nghiên cứu vai trò nội soi khớp trong viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




TRẦN NAM CHUNG







NGHIÊN CỨU VAI TRÒ NỘI SOI KHỚP
TRONG VIÊM KHỚP GỐI DO
NHIỄM KHUẨN CẤP TÍNH







LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009
TRẦN NAM CHUNG CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA HÀ NỘI - 2009


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


TRẦN NAM CHUNG





NGHIÊN CỨU VAI TRÒ NỘI SOI KHỚP
TRONG VIÊM KHỚP GỐI DO
NHIỄM KHUẨN CẤP TÍNH



Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc





HÀ NỘI- 2009

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn cao học này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc - Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy
ñã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn và tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: GS.TS. Trần Ngọc Ân, Chủ tịch hội Thấp
khớp học Việt Nam, nguyên giám ñốc bệnh viện E, người thầy ñã tận tình dìu dắt và
chỉ bảo cho tôi từ những bước ñi ñầu tiên khi công tác trong chuyên ngành Cơ
Xương Khớp cho ñến khi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan Phó
chủ nhiệm Bộ môn Nội, trường Đại học Y Hà Nội - Trưởng Khoa Cơ Xương Khớp,
Bệnh viện Bạch Mai ñã tận tình chỉ bảo và tạo mọi ñiều kiện tốt nhất cho tôi trong
quá trình học tập cũng như khi làm ñề tài tại khoa.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: PGS.TS. Trần Văn Hợp - Bộ môn
Giải phẫu bệnh, trường Đại học Y Hà Nội, ñã dành nhiều thời gian ñể phân tích các
mẫu bệnh phẩm nghiên cứu và chỉ bảo tận tình cho tôi trong quá trình hoàn thành

luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp ñỡ của :
- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Hà
Nội.
- Ban chủ nhiệm cùng các bác sĩ, y tá khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai.
- Ban Giám ñốc, các khoa phòng và toàn thể các bác sĩ, y tá khoa Cơ Xương Khớp,
Bệnh viện E.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới các thầy, những nhà khoa học
trong hội ñồng chấm luận văn ñã tận tình hướng dẫn và cho tôi những ý kiến ñóng
góp quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia ñình, bạn bè, ñồng nghiệp của
tôi ñã chia sẻ khó khăn, khuyến khích, ñộng viên tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 18 tháng 12 năm 2009

Tác giả

Trần Nam Chung






LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng ñược ai

công bố trong bất kỳ công trình nào khác, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm.

Tác giả luận văn


Trần Nam Chung




MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3
1.1. Viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: 3
1.1.1. Dịch tễ học viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: 3
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp
tính: 4
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng của viêm khớp gối nhiễm khuẩn: 7
1.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng của viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính:9
1.1.5. Điều trị viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: 11
1.1.5.1. Điều trị bằng kháng sinh: 11
1.1.5.2. Bất ñộng khớp gối viêm: 13
1.1.5.3. Dẫn lưu khớp gối viêm: 13
1.2. Nội soi khớp gối: 15
1.2.1. Giải phẫu khớp gối: 15
1.2.1.1. Giải phẫu ñịnh khu khớp gối: 15
1.2.1.2. Giải phẫu nội soi khớp gối: 17
1.2.2. Lịch sử nội soi khớp gối: 19

1.2.3. Các chỉ ñịnh và chống chỉ ñịnh của nội soi khớp gối: 21
1.2.3.1. Chỉ ñịnh nội soi khớp gối: 21
1.2.3.2. Chống chỉ ñịnh nội soi khớp gối: 22
1.2.4. Hình ảnh nội soi khớp gối bình thường: 22
1.2.5. Hình ảnh nội soi khớp gối trong VKGNK: 23
1.2.6. Theo dõi biến chứng: 24
1.2.6.1. Biến chứng trong quá trình nội soi 24
1.2.6.2. Biến chứng sau nội soi: 25

1.3. Nội soi khớp trong bệnh viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: 25
1.3.1. Vai trò chẩn ñoán: 25
1.3.2. Vai trò ñiều trị: 26
1.3.3. Tình hình nghiên cứu, áp dụng nội soi khớp trong VKGNK: 26
1.3.3.1. Trên thế giới: 26
1.3.3.2. Ở Việt Nam: 28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu: 30
2.2.1. Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng: 31
2.2.2. Các XN cận lâm sàng: 32
2.2.3. Điều trị nội khoa: 33
2.2.4. Nội soi khớp gối: 33
2.2.4.1. Chuẩn bị dụng cụ: 33
2.2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân: 34
2.2.4.3. Kỹ thuật nội soi khớp gối: 34
2.2.4.4. Điều trị sau nội soi khớp: 37
2.2.4.5. Mô bệnh học: 37
2.3. Nhận ñịnh và ñánh giá kết quả 38
2.3.1. Nhận ñịnh, ñánh giá hình ảnh nội soi khớp gối: 38
2.3.2. Nhận ñịnh, ñánh giá hình ảnh mô bệnh học MHD 39

