhà Hồi sức tích cực và Phẫu thuật thần kinh
lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng đối với người bệnh.
2. Triệu chứng học các thể bệnh của CTSN.
2.1. Chấn động não.
Chấn động não (CĐN) được xem là thể nhẹ của CTSN. Về mặt hình thái học thì
CĐN không có tổn thương thực thể chất não mà chỉ là biểu hiện rối loạn chức
năng hoạt động của não. Do não bị rung chuyển; do sóng dịch não tủy đập vào

thành não thất bên gây nên rối loạn chức năng thần kinh của hệ lưới-vỏ não và
dưới vỏ. Triệu chứng như sau:
+ Có lực chấn thương vào đầu.
+ Rối loạn tri giác (RLTG): biểu hiện từ trạng thái choáng váng (không mê) cho
đến mất ý thức ngắn (hôn mê) trong khoảng thời gian vài chục giây đến một vài
phút.
+ Quên ngược chiều: khi tỉnh lại, người bệnh không nhớ được các sự việc xảy ra
trước, trong và sau khi bị tai nạn. Quên ngược chiều có thể kéo dài vài chục phút,
vài giờ, vài ngày, thậm chí hàng tuần sau chấn thương.
+ Triệu chứng thần kinh thực vật (TKTV): đau đầu, buồn nôn và nôn. Nôn nhiều
khi thay đổi tư thế như chuyển BN từ cáng sang giường; cho BN ngồi dậy. Sắc
mặt tái nhợt, chóng mặt, vã mồ hôi, hốt hoảng, sợ sệt (đặc biệt trẻ em), mạch
nhanh; giấc ngủ không sâu, trẻ em hay giật mình và quấy khóc.
Những triệu chứng nói trên thường xuất hiện và kéo dài vài ngày hoặc vài tuần sau
chấn thương.
+ Không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Chụp CLVT không thấy tổn thương thực thể chất não.
+ Sau 24 giờ, nếu chọc ống sống thắt lưng thấy màu sắc và áp lực dịch não tuỷ
(DNT) bình thường.
2.2. Chảy máu dưới nhện (CMDN):
Trong chấn thương, CMDN thường do hậu quả của giập não, nhưng cũng gặp
nhiều trường hợp do tăng tính thấm thành mạch, hồng cầu xuyên thấm qua thành
mạch vào DNT, biểu hiện:
+ Đau đầu, buồn nôn và nôn.
+ Kích thích tâm thần, kêu la, giãy giụa, vùng chạy khỏi giường.
+ Sợ ánh sáng, hai mắt luôn nhắm.
+ Cứng gáy (+++), Kernig (+) xuất hiện sau 24 giờ bị chấn thương.
+ Dấu hiệu TKKT không có hoặc không phát hiện được.
+ Chọc OSTL thấy DNT màu đỏ hoặc phớt hồng.
+ Chụp sọ có thể thấy đường vỡ xương.

+ Chụp CLVT có thể phát hiện vùng giập não hoặc chảy máu màng não; các bể
giao thoa thị giác, bể củ não sinh tư, khe Sylvius có máu, tăng tỉ trọng.
2.3. Giập não:
Về phương diện giải phẫu bệnh thì giập não là vùng não bị tổn thương, bầm giập
nhưng màng mềm (pia) ở bề mặt não còn nguyên vẹn. Vùng não giập có thể ở
nông ngay bề mặt của não (giập chất xám của vỏ não), nhưng cũng có thể giập sâu
tới chất trắng của não và thậm chí giập sâu tới thân não. Có thể thấy một hoặc
nhiều ổ giập não ở các vị trí khác nhau. Giập não có thể kèm theo máu tụ. Người
ta chia giập não 2 mức độ: nhẹ và nặng.
+ Rối loạn tri giác (RLTG):
Bệnh nhân mê ngay sau chấn thương vào đầu. Sự phục hồi tri giác phụ thuộc vào
mức độ giập não.
- Nếu giập não mức độ nhẹ (giập nông ở vỏ não và chất trắng): BN mê ngay sau
chấn thương 5 - 10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm. BN kích
thích, giãy giụa, nôn. Tri giác tốt dần lên sau vài ngày đến 1 - 2 tuần điều trị.
- Nếu giập não mức độ nặng (giập sâu; ổ giập não lớn và lan rộng, có thể nhiều ổ
giập não): BN mê ngay sau chấn thương kéo dài 10 - 20 phút sau đó tỉnh lại trong
trạng thái giãy giụa, không thể tiếp xúc được. Sau vài giờ hoặc lâu hơn phù não
tăng lên, tri giác xấu đi. Nếu điều trị tích cực thì một số trường hợp qua được giai
đoạn nguy kịch, tri giác tốt dần lên và hồi phục sau nhiều tuần điều trị (thường để
lại di chứng như liệt 1/2 người; rối loạn tâm thần kinh).
Trường hợp giập thân não hoặc giập não lớn BN hôn mê sâu ngay từ đầu sau chấn
thương và kéo dài cho tới khi tử vong.
Giập não nặng có tỉ lệ tử vong rất cao, tới 60 - 70%.
+ Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV):
Biểu hiện rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt: Mức độ giập não nhẹ: rối loạn
TKTV không nặng lắm. Mạch nhanh vừa phải 90 - 100 lần/phút; huyết áp động
mạch (HAĐM) tăng nhẹ do phù não; thở nhanh 25 - 30 lần/phút.
- Giập não nặng: rối loạn TKTV nặng; mạch chậm 60 - 50 lần/phút; thở hời hợt và
xu hướng ngừng thở; nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những

