đánh giá kết quả điều trị trật khớp vai tái diễn ra trước bằng phẫu thuật latarjet- bristow

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




ĐỖ VĂN MINH


ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI TÁI DIỄN
RA TRƯỚC BẰNG PHẪU THUẬT LATARJET- BRISTOW



LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ CÁC BỆNH VIỆN



Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. BSCK II. Ngô Văn Toàn.
2. PGS. TS. Đào Xuân Tích



HÀ NỘI 2011


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



ĐỖ VĂN MINH


ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI TÁI DIỄN
RA TRƯỚC BẰNG PHẪU THUẬT LATARJET- BRISTOW


LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ CÁC BỆNH VIỆN


Chuyên ngành: NGOẠI KHOA.
Mã số: 60. 72. 07


Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. BSCK II. Ngô Văn Toàn.
2. PGS. TS. Đào Xuân Tích


HÀ NỘI 2011
LỜI CẢM ƠN

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:
TS. BSCKII. Ngô Văn Toàn.
Phó giám đốc viện Chấn thương chỉnh hình- Bệnh viện Việt Đức.

Trưởng khoa Chấn thương chỉnh hình I.
Người thầy, người cha đã tận tình dìu dắt tôi từ khi mới bước vào nội trú.
Thầy không chỉ trang bị cho tôi những kiến thức toàn diện về chuyên môn mà
còn trang bị cho tôi những kiến thức phong phú về cuộc sống.
PGS.TS. Đào Xuân Tích
Thầy đã tận tình giúp đỡ tôi trong học tập, cho tôi nhiều kinh nghiệm quý
giá trong suốt quá trình hình thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:
Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội.
Phòng đào tạo sau đại học- Trường Đại học Y Hà Nội.
Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức.
Ban giám đốc Viện chấn thương chỉnh hình- Bệnh viện Việt Đức.
Khoa Chấn thương chỉnh hình 1 và 2- Bệnh viện Việt Đức.
Khoa điều trị theo yêu cầu 1C- Bệnh viện Việt Đức.
Phòng lưu trữ hồ sơ- Bệnh viện Việt Đức.
Đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
GS. TS. Hà Văn Quyết- Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại.
PGS. TS. Nguyễn Xuân Thùy.
Ths. Bs. Phùng Ngọc Hòa.
Ths. Bs. Trần Trung Dũng.
Ths. Bs. Đoàn Việt Quân.
Ths. Bs. Nguyễn Mạnh Sơn.
Ths. Bs. Nguyễn Tiến Sơn.
Ths. Bs. Trương Xuân Quang.
Đã nhiệt tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Tập thể các bác sỹ nội trú Bệnh viện Việt Đức, đã hỗ trợ tôi suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bố mẹ hai bên, các anh chị,
những người đã có công sinh thành, dưỡng dục, quan tâm, chăm sóc cho tôi
trong suốt thời gian tôi học nội trú và trong suốt quá trình hình thành luận văn
này.
Xin dành tặng quyển luận văn này cho Bs. Lã Thị Bích Hồng!
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 18 tháng 10 năm 2011
Học viên



Đỗ Văn Minh






LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân tôi. Các số
liệu được nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, khách quan và
chưa được công bố bởi bất kỳ tác giả nào. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm vể
bản luận văn này.

Hà Nội, ngày 18 tháng 10 năm 2011

Học viên

§ç V¨n Minh

CÁC CHỮ VIẾT TẮT


BN : Bệnh nhân.
MRA : Magnetic Resonance Arthrography.
MRI : Magnetic Resonance Imaging.
OC- CT : Ổ chảo- cánh tay.
PT : Phẫu thuật.
SLAP : Superior Labrum from Anterior to Posterior.
TKVTD : Trật khớp vai tái diễn.
MỤC LỤC
Đặt vấn đề 1
Chương I: Tổng quan 3
1.1. Giải phẫu chức năng khớp vai 3
1.1.1. Cấu trúc xương 3
1.1.2. Các yếu tố giữ vững khớp vai 3
1.2. Phân loại mất vững khớp vai 9
1.3. Tổn thương giải phẫu trong TKVTD 11
1.4. Chẩn đoán TKVTD 14
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng 14
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh 18
1.5. Sơ lược điều trị TKVTD 20
1.5.1. Điều trị bảo tồn TKVTD 20
1.5.2. Phẫu thuật mổ mở trong điều trị TKVTD 21
1.5.3. Phẫu thuật nội soi trong điều trị TKVTD 26

