nghiên cứu vai trò của siêu âm trong thoái hóa khớp gối nguyên phát

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp là một bệnh khớp thường gặp trong nhóm bệnh lý cơ
xương khớp. Bệnh được đặc trưng bởi các rối loạn về cấu trúc và chức năng
của một hoặc nhiều khớp. Bệnh diễn tiến mạn tính, gây đau và biến dạng
khớp. Trước kia, thoái hóa khớp được coi là bệnh lý của sụn khớp, nhưng
ngày nay, bệnh được định nghĩa là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn
thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các
cơ cạnh khớp, và màng hoạt dịch.
Thoái hóa khớp là bệnh lành tính tiến triển chậm. Tuy nhiên có nhiều
trường hợp khớp tổn thương gây đau đớn, ảnh hưởng đến lao động và sinh
hoạt hàng ngày. Trong thoái hóa khớp, thoái hóa khớp gối là bệnh hay gặp, tỷ
lệ bệnh gặp ở người lớn là 6% và lên tới 40% ở người trên 70 tuổi. Thoái hóa
khớp gối ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động của khớp, đặc biệt thoái
hóa khớp gối nặng là nguyên nhân gây tàn phế của nhiều bệnh nhân, ảnh
hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống, kéo theo sự chi phí tốn kém của gia
đình và xã hội. Vì vậy thoái hóa khớp ngày càng được quan tâm trong công
tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đặc biệt ở các nước có nền kinh tế phát
triển và có tuổi thọ cao.
Hiện nay có nhiều phương pháp để đánh giá các tổn thương khớp như X
quang, cộng hưởng từ, siêu âm. Mỗi phương pháp có ưu điểm và nhược điểm
riêng. X quang là phương pháp thường qui, rẻ tiền, dễ thực hiện nhưng
thường phát hiện được những tổn thương ở giai đoạn muộn của bệnh. Cộng
hưởng từ có thể đánh giá chính xác được các tổn thương của xương và các tổ
chức phần mềm. Tuy nhiên cộng hưởng từ có giá thành khá cao. Siêu âm có
ưu điểm là kỹ thuật chẩn đoán nhanh có thể thực hiện ở tuyến cơ sở, giá thành
1
không cao, không xâm lấn, và có hiệu quả trong đánh giá tổn thương phần
mềm quanh khớp, sụn khớp, bào mòn xương.
Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về vai trò của siêu âm trong chẩn
đoán bệnh lý khớp. Tuy nhiên hiện nay các nghiên cứu về siêu âm trong bệnh
lý thoái hóa khớp còn ít và chưa đầy đủ vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu vai trò của siêu âm trong thoái hóa khớp gối nguyên phát” nhằm
hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm siêu âm khớp ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên
phát
2. Bước đầu đánh giá vai trò của siêu âm trong chẩn đoán và đánh giá
mức độ của tổn thương của thoái hóa khớp gối nguyên phát.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh thoái hóa khớp gối
1.1.1. Dịch tễ học
Theo ước tính của Mỹ hàng năm có 21 triệu người mắc bệnh thoái hóa
khớp gối, với 4 triệu người phải nằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân không
thể đi lại được do thoái hóa khớp gối nặng. Thoái hóa khớp gối là nguyên
nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh tim mạch [1].
Theo thống kê của JW Micheal và cộng sự thì tỷ lệ thoái hóa khớp gối
chiếm 6% ở người lớn, gặp 40% ở người trên 70 tuổi, tỷ lệ ở nữ nhiều hơn
nam. Nghiên cứu cũng cho thấy nam giới ở độ tuổi 60 – 64 tỷ lệ thoái hóa
khớp gối phải là 23% so với bên trái là 16.3%, trong khi đó tỷ lệ này ở nữ giới
cùng độ tuổi là 24.2% (gối phải) và 24.7% (gối trái) [2].
Ở Việt Nam theo thống kê trong 10 năm (1991-2000) về tình hình bệnh
nhân điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, thoái hóa
khớp đứng hàng thứ ba (4,66%) trong nhóm các bệnh có tổn thương khớp.
Trong thoái hóa khớp (không kể thoái hóa cột sống), thoái hóa khớp gối
chiếm 56,5%. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy thống kê trong 10 năm (1996-2006) về
bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Cơ Xương khớp, thoái hóa khớp đứng
hàng thứ 2 sau các bệnh tự miễn (17,2%) trong nhóm các bệnh tổn thương
khớp. Trong thoái hóa khớp (không kể thoái hóa cột sống), thoái hóa khớp gối
chiếm 52,7%. Tại Bệnh viện đa khoa Bưu điện thống kê trong 5 năm (2005-
2010) về bệnh nhân nội trú điều trị tại Khoa vật lý trị liệu, thoái hóa khớp

