thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em từ 2 tháng đến 6 tuổi tại hải phòng và một số giải pháp can thiệp

B
B
ộ
ộ


g
g
i
i
á
á
o
o


d
d
ụ
ụ
c
c


v
v

đ
đ


o
o


t
t
ạ
ạ
o
o

B
B
ộ
ộ


y
y


t
t
ế
ế




T
T
r
r


ờ
ờ
n
n
g

g


đ
đ
ạ
ạ
i
i




h
h
ọ
ọ
c
c


y
y


h
h

n
n
ộ
ộ
i
i


______________________________________






đ
đ
ặ
ặ
n
n
g
g


v
v
ă
ă

n
n


c
c
h
h
ứ
ứ
c
c






T
T
h
h
ự
ự
c
c


t
t

r
r
ạ
ạ
n
n
g
g


n
n
h
h
i
i
ễ
ễ
m
m


k
k
h
h
u
u
ẩ
ẩ

n
n


t
t
i
i
ế
ế
t
t


n
n
i
i
ệ
ệ
u
u




ở
ở

t
t
r
r
ẻ
ẻ


e
e
m
m


t
t
ừ
ừ


2
2


t
t
h
h
á
á

n
n
g
g


đ
đ
ế
ế
n
n


6
6


t
t
u
u
ổ
ổ
i
i

t
t
ạ
ạ
i
i


h
h
ả
ả
i
i


p
p
h
h
ò
ò
n
n
g
g


v
v

g
g
i
i
ả
ả
i
i


p
p
h
h
á
á
p
p


c
c
a
a
n
n

t
t
h
h
i
i
ệ
ệ
p
p







L
L
u
u
ậ
ậ
n
n


á

á
n
n


t
t
i
i
ế
ế
n
n


s
s
ỹ
ỹ


y
y


h
h
ọ
ọ
c

c










H nội - 2010

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng đại học y h nội
______________________________________




đ
đ
ặ
ặ
n
n
g
g

v
v
ă
ă
n
n


c
c
h
h
ứ
ứ
c
c





T
T
h
h
ự
ự
c
c

t
t
r
r
ạ
ạ
n
n
g
g


n
n
h
h
i
i
ễ
ễ
m
m


k
k
h
h

u
u
ẩ
ẩ
n
n


t
t
i
i
ế
ế
t
t


n
n
i
i
ệ
ệ
u
u

ở
ở


t
t
r
r
ẻ
ẻ


e
e
m
m


t
t
ừ
ừ


2
2


t
t

h
h
á
á
n
n
g
g


đ
đ
ế
ế
n
n


6
6


t
t
u
u
ổ
ổ
i
i

t
t
ạ
ạ
i
i


h
h
ả
ả
i
i


p
p
h
h
ò
ò
n
n
g
g

v
v




g
g
i
i
ả
ả
i
i


p
p
h
h
á
á
p
p


c
c

a
a
n
n


t
t
h
h
i
i
ệ
ệ
p
p




Chuyên ngnh:

vệ sinh x hội học & tổ chức y tế
M số: 62.72.73.15


Luận án tiến sỹ y học


Ngời hớng dẫn khoa học:

1. pgs.ts. nguyễn trần hiển
2. pgs.ts. nguyễn ngọc sáng


H nội - 2010

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết
quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực và cha từng đợc ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án



Đặng Văn Chức




Lời cảm ơn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và kính trọng nhất của tôi tới:

PGS.TS. Nguyễn Trần Hiển-Giám đốc Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung
ơng, ngời thày đã tận tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất để tôi
hoàn thành nghiên cứu và luận án tốt nghiệp.

PGS.TS. Nguyễn Ngọc Sáng-Chủ nhiệm Bộ môn Nhi, Trởng phòng

Quản lý Khoa học và Hợp tác Quốc tế trờng Đại học Y Hải Phòng, ngời
thày đã tận tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất để tôi hoàn thành nghiên cứu
và luận án của mình.

GS.TS. Trơng Việt Dũng-Trởng khoa Y tế công cộng trờng Đại học
Y Hà Nội, Vụ trởng vụ Khoa học và Đào tạo Bộ Y tế, ngời thày dành mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại Khoa
cũng nh là trong thời gian tôi thực hiện luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc tới:

GS.TSKH. Lê Nam Trà-Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Nhi trờng Đại học
Y Hà Nội, nguyên Trởng khoa Tiết niệu-Bệnh viện Nhi Trung ơng, ngời
thày từ khi tôi còn là sinh viên chuyên khoa, đã giúp đỡ, cho tôi nhiều ý kiến
quí báu khi thiết kế nghiên cứu, trong quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn
thành luận án.

GS.TS. Đào Ngọc Phong-Nguyên Chủ nhiệm Khoa Y tế Công cộng
trờng Đại học Y Hà Nội ngời thày đã giúp đỡ, đóng góp cho tôi nhiều ý
kiến quí báu trong quá trình thiết kế nghiên cứu, xử lý số liệu và hoàn thành
luận án.

PGS.TS. Đinh Hữu Dung-Nguyên Phó chủ nhiệm Khoa Vi sinh trờng
Đại học Y Hà Nội, ngời thày đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận án.

PGS.TS. Phạm Nhật An-Phó hiệu trởng, Trởng Khoa Sau đại học
trờng Đại học Y Hà Nội, ngời thày đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án.

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban Giám hiệu và khoa Sau đại học-Trờng Đại học Y Hà Nội đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, thực hiện đề tài và
hoàn thành luận án.
Các thày, cô giáo của khoa Y tế Công cộng Trờng Đại học Y Hà Nội
đã tận tình dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu cũng nh là
thực hiện đề tài và hoàn thành luận án.

Ban Giám hiệu, các thày, cô giáo bộ môn Nhi- Trờng Đại học Y Hải
Phòng đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ để tôi có thời gian thực hiện nghiên cứu
và hoàn thành luận án.