1.6. Đánh giá kết quả điều trị 26
1.6.1. Thang điểm Rowe 26
1.6.2. Thang điểm Walch- Duplay 27
1.6.3. Thang điểm ASES 29
1.7. Tình hình nghiên cứu TKVTD ở Việt Nam 29
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu 31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu 31
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu 31
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 31
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 32
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 33
2.2.5. Điều trị TKVTD bằng PT Latarjet- Bristow 35
2.2.6. Tập phục hồi chức năng sau mổ 37
2.2.7. Đánh giá sau mổ 38
2.2.8. Xử lý số liệu 41
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 42
3.1. Đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu của BN TKVTD ra trước 42
3.1.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi 42
3.1.2. Đặc điểm phân bố theo giới 42
3.1.3. Nguyên nhân chấn thương 43
3.1.4. Cách thức điều trị BN TKVTD trong lần trật khớp vai đầu tiên 43
3.1.5. Thời gian từ khi chấn thương cho đến khi được PT 44
3.1.6. Số lần TKVTD 44
3.1.7. Phân bố theo vị trí khớp vai bị trật 44
3.1.8. Phân bố khớp vai bị trật theo tay thuận 45
3.1.9. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật 45
3.2. Đánh giá kết quả PT TKVTD bằng PT Latarjet- Bristow 46

3.2.1. Đánh giá chức năng khớp vai sau mổ 46
3.2.1.1. Đánh giá theo thang điểm Walch- Duplay 46
3.2.1.2. Đánh giá sự mất vững khớp vai 47
3.2.1.3. Đánh giá mức độ đau khớp vai 48
3.2.1.4. Đánh giá biên độ hoạt động của khớp vai 49
3.2.1.5. Đánh giá mức độ trở lại thể thao 50
3.2.2. Đánh giá trên phim chụp X quang 51
3.2.2.1. Đánh giá tình trạng liền xương mỏm quạ- ổ chảo 51
3.2.2.2. Đánh giá tình trạng thoái hóa khớp vai 51
3.2.3. Các biến chứng sau phẫu thuật Latarjet- Bristow 52
3.2.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng khớp vai sau PT 52
Chương 4: Bàn luận 54
4.1. Đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu của BN TKVTD ra trước 54
4.2. Kết quả điều trị TKVTD bằng PT Latarjet- Bristow 59
Kết luận 70
Bệnh án mẫu.
Tài liệu tham khảo.
Danh sách bệnh nhân.
Bệnh án nghiên cứu.
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Cấu trúc xương của khớp vai 3
Hình 1.2: Các góc nghiêng của xương bả vai 4
Hình 1.3: Góc cổ- thân xương cánh tay 4
Hình 1.4: Tương quan chỏm cầu- ổ chảo khớp vai 5
Hình 1.5: Chức năng của sụn viền 5
Hình 1.6: Các dây chằng của khớp vai 6
Hình 1.7: Nhóm cơ chóp xoay 8
Hình 1.8: Đầu dài gân nhị đầu cánh tay 8
Hình 1.9: Mô tả tổn thương xương bờ trước ổ chảo theo Burkat 12
Hình 1.10: Tổn thương Hill- Sachs trên phim X quang khớp vai thẳng 18

Hình 1.11: Tổn thương Bankart trên phim MRI và MRA khớp vai 19
Hình 1.12: Phim chụp CT Scanner phát hiện tổn thương xương khớp vai 20
Hình 2.1: Phân loại thoái hóa khớp vai 34
Hình 2.2: Bộc lộ mỏm quạ và nguyên ủy các cơ bám vào mỏm quạ 35
Hình 2.3: Mỏm quạ xương vai sau khi cắt rời 36
Hình 2.4: Bộc lộ phần trước dưới của cổ xương vai 36
Hình 2.5: Cố định mỏm quạ vào bờ trước dưới ổ chảo xương vai 37
Hình 2.6: Vết mổ sau PT Latarjet- Bristow 37
Hình 2.7: Tư thế bất động tay sau PT Latarjet- Bristow 38
Hình 2.8: Tư thế chụp X quang khớp vai 41