đứng hàng thứ 2 trong các bệnh có tổn thương khớp, trong đó thoái hóa khớp
gối chiếm 54,1% [3].
3
1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Yếu tố tuổi: nhiều tác giả khẳng định tần số THK tăng dần theo tuổi.
Lứa tuổi thường gặp 45 – 65. Tuy nhiên 90% những người lứa tuổi 40 bắt đầu
có những biến đổi của đầu xương và sụn khớp nhưng chưa có biểu hiện lâm
sàng [2].
Yếu tố giới: dưới 55 tuổi THK ở nam bằng nữ, trên 55 tuổi nữ
nhiều hơn nam. Nếu thoái hoá khớp háng gặp chủ yếu ở nam thì THK liên
đốt ngón tay và khớp gối lại gặp chủ yếu ở nữ [4],.
Yếu tố cân nặng: sự béo phì có liên quan chặt chẽ với bệnh THK gối và
khớp bàn tay. Việc tăng cân quá mức tỉ lệ thuận với sự tăng các triệu chứng
của bệnh. Khi cân nặng giảm được 5kg sẽ có khả năng giảm được 50% nguy
cơ THK gối. Nguy cơ THK gối ở người béo phì tăng 7 lần so với người mảnh
mai [4], [5].
Yếu tố cơ học và chấn thương: những chấn thương mạnh làm rạn nứt bề
mặt sụn có thể là nguồn gốc của bệnh THK. Những vi chấn thương lại lặp
nhiều lần do nghề nghiệp hoặc do chơi thể thao cũng là nguy cơ rất lớn của
THK [2].
Người ta thấy rằng tỉ lệ THK tăng sau mãn kinh và THK vẫn được xem
là có liên quan tới tiền sử cắt bỏ buồng trứng. Qua nghiên cứu invitro cho
thấy sự giảm hormon sinh dục nữ làm giảm các tế bào tạo sụn. Có nhiều
nghiên cứu gợi ý: việc sử dụng hormon sinh dục nữ thay thế sau mãn kinh có
thể làm giảm chậm sự tiến triển của THK.
Mật độ xương: khẳng định có liên quan với thoái hóa khớp, khối lượng
xương càng tăng càng dễ bị thoái hoá. Ngược lại, sự giảm khối lượng xương
lại là yếu tố bảo vệ sụn khớp.
Yếu tố di truyền: những yếu tố như hàm lượng collagen có khả năng
tổng hợp proteoglycan của sụn được mang tính di truyền.

4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Quá trình thoái hoá khớp bao gồm đồng thời hiện tượng phá huỷ và sửa
chữa ở sụn, xương và màng hoạt dịch. Hậu quả cuối cùng của thoái hoá khớp
là suy giảm cấu trúc và chức năng của các khớp. Trước kia, thoái hoá khớp
được coi là bệnh của riêng sụn khớp. Nhiều tác giả hiện nay cho rằng thoái
hoá khớp tổn thương ở toàn bộ tổ chức khớp, bao gồm sụn khớp, xương dưới
sụn, màng hoạt dịch, dây chằng, bao khớp và cơ cạnh khớp [6].
Cơ chế gây tổn thương sụn khớp vẫn còn có nhiều vấn đề đang được
nghiên cứu, có 2 lý thuyết được ủng hộ nhiều nhất [7], [8]:
 Thuyết cơ học: Dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi chấn
thương gây suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất
proteoglycan (PG) trong tổ chức của sụn khớp.
 Thuyết tế bào: tế bào sụn bị co cứng lại do tăng áp lực, các tế bào sụn giải
phóng các enzym tiêu protein, enzym này làm huỷ hoại dần dần các chất cơ
bản trong tổ chức sụn là nguyên nhân dẫn tới thoái khớp.
Theo qui luật tự nhiên, tuổi càng cao thì các tế bào sụn càng già đi, khả
năng tổng hợp collagen và mucopolysaccharid bị giảm sút và rối loạn; chất
lượng sụn sẽ kém, giảm khả năng đàn hồi và chịu lực. Các yếu tố cơ giới gây
quá tải khớp là các dị dạng khớp, biến dạng khớp thứ phát sau chấn thương,
béo phì, tăng tải trọng do nghề nghiệp. Các khiếm khuyết của sụn do di truyền
có vai trò trong phát triển thoái hoá khớp gối. Thoái hoá khớp là một quá trình
bệnh lý, trong đó có các yếu tố khởi phát ban đầu dẫn tới quá trình mất cân
bằng giữa dị hóa và đồng hóa các thành phần nuôi dưỡng sụn khớp, phát triển
tới thoái hoá khớp [9].
Mặc dù là quá trình thoái hóa, nhưng trong thoái hóa khớp vẫn có hiện
tượng viêm diễn tiến thành từng đợt, biểu hiện bằng viêm màng hoạt dịch.
Quá trình viêm này có sự tham gia của các TB lymphô B và lymphô T hoạt
5
hoá thâm nhiễm vào MHD của khớp. Các nghiên cứu in vitro và in vivo đã

chứng minh rằng, IL1 và TNF-α là các cytokine dị hoá chính tham gia vào
quá trình phá huỷ sụn khớp trong bệnh THK. Các enzyme dị hoá và các hoá
chất trung gian của quá trình viêm (như prostaglandin và nitric oxid trong
hoạt dịch và trong các mô của các khớp bị thoái hóa) có mối liên quan thuận
chiều với nồng độ của của các cytokin như interleukin-1 (IL-1), và yếu tố hoại
tử khối u (TNF- α).
CƠ CHẾ BỆNH SINH TRONG THKG – HOWELL 1988

Yếu tố cơ học
- Chấn thương
- Béo phì
- Dị dạng khớp
- Khớp lỏng lẻo
Bất thường sụn khớp
- Lão hóa
- Viêm
- Rối loạn chuyển hóa
- Nhiễm khuẩn
Sụn khớp bị rạn vỡ
Khởi động phản ứng viêm
Gia tăng thoái hóa sụn
Sụn khớp
Tế bào sụn bị tổn thưong
Tăng các Enzym thủy phân Protein, giảm các enzym ức chế
gây suy yếu Collagen và làm hỏng Proteoglycan.
Tăng phản ứng thoái hóa
6
1.1.4. Phân loại
Thoái hoá khớp nguyên phát.
Sự lão hoá: là nguyên nhân chính, xuất hiện muộn, có thể thoái hóa