cơn duỗi cứng mất não; HAĐM tăng cao. Khi não mất bù, mạch nhanh nhỏ yếu,
HAĐM tụt thấp và không đo được, tiên lượng tử vong.
+ Triệu chứng thần kinh khu trú (TKKT):
Có thể gặp một trong các triệu chứng thần kinh khu trú sau đây:
- Giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não.
- Bại liệt 1/2 người đối diện với ổ giập não.
- Dấu hiệu Babinski (+) một bên.
- Tổn thương dây thần kinh VII trung ương, tổn thương dây thần kinh III lác
ngoài) và dây thần kinh số VI (lác trong).
- Cơn động kinh cục bộ (Bravais-Jackson): co giật 1/2 người hoặc co giật cơ mặt
một bên.
Một số dấu hiệu thần kinh khu trú khác chỉ phát hiện được khi BN hoàn toàn tỉnh
táo, tiếp xúc được như rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị lực; thính lực và rối loạn
khứu giác.
Nhiều trường hợp giập não vùng nền sọ là vùng đảm nhận ít chức năng, khi khám
không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Triệu chứng tăng áp lực nội sọ (ALNS):
Giập não càng lớn thì phù não càng nặng và dẫn tới tăng ALNS. Biểu hiện đau
đầu, buồn nôn và nôn; ứ phù đĩa thị; kích thích tâm thần, giãy giụa.
Hậu quả của tăng ALNS dẫn tới tụt kẹt não với biểu hiện rối loạn nghiêm trọng
chức phận hô hấp và tim mạch.
+ Nếu chụp CLVT sẽ thấy những hình ảnh sau: vùng não giập giảm tỉ trọng; đẩy
đường giữa sang bên (đẩy đường giữa càng nhiều tiên lượng càng nặng); não thất
bên mất do bị chèn đẩy.
2.4. Máu tụ nội sọ trên lều:
Căn cứ vào lều tiểu não, người ta chia ra: máu tụ trên lều (tức là máu tụ bán cầu
đại não) và máu tụ dưới lều (tức là máu tụ hố sọ sau).
2.4.1. Máu tụ ngoài màng cứng (NMC):
Là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng. Nguồn chảy máu tạo nên
máu tụ NMC có thể do đứt rách động mạch màng não giữa; rách tĩnh mạch màng

não cứng; tổn thương xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc từ tĩnh mạch xoang xương
(nếu có vỡ xương sọ). Triệu chứng biểu hiện:
+ Rối loạn tri giác đặc trưng trong máu tụ NMC là “khoảng tỉnh” (lucid interval),
biểu hiện mê-tỉnh-mê.
Khoảng tỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc vào nguồn chảy máu. Nếu đứt rách động
mạch màng não giữa, máu tụ hình thành nhanh, khoảng tỉnh có khi chỉ vài chục
phút đến một vài giờ. Khoảng tỉnh càng ngắn, tiên lượng càng nặng vì chưa kịp
mổ BN đã tử vong. Nếu chảy máu từ xương sọ, khối máu tụ hình thành chậm,
khoảng tỉnh có khi kéo dài vài ngày sau mới gây đè ép não và mê lại.
+ Nếu theo dõi tri giác bằng thang điểm Glasgow sẽ thấy điểm Glasgow giảm
nhanh. Ví dụ: đang 12 điểm xuống còn 6 hoặc 7 điểm.
+ Triệu chứng thần kinh khu trú: đồng thời với tri giác xấu đi, thấy triệu chứng
thần kinh khu trú tăng lên rõ rệt như giãn đồng tử một bên; bại liệt 1/2 người đối
bên.
+ Tình trạng chung nặng lên: kích thích, vật vã tăng lên, nôn nhiều hơn; sắc mặt
tái nhợt, có thể thấy rối loạn cơ tròn như đái dầm hoặc đại tiện ra quần.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: mạch chậm dần; HAĐM tăng cao dần; thở nhanh
nông, rối loạn nhịp thở và ngừng thở.
+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ NMC đó là khối choán chỗ hình thấu
kính hai mặt lồi, tăng tỉ trọng (trên 75 HU) và đẩy đường giữa sang bên.
2.4.2. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính:
Máu tụ dưới màng cứng (DMC) là bọc máu tụ nằm giữa màng não cứng và bề mặt
của não. Nguồn chảy máu thường từ tĩnh mạch cuốn não.
Người ta chia máu tụ DMC làm 3 thể: cấp tính (trong 3 ngày đầu sau khi bị chấn
thương), bán cấp tính (từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14) và mạn tính (từ ngày thứ 15
trở đi hay từ tuần thứ 3 trở đi).
Máu tụ DMC gặp nhiều hơn máu tụ NMC. Thể tích khối máu tụ từ 80 - 150 ml.
Triệu chứng có thể gặp như sau:
+ Rối loạn tri giác:
Phần lớn máu tụ DMC thường kèm theo giập não, do vậy RLTG phụ thuộc vào