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố theo lứa tuổi 42
Bảng 3.2: Nguyên nhân chấn thương 43
Bảng 3.3: Điều trị BN TKVTD trong lần trật đầu tiên 43
Bảng 3.4: Thời gian từ khi chấn thương vai đến khí PT 44
Bảng 3.5: Số lần TKVTDi 44
Bảng 3.6: Thời gian theo dõi BN sau mổ 46
Bảng 3.7: Đánh giá BN theo thang điểm Walch- Duplay 46
Bảng 3.8: Tình trạng mất vững của khớp vai 47
Bảng 3.9: Tình trạng liền xương mỏm quạ- ổ chảo trên X quang 51
Bảng 3.10: Liên quan vị trí khớp vai và chức năng khớp vai 52
Bảng 3.11: Liên quan giữa tay thuận với chức năng khớp vai 53
Bảng 3.12: Liên quan giữa số lần trật với chức năng khớp vai 53
Bảng 4.1: Đặc điểm về tuổi BN TKVTD theo một số tác giả 54
Bảng 4.2: Đặc điểm về giới BN TKVTD theo một số tác giả 55
Bảng 4.3: Đánh giá chức năng khớp vai sau PT Latarjet- Bristow 60
Bảng 4.4: Tỷ lệ tái trật sau PT Latarjet- Bristow theo một số tác giả 68

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố theo giới 42
Biểu đồ 3.2: Phân bố vị trí khớp vai bị trật 44
Biểu đồ 3.3: Phân bố khớp vai bị trật theo tay thuận 45
Biểu đồ 3.4: Các tổn thương giải phẫu khớp vai trong mổ 45
Biểu đồ 3.5: Đánh giá mức độ đau khớp vai 48
Biểu đồ 3.6: Biên độ vận động trung bình khớp vai của BN sau PT 49
Biểu đồ 3.7: Mức độ hoạt động thể thao trước khi PT 50
Biểu đồ 3.8: Đánh giá mức độ trở lại thể thao sau khi PT 50
Biểu đồ 3.9: Tình trạng thoái hóa khớp vai trên phim X quang 51


DANH SÁCH BỆNH NHÂN
Stt
Họ tên BN
Tuổi
Địa chỉ
Ngày vào
Ngày ra
Mã hồ sơ
1
Phạm Minh Đ.
20
Hà Nội
02/07/2006
05/07/2006
14280/S43
2
Nguyễn Thị T.
39
Yên Bái

03/07/2006
05/07/2006
8202/S43
2
Tạ Văn P.
24
Hải Phòng
06/12/2006
09/12/2006
26109/S43
3
Nguyễn Đình T.
23
Hà Nội
25/07/2006
28/07/2006
51981/S43
4
Nguyễn Bá N.
27
Hà Nội
15/08/2006
18/08/2006
17688/S43
5
Hoàng Mạnh P.
21
Thái Bình
14/06/2007
18/06/2007

11651/S43
6
Lê Vinh Q.
28
Hà Nội
17/07/2007
20/07/2007
15353/S43
7
Nguyễn Thanh N.
22
Quảng Ninh
09/08/2007
13/08/2007
17325/S43
8
Nguyễn Tiến Q.
23
Hải Dương
20/12/2007
24/12/2007
28489/S43
9
Hoàng H.
26
Hà Nội
01/04/2008
04/04/2008
6576/S43
10

Nguyễn Văn K.
28
Ninh Bình
15/01/2008
18/01/2008
1332/S43
11
Phạm Văn S.
30
Hà Nội
03/10/2008
07/10/2008
23298/S43
12
Nguyễn Đình Đ.
32
Thanh Hóa
03/11/2008
07/11/2008
26284/S43
13
Nguyễn Tuấn K.
20
Hà Nội
07/03/2008
14/03/2008
4871/S43
14
Nguyễn Mạnh L.
26

Hà Nội
08/10/2008
10/10/2008
23636/S43
15
Nguyễn Minh Q.
21
Hà Nam
09/07/2008
11/07/2008
15044/S43
16
Lê Thị H.
21
Nam Định
17/09/2008
22/09/2008
21817/S43
17
Nguyễn Văn T.
24
Ninh Bình
30/09/2008
03/10/2008
22965/S43
18
Nguyễn Thị T.
36
Thanh Hóa
10/03/2008

15/03/2008
4434/S43
19
Nguyễn Hữu T.
23
Hà Tĩnh
10/11/2008
18/11/2008
27267/S43
20
Nguyễn Bá T.
30
Nghệ An
20/10/2008
22/10/2008
25020/S43
21
Lê Huy H.
25
Thái Nguyên
02/07/2009
06/07/2009
16488/S43
22
Trịnh Đình Q.
26
Thanh Hóa
26/02/2009
02/03/2009
15245/S43

23
Nguyễn Ngọc T.
29
Thái Nguyên
23/04/2009
28/04/2009
10176/S43

24
Vũ Anh H.
19
Lạng Sơn
05/07/2009
08/07/2009
17272/S43
25
Đinh Kim N.
29
Phú Thọ
06/08/2009
10/08/2009
20749/S43
26
Lưu Quang O.
29
Sơn La
25/06/2009
29/06/2009
16258/S43
27