nhiều vị trí, tiến triển chậm, mức độ không nặng.
Yếu tố di truyền: những yếu tố như hàm lượng collagen và khả năng
tổng hợp Proteoglycan (PG) của sụn mang tính di truyền. Mới đây đã phát
hiện sự đa dạng về hình thể của gene collagen type 2 trong một gia đình mắc
bệnh THK ở giai đoạn sớm.
Thoái hoá khớp thứ phát.
Phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, bệnh phát sinh do những rối loạn
làm thay đổi đặc tính của sụn và làm hư hại bề mặt khớp. Bệnh gặp ở mọi lứa
tuổi (thường trẻ dưới 40), khu trú một vài vị trí, nặng và tiến triển nhanh.
Tiền sử chấn thương: gãy xương khớp, can lệch, tổn thương sụn chêm,
vi chấn thương liên tiếp do nghề nghiệp (vận động viên bóng rổ hoặc cử tạ).
Các dị tật của trục khớp gối: vẹo ngoài, vẹo trong
Các dị dạng bẩm sinh và rối loạn phát triển: loạn sản và trật khớp bẩm
sinh.
Tiền sử phẫu thuật: cắt sụn chêm
Tiền sử bệnh xương: Bệnh Paget hoặc hoại tử xương
Rối loạn chảy máu: 90% BN Hemophilie có tràn máu khớp. Tràn máu
tái phát gây tăng sinh màng hoạt dịch thúc đẩy sự tiến triển thoái hoá khớp
thứ phát.
Bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá: bệnh to đầu chi (tăng hormon quá
mức làm sụn khớp dày lên, mất tính đàn hồi), bệnh Cushing và sử dụng
Corticosteroid kéo dài (gây cường cận giáp thứ phát, kích thích hoạt động của
7
huỷ cốt bào và làm tăng sự huỷ xương dưới sụn), bệnh da sạm nâu hay
alcapton niệu, bệnh nhiễm sắc tố
1.1.5. Lâm sàng
Dấu hiệu cơ năng: đau, khó khăn trong đi lại và vận động gấp duỗi gối
là lý do khiến người bệnh đến với thầy thuốc. Đau âm ỉ, tăng khi vận động,
khi thay đổi tư thế, giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi. Đau diễn biến thành
từng đợt, dài ngắn tuỳ trường hợp, hết đợt có thể hết đau, sau đó tái phát đợt

khác hoặc có thể đau liên tục tăng dần. Người bệnh hạn chế vận động khớp,
hạn chế đi lại [6] [9].
Khi thăm khám có thể thấy tình trạng teo cơ, tiếng lục cục khi vận
động khớp. Dấu hiệu " phá rỉ khớp" là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài
từ 15-30 phút, cứng khớp sau khi nghỉ ngơi, bệnh nhân phải vận động một lúc
mới trở lại bình thường. Thời gian cứng khớp thường 15 phút, nói chung
không quá 30 phút. Có thể sờ thấy các “chồi xương” ở quanh khớp gối. Tràn
dịch khớp đôi khi gặp do phản ứng viêm của màng hoạt dịch. Bệnh THK
thường không có biểu hiện toàn thân. Một số trường hợp có sốt nhẹ do phản
ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch [6] [9].
1.1.6. Cận lâm sàng
1.1.6.1. Các xét nghiệm
Xét nghiệm máu và sinh hoá: Tốc độ lắng máu bình thường, số lượng
bạch cầu bình thường, CRP có thể tăng khi có viêm thứ phát MHD [10].
Dịch khớp: Bình thường hoặc có tính chất viêm mức độ ít trong các đợt
tiến triển. Dịch thường có màu vàng, độ nhớt bình thường hoặc giảm nhẹ, có
<1000 tế bào/ 1mm3.
8
1.1.6.2. Xquang qui ước
Có 3 dấu hiệu cơ bản:
 Hẹp khe khớp: hẹp khe không đồng đều.
 Mọc gai xương ở phần tiếp giáp giữa xương, sụn và màng hoạt dịch.
 Đặc xương dưới sụn ở phần đầu xương.
Phân loại giai đoạn THK trên Xquang theo Kellgren và Lawrence [11]:
 Giai đoạn 1: Hầu như chưa hẹp khe khớp, có thể có gai xương
 Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ, bắt đầu có hẹp khe khớp
 Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa và gai xương vừa nhiều chỗ, bắt đầu có xơ
xương dưới sụn và có thể biến dạng ở đầu xương
 Giai đoạn 4: Có nhiều gai xương lớn, hẹp khe khớp nhiều, xơ xương dưới
sụn rõ, biến dạng xương rõ.

1.1.6.3. Cộng hưởng từ
Phương pháp này có thể quan sát được hình ảnh khớp một cách đầy đủ
trong không gian 3 chiều, phát hiện được các tổn thương sụn khớp, dây
chằng, màng hoạt dịch [12], [13], [14] .
Cộng hưởng từ đánh giá màng hoạt dịch (MHD)
Trong các trường hợp THK điển hình, quan sát trên các lớp chuỗi T1,
có thể nhận biết được tình trạng bệnh lý của MHD, MHD viêm sẽ được đánh
giá theo những độ sau:
 Độ 0: màng hoạt dịch không dày
 Độ 1: màng hoạt dịch dày dưới 2mm
 Độ 2: độ dày từ 2 – 4mm
Đánh giá thương tổn sụn
Thông thường nhất, các thương tổn sụn luôn là các thương tổn về cấu
trúc (độ 1) và về hình thái (độ 2 – 4).
9
 Độ 1: được xác định qua sự bất thường về cấu trúc trong của sụn, những
bất thường xuất hiện dưới dạng xơ sợi hoặc phù trong khi phần khoang trên
bề mặt không có sự biến dạng nào.
 Độ 2: được xác định nhờ vào nét không đều của bề mặt khoang trên hoặc
qua sự sụt giảm dưới 50% độ cao sụn.
 Độ 3: có sự bất thường về độ cao của toàn bộ sụn, độ dày trên 4mm và /
hoặc mất trên 50%.
 Độ 4: tương ứng với tình trạng sụn bị phá hủy hoàn toàn, lộ phần xương
dưới sụn, đôi khi kèm theo vết phù xương tua vách.
Đánh giá thương tổn xương dưới sụn
Những vết phù xương được thể hiện trên T2, là nguyên nhân gây nên
những vết nứt, loét của xương dưới sụn.
Về mặt lý thuyết, các kết quả đối chiếu giữa cộng hưởng từ với nội soi
khớp đã cho thấy có một sự tương ứng giữa 2 phương pháp này trong việc
đánh giá tình trạng thương tổn sụn. Tuy nhiên, nội soi khớp vẫn được lựa