mức độ giập não.
- “Khoảng tỉnh” điển hình gặp ít hơn máu tụ NMC; “khoảng tỉnh” điển hình chỉ
gặp trong trường hợp máu tụ đơn thuần, tức là không kèm theo giập não.
- Vì kèm theo giập não nên máu tụ DMC hay gặp “khoảng tỉnh” không điển hình,
biểu hiện: mê-tỉnh (không hoàn toàn) - mê lại.
- Nếu máu tụ DMC kèm theo giập não lớn hoặc giập thân não thì BN hôn mê sâu
ngay từ sau khi bị chấn thương (không có “khoảng tỉnh”) kéo dài cho đến khi tử
vong hoặc nếu sống để lại di chứng thần kinh.
+ Dấu hiệu thần kinh khu trú: tương tự như máu tụ NMC, giãn đồng tử ngày một
tăng dần cùng bên với ổ máu tụ; bại yếu 1/2 người đối bên với ổ máu tụ ngày một
tăng lên.
+ Triệu chứng não chung rầm rộ, đau đầu, nôn và buồn nôn, kích thích tâm thần,
vã mồ hôi, sắc mặt tái nhợt.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: thở nhanh nông 35 - 40 lần/phút; thở khò khè do ùn
tắc đường hô hấp trên; mạch chậm dần và huyết áp tăng cao dần. Sốt cao do rối
loạn thân nhiệt; có những cơn rung cơ; vã mồ hôi.
+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ DMC trên CLVT đó là khối choán chỗ
có “hình liềm”, tăng tỉ trọng > 70 HU. Ngay dưới ổ máu tụ có thể kèm theo giập
não (biểu hiện trên CLVT là vùng giảm tỉ trọng).
2.4.3. Máu tụ DMC mạn tính:
Là khối máu tụ nằm DMC được phát hiện ở ngày thứ 15 trở đi gọi là máu tụ DMC
mạn tính. Trong thời gian này khối máu tụ không còn đông chắc nữa mà đã dịch
hoá và biến thành ổ máu đen loãng hoàn toàn.
+ Căn nguyên máu tụ DMC mạn tính thường do chấn thương, nhưng một số
trường hợp do tai biến mạch máu não (hay gặp ở những người lớn tuổi, người già
mà trong tiền sử không biết có bị chấn thương hay không).
+ Triệu chứng:
- Chấn thương sọ não thường nhẹ, BN không đi khám bệnh hoặc tới khám với
chẩn đoán chấn thương nhẹ, không phải nằm viện.
- Sau 3 tuần hoặc lâu hơn (cá biệt có trường hợp 6 tháng đến 1 năm sau; phần lớn