Lâm Tuấn A.
19
Hà Nội
07/07/2009
11/07/2009
17458/S43
28
Hồ Đức T.
34
Nghệ An
28/07/2009
31/07/2009
19768/S43
29
Nguyễn H.
29
Hà Nội
12/06/2009
15/06/2009
14776/S43
30
Nguyễn Thị H.
17
Thái Nguyên
23/22/2009
26/11/2009
36023/S43
31
Nguyễn Hữu T.
25

Thanh Hóa
01/06/2010
06/06/2010
14119/S43
32
Nguyễn Ngọc K.
26
Thái Bình
20/01/2010
27/01/2010
1753/S43
33
Phùng Quang H.
29
Vĩnh Phúc
02/11/2010
05/11/2010
31349/S43
34
Nguyễn Hồng T.
25
Hà Nội
18/04/2010
24/04/2010
9508/S43
35
Bùi Trung K.
23
Ninh Bình
22/06/2010

25/06/2010
16422/ S43
36
Chu Thị Quỳnh H.
16
Sơn La
22/06/2010
25/06/2010
16429/S43
37
Phạm Xuân T.
26
Hải Phòng
18/08/2010
22/08/2010
23682/S43
38
Hoàng Hải N.
20
Nghệ An
21/09/2010
25/09/2010
27047/S43
39
Hà Văn T.
35
Hà Tĩnh
21/06/2011
27/06/2011
16905/ S43

40
Vũ Văn D.
25
Thanh Hóa
06/06/2011
10/06/2011
15118/ S43
41
Đinh Viết N.
35
Cao Bằng
29/03/2011
01/04/2011
7617/ S43
42
Hoàng Văn L.
23
Nghệ An
26/04/2011
29/04/2011
10503/ S43

Xác nhận của thầy hướng dẫn.
Xác nhận của bệnh viện Việt Đức.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp vai hay còn gọi là khớp ổ chảo- cánh tay là khớp có biên độ rộng
rãi, linh hoạt nhất cơ thể đồng thời cũng là khớp kém vững và có tần suất trật

nhiều nhất cơ thể [16], [28].
Mất vững khớp vai là sự trật quá mức của chỏm xương cánh tay so với ổ
chảo xương vai, gây đau khi thực hiện các động tác chủ động của khớp vai [30].
Mất vững khớp vai gây trật khớp vai tái diễn là bệnh lý chi trên khá phổ biến ở
nước ta và trên thế giới. Trật khớp vai tái diễn là tình trạng trật tái đi tái lại một
phần hoặc toàn bộ chỏm xương cánh tay khỏi ổ chảo xương vai [16], [17], [27],
[28].
Trật khớp vai chiếm khoảng gần 50% tổng số các loại trật khớp của cơ thể
người; khoảng trên 90% tổng số bệnh nhân dưới 20 tuổi bị trật khớp vai cấp tính
do chấn thương sẽ bị trật khớp vai tái diễn, tỷ lệ này giảm dần theo độ tuổi [16],
[42].
Trật khớp vai tái diễn có thể xảy ra ở phía trước, phía dưới, phía sau hay
nhiều hướng, trong đó chủ yếu trật khớp vai tái diễn ra trước, chiếm khoảng
97%, trật ra sau chiếm khoảng 3%, các loại trật khác rất hiếm gặp [16].
Trật khớp vai tái diễn nếu không được điều trị đúng mực sẽ dẫn đến đau
và mất chức năng của khớp vai, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt, khả năng lao
động, hoạt động thể thao và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Điều trị phẫu thuật trật khớp vai tái diễn đã được biết đến từ thời
Hypocrates. Cho đến nay, đã có hơn 150 phương pháp mổ mở điều trị trật khớp
vai tái diễn được giới thiệu và đưa vào áp dụng trong lâm sàng, trong đó có
những phẫu thuật được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị trật khớp vai tái diễn
với tỷ lệ trật tái hồi thấp [17], [39]. Tuy nhiên do tổn thương giải phẫu bệnh lý
của trật khớp vai tái diễn rất phức tạp nên không một phương pháp phẫu thuật
nào được coi là toàn diện cho điều trị mọi bệnh nhân trật khớp vai tái diễn [16],
[28].
2