chọn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán THK.
1.1.6.4. Siêu âm khớp
Siêu âm là phương pháp có thể đánh giá nhiều hình thái tổn thương trong
khớp [15], [16], [17].
Siêu âm có thể được quan sát gồm:
 Tràn dịch khớp.
 Gai xương.
 Viêm màng hoạt dịch.
 Sụn khớp
 Hẹp khe khớp.
 Dị vật trong khớp
10
1.1.6.5. Chụp cắt lớp vi tính
Phương pháp này có thể quan sát được gai xương, xương dưới sụn. Tuy
nhiên lại không phát hiện được tổn thương màng hoạt dịch và sụn khớp. Do
vậy phương pháp này ít được ứng dụng trong chẩn đoán thoái hóa khớp [18].
1.1.6.6. Nội soi khớp
Nội soi khớp (Athroscopy) cho phép quan sát trực tiếp ổ khớp bằng mắt
và đánh giá rất chính xác về mức độ, tình trạng và định khu được tổn thương
của sụn, màng hoạt dịch, dây chằng, dị vật trong khớp [19], [20], [21].
Phương pháp này được áp dụng trong một số trường hợp chẩn đoán
chưa chắc chắn. Trong các trường hợp đó thì nội soi là tiêu chuẩn vàng cho
chẩn đoán và thường được kết hợp luôn với việc điều trị. Tuy nhiên phương
pháp này đòi hỏi kỹ thuật cao và giá thành cũng khá đắt.
1.1.7. Chẩn đoán
Trong các tiêu chuẩn chẩn đoán thì tiêu chuẩn ACR 1991 của hội khớp
học Hoa Kỳ là phù hợp nhất ở điều kiện Việt Nam [22].
Tiêu chuẩn chẩn đoán THKG – ACR 1991
1. Đau khớp gối.
2. Có gai xương ở rìa xương (Xquang).

3. Dịch khớp là dịch thoái hóa.
4. Tuổi trên 40.
5. Cứng khớp dưới 30 phút.
6. Lạo xạo khi cử động.
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6.
Tiêu chuẩn này đạt độ nhạy < 94%, độ đặc hiệu > 88%.
11
1.1.8. Điều trị thoái hóa khớp gối
1.1.8.1. Điều trị không dùng thuốc [23].
Tư vấn giáo dục kiến thức cho bệnh nhân về bệnh thoái hoá khớp, cách
phòng và điều trị bệnh: điều chỉnh những yếu tố có thể gây nguy cơ bệnh, tự
tập luyện tăng vận động của khớp tăng độ chắc của cơ.
Điều trị vật lý trị liệu: như chườm nóng, chiếu đèn hồng ngoại, dùng
máy phát sóng ngắn, điện từ trường, sóng siêu âm, xung điện để giảm đau.
Cung cấp thiết bị trợ giúp như nẹp chỉnh hình, đai cố định cột sống, cố
định khớp tránh gẫy xương, lệch trục khớp.
Giảm cân và luyện tập: luôn giữ trọng lượng cơ thể ổn định, giảm cân
đối với người béo phì, luyện tập thể thao như bơi lội, đạp xe đạp để các
khớp xương vận động dẻo dai, làm chậm tiến trình thoái hoá.
1.1.8.2. Điều trị nội khoa.
1.1.8.2.1. Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh
Thuốc giảm đau
Các thuốc hiện nay thường được sử dụng là các dẫn chất
Acetaminophen. Một số dẫn xuất hiện được dùng: Efferalgan Codein,
Ultracet 2- 3 viên/ ngày. Liều dùng: 2 – 3 viên/ ngày.
Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)
Các thuốc ức chế chọn lọc men COX-2 thường được ưu tiên sử dụng vì
có ít tác dụng phụ hơn. Một số thuốc hiện nay thường được dùng: Meloxicam
(Mobic 7,5-15mg/ngày; Celecocib (Celebrex) 200mg/ngày; Etoricoxib
(Arcoxia) 60 – 90 mg/ngày

Corticosteroid tiêm nội khớp [24]
Phương pháp điều trị này có hiệu quả ngắn đối với các triệu chứng cơ
năng của THK. Có 2 dạng thuốc hiện thường được sử dụng
12
Dạng tác dụng nhanh: Hydrocortison acetat. Mỗi đợt 2-3 mũi tiêm cách
nhau 5-7 ngày, không vượt quá 4 mũi tiêm mỗi đợt.
Dạng tác dụng chậm: Methyl prednisolon acetate, Betametazone: Mỗi
đợt 1 – 2 mũi, cách 6 – 8 tuần, không tiêm quá 3 đợt 1 năm.
1.1.8.2.2. Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (DMOADs)
Glucosamin sulfate
Là chất cần thiết cho quá trình sinh tổng hợp và kích thích tế bào sụn sản xuất
ra proteoglycan có cấu trúc bình thường.
Liều dùng: 1-1,5 gam/ngày, duy trì ít nhất 1 tháng
Chondroitin
Là chất cơ bản của sụn khớp. Ngoài ra Chondrotin còn ức chế một số
enzym tiêu sụn, nhất là enzym métalloprotéases.
Liều: 1g/ngày, duy trì ít nhất 1 tháng
Diacerein
Thuốc ức chế Interleukin 1: có tác dụng ức chế sự sản xuất và hoạt
động của chất cytokine IL-1b tiền viêm và tiền dị hóa, cả ở lớp nông và lớp
sâu của sụn, trong màng hoạt dịch và dịch màng hoạt dịch trong khi kích thích
sự sản xuất yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (TGF-b ) và các thành phần của
chất căn bản ngoài tế bào như proteoglycan, aggrecan, acid hyaluronic và chất
tạo keo type II.
Liều: 50 – 100mg/ ngày.
Thành phần không xà phòng hoá của quả bơ và đậu nành
Thuốc tác dụng cùng lúc trên interleukine I, metalloprotease, collagen,
proteoglycan và tế bào sụn, nên có tác dụng giảm huỷ sụn.
Acid hyaluronic
13