Ban Giám đốc Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong quá trình nghiên cứu và làm luận án.

BS. Nguyễn Ngọc Long-Chuyên viên khoa Sau đại học- Trờng Đại học
Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, thực
hiện đề tài và hoàn thành luận án.

Ban Giám đốc Sở Khoa học Công nghệ Hải Phòng, Hội đồng Dân số
Hoa Kỳ tại Hà Nội đã tạo điều kiện rất nhiều về kinh phí cũng nh đóng góp ý
kiến quí giá cho tôi trong khi thực hiện đề tài.

Ban Giám đốc các Trung tâm Y tế, Y, bác sỹ trạm Y tế huyện Kiến
Thụy, Thủy Nguyên và quận Kiến An đã giúp đỡ tôi rất nhiều khi tôi làm
nghiên cứu.

Các em sinh viên và bác sỹ Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, Bộ môn Nhi
Trờng Đại học Y Hải Phòng đã giúp đỡ tôi thực hiện nghiên cứu.

Cha, mẹ, các anh, chị, em, ngời vợ thân yêu, các con tôi và toàn thể
anh, em bạn bè đã luôn luôn động viên giúp đỡ và chia xẻ với tôi những khó
khăn, vất vả trong quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án.

Hà Nội ngày 15 tháng 4 năm 2009






những chữ viết tắt


AAP (Academics of American Pediatrics):
Hi Nhi Khoa Hoa K
AIDS (Acquired ImmunoDefficiency Syndrome):
Hội chứng suy giảm miễn dịch
mắc phải
AM: Ampicillin
AMC: Augmentin (amoxicillin-
a.clavulanic)
BVSKTE: Bảo vệ sức khoẻ trẻ em
C: Chloramphenicol
CI (Confidence interval): Khoảng tin cậy
CIP: Ciprofloxacin
CRO: Ceftriaxon
CTX: Cefotaxim
CXCR1 hay Interleukine 8: Chất trung gian hoá học

GM: Gentamicin
HQCT: Hiệu quả can thiệp
HIV(Human Immunodefficiency Virus)
Vi rút gây giảm miễn dịch ngời
HLA (Human Leucocyte Antigen): Kháng nguyên bạch cầu ngời
IMCI (Integrated Management of Childhood Illness):
Xử trí lồng ghép trẻ bệnh
KSĐ: Kháng sinh đồ
LE (Leucocyte esterase): Enzym esterase của bạch cầu
LPS: Lipopolysaccharide
NA: Nalidixic acid
NKHH: Nhiễm khuẩn hô hấp
NKTN: Nhiễm khuẩn tiết niệu
OR (Odd ratio): Tỷ suất chênh
STX: Co-trimoxazol
TCYT : Tổ chức y tế
THCS : Trung học cơ sở
TNF (Tumor Necrotizing Factor): Yếu tố hoại tử u
TLR4 (Toll Like-Receptor 4): Điểm tiếp nhận giống Toll 4
THP (Tamm-Horsfall-Protein): Protein Tamm Horsfall
UIV(Urographie Intraveineuse): Chụp tiết niệu qua đờng tĩnh
mạch
VSXHH: Vệ sinh xã hội học
VTBT: Viêm thận bể thận
WHO (World Health Organization): Tổ chức Y tế Thế giới.


1
Đặt vấn đề

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một trong các bệnh nhiễm khuẩn phổ
biến ở trẻ em, chỉ đứng sau bệnh nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) và tiêu hoá.
Theo S. Brian [33], L. Seth [104], GJ. Williams [117], WHO [118] có khoảng
3-8% trẻ gái và 1- 3,0% trẻ trai ít nhất một lần mắc NKTN khi đợc 7 tuổi.
Theo N. Shaikh [105], hàng năm, số lần khám trẻ em mắc NKTN của các bác
sỹ nhi chiếm 0,7% so với tổng số lần khám bệnh và chiếm 5 - 15% so với tổng
số lần khám cấp cứu cho trẻ em. Còn theo LS. Chang [39], tổng số lần hàng
năm trẻ em phải đi khám bệnh vì NKTN là 1,1 tỷ lần.
Tỷ lệ NKTN tại bệnh viện ở Việt Nam còn cao. Theo Lê Nam Trà và
Trần Đình Long [7] từ 1981 đến 1990, NKTN chiếm 12,11% so với số bệnh
nhân vào Khoa Thận Tiết niệu Viện BVSKTE. Tại bệnh viện Đà Nẵng, theo
Lê Thị Kim Anh [1] tỷ lệ NKTN ở trẻ dới 15 tuổi là 22,3% so với tổng số trẻ
vào viện năm 1998.
NKTN đợc quan tâm nghiên cứu vì bệnh có thể gây sẹo thận, dẫn đến
các biến chứng nguy hiểm khi trẻ trởng thành nh thiếu máu, tăng huyết áp
(7-17%), tiền sản giật, sản giật, suy thận và các bệnh thận giai đoạn cuối [64],
[100], [127], [128]. Cũng theo các tác giả [36], [64], [101], [127], [128]:
khoảng 10-50% các trờng hợp NKTN gây sẹo thận và trong số này gần 12%
bị bệnh thận giai đoạn cuối.
NKTN gây thiệt hại đáng kể cho nền kinh tế của nhiều quốc gia trên thế
giới nh Pháp và Mỹ. Tại Pháp, hàng năm chính phủ đã phải chi 1.500 triệu
Francs để điều trị bệnh NKTN [127]. Chính phủ Mỹ phải tiêu tốn 1,6 tỷ
đôla/năm cho bệnh này [52].