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi
khớp vai nói chung và phẫu thuật nội soi trong điều trị trật khớp vai tái diễn nói
riêng đang ngày được áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt Nam và

bước đầu đã giành được những kết quả đáng khích lệ [1], [24], [44].
Phẫu thuật Latarjet- Bristow là một phẫu thuật kinh điển được coi là một
phương pháp điều trị trật khớp vai tái diễn ra trước có hiệu quả với tỷ lệ tái trật
thấp [35], [40], [43], [45]. Phẫu thuật này hiện đã được áp dụng ở hầu hết tại các
cơ sở phẫu thuật điều trị trật khớp vai tái diễn ở Việt Nam.
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị trật
khớp vai tái diễn ra trước bằng phẫu thuật Latarjet- Bristow, trong đó có nhiều
nghiên cứu đánh giá với thời gian theo lâu dõi dài đều cho kết quả tốt.
Tại Việt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu về trật khớp vai tái diễn
như Nguyễn Duy Thái, Nguyễn Tiến Bình, Bùi Văn Đức, Nguyễn Trọng Anh…
tuy nhiên số lượng còn chưa nhiều. Tại Bệnh viện Việt Đức, trung tâm điều trị
chấn thương chỉnh hình lớn ở miền bắc Việt Nam, nơi đã áp dụng khá phổ biến
phẫu thuật Latarjet- Bristow trong điều trị bệnh lý trật khớp vai tái diễn ra trước
nhưng cũng chưa có nghiên cứu nào tổng kết, đánh giá kết quả điều trị của
phương pháp phẫu thuật này.
Bởi thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị
trật khớp vai tái diễn ra trước bằng phẫu thuật Latarjet- Bristow” nhằm hai
mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu ở bệnh nhân
trật khớp vai tái diễn ra trước.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân trật khớp vai tái diễn ra trước
bằng phẫu thuật Latarjet- Bristow.

3

CHƢƠNG I:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu chức năng khớp vai [3], [4], [5], [8], [33].
1.1.1. Cấu trúc xƣơng.
Khớp vai hay còn gọi là khớp ổ chảo- cánh tay là một khớp hoạt dịch có

động tác linh hoạt và rộng rãi nhất cơ thể, được cấu tạo bởi:
Chỏm xương cánh tay: Tương ứng với khoảng 1/3 khối cầu, hướng lên
trên và vào trong, tiếp khớp với ổ chảo xương vai.
Ổ chảo xương vai: Có hình bầu dục, lõm lòng chảo, cao khoảng 35mm,
rộng khoảng 25mm, chỉ bằng 1/4 – 1/3 diện tích của chỏm cầu.

Hình 1.1: Cấu trúc xương của khớp vai.
(Nguồn: www.bacsianh.com)
1.1.2. Các yếu tố giữ vững khớp vai [17], [28], [33], [66].
Về mặt giải phẫu học, các yếu tố giữ vững khớp vai được chia thành hai
nhóm: các yếu tố giữ vững tĩnh và các yếu tố giữ vững động. Các yếu tố giữ
vững này này phối hợp chặt chẽ, linh hoạt với nhau trong việc làm vững cho
khớp ổ chảo- cánh tay.
1.1.2.1. Các yếu tố giữ vững tĩnh.
1.1.2.1.1. Sụn khớp ổ chảo- cánh tay.
Ở tư thế đứng, cánh tay khép, xương bả vai tạo một góc ra trước khoảng 30
0

4


với lồng ngực, 3
0
lên trên so với mặt phẳng ngang và 20
0
ra trước so với mặt
phẳng đứng dọc. Đặc điểm này góp phần giữ vững phía dưới của khớp ổ chảo-
cánh tay.

Hình 1.2: Góc nghiêng của xương bả vai [17].

Góc cổ- thân của đầu trên xương cánh tay khoảng 130
0
- 150
0
, góc này
nghiêng sau 30
0
so với mặt phẳng đi qua hai lồi cầu đầu dưới xương cánh tay.

Hình 1.3: Góc cổ- thân xương cánh tay [17].
Bề mặt sụn khớp ổ chảo hình quả lê, rộng ở trên, hẹp ở bên dưới, đường
kính dọc khoảng 35mm và đường kính ngang khoảng 25mm. Ngược lại, chỏm
xương cánh tay có đường kính dọc khoảng 48mm, đường kính ngang khoảng
45mm. Do đó bề mặt sụn hình cầu của chỏm lớn hơn 3 lần bề mặt sụn của ổ
chảo và trong hầu hết các tư thế chỉ khoảng 25-30% bề mặt sụn chỏm xương
5