Có tác dụng bao phủ và bôi trơn bề mặt sụn khớp, ngăn chặn tác dụng
của cytokine và ngăn sinh tổng hợp PGE2, giảm sinh tổng hợp Bradykinin và
ức chế cảm thụ đau. Hiện có 3 dạng:
 Dạng tự nhiên Hylaluronan (Hyalgan) có trọng lượng phân tử từ 5-7,5 x
106 dalton. Tiêm khớp: 20mg/ống/1 tuần x 5 tuần.
 Dạng lên men từ vi khuẩn (GO-ON,) có trọng lượng phân tử trung bình
1,4x106 dalton. Tiêm khớp: 20mg/ống/1 tuần 3 đến 5 tuần.
 Dạng tổng hợp G-F 20 (Synvisc) có trọng lượng phân tử cao từ 23 x 106
dalton và thời gian bán huỷ 36 giờ. Tiêm khớp: 1 ống/tuần x 3 tuần.
Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu (Platelet Rich Plasma)
Huyết tương giàu tiểu cầu được chiết xuất từ chính máu của bệnh nhân
có nồng độ tiểu cầu gấp 2 - 8 lần so với máu bình thường. Huyết tương này sẽ
được tiêm vào khớp gối của bệnh nhân. Khi tiểu cầu được hoạt hóa sẽ dẫn đến
quá trình ly giải các hạt α chứa bên trong tiểu cầu, từ đó giải phóng ra nhiều
loại protein là các cytokine chống viêm và hàng chục các yếu tố tăng trưởng
(growth factor) có vai trò quan trọng đối với quá trình làm lành vết thương.
Kết quả là tạo nên sự tăng sinh tế bào, hình thành chất căn bản, các sản phẩm
dạng xương, sụn, tổng hợp collagen, tham gia vào quá trình sửa chữa, tái tạo
tổ chức tổn thương sụn, xương, phần mềm.
Cấy tế bào gốc
Tế bào gốc từ nguồn gốc tủy xương, tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ
hoặc từ huyết tương giàu tiểu cầu. Đặc biệt mỡ bụng có rất nhiều tế bào gốc,
không phải nuôi cấy phức tạp mà vẫn có thể lấy đủ số lượng tế bào gốc phục
vụ điều trị. Việc lấy tế bào gốc từ mỡ bụng dễ thực hiện, an toàn, tránh bất lợi
cho cơ thể. Phương pháp này hiện bắt đầu nghiên cứu áp dụng tại Việt nam.
Tại BV Bạch Mai năm 2012 vừa qua đã thực hiện được một số ca điều trị
14
theo kỹ thuật này để điều trị cho các trường hợp bệnh nhân bị thoái hóa khớp
gối rất nặng.
1.1.8.3. Điều trị ngoại khoa

Nội soi rửa khớp (Athroscopy)
Là phương pháp ít xâm lấn, quan sát trực tiếp các thành phần trong
khớp, xử trí cắt lọc các mô bệnh lý và bảo vệ được tối đa mô lành. Việc tập
luyện và phục hồi chức năng sớm cũng dễ dàng hơn trước. Tỷ lệ các biến
chứng thấp, nhất là nhiễm trùng tỷ lệ cũng rất thấp.
Cắt đục xương chỉnh trục (Osteotomy)
Phẫu thuật nhằm sửa chữa sự biến dạng trục khớp làm thay đổi điểm tỳ
của khớp được áp dụng trên những BN bị lệch trục như: khớp gối vẹo trong
hoặc vẹo ngoài. Đau có thể được cải thiện khi tư thế tốt làm cho sụn khớp tốt
hơn [2].
Cấy tế bào sụn tự thân (autologous chondrocyte implantation)
Tế bào sụn của bệnh nhân ra nuôi cấy và cho nhân lên ở môi trường bên
ngoài, sau đó tiêm trở lại khớp gối của chính bệnh nhân, sụn sẽ phát triển tốt
và thay thế các lớp sụn cũ đã bị thoái hoá. Cấy tế bào sụn tự thân qua nội soi
khớp là hướng đi mới trong điều trị THK.
Có thể sử dụng 2 phương pháp: cấy ghép sụn tự thân (Autograft) và cấy
ghép sụn đồng loại (Allograft).
Phương pháp vi gãy (Micro-fracture)
Đây là kỹ thuật làm sạch những vùng sụn bị tổn thương tới tận lớp
xương dưới sụn trong khi vẫn duy trì mép sụn bình thường theo phương thẳng
đứng. Qua dụng cụ nội soi tạo nhiều lỗ nhỏ tại vùng sụn tổn thương trong khi
vẫn giữ lớp xương dưới sụn còn nguyên vẹn. Sau khi gây vi gãy, vùng tổn
15
thương được lấp đầy bởi khối tụ máu, tạo ra môi trường cho những tế bào tuỷ
xương biến hoá thành tổ chức xơ sụn.
Phẫu thuật thay khớp nhân tạo
Phương pháp này được chỉ định khi các phương pháp điều trị trên
không còn tác dụng. Khớp gối bị biến dạng, đau nhiều, mất chức vận động
khớp, ảnh hưởng nhiều tới cuộc sống của bệnh nhân. Thay khớp nhân tạo làm
giảm đau và cải thiện vận động của khớp. Sau khi thay khớp nhân tạo, sau