2.3.3. Nhận ñịnh, ñánh giá kết quả ñiều trị: 39
2.4. Xử lý kết quả nghiên cứu 40
Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41
3.1.Đặc ñiểm của nhóm ñối tượng nghiên cứu: 41
3.1.1. Đặc ñiểm chung về tuổi, giới và nơi cư trú của nhóm nghiên cứu: 41
3.1.2. Đặc ñiểm về nghề nghiệp: 42

3.1.3. Đặc ñiểm về thời gian mắc bệnh: 42
3.1.4. Đặc ñiểm ñiều trị kháng sinh trước khi vào viện: 42
3.1.5. Nguyên nhân gây bệnh: 42
3.1.6. Các yếu tố nguy cơ của VKGNK: 43
3.1.7. Các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện: 43
3.1.8. Các xét nghiệm cận lâm sàng lúc vào viện: 44
3.1.8.1. Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi: 44
3.1.8.2. Xét nghiệm dịch khớp gối: 44
3.1.9. Triệu chứng X quang khớp gối lúc vào viện: 45
3.2. Đặc ñiểm hình ảnh nội soi khớp gối ở BN VKGNK trong nhóm
nghiên cứu: 45
3.2.1. Các giai ñoạn nội soi theo phân loại của Gächter 45
3.2.2. Hình ảnh nội soi khớp gối: 45
3.2.2.1. Đặc ñiểm xung huyết MHD: 45
3.2.2.2. Đặc ñiểm tăng sinh mạch máu MHD: 46
3.2.2.3. Đặc ñiểm tăng sinh hình lông MHD: 47
3.2.2.4. Đặc ñiểm tăng sinh fibrin: 47
3.2.2.5. Đặc ñiểm tổn thương hoại tử sụn khớp và lộ xương dưới sụn: 48
3.2.3. Các ñặc ñiểm tổn thương mô bệnh học MHD khớp gối: 49
3.2.3.1. Đặc ñiểm xâm nhập BCĐN: 49
3.2.3.2. Đặc ñiểm xâm nhập ñại thực bào: 50
3.2.3.3. Đặc ñiểm xâm nhập lym phô bào: 51
3.2.3.4. Đặc ñiểm hoại tử dạng tơ huyết: 51

3.2.3.5. Đặc ñiểm mô hạt và mạch tân tạo: 52
3.2.3.6. Đặc ñiểm tăng sinh tế bào biểu mô: 53
3.3 Liên quan giữa hình ảnh nội soi khớp gối với một số ñặc ñiểm lâm
sàng, cận lâm sàng của BN VKGNK lúc vào viện: 54

3.3.1. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng lâm sàng lúc vào
viện: 54
3.3.1.1. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng sốt: 54
3.3.1.2. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng ñau: 54
3.3.1.3. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng HCVĐ:54
3.3.2 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với thời gian mắc bệnh: 55
3.3.3. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với xét nghiệm biểu hiện viêm trong
máu ngoại vi: 57
3.3.4. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với tiền sử viêm khớp gối: 58
3.4. Kết quả ñiều trị ở BN VKGNK: 59
3.4.1. Triệu chứng ñau khớp gối trước và sau ñiều trị: 59
3.4.2. Triệu chứng hạn chế vận ñộng khớp gối trước và sau ñiều trị: 59
3.4.3 Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi của BN lúc ra viện: 60
3.4.4. Các biện pháp ñiều trị theo giai ñoạn nội soi: 60
3.4.5 Kết quả ñiều trị ở BN VKGNK khi ñược ra viện theo tiêu chuẩn của
Bussière: 61
3.4.6 Phân bố kết quả ñiều trị theo phương pháp ñiều trị 62
3.4.7 Phân bố kết quả ñiều trị theo giai ñoạn nội soi: 63
3.4.8 Liên quan giữa kết quả ñiều trị với thời gian mắc bệnh: 63
3.4.9 Liên quan giữa kết quả ñiều trị với mức ñộ BCĐN trên mô bệnh học
MHD khớp gối: 64
Chương 4: BÀN LUẬN 65
4.1. Đặc ñiểm của nhóm ñối tượng nghiên cứu: 65
4.1.1. Đặc ñiểm chung về tuổi, giới, nơi cư trú của nhóm BN nghiên cứu: 65
4.1.2. Đặc ñiểm về nghề nghiệp: 66