cánh tay tiếp xúc với bề mặt sụn ổ chảo. Bề mặt sụn khớp dầy lên ở trung tâm
chỏm xương cánh tay, mỏng hơn ở ngoại vi và ngược lại mỏng hơn ở trung tâm
và dày hơn ở ngoại vi của ổ chảo. Do đó khớp vai hoạt động như một khớp cầu-
ổ chảo.
Hình 1.4: Tương quan chỏm cầu- ổ chảo khớp vai [17].
1.1.2.1.2. Sụn viền.
Sụn viền là một cấu trúc sợi dính với sụn khớp ổ chảo bằng vùng sụn sợi.
Chức năng của sụn viền:
 Là cấu trúc mà các dây chằng bao khớp neo
bám vào ổ chảo.
 Làm sâu thêm ổ chảo: Cắt bỏ sụn viền làm
giảm 50% độ sâu của ổ chảo.
 Tăng diện tích tiếp xúc giữa chỏm và ổ

chảo. Hình 1.5: Chức năng của sụn viền [17].
1.1.2.1.3. Dây chằng ổ chảo- cánh tay (OC- CT).
Cấu trúc này là sự dày lên của bao khớp. Có 3 dây chằng OC- CT: Trên, giữa
và dưới. Chúng có hình dạng và kích thước thay đổi, tạo thành ba nét của chữ Z.
a. Dây chằng OC- CT trên:
Giải phẫu: Có nguyên ủy từ củ trên ổ chảo xương vai đến bám tận vào mấu
động lớn xương cánh tay.
Chức năng: Làm vững thêm cho khoảng trống chóp xoay. Chống sự dịch
chuyển xuống dưới và xoay ngoài của khớp vai khi cánh tay khép, hạn chế sự
6

dịch chuyển của chỏm ra sau khi cánh tay gấp trước, khép và xoay trong, ngăn
cản xu hướng di chuyển lên trước trên của chỏm.
b. Dây chằng OC- CT giữa:
Giải phẫu: Có nguyên ủy từ củ trên ổ chảo, cổ xương bả vai và sụn viền trên
đến bám tận vào nền mấu động bé xương cánh tay.
Chức năng: Hạn chế xoay ngoài và chống trật khớp vai ra trước ở tư thế dạng
vai 45
0
. Hạn chế sự dịch chuyển xuống dưới của chỏm khi khép cánh tay và
xoay trong.
c. Dây chằng OC- CT dƣới:
Giải phẫu: Có nguyên ủy từ sụn viền trước dưới và gờ ổ chảo xương vai đến
bám tận vào mấu động bé xương cánh tay. Dây chằng OC- CT dưới là dây
chằng dầy nhất, gồm 3 phần: dải trước, võng nách và dải sau.
Chức năng: Dải trước là thành phần quan trọng nhất giữ vững phía trước
dưới khớp vai, ngăn trật khớp vai ra trước trong động tác dạng và xoay ngoài
vai. Dải sau ngăn trật khớp vai ra sau và xuống dưới.

Hình 1.6: Các dây chằng của khớp vai.

(Nguồn: www. gamemedia.wcgame.ru/glenohumeral-ligament)
CCL: Dây chằng quạ đòn
CAL: Dây chằng quạ- mỏm cùng vai
SGHL: Dây chằng OC- CT trên
MGHL: Dây chằng OC- CT giữa
IGHL: Dây chằng OC- CT dưới
7

1.1.2.1.4. Dây chằng quạ- cánh tay.
Giải phẫu: Dây chằng quạ- cánh tay gồm hai chẽ, ở trên hai chẽ đều bám vào
mỏm quạ xương vai; ở dưới, hai chẽ lần lượt bám vào mấu động lớn và mấu
động bé xương cánh tay. Giữa hai chẽ có đầu dài gân nhị đầu cánh tay đi qua.
Chức năng: Dây chằng quạ- cánh tay sẽ căng khi cánh tay khép và giữ cho
chỏm xương cánh tay nằm đúng ở trọng tâm của ổ chảo xương vai. Ngoài ra,
dây chằng quạ- cánh tay cùng với dây chằng ổ chảo- cánh tay trên giữ cho chỏm
xương cánh tay không bị trật xuống dưới khi khép vai và trật ra sau trong các
động tác gấp ra trước, khép và xoay ngoài khớp vai.
1.1.2.1.5. Khoảng trống chóp xoay.
Khoảng trống chóp xoay là vùng bao khớp nằm giữa bờ trên gân cơ trên vai
và gân trên gai. Trên hình ảnh siêu âm khớp vai, khoảng trống chóp xoay mở
rộng nhất khi vai xoay trong và kéo xuống dưới ở tư thế duỗi cánh tay tối đa.
Khâu đóng khoảng trống chóp xoay được chứng minh làm giảm sự mất vững
phía dưới của khớp ổ chảo- cánh tay.
1.1.2.2. Các yếu tố giữ vững động.
1.4.1.1. Gân cơ chóp xoay.
Nhóm cơ chóp xoay bao gồm gân cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn bé và cơ
dưới vai, có nguyên ủy từ thân xương bả vai, băng ngang qua khớp ổ chảo- cánh
tay rồi gần như bao tròn xung quanh chỏm xương cánh tay và hợp với nhau đến
bám tận vào mấu động lớn và mấu động bé xương cánh tay.
Gân cơ chóp xoay tham gia giữ vững khớp bằng cách phối hợp các hoạt động