một thời gian sẽ có tỉ lệ lỏng khớp phải thay lại. Cũng cần cân nhắc một số
biến chứng sau thay khớp: nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch, tắc mạch phổi,
tổn hại thần kinh, hoặc các biến chứng do bản thân khớp nhân tạo: mềm hoặc
gãy xương.
1.2. Siêu âm trong thoái hóa khớp gối
1.2.1. Giải phẫu khớp gối
Khớp gối gồm hai khớp [25]:
 Giữa xương đùi và xương chày (thuộc loại khớp lồi cầu)
 Giữa xương đùi và xương bành chè (thuộc loại khớp phẳng)
Mặt khớp: đầu dưới xương đùi có hai mặt khớp lồi gọi là cầu lồi trong
và lồi cầu ngoài, chúng khớp với hai mặt khớp lõm của hai đầu xương chày.
Đầu trên xương chày cũng loe rộng thành hai lồi cầu để đỡ lấy xương đùi
bằng hai diện khớp trên của nó.
Sụn chêm: có hai sụn chêm nằm ở trên hai mặt khớp trên của hai lồi cầu
xương chày, làm mặt này sâu và rộng thêm để khớp với hai lồi cầu xương đùi,
sụn ngoài hình chữ O, sụn trong hình chữ C. Hai sụn này dính vào xương
chày bởi sừng trước và vùng gian lồi cầu trước, vào sừng sau và vùng gian lồi
cầu sau, và nối với nhau bởi dây chằng ngang gối.
16
Xương bánh chè: mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc xương
đùi. Đỉnh xương bánh chè là mốc để định khe khớp giữa xương, đùi và xương
chày.
Phương tiện nối khớp: bao khớp bọc quanh khớp phía sau xương đùi;
bám vào đường viền trên diện ròng rọc, trên hai lồi cầu và hố gian lồi cầu.
Bao hoạt dịch: cũng như bao xơ, ở trên bám vào xương đùi, ở dưới bám vào
xương chày, ở giữa bám vào sụn chêm nên chia ổ khớp thành hai tầng: trên và
dưới sụn chêm [25].
Dây chằng khớp gối có 5 hệ thống dây chằng: dây chằng bên, dây
chằng trước, dây chằng sau, dây chằng bắt chéo ở hố gian lồi cầu, các dây
chằng sụn chêm.

1.2.2. Nguyên lý của siêu âm
Âm thanh là kết quả của sự lan truyền năng lượng âm trong vật chất
dưới dạng một sóng tạo nên hiện tượng nén và giãn lặp đi lặp lại. Chuyển
động vật lý trong các phân tử vật chất giúp âm thanh được truyền đi. Sóng âm
17
tai người nghe được có tần số 20 – 20000 Hz. Siêu âm có tần số trên 20 KHz
do đó tai người không thể nghe được.
Nguyên lý của siêu âm được dựa trên cơ sở vật lý học của sóng âm.
Cũng như sóng âm, siêu âm được biểu thị qua các chỉ số: tần số, bước sóng,
chu kỳ, cường độ, tốc độ lan truyền [26], [27].
Bước sóng (λ) là độ dài của một chu kỳ sóng âm. Thời gian (T) là thời
gian để sóng âm hoàn tất một chu kỳ. Tần số (F) là số chu kỳ dao động trong
một đơn vị thời gian (đơn vị: giây).
Tốc độ lan truyền của siêu âm (V) là độ dài mà siêu âm truyền qua một
đơn vị thời gian (giây). Tốc độ lan truyền được tính theo công thức: V = λ x F
Tốc độ lan truyền phụ thuộc vào độ kháng của môi trường với lực nén.
Độ trở kháng âm của môi trường (I): phụ thuộc vào tỷ trọng của môi trường
cũng như độ cứng hay độ đàn hồi của nó.
Phản xạ: khi một sóng siêu âm truyền từ môi trường này qua môi
trường khác thì một phần năng lượng tới sẽ bị phản xạ gọi là siêu âm vang và
một phần xuyên qua môi trường và tuân theo định luật quang hình học.
 Hệ số phản xạ: giữa hai môi trường khác nhau có hệ số phản xạ siêu âm
riêng biệt, hệ số tùy thuộc vào mật độ, tốc độ lan truyền của siêu âm qua
hai môi trường khác nhau.
 Hệ số lan truyền (t) trong một môi trường phụ thuộc hệ số phản xạ môi
trường đó.
Khúc xạ là sự lệch hướng của nguồn siêu âm Hiện tượng khúc xạ siêu
âm phụ thuộc góc tới của chùm tia siêu âm và tốc độ siêu âm qua môi trường.
Hiện tượng này ảnh hưởng tới âm vang phản xạ và kết quả chẩn đoán.
Tán xạ của siêu âm: khi tia siêu âm gặp các cấu trúc nhỏ hoặc với bề