2
Các vi khuẩn gây NKTN rất phong phú và đa dạng về chủng loại. Trong
số các vi khuẩn gây NKTN hàng đầu là E.coli, Proteus và Klebsiella. Theo
Capdevial [36], Goldraich [55], SA. Lutter [77], A. Theresa [111], WHO
[118] E.coli chiếm 70-90%. Theo KC. Lu và CS [76], D. Prais [93] E. coli
chiếm 72,5-86%, Proteus 8,3% và Klebsiella chiếm 4,7-6%. ở Việt Nam,

theo Nguyễn Thị Quỳnh Hơng [6], Trần Đình Long và Nguyễn Thị ánh
Tuyết [8], Nguyễn Ngọc Sáng [10] và Lê Nam Trà [16] E. coli gây NKTN
chiếm 30-70%. Hơn nữa, các vi khuẩn gây bệnh ngày càng kháng lại các
kháng sinh thờng dùng để điều trị bệnh NKTN ở mức độ cao. Theo V.
Arreguin và CS [21] E. coli đã kháng 68,4 - 70% với ampicillin, 19,5-36,3%
với ciprofloxacin, 37-64,7% với cephalothin, 12,2% với ceftriaxon, 5-18,7%
với cefuroxim, 8-19% với nitrofurantoin, 31-54,3% với co-trimoxazol, 18,9%
với gentamicin. Nghiên cứu ở Việt Nam [4], [8] cũng thấy vi khuẩn kháng với
hầu hết các kháng sinh thông thờng để điều trị NKTN giống nh báo cáo của
WHO [118]: ampicillin bị kháng 39-45%, co-trimoxazol 14-31%,
nitrofurantoin 1,8-16% và fluoroquinolon 0,7-10%.
Theo WHO [118], các nghiên cứu về NKTN ở các nớc đang phát triển
trong đó có Việt Nam vẫn dựa rất nhiều vào bệnh viện. Trong khi đó các
nghiên cứu ở các nớc phát triển chủ yếu dựa vào cộng đồng. Kết quả nghiên
cứu phụ thuộc rất nhiều vào phơng pháp thu gom nớc tiểu, test sử dụng để
sàng lọc nớc tiểu và tiêu chuẩn xác định NKTN. Hơn nữa, các test sử dụng
để sàng lọc nớc tiểu cũng có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dơng
tính, âm tính khác nhau.
Hiện nay ở Việt Nam vẫn cha có nghiên cứu nào đợc tiến hành tại
cộng đồng để xác định tỷ lệ NKTN ở trẻ em từ 2 tháng đến 6 tuổi là bao
nhiêu?, đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn gây bệnh là gì?, yếu tố nào liên quan

3
đến bệnh và biện pháp can thiệp nào hiệu quả để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh
NKTN?.
Do vậy, nghiên cứu đợc tiến hành nhằm mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ NKTN ở trẻ em từ 2 tháng đến 6 tuổi tại một số khu vực
của Hải Phòng tháng 7 năm 2006.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng của NKTN và phân bố căn nguyên vi khuẩn,
tính nhạy cảm với kháng sinh của chúng.

3. Mô tả một số yếu tố liên quan với bệnh NKTN ở trẻ em.
4. Đánh giá hiệu quả một số giải pháp can thiệp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh
NKTN ở trẻ em.

4
Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Vài nét về lịch sử bệnh NKTN [14].
NKTN đã đợc nhiều tác giả trên thế giới đề cập đến từ những năm đầu
thế kỷ 19. Chính Robert là ngời đầu tiên mô tả vi khuẩn trong nớc tiểu. Vào
năm 1881, ông thấy trong nớc tiểu vô khuẩn có vi khuẩn. Năm 1882,
Wagner đã mô tả những biến đổi mô bệnh học khu trú ở bàng quang của
những phụ nữ mắc NKTN. Năm 1885, Theodor Escherich đã cấy, phát hiện
đợc trực khuẩn E.coli trong nớc tiểu của trẻ em mắc NKTN. Năm 1888,
Abarran và Hellé lấy nớc tiểu của bệnh nhân bị mắc bệnh thận thì thấy 47/50
tiêu bản có nhiều vi khuẩn, trong đó 17 tiêu bản có thuần E. coli, tiêm truyền
gây bệnh cho chuột, Krogius tìm thấy E. coli trong nớc tiểu chuột mắc
NKTN. Ông lu ý rằng không có triệu chứng bệnh NKTN hay biểu hiện viêm
nhiễm ngay cả khi có vi khuẩn ở trong nớc tiểu. Sau đó, Nelchiols tìm thấy vi
khuẩn trong nớc tiểu ở bàng quang có cùng loại với vi khuẩn ở niệu đạo và
âm đạo. Theo Dodds, những quan điểm khác nhau về NKTN trong sách vở có
thể giải thích là do kỹ thuật lấy bệnh phẩm không thống nhất. Năm 1917,
Lohlein phát hiện có mối liên hệ giữa NKTN tái phát và sự gia tăng của viêm
thận bể thận (VTBT) và suy thận. Năm 1941, Marpple tiến hành đếm vi khuẩn
trong nớc tiểu thu thập bằng đặt ống thông bàng quang thì thấy rằng trong
100 mẫu có 69% số mẫu không có vi khuẩn, 19% có nhiều vi khuẩn và đái ra
mủ, 7 bệnh nhân có vi khuẩn niệu mà không có biểu hiện triệu chứng viêm
nhiễm. Ông đi đến kết luận, đếm vi khuẩn niệu là xét nghiệm phải làm hàng
ngày. Tuy nhiên, vào thời gian đó quan điểm này không thu hút đợc sự chú ý

của các nhà y học.