co cơ, làm chắc thêm cho các cấu trúc dây chằng. Yếu tố này phối hợp làm tăng
cơ chế ép chỏm vào ổ chảo.
Gân cơ trên gai, chi phối bởi thần kinh trên vai, có nguồn gốc từ C4- C6, góp
phần vào cơ chế ép chỏm vào ổ chảo.
Gân cơ dưới vai, chi phối bởi thần kinh dưới vai, có nguồn gốc từ C5- C8,
góp phần ngăn chỏm trật ra trước và xuống dưới.
8


Hình 1.7: Nhóm cơ chóp xoay [8].
Gân cơ dưới gai, chi phối bởi thần kinh trên vai có nguồn gốc từ C4- C6 và
gân cơ tròn nhỏ, chi phối bởi thần kinh nách có nguồn gốc từ C5- C6 giúp ngăn
chỏm trật ra sau.
1.4.1.2. Đầu dài gân nhị đầu.
Đầu dài gân cơ nhị đầu cánh tay bám vào củ trên ổ chảo xương vai và sụn
viền trên, đi băng ngang qua khớp ổ chảo- cánh tay và ra khỏi khớp ở vị trí
khoảng giữa gân cơ trên gai và dưới vai sau đó đi vào rãnh gian củ ở bên dưới
dây chằng ngang cánh tay.

Hình 1.8: Đầu dài gân nhị đầu cánh tay.
(Nguồn: www: ptondemand.com)
9

Đầu dài gân cơ nhị đầu có tác dụng giúp ép chỏm vào ổ chảo khi gấp khuỷu
và ngửa cẳng tay, ngoài ra còn có tác dụng chống trật của chỏm xương cánh tay
ra trước và lên trên. Rodosky nhận thấy, ở giai đoạn cuối của động tác ném, sự
co gân cơ nhị đầu sẽ ngăn chỏm trật ra trước và hạn chế xoay ngoài quá mức
[55]. Pagnanni nhận thấy, dầu dài gân cơ nhị đầu có vai trò khác nhau tùy thuộc
vào vị trí của khớp vai; đầu dài gân cơ nhị đầu có vai trò cản trước khi khớp vai
xoay trong và cản sau khi khớp vai xoay ngoài, cộng với vai trò ép chỏm áp vào

ổ chảo xương vai [51].
1.2. Phân loại mất vững khớp vai [16], [17], [27], [28].
1.2.1. Hoàn cảnh mất vững.
Mất vững khớp vai bẩm sinh: thường do các bất thường bẩm sinh như thiểu
sản ổ chảo hoặc bệnh lý toàn thân như hội chứng Ehlers- Danlos…
Mất vững khớp vai cấp tính: xảy ra trong ngày đầu sau chấn thương.
Mất vững khớp vai mạn tính: khi khớp vai bị đặt trong tư thế mất vững trong
vài ngày.
Mất vững khớp vai tái diễn: xảy ra nhiều lần, lặp đi lặp lại.
Nếu BN có thể chủ tâm làm bán trật hoặc trật khớp vai thì mất vững khớp vai
được gọc là mất vững tự ý. Ngược lại mất vững khớp vai xảy ra không theo chủ
tâm của bện nhân là mất vững không tự ý. Mất vững tự ý và mất vững không tự
ý có thể cùng tồn tại ở một bệnh nhân. Một số tác giả cho rằng mất vững khớp
vai tự ý có thể xảy ra ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc và rối loạn tâm thần.
Mất vững khớp vai do nguyên nhân thần kinh cơ cũng được ghi nhận. Percy
ghi nhận một bệnh nhân nữ bị trật khớp vai ra sau sau khi bị viêm não. Kretzler
và Blue bàn luận cách điều trị trật khớp vai ra sau cho trẻ bại não[28].
1.2.2. Mức độ mất vững.
Mất vững khớp vai tái diễn có thể biểu hiện dưới dạng trật, bán trật hoặc sợ
trật.
10

Trật khớp vai: chỏm và ổ chảo bị trật hẳn, diện khớp không còn tiếp xúc với
nhau.
Bán trật khớp vai: chỏm và ổ chảo không bị trật hoàn toàn mà còn tiếp xúc
mặt khớp. Bán trật chỉ xảy ra thoáng qua rồi lại vào lại bình thường.
Sợ trật khớp vai: Bệnh nhân có cảm giác sợ trật khớp vai khi tay ở tư thế dễ
gây trật hay bán trật, gây khó khăn cho sinh hoạt và vận động thể lực của
bệnh nhân.
1.2.3. Mất vững do chấn thƣơng.