mặt không đều thì tia siêu âm sẽ bị tán xạ đi khắp các hướng và chỉ có một
18
phần rất nhỏ chắc chắn tới được đầu dò. Tia tán xạ có giá trị quan trọng đánh
giá các cấu trúc nhỏ và độ đồng đều của các mô.
Sự nhiễu xạ của siêu âm: hiện tượng này phụ thuộc vào khoảng cách
đầu dò tới mặt phẳng thăm dò, phụ thuộc vào bước sóng siêu âm, đường kính
nguồn phát và góc độ chùm siêu âm phát ra.
Cường độ siêu âm: biểu thị bằng năng lượng siêu âm tạo ra trong một
đơn vị diện tích, cường độ siêu âm phụ thuộc vào hướng lan của siêu âm, tần
số của siêu âm và trở kháng của môi trường.
Giảm âm: năng lượng của sóng sẽ bị giảm dần trên đường lan truyền
trong các mô. Độ suy giảm biểu hiện ở cường độ siêu âm thấp dần. Sự suy
giảm của siêu âm do biến đổi năng lượng siêu âm thành năng lượng nhiệt,
hiện tượng khuếch tán và tán xạ, sự hấp thụ năng lượng của môi trường [27].
1.2.3. Giải phẫu siêu âm khớp gối
Mặt cắt đứng dọc giữa khớp gối
Quan sát túi cùng dưới cơ tứ đầu đùi tìm các tổn thương tràn dịch khớp, viêm
MHD, dị vật trong khớp (hình 1.1).
Hình 1.1: mặt cắt đứng dọc qua khớp gối
Mặt cắt ngang khớp gối ở tư thế gối gấp tối đa
Cắt ngang đầu dưới xương đùi (qua lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi)
quan sát sụn khớp, đo bề dày sụn (hình 1.2).
19
Hình 1.2: mặt cắt ngang qua khớp gối
Mặt cắt đứng ngang khớp gối
Quan sát khe đùi chày trong và đùi chày ngoài tìm gai xương, phát hiện tổn
thương sụn chêm, các dây chằng bên (hình 1.3).
Hình 1.3: mặt cắt đứng ngang qua khớp gối
Mặt cắt đứng dọc khoeo
Cắt qua khoeo để quan sát và tìm kén Baker (hình 1.4)

Hình 1.4: mặt cắt đứng dọc qua khoeo gối
20
1.2.4. Tình hình nghiên cứu về siêu âm xương khớp.
1.2.4.1. Trên thế giới
Siêu âm được bắt đầu sử dụng để chẩn đoán bệnh lý cơ xương khớp từ
1978 bởi tác giả Cooperber. Ông đã dùng siêu âm để xác định tình trạng viêm
màng hoạt dịch và tràn dịch khớp gối trước và sau điều trị. Cùng với sự phát
triển mạnh mẽ của khoa học công nghệ, hiện nay với các máy siêu âm hiện
đại có đầu dò tần số cao nên siêu âm có thể khảo sát được nhiều tổn thương
nhỏ, những biến đổi nhỏ ở trong cấu trúc của xương khớp [28].
Năm 1999 Grassi và cộng sự thực hiện nghiên cứu mô tả đặc điểm siêu
âm của sụn khớp bình thường và sụn khớp ở bệnh nhân thoái hóa khớp.
Nghiên cứu của ông đã bước đầu đánh giá được vai trò của siêu âm trong
bệnh lý thoái hóa khớp [29].
Tarhan S và cộng sự (2003) đánh giá tỷ lệ phát hiện các dấu hiệu bệnh
lý giữa 2 phương pháp MRI và siêu âm trên 58 bệnh nhân thoái hóa khớp.
MRI và siêu âm phát hiện tràn dịch khớp tương ứng là 85% và 70%, viêm
màng hoạt dịch là 50% và 34%, kén Baker là 40 và 35%. Nghiên cứu cho
thấy MRI và siêu có tương quan chặt chẽ với nhau trong việc đánh giá sụn
khớp và các tổn thương phần mềm trong thoái hóa khớp [30].
Năm 2005 một nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành ở nhiều quốc
gia châu Âu dưới sự bảo trợ của EULAR. Nghiên cứu được thực hiện trên
600 BN thoái hóa khớp gối, trong đó siêu âm phát hiện viêm màng hoạt dịch
17%, tràn dịch khớp 43.7%. Phân tích đa biến cho thấy có mối tương quan
giữa tình trạng đau trên lâm sàng với viêm MHD và tràn dịch khớp trên siêu
âm và tổn thương XQ ở giai đoạn ≥ 3 (theo phân độ của Kellgren và
Lawrence) [31], [32].
21
Năm 2006 E. de Miguel Mendieta và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên
101 bệnh nhân thoái hóa khớp gối (nhóm nghiên cứu 81 BN và nhóm chứng

20 BN). Kết cho thấy tỷ lệ tràn dịch khớp gặp nhiều nhất ở nhóm nghiên cứu
là 75%, ở nhóm chứng là 35%; tổn thương sụn khớp gặp ở nhóm nghiên cứu
là 45.7%, nhóm chứng là 40%. Nghiên cứu cũng cho thấy tràn dịch khớp, kén
Baker là yếu tố nguy cơ gây đau của BN thoái hóa khớp gối [33].
Keen HI và cộng sự (2008), so sánh tỷ lệ phát hiện bệnh lý giữa siêu âm
và XQ qui ước ở bệnh nhân thoái hóa khớp nhỏ ở bàn tay. Nghiên cứu trên 37
bệnh nhân với 1106 khớp, siêu âm phát hiện được gai xương ở 448 khớp so
với XQ qui ước ở 228 khớp, siêu âm phát hiện được hẹp khe khớp ở 450 khớp
so với XQ qui ước ở 261 khớp. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phát hiện gai xương
và hẹp khe khớp trong thoái hóa khớp nhỏ nhỡ ở tay của siêu âm cao hơn so
với XQ qui ước [34].
Iagnocco A và cs (2010) đánh giá vai trò của siêu âm trong thoái hóa
khớp gối. Nghiên cứu trên 82 BN (164 khớp) cho thấy siêu âm có khả năng
phát hiện các tổn thương: tràn dịch khớp 43,4%, tăng sinh MHD 22,1%, kén
Baker 6,6%, tổn thương sụn 79%, gai xương 100% và nghiên cứu cũng cho
thấy mối tương quan giữa siêu âm và lâm sàng trong việc phát hiện tổn
thương viêm (p = 0.004 lâm sàng đánh giá đau theo VAS và and p<0.0001
khi dùng chỉ số Lequesne Index) [35].
BB Mermerci và cộng sự (2011), mô tả siêu âm trên bệnh nhân thoái
hóa khớp gối có triệu chứng đau. Nghiên cứu trên 143 BN, tỷ lệ tràn dịch
chung 47.55%, kén Baker 30,1%, lồi sừng trước sụn chêm 9,6%. Phân tích
hồi quy cho thấy rằng tăng BMI, giảm mức độ gấp đầu gối, và viêm gân cơ tứ
đầu đùi là những yếu tố làm tăng nguy cơ đau trong thoái hóa khớp gối [36].
Ajay M Abraham và cộng sự năm 2011 đánh giá độ tương đồng giữa
các nhà làm siêu âm khớp đối với việc phát hiện các tổn thương của xương
22
khớp trong bệnh lý thoái hóa khớp và có đối chiếu với XQ. Nghiên cứu được
thực hiện ở 18 bệnh nhân, kết quả cho thấy độ đồng thuận cao giữa những
người làm siêu âm trong phát hiện gai xương (xương đùi phải:
0.77