4.1.3. Đặc ñiểm về thời gian mắc bệnh: 66
4.1.4. Đặc ñiểm ñiều trị kháng sinh trước khi vào viện 67

4.1.5. Đường vào của vi khuẩn: 68
4.1.6. Các yếu tố nguy cơ của VKGNK: 70
4.1.7. Các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện: 71
4.1.8. Các xét nghiệm cận lâm sàng lúc vào viện: 72
4.1.9. Triệu chứng X quang khớp gối lúc vào viện: 73
4.2. Đặc ñiểm hình ảnh nội soi khớp gối ở BN VKGNK trong nhóm
nghiên cứu: 74
4.2.1. Các giai ñoạn nội soi theo phân loại của Gächter 74
4.2.2. Hình ảnh nội soi khớp gối: 74
4.2.3. Các ñặc ñiểm tổn thương mô bệnh học MHD khớp gối: 76
4.3. Liên quan giữa hình ảnh nội soi khớp gối với một số ñặc ñiểm lâm
sàng, cận lâm sàng của BN VKGNK lúc vào viện: 78
4.3.1. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với TCLS lúc vào viện: 78
4.3.2. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với thời gian mắc bệnh: 78
4.3.3 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với xét nghiệm biểu hiện viêm trong
máu ngoại vi: 79
4.3.4. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với tiền sử viêm khớp gối: 80
4.4. Kết quả ñiều trị ở BN VKGNK: 80
4.4.1. Triệu chứng lâm sàng trước và sau ñiều trị: 80
4.4.2. Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi của BN lúc ra viện: 80
4.4.3. Các biện pháp ñiều trị theo giai ñoạn nội soi: 80
4.4.4. Kết quả ñiều trị ở BN VKGNK khi ñược ra viện theo tiêu chuẩn của
Bussière: 81
4.4.5. Phân bố kết quả ñiều trị theo phương pháp ñiều trị 82
4.4.6. Phân bố kết quả ñiều trị theo giai ñoạn nội soi: 82
4.4.7. Liên quan giữa kết quả ñiều trị với thời gian mắc bệnh: 83

4.4.8. Liên quan giữa kết quả ñiều trị với mức ñộ xâm nhập BCĐN trên mô
bệnh học MHD khớp gối: 83
Chương 5: KẾT LUẬN 84
KIẾN NGHỊ 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
- BC : Bạch cầu
- BCĐN : Bạch cầu ña nhân
- BN : Bệnh nhân
- HCVĐ : Hạn chế vận ñộng
- MHD : Màng hoạt dịch
- NSKG : Nội soi khớp gối
- TCLS : Triệu chứng lâm sàng
- TDKG : Tràn dịch khớp gối
- TĐML : Tốc ñộ máu lắng
- VKDT : Viêm khớp dạng thấp
- VKGNK : Viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính


DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ


Ảnh1.1: Khoang ñùi - chè 18
Ảnh 1.2: Khoang ñùi – chày ngoài 18
Ảnh 1.3: Kiểm tra sụn chêm bằng que thăm 18
Ảnh 1.4: Nếp màng hoạt dịch (mũi tên) bao phủ góc lồi cầu ñùi trong 19
Ảnh 1.5: Sừng trước của sụn chêm trong và chỗ nối MHD với sụn chêm 19
Ảnh 1.6: Khoang sau 19

Ảnh 2.1: Giai ñoạn I 38
Ảnh 2.2: Giai ñoạn II 38
Ảnh 2.3: Giai ñoạn III 38
Ảnh 2.4: Giai ñoạn IV 38
Ảnh 3.1.Hình ảnh xung huyết MHD 46
Ảnh 3.2. Hình ảnh tăng sinh fibrin và hoại tử sụn 48
Ảnh 3.3. Tổn thương viêm mủ, dày ñặc BCĐN. HE x 250. BN Nguyễn Đình S. Mã
số tiêu bản: 7659CD 50
Ảnh 3.4. Tổn thương quanh mạch với nhiều ñại thực bào. PASx100. BN Vũ Thị B.
Mã số tiêu bản: 1819CD 50
Ảnh 3.5. Hoại tử dạng tơ huyết. PASx100. BN Mai Xuân T 52
Mã số tiêu bản: 9268SA 52
Ảnh 3.6. Hình ảnh mô hạt và mạch tân tạo. HEx100. BN Mai Xuân T. Mã số tiêu
bản: 9268SA 52
Ảnh 3.7. Tăng sinh tế bào biểu mô màng hoạt dịch khớp. HEx250 53
BN Vũ Đình N., mã số tiêu bản: 1157SA 53
Biểu ñồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 41
Biểu ñồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 42