30 - 45 ngày sau chấn thương) BN xuất hiện đau đầu tăng lên, buồn nôn và nôn.
Có thể sốt nhẹ, mệt mỏi, bại 1/2 người kín đáo; hay đánh rơi đồ vật cầm trên tay.
Một số BN biểu hiện thay đổi tâm thần như trầm cảm, rối loạn nhân cách, lẩn thẩn,
lú lẫn, hay quên, nói ngọng, mồm méo (liệt dây VII TW).
+ Chẩn đoán lâm sàng máu tụ DMC mạn tính thường khó khăn. Chẩn đoán quyết
định là chụp CLVT. Trên ảnh CLVT xuất hiện khối choán chỗ hình liềm, đồng tỉ
trọng với mô não lành (có trường hợp giảm tỉ trọng). Đẩy đường giữa; thay đổi
hình dáng não thất bên.
2.4.4. Máu tụ trong não:
Là ổ máu tụ nằm trong nhu mô não. Kích thước khối máu tụ có thể từ 5 - 100 ml.
Ổ máu tụ nhỏ 5 - 15 ml, có khi 20 - 30 ml nhưng BN hoàn toàn tỉnh táo và không
hề có triệu chứng gì đặc biệt.
Ổ máu tụ lớn kèm theo giập não thì BN hôn mê sâu ngay sau chấn thương.
Trước khi có chụp CLVT ra đời thì nhiều trường hợp máu tụ trong não bị bỏ sót,
không được phát hiện. Đối với ổ máu tụ tương đối lớn thì những triệu chứng sau
đây có thể giúp người ta nghĩ đến máu tụ trong não:
+ “Khoảng tỉnh” ít gặp, nhưng nếu gặp thì khoảng tỉnh máu tụ trong não có đặc
điểm khác với máu tụ NMC và DMC là khoảng tỉnh xảy ra đột ngột như kiểu đột
qụy (apoplexia), tức là: BN đang tỉnh táo, tự dưng tri giác xấu đi rất nhanh và hôn
mê. Những trường hợp diễn biến tri giác như nói trên cần nghĩ tới máu tụ trong
não.
+ Tri giác không tốt lên mặc dù đã được điều trị tích cực, cần nghĩ tới máu tụ
trong não.
+ Liệt rất đồng đều 1/2 người đối bên với ổ máu tụ (máu tụ vùng bao trong).
+ Đau đầu dai dẳng ở phía có ổ máu tụ.
+ Thay đổi tâm thần như trầm cảm, ngại tiếp xúc, lãnh đạm, thờ ơ xung quanh.
+ Buồn nôn và nôn. Soi đáy mắt thấy ứ phù gai thị.
+ Chụp CLVT thấy khối choán chỗ trong nhu mô não, tăng tỉ trọng, đè đẩy đường
giữa và não thất bên.
2.4.5. Máu tụ trong não thất bên:

Người ta chia ra hai loại máu tụ trong não thất bên: tiên phát và thứ phát.
Máu tụ trong não thất tiên phát là do tổn thương đám rối màng mạch gây nên máu
tụ ở 1 hoặc 2 não thất bên.
Máu tụ trong não thất thứ phát là bọc máu tụ nằm trong nhu mô não sát thành não
thất bên. Do áp lực tăng cao, thành não thất bên bị chọc thủng và máu tụ nằm cả
trong nhu mô não và não thất bên.
Tiên lượng máu tụ trong não thất (tiên phát hay thứ phát) là rất nặng, tỉ lệ tử vong
cao; có nhiều nguy cơ tắc đường dẫn dịch não tủy gây tràn dịch não
(hydrocephalus). Chẩn đoán quyết định nhờ chụp CLVT, tuy nhiên những triệu
chứng sau đây cần nghĩ tới máu tụ trong não thất bên:
+ Mê sâu ngay sau chấn thương.
+ Lúc đầu giảm trương lực cơ biểu hiện chân tay mềm nhũn, nhưng sau đó tăng
trương lực cơ, biểu hiện gấp cứng 2 tay hoặc duỗi cứng tứ chi.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: sốt 390C - 40 0C; mạch chậm 60 - 50 lần/phút;
HAĐM tăng cao; có những cơn rung cơ.
+ Tăng ALNS: kích thích, vật vã, buồn nôn và nôn. Soi đáy mắt: ứ phù đĩa thị.
+ Sắc mặt tái nhợt, có lúc ửng đỏ, vã mồ hôi.
+ Chụp CLVT thấy khối máu tụ nằm trong não thất bên.
2.5. Máu tụ dưới lều:
Là bọc máu tụ nằm ở hố sọ sau, có thể gặp máu tụ NMC, DMC và máu tụ trong
bán cầu tiểu não.
Máu tụ hố sọ sau ít gặp, chỉ chiếm khoảng 2,3% so với máu tụ nội sọ nói chung.
Tỉ lệ tử vong máu tụ hố sọ sau là rất cao.
Hố sọ sau chứa hành não, cầu não và tiểu não nên rất chật chội, vì thế khối máu tụ
nhỏ chỉ cần 15 - 30 ml cũng đe doạ tử vong.
Triệu chứng chung như sau:
+ Có chấn thương trực tiếp vùng chẩm và gáy.
+ Mức độ nặng: BN hôn mê sâu, rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim
mạch. Có thể ngừng thở, ngừng tim.
+ Mức độ vừa: BN đau đầu dữ dội vùng chẩm, nôn nhiều, ứ phù đĩa thị; cổ cứng

không dám quay đầu sang bên.
+ Giảm trương lực cơ hoặc co cứng tứ chi; rung giật nhãn cầu tự phát; tay run,
chóng mặt, nôn.
+ Thở nhanh, nông; mạch nhanh nhỏ và yếu, huyết áp giảm.
+ Chụp phim sọ quy ước thấy có đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm.
+ Chụp CLVT cho chẩn đoán quyết định.