κ
=
;
xương đùi trái:
0.65
κ
=
; xương chày:
0.88
κ
=
), tràn dịch khớp (khớp gối
phải:
0.70
κ
=
; khớp gối trái:
0.85
κ
=
). Độ đồng thuận cũng khá cao giữa
siêu âm và XQ, khớp gối phải
0.52k =
và khớp gối trái
0.75k =
[37].
Bevers L và cộng sự năm 2012 đánh giá độ tương đồng giữa các nhà
làm siêu âm ở 60 BN thoái hóa khớp trong việc đánh giá các tổn thương. Độ
đồng thuận đạt khá cao, tràn dịch
0.74

κ
=
, viêm màng hoạt dịch
0.64
κ
=
,
kén Baker
0.85
κ
=
, lồi sụn chêm
0.54
κ
=
, bề dày sụn
0.68
κ
=
. Điều này
cho thấy siêu âm là công cụ hữu hiệu trong đánh giá các tổn thương trong
thoái hóa khớp gối [38].
Một nghiên cứu khác của Iagnocco và cộng sự năm 2012 cũng đánh giá
về độ tương đồng giữa các nhà là siêu âm về các tổn thương trong thoái hóa
khớp. Kết quả cho thấy độ tương đồng trong đánh giá tình trạng viêm (như
tràn dịch, viêm và tăng sinh MHD, kén baker) có
0.55 0.88k = −
; độ tương
đồng trong đánh giá các tổn thương khác (gai xương, bề dày sụn, lồi sụn
chêm) có

0.32 0.82k = −
. Điều này cho thấy siêu âm có độ tin cậy rất cao
trong việc đánh giá các tổn thương khớp trong thoái hóa khớp gối [39].
1.2.4.2. Tại Việt Nam
Năm 2006, Lê Thị Liễu và Nguyễn Thị Ngọc Lan nghiên cứu vai trò
của siêu âm trong đánh giá tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp thấy siêu âm rất có giá trị phát hiện bào mòn xương, tràn dịch khớp
và dày màng hoạt dịch [40].
Năm 2009, Lê Thị Liễu và Nguyễn Mai Hồng, nghiên cứu vai trò của
siêu âm trong thoái hóa khớp gối. Nghiên cứu trên 65 bệnh nhân, tràn dịch
23
khớp (57.7%), tăng sinh màng hoạt dịch (7.7%), gai xương (53.8%), kén
Baker (17.7%), giảm độ dày sụn. Nghiên cứu cho thấy siêu âm có hiệu quả
trong trong việc phát hiện các tổn thương trên. So sánh giữa siêu âm và lâm
sàng cho thấy tỷ lệ phát hiện tràn dịch khớp trên siêu âm (57%) cao hơn so
với phát hiện bằng lâm sàng (40%) với p < 0.05 [41].
Năm 2011 Lại Thùy Dương nghiên cứu đặc điểm của siêu âm Doppler
năng lượng trong đánh giá tổn thương màng hoạt dịch khớp gối ở bệnh nhân
viêm khớp dạng thấp [42].
Nhìn chung tại Việt Nam hiện có rất ít các nghiên cứu về siêu âm trong
bệnh lý cơ xương khớp nói chung và bệnh thoái hóa khớp nói riêng trong khi
đó trên thế giới thì giá trị của siêu âm đã được đề cập nhiều.
24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu
−
− Địa điểm: khoa Cơ xương khớp BV Bạch Mai.
−
− Thời gian từ tháng 10/2012 đến tháng 08/2013

−
− Số lượng bệnh nhân: 84 bệnh nhân được chẩn đoán THKG theo tiêu chuẩn
ACR 1991.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
−
− Bệnh nhân được chẩn đoán xác định THK gối theo tiêu chuẩn ACR 1991.
Bệnh nhân được khám và điều trị ngoại trú hoặc điều trị nội trú tại khoa Cơ
xương khớp bệnh viện Bạch Mai.
−
− Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
−
− Thoái hóa khớp gối thứ phát do các bệnh lý khác như viêm khớp dạng thấp,
gút, đã từng phẫu thuật khớp gối.
−
− Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang.
Các bước tiến hành:
 Hỏi bệnh và thăm khám theo mẫu bệnh án thống nhất.
 Làm xét nghiệm: tốc độ máu lắng, CRP.
 Chụp X quang khớp gối theo 2 tư thế thẳng, nghiêng.
25