Biểu ñồ 3.3. Các giai ñoạn nội soi theo phân loại của Gächter 45
Biểu ñồ 3.4: Tỷ lệ của các tổn thương hay gặp trên nội soi khớp 49
Biểu ñồ 3.5. Phân bố thời gian mắc bệnh theo các giai ñoạn nội soi 56
Biểu ñồ 3.6. Phân bố tốc ñộ máu lắng giờ thứ hai theo các giai ñoạn nội soi 58
Hình 2.1. Các ñường vào của nội soi khớp gối 35



DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện: 43
Bảng 3.2. Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi: 44

Bảng 3.3. Đặc ñiểm xung huyết MHD: 45
Bảng 3.4. Đặc ñiểm tăng sinh mạch máu MHD: 46
Bảng 3.5. Đặc ñiểm tăng sinh hình lông MHD: 47
Bảng 3.6. Đặc ñiểm tăng sinh fibrin: 47
Bảng 3.7. Đặc ñiểm tổn thương hoại tử sụn khớp và lộ xương dưới sụn: 48
Bảng 3.8. Đặc ñiểm xâm nhập BCĐN: 49
Bảng 3.9. Đặc ñiểm xâm nhập ñại thực bào: 50
Bảng 3.10. Đặc ñiểm xâm nhập lym phô bào: 51
Bảng 3.11. Đặc ñiểm hoại tử dạng tơ huyết: 51
Bảng 3.12. Đặc ñiểm mô hạt và mạch tân tạo: 52
Bảng 3.13. Đặc ñiểm tăng sinh tế bào biểu mô: 53
Bảng 3.14. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng sốt 54
Bảng 3.15 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng ñau: 54
Bảng 3.16. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng HCVĐ 55
Bảng 3.17. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với thời gian mắc bệnh 55
Bảng 3.18. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với xét nghiệm biểu hiện viêm
trong máu ngoại vi 57
Bảng 3.19. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với tiền sử viêm khớp gối 58
Bảng 3.20. Triệu chứng ñau khớp gối trước và sau ñiều trị 59
Bảng 3.21. Triệu chứng HCVĐ khớp gối trước và sau ñiều trị 59
Bảng 3.22. Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi của BN lúc ra viện 60
Bảng 3.23. Các biện pháp ñiều trị theo giai ñoạn nội soi 61
Bảng 3.24. Kết quả ñiều trị theo tiêu chuẩn của Bussière 61
Bảng 3.25. Phân bố kết quả ñiều trị theo phương pháp ñiều trị 62

Bảng 3.26. Phân bố kết quả ñiều trị theo giai ñoạn nội soi 63
Bảng 3.27. Liên quan giữa kết quả ñiều trị với thời gian mắc bệnh: 63
Bảng 3.28. Liên quan giữa kết quả ñiều trị với mức ñộ BCĐN trên mô bệnh học
MHD khớp gối 64

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp do nhiễm khuẩn cấp tính hay viêm khớp sinh mủ là viêm
khớp do vi khuẩn sinh mủ không ñặc hiệu (không phải do lao, phong, nấm, ký
sinh trùng hay virut) gây nên [1][18][35].
Bệnh khá thường gặp ở các nước có khí hậu nhiệt ñới. Đây là nơi mà các
vi khuẩn gây bệnh không chỉ phong phú về chủng loại mà khả năng lây nhiễm
cũng rất cao do ñiều kiện vệ sinh chưa ñược ñảm bảo chặt chẽ. Việt Nam,
cũng nằm trong khu vực này, là môi trường có nguy cơ lây nhiễm rất cao. Đặc
biệt, ở nước ta trong thời gian gần ñây, vấn ñề lạm dụng các thủ thuật về khớp
cũng như việc thực hiện các thủ thuật gần khớp như châm cứu, ñang ở nên
phổ biến. Các thủ thuật này nếu thực hiện ñúng quy trình thì biến chứng
nhiễm khuẩn khớp là rất hiếm gặp. Tuy nhiên, nếu không ñảm bảo quy trình
kỹ thuật, không tuân thủ chặt chẽ nguyên tắc vô trùng cũng như không ñúng
chỉ ñịnh thì nguy cơ nhiễm khuẩn khớp là rất cao. Tỷ lệ mắc viêm khớp gối
do nhiễm khuẩn cấp tính ở nước ta ñã và ñang tăng lên nhanh chóng, trở
thành một vấn ñề thời sự, nhất là ở chuyên ngành Cơ Xương Khớp.
Bệnh nếu ñược chẩn ñoán và ñiều trị hợp lý, kịp thời có thể khỏi hoàn
toàn. Tuy nhiên, nếu việc ñiều trị tiến hành muộn hoặc không phù hợp có thể
dẫn tới những hậu quả rất nặng nề cho bệnh nhân như tàn phế thậm chí có thể
tử vong.
Một trong những nguyên tắc ñiều trị bệnh là phải dẫn lưu hết mủ ra khỏi
ổ khớp. Trước ñây, phổ biến có hai phương pháp dẫn lưu mủ ñó là chọc hút
dịch khớp liên tục và phẫu thuật mở khớp. Từ những năm 1980 trên thế giới,
nội soi rửa khớp ñã ñược áp dụng trong chẩn ñoán và ñiều trị viêm khớp do
nhiễm khuẩn cấp tính (viêm khớp mủ hay viêm khớp sinh mủ).
2
Ở Việt Nam, nội soi rửa khớp ñã bắt ñầu ñược áp dụng trong chẩn ñoán
và ñiều trị viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính từ năm 2002
[3][4][5][6][7]. Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu nào ñánh giá ñầy ñủ