5
Sau đó 15 năm, vào 1955-1956, Kass một lần nữa nhấn mạnh tầm quan
trọng của đếm vi khuẩn trong tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN. Vào cuối năm
1976, các nhà y học coi việc đếm vi khuẩn trong 1 ml nớc tiểu là tiêu chuẩn
chẩn đoán NKTN. Vào những năm 1980, việc phát hiện vi khuẩn niệu tức thì
thờng dựa vào xét nghiệm vi sinh qua kính hiển vi ở độ phóng đại cao 400
lần. Với phơng pháp đơn giản này, ngời ta có thể xác định đợc ở nớc tiểu
giữa dòng hoặc nớc tiểu qua chọc hút bàng quang các vi khuẩn sau đây: trực
khuẩn, liên cầu khuẩn và tụ cầu.
1.2. Thuật ngữ và phân loại NKTN.
1.2.1. Định nghĩa.
NKTN là một thuật ngữ để chỉ các tình trạng viêm nhiễm ở hệ thống tiết
niệu, đặc trng bởi tăng số lợng vi khuẩn và bạch cầu niệu một cách bất
thờng nhng không bao gồm các bệnh viêm đờng tiết niệu do các bệnh lây
nhiễm qua đờng tình dục nh lậu, giang mai Tùy theo vị trí tổn thơng mà
có thuật ngữ tơng ứng nh viêm bàng quang (hay NKTN dới), viêm thận-
bể thận (hay NKTN trên) [16], [39].
1.2.2. Phân loại.
Có nhiều cách phân loại NKTN đang đợc áp dụng. Theo Lê Nam Trà
[16], về lâm sàng có thể chia NKTN thành 2 nhóm lớn:
- NKTN có triệu chứng lâm sàng.
- NKTN tiềm tàng hay vi khuẩn niệu không triệu chứng.
Trong nhóm NKTN có triệu chứng lại đợc chia thành viêm bàng quang
hay NKTN dới và viêm thận-bể thận hay NKTN trên. Ngoài ra còn có NKTN
không đặc hiệu chiếm 10-20%.
Về nguyên nhân, có thể chia NKTN thành hai loại [16], [39]:

6

- NKTN kết hợp (có biến chứng) với một bệnh tiết niệu hay còn gọi là
NKTN thứ phát. Các bệnh tiết niệu thờng là luồng trào ngợc bàng quang-
niệu quản, hẹp miệng nối bể thận-niệu quản.
- NKTN tiên phát (không có biến chứng) là các NKTN không kèm theo
bệnh tiết niệu.
Hiện nay phân loại đang đợc sử dụng là dựa vào NKTN mới mắc lần
đầu và NKTN tái phát [39], [61]. NKTN tái phát lại đợc chia nhỏ thành vi
khuẩn niệu cha đợc giải quyết, vi khuẩn niệu dai dẳng và vi khuẩn niệu tái
nhiễm.







Sơ đồ 1.1. Phân loại NKTN theo LS. Chang và Linda D. Shortliffe [39].

1.3. Dịch tễ học NKTN.
1.3.1. Tỷ lệ mắc NKTN.
1.3.1.1. Tỷ lệ mắc chung.
Theo A. Theresa [111], tỷ lệ thật NKTN ở trẻ em rất khó đánh giá bởi vì
trẻ bị mắc NKTN có thể không có triệu chứng của đờng tiết niệu, có thể có
triệu chứng của đờng tiết niệu nh đái buốt, đái rắt, tức vùng trên xơng mu,
đau góc sờn-cột sống. Hơn nữa, các phơng pháp thu gom nớc tiểu và tiêu
NKTN
NKTN lần đầu
NKTN tái nhiễm
VK niệu dai
dẳng

VK niệu cha
đợc giải quyết
Tái nhiễm

7
chuẩn xác định NKTN rất khác nhau, các test xét nghiệm nớc tiểu có thể
dơng tính giả và âm tính giả nên cũng ảnh hởng nhiều đến tỷ lệ NKTN.
ở Việt Nam, tỷ lệ NKTN từ 7,95-22,3% [1], [5], [8], [16], đều lấy từ các
nghiên cứu tại bệnh viện, là số trẻ mắc NKTN so với số trẻ vào khoa hay vào
viện trong năm.
Nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy tỷ lệ NKTN khác nhau. Tỷ lệ
NKTN không những khác nhau từ các nghiên cứu dựa vào cộng đồng và dựa
vào bệnh viện mà còn khác nhau theo nghiên cứu của từng quốc gia. Nhìn
chung tỷ lệ NKTN khoảng từ 1,2-29% [22], [44], [46], [54], [75], [87], [105],
[123], [127]. Tỷ lệ này là số ca bệnh so với số trẻ vào khám bệnh của bệnh
viện hoặc số trẻ nghi ngờ bị NKTN hay số trẻ đang nằm điều trị tại khoa thận-
tiết niệu hay số trẻ đợc điều tra tại cộng đồng trong khoảng thời gian điều tra
nhất định.
1.3.1.2. Tỷ lệ NKTN theo tuổi.
Trên lâm sàng các tác giả thờng hay chia tuổi của bệnh nhân ra thành 2
nhóm tuổi: dới 2 tuổi và từ 2 tuổi trở lên. Lý do là ở trẻ dới 2 tuổi, hệ thống
miễn dịch bẩm sinh cha trởng thành, đờng tiết niệu cha thực sự hoàn thiện
nên trẻ dễ bị mắc NKTN. Còn trong các nghiên cứu của tác giả [39], [61] thì lại
thấy rằng trẻ bị NKTN đợc chia thành lứa tuổi sơ sinh đến 8-12 tuần tuổi, từ 2-
3 tháng đến dới 2 tuổi và từ 2 tuổi đến 6-7 tuổi và tuổi học đờng.
- Tỷ lệ NKTN ở tuổi sơ sinh đến 8-12 tuần:
Độ tuổi này đợc đề cập vì ở giai đoạn này lâm sàng NKTN không điển
hình, NKTN đợc coi là một phần của nhiễm khuẩn toàn thân [39]. Hơn nữa
phơng thức gây bệnh thờng qua đờng máu, liên quan đến vi khuẩn truyền
từ ngời mẹ sang con. Theo DS. Lin và CS ở Đài Loan [74], tỷ lệ NKTN ở trẻ

dới 8 tuần tuổi là 13,6%. Theo Lê Nam Trà và Lê Tố Nh [9] tỷ lệ NKTN là
6,2% trong số 1015 trẻ sơ sinh nằm viện đợc sàng lọc nớc tiểu.