Mất vững khớp vai có thể xảy ra sau một chấn thương mạnh hoặc xảy ra sau
một thời gian chịu đựng những vi chấn thương lặp đi lặp lại vào khớp vai trong
quá trình vận động của chi trên gây tổn thương xương và phức hợp sụn viền-
bao khớp. Thomas và Matsen đã đưa ra khái niệm TUBS và AMBRII để phân
loại mất vững của khớp vai [16], [28].
TUBS (Traumatic Unidirectional Bankart Surgery): Mất vững khớp vai do
nguyên nhân chấn thương, thường là mất vững đơn hướng, có tổn thương rõ
ràng mà phần lớn là tổn thương Bankart và cần phải điều trị phẫu thuật.
AMBRII (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior
capsular shift and closing the rotator Interval): Mất vững khớp vai không do
chấn thương, thường xảy ra ở nhiều hướng, bị cả hai vai và hầu như đáp ứng
với điều trị phục hồi chức năng. Nếu có chỉ định phẫu thuật cần khâu tăng
cường bao khớp phía dưới và khâu đóng khoảng trống chóp xoay.
Bệnh nhân bị mất vững khớp vai không do chấn thương có thể bị lỏng lẻo
khớp toàn thân và có thể liên quan đến yếu tố di truyền.
1.2.4. Hƣớng mất vững.
Trật khớp vai chiếm khoảng gần 50% tổng số các loại trật khớp, trong đó
khoảng 97% là trật khớp ổ chảo cánh tay ra trước [16].
11

Trật đơn hướng: Khớp vai có thể trật ra trước, ra sau, trật lên trên hay trật
xuống dưới.
Trật đa hướng.
Trật hai vai: Mynter mô tả đầu tiên vào năm 1902. Theo Honner, cho đến
năm 1969 mới chỉ 20 ca được thông báo trên y văn [28]. Nhiều tác giả ghi
nhận trật hai vai thường xảy ra ở những bệnh nhân sau co giật hoặc chấn
thương rất mạnh [16], [27], [28].
1.3. Tổn thƣơng giải phẫu trong trật khớp vai tái diễn (TKVTD).
1.3.1. Tổn thƣơng Bankart.
Khi chỏm xương cánh tay trật ra khỏi ổ chảo sẽ kéo theo tổn thương hệ thống

phần mềm giữ vững khớp. Vị trí tổn thương tùy thuộc vào hướng của lực gây
trật, vị trí của cánh tay lúc chấn thương và tuổi của bệnh nhân. Ở bệnh nhân lớn
tuổi, vị trí tổn thương chủ yếu là rách chóp xoay. Ở những bệnh nhân dưới 40
tuổi, tổn thương chủ yếu là rách sụn viền trước dưới- tổn thương Bankart.
Tổn thương Bankart được coi là tổn thương cơ bản và thường gặp nhất gây
trật khớp vai tái hồi [15], [30]. Tổn thương Bankart là tổn thương của sụn viền,
làm bong chỗ bám của dây chằng ổ chảo cánh tay giữa và dưới ra khỏi bờ ổ
chảo.
1.3.2. Tổn thƣơng bong màng xƣơng- sụn viền trƣớc.
Đây là tổn thương Bankart biến thể. Khác với tổn thương Bankart, màng
xương bị đứt rách, phức hợp dây chằng ổ chảo cánh tay dưới- sụn viền, màng
xương bị bong nguyên khối và di lệch vào trong dưới cổ xương bả vai và dính
vào cổ xương bả vai thay vì ở rìa ổ chảo nên gây mất vững khớp vai.
1.3.3. Tổn thƣơng xƣơng bờ trƣớc ổ chảo.
Còn gọi là tổn thương Bankart có tổn thương xương. Do khớp vai bị trật tái
diễn nhiều lần mà có thể gây vỡ, mòn hoặc bong tróc xương bờ trước ổ chảo.
Pavlov mô tả tổn thương Bankart có tổn thương xương ở 15% BN trật khớp vai
tái hồi và khoảng 50% BN mất vữn khớp vai phía trước tái hồi. Gerber và nhiều