vai trò của nội soi khớp trong chẩn ñoán và ñiều trị viêm khớp gối do nhiễm
khuẩn cấp tính ñể từ ñó có thể khuyến cáo áp dụng có hiệu quả trên lâm sàng.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “Nghiên cứu vai trò nội soi khớp
trong viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính” tại khoa Cơ Xương Khớp -
bệnh viện Bạch Mai nhằm ba mục tiêu:
1. Mô tả các tổn thương khớp gối qua nội soi của bệnh nhân viêm khớp
gối do nhiễm khuẩn cấp tính.
2. Tìm mối liên quan giữa tổn thương khớp gối qua nội soi với một số
triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.
3. Bước ñầu ñánh giá hiệu quả ñiều trị viêm khớp gối do nhiễm khuẩn
cấp tính bằng phương pháp nội khoa kết hợp nội soi rửa khớp.

3
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. Viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính:
Viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính (VKGNK) hay viêm khớp gối
sinh mủ ñể chỉ bệnh viêm khớp gối do vi khuẩn sinh mủ không ñặc hiệu
(không phải do lao, phong, nấm, ký sinh trùng hay virut) có mặt trong khớp
trực tiếp gây nên. Điều này phân biệt với các bệnh viêm khớp khác mà
nguyên nhân phần lớn là do miễn dịch, hoặc nếu có nhiễm khuẩn thì gây viêm
khớp cũng thông qua con ñường miễn dịch, vi khuẩn không trực tiếp gây
bệnh. Trong nghiên cứu này, VKGNK không bao gồm nguyên nhân do vi
khuẩn lậu.
1.1.1. Dịch tễ học viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính:
Tỷ lệ mắc phải của viêm khớp do nhiễm khuẩn cấp tính ở các nước phát
triển ước tính vào khoảng 2 – 10 ca trên 100.000 dân trên 1 năm. Lứa tuổi
thường gặp nhất là dưới 16 và trên 60 tuổi. Vị trí thường gặp là khớp gối,
chiếm khoảng 50%. Tỷ lệ mắc phải ở bệnh nhân (BN) viêm khớp dạng thấp
hoặc khớp giả thì trung bình cao hơn 10 lần, khoảng 30 – 70 ca trên 100.000