8
A. Theresa [111] đa ra tỷ lệ NKTN ở trẻ đẻ non là 2,9%, trẻ đẻ đủ tháng
là 0,7%. Theo S. Brian [33] và CS, JJ. Zore và CS [125] ở Mỹ, có 7-9% trẻ sơ
sinh đến dới 60 ngày bị NKTN.
N. Shaikh [105], trong nghiên cứu tỷ lệ NKTN ở trẻ em bằng hậu phân
tích (Meta-Analysis) cho thấy trẻ dới 3 tháng bị NKTN là 7,5%.
- Tỷ lệ NKTN ở trẻ từ 2-3 tháng đến dới 2 tuổi:
Đây là độ tuổi mà nhiều tác giả nghiên cứu phát hiện tỷ lệ NKTN cao
hơn so với độ tuổi khác. Theo A. Theresa [111] NKTN chiếm tỷ lệ là 5,3%
trong 945 trẻ dới 1 tuổi, 4,1% trong 501 trẻ dới 2 tuổi có sốt. Theo N.
Shaikh [105] trẻ trên 12 tháng bị NKTN là 2,1%.
- Tỷ lệ NKTN ở tuổi trớc đi học:
Cũng theo A. Theresa [111] NKTN chiếm 1,7% trong 664 trẻ dới 5 tuổi
có sốt. Down và CS [47] thấy rằng: Nếu trẻ gái có sốt và trẻ trai không đợc
cắt bao qui đầu tỷ lệ mắc NKTN là 7%, nếu trẻ trai đợc cắt bao qui đầu thì
chỉ có 0,3% trẻ bị mắc NKTN đặc biệt nếu 70% trẻ trai đợc cắt bao qui đầu
thì tỷ lệ mắc NKTN giảm xuống chỉ còn 2%.
- Tỷ lệ NKTN ở lứa tuổi đi học:
Nhìn chung các tác giả thấy tỷ lệ NKTN từ 1-2% ở nữ học sinh và thấp
hơn ở nam học sinh. Kunin và CS [70] cho rằng tỷ lệ mắc NKTN ở học sinh
nữ là 1,2% và học sinh nam là 0,04%.
1.3.1.3. Tỷ lệ NKTN theo giới.
Theo tác giả A. Theresa [111] ở giai đoạn sơ sinh và trớc 1 tuổi trẻ trai
mắc NKTN nhiều hơn trẻ gái 5-8 lần. Từ 2 tuổi trở đi thì u thế mắc NKTN ở
trẻ gái rất rõ ràng vì lỗ niệu đạo trẻ gái luôn ẩm ớt, bị phơi nhiễm với vi
khuẩn gram âm có nguồn gốc từ đoạn cuối đờng tiêu hoá. Hơn nữa, niệu đạo
của trẻ gái ngắn, thẳng tạo điều kiện để vi khuẩn dễ dàng xâm nhập đờng tiết

niệu và gây bệnh [16], [39]. Theo LS. Chang [39], F. Gal [53], Z. Michael
[83], Robert [99] trẻ gái hay bị NKTN vì liên quan đến sự không bình thờng

9
của hệ miễn dịch biểu mô tiết niệu, tạo điều kiện cho một số chủng vi khuẩn
có độc lực xâm nhập và gây bệnh.
Theo O. Adjei [18], Alper [19], R. Bachur và Haper [22], S. Brian [33],
WY. Kwok [72], L. Seth [104], tỷ lệ mắc NKTN ở trẻ gái từ 3 đến 9% trong
khi đó ở trẻ trai chỉ từ 1 đến 3%.
LS. Chang [39] cho thấy tỷ lệ mắc NKTN ở con gái 1 đến 5 tuổi từ 1đến
3% trong khi đó con trai ở độ tuổi này rất ít mắc NKTN. Tỷ lệ NKTN có triệu
chứng ở trẻ gái tiền học đờng cao hơn trẻ trai cùng độ tuổi từ 10 đến 20 lần.
Tại Nhật Bản, khi sàng lọc NKTN ở học sinh 5 đến 15 tuổi, Kikuo
Litaka [66] thấy tỷ lệ NKTN ở trẻ trai là 0,05% và trẻ gái là 0,52%.
Ngời ta cũng nói đến tỷ lệ NKTN ở con trai cắt bao qui đầu và không
cắt bao qui đầu là hoàn toàn khác nhau. Tỷ lệ mắc NKTN ở trẻ trai đợc cắt
bao qui đầu là 0,2 đến 0,4% và thấp hơn 5-20 lần so với trẻ trai không đợc
cắt bao qui đầu [39].
Tô Văn Hải [5], Nguyễn Thị Quỳnh Hơng [6], Trần Đình Long và
Nguyễn Thị ánh Tuyết [8], Nguyễn Ngọc Sáng và CS [10] và Lê Nam Trà
[16] ở Việt Nam đều cho thấy NKTN chủ yếu gặp ở trẻ gái.
Tỷ lệ mắc NKTN theo tuổi và theo giới nh sau:
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc NKTN theo tuổi và giới.
Tuổi Gái Trai
< 1 tuổi 0,7% 2,7%
1-5 0,9-1,4 0,1-0,2
6-16 7-2,3% 0,04- 0,2%
18-24 10,8 0,83

(Trích dẫn số liệu của LS. Chang và Linda D. Shortliffe [39]).