dân [12][16][20][32][68][75]. Và cho dù do bất kỳ nguyên nhân nào thì viêm
khớp nhiễm khuẩn nói chung và viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính
(VKGNK) nói riêng vẫn luôn luôn là một tình trạng bệnh lý rất nghiêm trọng
[18] [52][62][64][87].
Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu dịch tễ học về viêm khớp nhiễm khuẩn
nhưng theo một nghiên cứu ñánh giá mô hình bệnh tật tại khoa Cơ – Xương -
Khớp, bệnh viện Bạch Mai trong mười năm từ năm 1991 ñến năm 2000, viêm
khớp nhiễm khuẩn chiếm 9,06% số BN ñiều trị nội trú[8].
4
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp
tính:
• Nguyên nhân gây bệnh:
Có nhiều nguyên nhân gây viêm khớp do nhiễm khuẩn cấp tính. Có tới 65
– 85% số trường hợp là do các vi khuẩn Gram dương (không bao gồm lậu
cầu) gây nên [34][35].
- Tụ cầu vàng: là nguyên nhân ñứng hàng ñầu trong các loại vi khuẩn gây
viêm khớp mủ [26]. Bệnh thường biểu hiện sau một nhiễm khuẩn trên da.
Điều trị VKGNK do tụ cầu vàng thường rất khó khăn do tụ cầu vừa có nhiều
ñộc tố gây bệnh vừa có cơ chế né tránh các ñáp ứng của cơ thể, ñồng thời ñã
kháng nhiều loại kháng sinh.
- Liên cầu khuẩn, phế cầu, não mô cầu: ít gặp hơn, hay xảy ra trên những BN
có ổ nhiễm khuẩn mạn tính ở hầu họng, ổ nhiễm khuẩn ở răng [51][75].
- Lậu cầu: là nguyên nhân thường gặp của viêm một khớp hoặc vài khớp ở
người trẻ tuổi. Bệnh thường gặp ở người trẻ tuổi, có ñời sống tình dục phong
phú, gặp ở phụ nữ nhiều hơn nam giới. Biểu hiện viêm khớp sau khi vi khuẩn
lậu cầu xâm nhập qua ñường sinh dục.
Các loại vi khuẩn khác có thể gây viêm khớp nhiễm khuẩn nhưng ít
gặp trên thực tế như: trực khuẩn thương hàn, trực khuẩn E.coli, proteus
vulgaris, … [82]
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ñề cập tới các trường hợp VKGNK

không phải nguyên nhân do lậu.

5
• Đường vào của vi khuẩn:
Phần lớn viêm khớp nhiễm khuẩn ñều là thứ phát sau tổn thương ở một nơi
khác [62][64], ñường vào của vi khuẩn có thể là:
- Đường tại chỗ:
+ Chấn thương khớp gối, nhất là những vết thương hở rách bao khớp, không
ñược xử lý ñúng và kịp thời [70].
+ Những ổ nhiễm khuẩn ở gần khớp gối mà vi khuẩn theo ñường tĩnh mạch
hoặc bạch mạch lan vào khớp: nhiễm khuẩn ngoài da, viêm xương, viêm cơ
… trong ñó hay gặp nhất là viêm cơ.
+ Do tiêm vào khớp gối: chọc dò khớp, tiêm thuốc vào ổ khớp, nhất là tiêm
corticoid. Viêm khớp xảy ra khi tiến hành các thủ thuật này không ñúng chỉ
ñịnh và ñiều kiện khử khuẩn không tốt [89].
- Đường toàn thân: viêm khớp gối nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết,
ngoài khớp gối ta còn thấy các nhiễm khuẩn ở nơi khác như viêm cơ, viêm
các nội tạng,
• Điều kiện thuận lợi:
Viêm khớp gối nhiễm khuẩn thường gặp ở những BN có sức chống ñỡ yếu
[53][54]:
- Người có cơ ñịa dễ nhiễm khuẩn: ñái tháo ñường, sử dụng corticoid kéo dài,
mắc bệnh ung thư, nghiện rượu nặng, xơ gan, trẻ nhỏ, người cao tuổi [50].
- Trên cơ sở khớp có tổn thương cũ [46] như viêm khớp dạng thấp (VKDT),
khớp giả,… VKGNK ở BN viêm khớp dạng thấp là một thách thức ñặc biệt
cho các nhà lâm sàng bởi vì tỷ lệ mắc và tử vong cao, nếu khỏi thường giảm
6
chức năng khớp nhiều [47]. Trong nhiều trường hợp, rất khó ñể chẩn ñoán
phân biệt VKGNK với một ñợt cấp của VKDT. [34]
• Cơ chế gây bệnh:

Cơ chế của bệnh là quá trình viêm sinh mủ [1]. Sau khi xâm nhập vào
màng hoạt dịch (MHD) khớp gối, tác nhân gây bệnh bắt ñầu bám dính vào
các tế bào của cơ thể rồi từ ñó chế tiết ra các men phân hủy protein và ñộc tố
làm tổn thương các tế bào của cơ thể. Sau vài giờ, hiện tượng viêm bắt ñầu
hình thành với biểu hiện xung huyết, phù nề, thâm nhiễm bạch cầu ña nhân
(BCĐN). Trong giai ñoạn ñầu của phản ứng viêm, BCĐN là có vai trò trung
tâm. Đây là thành phần tế bào ñầu tiên và phổ biến ñược huy ñộng ñến. Tại ổ
viêm, BCĐN cùng với ñại thực bào nhận dạng và bắt các vi khuẩn bằng hình
thức thực bào. Trong BCĐN và ñại thực bào, nhiều men tiêu huỷ protid,
glucid, lipid ñược giải phóng từ lysosom vào hốc thực bào làm tiêu tan các vật
bị thực bào. Trong quá trình này có sự rò rỉ của các men thủy phân cũng như
các sản phẩm chuyển hóa như histamin, serotonin, prostaglandin và leucotrien
ra môi trường gian bào. Đây là một quá trình rất quan trọng vì ñã ñể thoát các
men có hoạt tính tiêu protein và các chất trung gian hoạt mạch gây tổn hại cho
mô, các huyết quản và các loại tế bào xung quanh ổ viêm. Đồng thời cũng
giúp cho kích thích khởi ñầu của quá trình viêm ñược khuếch ñại.
Sự có mặt của các hóa chất trung gian làm giãn mạch, tăng tính thấm thành
mạch gây nên tăng số lượng dịch trong ổ khớp, chèn ép và kích thích các thụ
thể cảm giác gây ñau. Tiếp theo màng hoạt dịch, tác nhân gây bệnh nếu không
ñược khu trú và tiêu diệt triệt ñể sẽ nhanh chóng lan tới sụn khớp. Sụn bị phá
huỷ từng phần do các protease ñược giải phóng bởi các tế bào viêm và do
tăng áp lực nội khớp [34][58].
7
Tổn thương không ñược ñiều trị kịp thời, viêm từ màng hoạt dịch ñến sụn
khớp rồi lan rộng ra ngoài khớp, phá huỷ dây chằng, gân cơ … làm mất chức
năng khớp không hồi phục, trật khớp hoặc vi khuẩn ăn sâu vào xương gây nên
viêm xương, viêm tuỷ xương [18].
Trong các nguyên nhân gây bệnh, tụ cầu vàng là nguyên nhân thường gặp
nhất bởi chúng có khả năng bám dính tốt vào tế bào MHD, chế tiết ra nhiều
men phân hủy protein và chế tiết ñộc tố làm tổn thương tế bào của vật chủ.

Đồng thời, tụ cầu vàng cũng là tác nhân gây bệnh có khả năng né tránh sự ñề
kháng của cơ thể rất tốt. Chính vì vậy, ñây là một nguyên nhân gây bệnh
thường gặp và cũng thường gây tổn thương khớp nặng hơn các nguyên nhân
khác.
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng của viêm khớp gối nhiễm khuẩn:
Viêm khớp gối nhiễm khuẩn thường sau một nhiễm khuẩn nơi khác. Phát
hiện ổ nhiễm khuẩn trước ñó không những có ý nghĩa cho chẩn ñoán mà còn
giúp cho ñịnh hướng vi khuẩn gây bệnh [27].
Biểu hiện của ổ nhiễm khuẩn nguyên phát thường xuất hiện trước biểu
hiện ở khớp gối một ñến hai tuần [28] như: nhiễm khuẩn ngoài da, viêm cơ,
viêm tai mũi họng, nhiễm khuẩn huyết, hay sau khi BN ñược tiêm thuốc vào
khớp gối (corticoid)
* Dấu hiệu toàn thân:
Cũng như mọi biểu hiện nhiễm khuẩn nơi khác, BN VKGNK thường có
sốt nhẹ, ít khi có rét run, có thể sốt cao liên tục lúc ñầu và dao ñộng khi có
hiện tượng nung mủ, biểu hiện nhiễm trùng rõ như môi khô, lưỡi bẩn, hơi
thở hôi Ở người cao tuổi, có thể không có sốt [37]. Ở trẻ em, VKGNK
8
thường kèm theo sốt, mệt mỏi, ăn uống kém, cáu kỉnh và không chịu di
chuyển chân ñau.

[34]
Có thể biểu hiện trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết: có các triệu
chứng của một ổ nhiễm trùng nguyên phát, sau ñó vi khuẩn theo ñường
máu ñến các cơ quan khác gây bệnh biểu hiện như : gan lách hạch to và
sốt cao rét run liên tục [70]
Ở những người ñiều trị thuốc ức chế miễn dịch thì có thể không có sốt,
không rõ hội chứng nhiễm trùng.
* Biểu hiện ở khớp gối:
Đa số BN VKGNK biểu hiện viêm trên một khớp ñơn ñộc, ít khi hai khớp