10
1.3.2. Các yếu tố liên quan đến bệnh NKTN.
Có nhiều yếu tố liên quan đến bệnh NKTN và các yếu tố này thờng
đợc chia thành các nhóm sau:
1.3.2.1. Các yếu tố liên quan là yếu tố gây ứ đọng nớc tiểu [4], [6], [8],
[10], [16], [39] [58], [61].
- Hẹp bao qui đầu ở trẻ trai
- Van niệu đạo sau
- Trào ngợc bàng quang - niệu quản
- Niệu quản đôi
- ứ nớc bể thận
- Hội chứng miệng nối thận-niệu quản
- Bàng quang thần kinh
- Sỏi tiết niệu
Trong nhóm yếu tố liên quan này, hẹp bao qui đầu, trào ngợc bàng
quang-niệu quản và bàng quang thần kinh đợc đặc biệt quan tâm nghiên cứu
[60]. Các tác giả nh Bonacorsi [31], Cason [37], Kwak [71] và Singh-Grewal
[106] thấy trẻ trai đợc cắt bao qui đầu tỷ lệ NKTN giảm đi đáng kể. Trong
nớc, Đặng Văn Chức và Nguyễn Ngọc Sáng [4], Nguyễn Thị Quỳnh Hơng
[6], Trần Đình Long [8], Lê Nam Trà [16] đều thấy trẻ trai bị NKTN có tỷ lệ
cao bị hẹp bao qui đầu.
1.3.2.2. Các bệnh thờng đi kèm theo với NKTN [3], [5], [6], [8], [16].
- SDD nhất là SDD nặng
- Hội chứng thận h
- Đái tháo đờng

11
- Các bệnh nhiễm trùng khác nh viêm phổi
- Hội chứng suy giảm miễn dịch

- Vàng da tăng bilirubin tự do
- Nhiễm khuẩn hô hấp cấp
Lê Nam Trà và Nguyễn Văn Bàng [3] thấy tỷ lệ NKTN ở trẻ SDD nặng
là khoảng 45%. Bagga [23], Baquedano [24], Caksen [34], Chamdrasekharan
[38], Matsumoto [82], và Rabasa [96] cho thấy trẻ bị mắc NKTN thờng có
kèm theo SDD, ảnh hởng đến phát triển thể chất của trẻ. Tỷ lệ mắc NKTN ở
trẻ SDD là 8-35% [118].
Lê Nam Trà và Lê Tố Nh [9] cho thấy NKTN ở trẻ sơ sinh là một phần
của nhiễm khuẩn toàn thân và trẻ hay bị vàng da tăng bilirubin tự do.
1.3.2.3. Các can thiệp đờng tiết niệu [49], [80], [96].
- Mổ, can thiệp ngoại khoa đờng tiết niệu
- Nằm hồi sức cấp cứu lâu ngày phải đặt thông bàng quang
- Trẻ mất ý thức nằm lâu trong khoa hồi sức
- Đặt dụng cụ tiết niệu nh catheter, stent bàng quang
Falcao [49], Matiow [81] và Richard [97] cho thấy rằng bệnh nhân nằm
viện nhất là ở khoa hồi sức cấp cứu, phải làm các thủ thuật, can thiệp đờng
tiết niệu hay phải đặt ống thông đờng tiết niệu là yếu tố thuận lợi gây viêm
đờng tiết niệu. NKTN mắc phải trong bệnh viện cũng là một chỉ tiêu đánh
giá nhiễm khuẩn bệnh viện. Các biện pháp vô khuẩn phải đợc tôn trọng khi
làm thủ thuật có liên quan đến đờng tiết niệu và chỉ làm can thiệp đờng tiết
niệu khi có chỉ định rõ ràng.
1.3.2.4. Các yếu tố liên quan là yếu tố vệ sinh [86].
- Trẻ đóng bỉm không đợc thay thờng xuyên

12
- Trẻ đại, tiểu tiện ra quần mà không đợc thay ngay
- Trẻ chỉ đợc lau, chùi sau khi đi ngoài mà không đợc rửa
- Bố/mẹ của trẻ có thói quen rửa cho con từ sau ra trớc sau khi đại tiện.
- Trẻ lê la trên sàn nhà mà không mặc quần hay quần để lỗ thủng
- Trẻ bị nhiễm giun kim

Nhóm yếu tố nguy cơ trên đợc đề cập tới nhng thực tế còn rất ít nghiên
cứu tìm hiểu liệu có liên quan thực sự giữa NKTN với các yếu tố này không.


Sơ đồ 1.2. Các yếu tố liên quan đến NKTN.

1.3.3. Căn nguyên gây bệnh NKTN.
1.3.3.1. Các căn nguyên gây NKTN.
Mặc dù nấm, ký sinh trùng, Mycobacter và virus có thể gây NKTN
nhng vi khuẩn có nguồn gốc đờng tiêu hoá vẫn là tác nhân chủ yếu gây
Các bệnh đi kèm với NKTN:
thận h, suy dinh dỡng, viêm
phổi, can thiệp hay đặt ống
thông tiết niệu
NKTN
- Vệ sinh đại, tiểu
tiện không đúng
- Uống ít nớc, ăn
ít chất xơ
- Nhịn đại, tiểu tiện
Các yếu tố:
- Nghèo, học vấn
thấp, không nghề
- Điều kiện sống
thấp kém
Các bất thờng
giải phẫu, chức
năng đờng niệu

13

bệnh [39], [61]. ở giai đoạn sơ sinh, liên cầu B có nguồn gốc từ mẹ là vi
khuẩn phổ biến gây NKTN và NKTN đợc coi là một phần của nhiễm khuẩn
toàn thân. Ngoài giai đoạn này, E. coli là vi khuẩn phổ biến nhất gây NKTN
kể cả NKTN mắc phải trong bệnh viện. Vi khuẩn phổ biến sau E. coli là
Proteus và Klebsiella. Dới đây là tổng hợp căn nguyên vi sinh gây NKTN ở
trẻ em theo LS. Chang [39] và F. Jian [61].
Trực khuẩn Gram âm
E. coli
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella spp
Enterobacter cleacae
Morganella morganii
Proteus mirabilis
Providencia stuartii
Serratia spp
Cầu khuẩn gram dơng
Enterococcus spp
Streptococcus group B
Staphylococcus aureus
Staphylococcus saprophyticus
Streptococcus group D
Streptococcus faecalis
Các loại khác
Candida spp

14
Chlammydia trachomatis
Adenovirus
(Trích dẫn số liệu từ: Chon C, Lai F, Shortliffe LM. Pediatric urinary tract
infections. Pediatr Clin N Am 2001; 46(6): 1443).