và rất ít khi viêm hai khớp gối hay nhiều khớp trừ những trường hợp ñặc biệt
như VKGNK trên một BN VKDT, suy giảm miễn dịch nặng, [67]
- Đau và hạn chế vận ñộng khớp gối: BN ñau nhiều, liên tục, nhất là khi vận
ñộng thì ñau trội lên làm BN không dám vận ñộng và có xu hướng giữ khớp
gối ở tư thế cố ñịnh nửa co.
- Biểu hiện viêm: biểu hiện viêm của khớp gối thường dễ quan sát và thăm
khám, ñặc biệt khi so sánh với bên ñối diện. Triệu chứng sưng rõ rệt, da ở
ngoài căng ñỏ, sờ vào có cảm giác nóng và BN rất ñau, mọi ñộng tác vận
ñộng của khớp gối ñều hạn chế vì ñau. Viêm gây tiết nhiều dịch dẫn tới tràn
dịch khớp gối, phát hiện bằng dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè.
Nếu không ñược ñiều trị, các triệu chứng khớp kéo dài và tăng dần, không
bao giờ di chuyển sang khớp khác hoặc giảm ñi một cách nhanh chóng. Đây
là ñặc ñiểm quan trọng ñể phân biệt với các bệnh khớp khác [86].
- Các biểu hiện khác:
9
+ Vùng bẹn cùng bên với khớp gối bị viêm thường nổi hạch sưng và ñau.
+ Biểu hiện teo cơ ñùi và cẳng chân cùng bên với khớp gối bị viêm do BN
không dám vận ñộng.
1.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng của viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp
tính:
* Công thức máu: số lượng bạch cầu (BC) tăng, tỷ lệ bạch cầu ña nhân trung
tính tăng.
- Tốc ñộ máu lắng (TĐML) tăng rõ rệt.
- Điện di protein: gama globulin tăng.
- Cấy máu: có thể thấy vi khuẩn gây bệnh nếu BN có tình trạng nhiễm khuẩn
huyết.
* Xét nghiệm dịch khớp gối:
Là xét nghiệm quan trọng trong chẩn ñoán và ñiều trị VKGNK [74]. Xét
nghiệm dịch khớp gối thấy sự thay ñổi về hoá sinh và tế bào, ñồng thời có thể
tìm ñược vi khuẩn [22] [43].

- Về màu sắc: dịch khớp gối trở nên ñục, có màu vàng sẫm hay có thể là
dịch mủ.
- Tế bào: số lượng tế bào tăng cao (>50.000 tế bào/mm
3
), chủ yếu là bạch cầu
ña nhân trung tính(>90%). Nếu có BCĐN thoái hoá thì có thể khẳng ñịnh ñó
là viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính [25].
- Sinh hoá: lượng mucin giảm, glucose giảm.
- Nhuộm soi trực tiếp: có thể thấy vi khuẩn gây bệnh [30].
10
- Nuôi cấy: có thể thấy vi khuẩn gây bệnh trong 70 – 90% trường hợp viêm
khớp do nhiễm khuẩn cấp tính không do lậu, ñồng thời làm kháng sinh ñồ
phục vụ ñiều trị [38]. Tuy nhiên, trong các trường hợp ñã ñược ñiều trị kháng
sinh trước ñó thì rất khó tìm thấy nguyên nhân gây bệnh. Cho nên, cần phải
lấy dịch khớp làm xét nghiệm ngay trước khi ñiều trị kháng sinh [77].
* Xét nghiệm mô bệnh học MHD khớp gối:
Trong nhiều trường hợp, khi kết quả nuôi cấy dịch khớp âm tính, việc lấy
bệnh phẩm từ MHD khớp gối làm xét nghiệm mô bệnh học lại có vai trò quan
trọng [35]. Đặc trưng cho VKGNK trên mô bệnh học là sự xâm nhập nhiều
của BCĐN. Kết quả mô bệnh học góp phần khẳng ñịnh sự tồn tại của vi
khuẩn trong ổ khớp [60].
* X.quang khớp gối:
Hình ảnh tổn thương trên X quang phụ thuộc vào giai ñoạn bị bệnh.
- Giai ñoạn ñầu khi tổn thương còn khu trú ở màng hoạt dịch (thời gian
khoảng từ một ñến hai tuần), chỉ thấy hiện tượng mất vôi nhẹ, tăng cản quang
phần mềm do bị phù nề [13]. Dấu hiệu này không có giá trị ñặc hiệu [35].
- Khi bệnh tiến triển, tổn thương lan sang phần sụn khớp và ñầu xương. Hình
ảnh trên phim Xquang có hẹp khe khớp, diện khớp nham nhở không ñều [27].
- Khi bệnh nặng và kéo dài khe khớp hẹp nhiều, diện khớp nham nhở có thể
thấy hình ảnh biến chứng như dính khớp, trật khớp.

* Siêu âm khớp gối: ñây là phương pháp có ñộ nhạy cao trong việc phát hiện
tràn dịch khớp gối, có thể thấy hình ảnh nhiều dịch trong ổ khớp, dịch không
ñồng nhất, màng hoạt dịch dày [13][57].