1.3.3.2. Cơ chế gây bệnh của E. coli.
Vì E. coli là vi khuẩn gây NKTN gặp với tần suất cao nhất trong số các
nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh nên cũng có nhiều nghiên cứu tìm hiểu tại sao
E. coli là vi khuẩn gây bệnh gặp phổ biến nh vậy [39], [51], [61], [83], [97].
Trớc hết các tác giả này cho thấy có 3 phơng thức gây bệnh NKTN ở trẻ em
nh sau:
- Gây bệnh theo đờng ngợc dòng
- Gây bệnh thông qua dụng cụ y tế
- Gây bệnh qua đờng máu









Sơ đồ 1.3. Phơng thức gây NKTN ở trẻ em [39].
Ruột





Trực
tràng

Thận

Bàng quang

Niệu đạo
Đờn
g
máu
Nhiễm trùng bệnh viện
Ngợc dòng

15
- Phơng thức gây bệnh ngợc dòng.
E. coli có nguồn gốc ở đoạn cuối của đại tràng, định c tại bề mặt vùng
đáy chậu sau đó xâm nhập qua lỗ niệu đạo vào hệ thống tiết niệu gây bệnh.
Để định c đợc ở đáy chậu, vi khuẩn cần có dinh dỡng và điều kiện khác
nh nhiệt độ, độ ẩm phù hợp nghĩa là phụ thuộc vào tình trạng vệ sinh nhất là
vệ sinh sau đại tiện của cơ thể chủ.
Để xâm nhập đợc vào lỗ niệu đạo, vào hệ thống đờng niệu, trớc hết vi
khuẩn cần phải bám dính đợc vào biểu mô đờng tiết niệu. Việc bám dính đợc
hay không đợc vào niêm mạc đờng tiết niệu phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
+ Đờng tiết niệu phải bình thờng về giải phẫu và chức năng, dòng chảy
phải đủ mạnh để thải bỏ vi khuẩn, tình trạng dinh dỡng cho vi khuẩn phát
triển (glucose, amino acids), độ pH, nhiệt độ [39], [61].
+ Hệ miễn dịch bẩm sinh và hệ miễn dịch của biểu mô đờng tiết niệu
phải hoàn thiện và hoạt động bình thờng. Hệ miễn dịch bẩm sinh là Toll-Like
Receptor 4 (TLR4), các Chemokines nh Interleukine 8 (CXCR1) (IL8), các
Cytokines nh yếu tố hoại tử u và Interleukines 1 (IL1 và TNF ), bạch cầu đa
nhân trung tính và các đại thực bào, nhóm kháng nguyên bạch cầu ngời
(HLA: Human Leucocyte Antigen). Hệ miễn dịch của biểu mô đờng niệu là
các protein nh Tamm-Horsfall-Protein, lactoferin, lipocalin và nhiều các
peptides diệt khuẩn nh và defensin, cathelicidin và IgA bài tiết [39], [61],

[83], [99].
+ Độc lực của vi khuẩn.
Vi khuẩn gây NKTN là vi khuẩn phải có khả năng gây bệnh hay độc lực.
E. coli gây bệnh là
E. coli có kháng nguyên lipopolysarcharides, các tua bám
dính fimbrium type 1 hay fimbrium H, các pili, khả năng kháng lại hemolysin
và lactoferin [16], [39], [48], [53].

16
Khi vi khuẩn vợt qua đợc các rào cản đầu tiên là áp lực mạnh của dòng
tiểu, vi khuẩn sẽ có cơ hội bám dính vào biểu mô của đờng niệu. Trẻ bị bất
thờng về giải phẫu, chức năng đờng niệu thờng đào thải nớc tiểu không
hoàn toàn, không có khả năng loại bỏ vi khuẩn khi chúng xâm nhập nên hay
bị NKTN hơn trẻ bình thờng. Sau khi thoát khỏi sự đào thải của dòng niệu, vi
khuẩn sẽ phải bám dính vào biểu mô tiết niệu và bị bất hoạt bởi các protein
của biểu mô đờng niệu sản xuất đó là THP (đợc sản xuất tại nhánh lên của
quai Henlé). Ngoài ra còn các peptides diệt khuẩn khác. Các peptides thu hút
bạch cầu trung tính, đại thực bào đến diệt khuẩn và gây tổn thơng tổ chức kẽ
thận, ống thận gây sẹo thận. Trẻ không có nhóm máu ABH (ABO) (trẻ gái)
thờng không sản xuất đợc THP nên hay bị NKTN hơn trẻ sản xuất đợc các
protein của đờng niệu một cách bình thờng.
Khi vi khuẩn vợt qua đợc rào cản là các protein của đờng niệu, đến
lợt TLR4 nhận diện ra các vi khuẩn thông qua protein lạ là các polisarcharides
của vỏ, thân hay lông vi khuẩn và phát động hệ miễn dịch bẩm sinh bằng cách
sản xuất ra các cytokines, interleukines. Trong các interleukines đáng chú ý là
interleukines 6 và 8. Vai trò của 2 interleukines này là phát động quá trình viêm
bằng cách gọi bạch cầu trung tính, đại thực bào đến tiêu diệt vi khuẩn. Trẻ nào
không sản xuất đợc interleukines 8 thờng hay bị mắc NKTN. Khi
interleukines 6 tăng lên trong nớc tiểu nó đóng vai trò nh một marker của
NKTN và là chỉ điểm đánh giá tổn thơng thận.

Vi khuẩn có khả năng gây bệnh là vi khuẩn phải có độc lực. Một trong
các yếu tố tạo độc lực đó là các tua (fimbriae type 1 hay p, các pili). Nhờ có
các tua này mà vi khuẩn có thể bám dính, định c đợc ở đ
ờng tiết niệu.
Theo nhiều tác giả [39], [83] và [99] vi khuẩn có tua type 1 có các điểm tiếp
nhận ở bàng quang nên hay gây viêm bàng quang. Vi khuẩn có tua fimbriae p
có các điểm tiếp nhận ở thận và bể thận là glycolipid đợc glycosat hoá nên
hay gây VTBT. Vi khuẩn có khả năng chống lại lactoferin một protein có khả

17
năng giành sắt ở vỏ vi khuẩn, hay vi khuẩn có khả năng chống lại yếu tố tan
huyết hemolysin thì càng có khả năng gây bệnh NKTN.
- Phơng thức gây bệnh NKTN qua dụng cụ y tế.
Vi khuẩn đợc đa vào đờng tiết niệu giống nh dị vật hay qua trung
gian các dụng cụ y tế để vào đờng tiết niệu. NKTN mắc theo phơng thức
này còn gọi là nhiễm khuẩn bệnh viện. Trẻ mất tri giác, nằm hồi sức cấp cứu
kéo dài, phải mổ hệ thống tiết niệu, hay phải đặt stent, đặt ống thông hay
catheter vào hệ tiết niệu thì nguy cơ NKTN tăng lên càng cao. Phải tôn trọng
chỉ định khi làm thủ thuật đờng tiết niệu, trờng hợp bất khả kháng phải
tuyệt đối tôn trọng nguyên tắc vô trùng. Hiện nay tỷ lệ NKTN bệnh viện là 0,6
trờng hợp/1000 bệnh nhân/ngày, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ tỷ lệ bệnh cao hơn
[39].
- Cơ chế gây bệnh theo đờng máu.
Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và ngời bị suy giảm miễn dịch có thể có vi khuẩn
niệu xuất phát từ nhiễm khuẩn toàn thân nh nhiễm khuẩn huyết. Trong
trờng hợp này ngời ta coi NKTN là một phần của nhiễm khuẩn toàn thân.
Vi khuẩn ở giai đoạn sơ sinh là liên cầu B, D, ngoài ra còn E. coli, tụ cầu,
P. aeruginosa, Vi khuẩn gây bệnh ở giai đoạn sơ sinh thờng có liên quan
đến vi khuẩn truyền từ mẹ sang con.
1.3.3.3. Cơ chế gây bệnh của các vi khuẩn khác.

- Proteus
Proteus là căn nguyên gây NKTN đứng thứ hai trong họ vi khuẩn đờng
ruột sau E. coli. Proteus gây NKTN thờng gắn liền với sỏi tiết niệu bội
nhiễm. Proteus là loại vi khuẩn có khả năng sản xuất urease mạnh nhất trong
các vi khuẩn gây NKTN do đó làm kiềm hoá nớc tiểu, làm tăng khả năng
lắng đọng phosphat và tạo nên sỏi nhiễm khuẩn.

18
Proteus gây bệnh bằng cách sản xuất các yếu tố gây độc tế bào (Proticin)
và xâm nhập bề mặt. Proteus gây NKTN do các độc lực sau đây: hemolysin,
enzyme urease, pili và khả năng di động.
- P. aeruginosa
P. aeruginosa thuộc vào những căn nguyên chủ yếu gây nhiễm khuẩn
bệnh viện. Điều trị NKTN do P. aeruginosa rất khó khăn do tỷ lệ kháng
kháng sinh cao và gây nhiều biến chứng nặng nề nh mủ thận, teo thận và đặc
biệt là nhiễm khuẩn huyết làm cho tỷ lệ tử vong tăng cao [8]. Vi khuẩn này
có kháng nguyên O và kháng nguyên H, bản chất hoá học kháng nguyên O là
lipopolysaccharide (LPS). Dựa vào kháng nguyên O hiện nay ngời ta chia P.
aeruginosa thành 16 týp huyết thanh đánh số từ 01- 016. P. aeruginosa có
khả năng xâm nhập và gây bệnh bằng độc tố.
1.4. Triệu chứng lâm sàng của NKTN [5], [6], [10], [16], [33], [39].
Triệu chứng lâm sàng của NKTN ở trẻ em thờng không đặc hiệu và
không điển hình nh ở ngời lớn. Giá trị của khám lâm sàng trong NKTN rất
hạn chế vì kết quả khám lâm sàng nghèo nàn và ít tin cậy ở trẻ nhỏ. Hơn nữa
biểu hiện lâm sàng thay đổi theo lứa tuổi.
1.4.1. Dấu hiệu NKTN ở trẻ nhỏ.
Dấu hiệu lâm sàng ở trẻ nhỏ từ 60-90 ngày thờng không đặc hiệu và mơ
hồ do vậy khó xác định liệu có phải trẻ mắc NKTN hay không?. Các biểu hiện
nh chậm lên cân, tiêu chảy, kích thích, lơ mơ, mùi nớc tiểu khó chịu, sốt,
vàng da không triệu chứng, thiểu niệu hoặc đa niệu là các biểu hiện hay gặp.

Do vậy ngời ta khuyên nên xét nghiệm nớc tiểu để xác định NKTN, là một
phần trong xét nghiệm chung ở độ tuổi này [39], [60].