Hội chứng thận hư – Phần 3 ppsx

Hội chứng thận hư – Phần 3

3. Điều trị hội chứng thận hư.
3.1. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh:
3.1.1. Các thuốc điều trị:
Bệnh sinh của hội chứng thận hư là tổn thương cầu thận do phức hợp miễn dịch,
do đó điều trị cơ bản là sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. Các thuốc thường được
sử dụng là:
+ Corticoit: prednisolon (viên 5mg).
- Điều trị tấn công: người lớn 1-1,5mg/kg/24giờ, trẻ em 2mg/kg/24giờ. Thời gian
uống trung bình 2 tháng, có thể kéo dài 3-4 tháng (với thể viêm cầu thận màng
tăng sinh). Cho uống một lần vào 8 giờ sáng, sau khi ăn.
- Điều trị duy trì: khi hết thời gian điều trị tấn công, giảm liều dần mỗi tuần 10mg.
Khi giảm xuống còn 1/2 liều tấn công (0,5-0,75mg/kg/24giờ) thì duy trì liều này
trong thời gian 4-6 tháng. Hết thời gian duy trì, giảm liều dần mỗi tuần 5mg cho
đến khi hết. Một số tác giả khuyên trước khi ngừng điều trị nên tiêm bắp ACTH
(synacthen ống 1ml chứa 1mg ACTH) 1mg/ngày trong 2 ngày liền để kích thích
tuyến thượng thận bài tiết corticoit.
Prednisolon là loại thuốc thường được sử dụng nhất trong điều trị hội chứng thận
hư, và thuốc cũng tỏ ra có hiệu quả nhất. Tuy nhiên đáp ứng với điều trị bằng
prednisolon hình như phụ thuộc vào thể tổn thương giải phẫu bệnh của bệnh cầu
thận gây ra hội chứng thận hư. Người ta đánh giá hiệu quả đáp ứng với điều trị
bằng prednisolon sau khi hết thời gian điều trị tấn công. Có các dạng đáp ứng như
sau:
. Đáp ứng hoàn toàn: protein niệu âm tính trên 1 năm; nếu âm tính nhiều năm có
thể coi là khỏi.
. Đáp ứng không hoàn toàn (đáp ứng một phần): khi protein niệu giảm xuống
dưới 3,5g/24giờ, nhưng không trở về âm tính được.
. Không đáp ứng: protein niệu tuy có giảm, nhưng không xuống dưới 3,5g/24giờ
được.
. Phụ thuộc corticoit: điều trị bằng corticoit, protein niệu về âm tính nhưng khi

giảm liều hoặc ngừng điều trị, bệnh lại tái phát. Điều trị lại bằng corticoit liều tấn
công thì bệnh lại đáp ứng làm không thể giảm liều corticoit được.
Đối với các trường hợp đáp ứng không hoàn toàn, không đáp ứng hoặc phụ
thuộc corticoit, người ta phối hợp corticoit với endoxan thì có thể lại cho đáp ứng
tốt. Hoặc chuyển sử dụng các thuốc khác như: methylprednisolon, cyclosporin A.
Một số tác giả sử dụng phương pháp truyền methylprednisolon liều mạnh (pulse
therapy): truyền tĩnh mạch 1000mg methylprednisolon/ngày truyền trong vòng
5giờ, truyền 3 ngày liền; sau đó cho uống duy trì bằng prednisolon 0,5mg/kg/ngày,
cũng cho kết quả tốt.
+ Methyl prednisolon:
Thuốc có biệt dược là medrol, viên 4mg, 16mg (4mg tương đương 5mg
prednisolon). Cách dùng tương tự prednisolon. Trước khi ngừng thuốc cần giảm
liều dần.
+ Cyclophosphamit (endoxan viên 50mg):
Cyclophosphamit là thuốc ức chế miễn dịch thuộc nhóm alkin hoá. Liều
dùng
2mg/kg/24giờ, thời gian uống trung bình 2 tháng, khi ngừng thuốc không cần
giảm liều.
+ Clorambucin:
Clorambucin cũng thuộc nhóm alkin hoá, viên 2mg. Liều 4-8mg/ngày trong thời
gian 3-6 tuần.
+ Cyclosporin A:
Là thuốc ức chế miễn dịch mạnh, được sử dụng trong chống thải ghép cơ quan.
Thuốc được ứng dụng trong điều trị hội chứng thận hư kháng với corticoit.
Cyclosporin A: viên 25mg, 50mg, 100mg. Neoran: viên 25mg, 50mg, 100mg.
Liều trung bình 100mg/24giờ. Thuốc có thể gây độc với thận. Hiệu quả, liều lượng
và kinh nghiệm sử dụng cyclosporin A trong điều trị hội chứng thận hư còn ít và
đang được tiếp tục nghiên cứu.
3.1.2. Tác dụng phụ và các biến chứng của thuốc:
+ Tác dụng phụ của corticoit:

- Với hệ cơ, xương:
. Đau cơ, teo cơ do tác dụng dị hoá protein của corticoit.
. Loãng xương có thể gây gãy xương tự phát hoặc sau một sang chấn nhẹ, xẹp lún
thận đốt sống.
. Hoại tử vô khuẩn xương, hay gặp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.
- Với hệ tiêu hoá:
. Loét dạ dày, hành tá tràng: hay gặp viêm hoặc loét dạ dày
. Chảy máu dạ dày, tá tràng: có thể xảy ra trên bệnh nhân đã có viêm, loét dạ dày-
tá
tràng từ trước hoặc xảy ra khi dùng corticoit.
. Thủng dạ dày, thủng ruột.
. Viêm tuỵ.
- Với hệ tim mạch:
. Tăng huyết áp nặng lên với bệnh nhân đã có tăng huyết áp từ trước, hoặc xuất
hiện tăng huyết áp sau khi dùng thuốc.
. Giữ muối, giữ nước gây phù, làm suy tim ứ huyết nặng lên.
. Gây kiềm huyết dẫn tới giảm kali máu; giảm kali máu nặng có thể xảy ra khi
dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu thải muối.
- Với chuyển hoá:
. Làm khởi phát đái tháo đường hoặc làm đái tháo đường nặng lên.
. Có thể gây hôn mê do tăng thẩm thấu mà không tăng xeton máu ở bệnh nhân đái
tháo đường.
. Gây tăng mỡ máu.
. Gây phù dạng Curshing
- Với hệ nội tiết:
. Trẻ em chậm lớn.
. Phụ nữ có thể gây vô kinh thứ phát.
. Mất điều chỉnh hệ hạ não-tuyến yên-thượng thận.
- Với hệ thần kinh:
. Rối loạn tâm thần.

. Biểu hiện giảm hoạt động điện não
- Với mắt:
. Gây tăng nhãn áp (glocom).
. Đục thể thuỷ tinh sau và dưới bao.
- ức chế tế bào xơ:
. Làm chậm liền sẹo vết thương.
. Teo tổ chức dưới da.
- Gây giảm đáp ứng miễn dịch:
Dễ nhiễm khuẩn: nhiễm vi khuẩn, vi rút, vi sinh vật, nấm, ký sinh trùng đặc biệt là
lao, viêm gan virút.
- Hội chứng sau cắt thuốc:
. Suy thượng thận cấp do cắt thuốc đột ngột, có thể gây tử vong.
. Suy thượng thận muộn.
+ Biến chứng của cyclophosphamit:
Cyclophosphamit là thuốc ức chế miễn dịch thuộc nhóm alkin hoá, tác động chủ
yếu lên DNA của tế bào. Thuốc có ái lực mạnh với vùng mang điện tích âm của
phân tử DNA bằng cách gắn vào cromatit. Các phân tử guanin là những vị trí đầu
tiên chịu tác dụng này. DNA sau khi bị alkin hoá sẽ mã hoá sai các phân tử
mRNA, gây biến đổi sâu sắc quá trình phân chia tế bào. Thuốc làm giảm bạch cầu
hạt, giảm tiểu cầu nên cần theo dõi công thức máu hàng tuần. Khi số lượng bạch
cầu giảm < 3,0 x 109/l, phải ngừng thuốc và cho uống leucogen để nâng số lượng
bạch cầu lên. Thuốc có thể gây nôn và viêm bàng quang xuất huyết.
+ Biến chứng của clorambucin:
Khi dùng phối hợp clorambucin với bacbiturat thì sẽ làm tăng độc tính của
clorambucin. Thuốc làm giảm bạch cầu hạt và tiểu cầu nhưng hồi phục nhanh
sau khi ngừng thuốc, cần theo dõi công thức máu hàng tuần. Thuốc còn độc với
gan, viêm da, xơ hoá phổi và dị ứng kèm theo sốt.
3.2. Điều trị triệu chứng:
+ Phù:
Sử dụng thuốc lợi tiểu để duy trì lượng nước tiểu hàng ngày 1,5-2lít. Nếu phù

nhiều nên sử dụng lasix đường tiêm tĩnh mạch, có thể dùng 2, 4, 6, 8 ống/ngày tuỳ
theo đáp ứng của từng bệnh nhân. Khi đã sử dụng liều cao lasix mà lượng nước
tiểu vẫn không đạt được
1000ml/24 giờ thì có thể:
- Do protein máu quá thấp làm áp lực keo máu giảm nhiều, gây thoát dịch từ lòng
mạch ra khoang gian bào. Phù nặng nhưng thể tích máu lưu thông lại giảm, làm
giảm mức mọc cầu thận, lượng dịch lọc đi tới quai Henle giảm làm giảm đáp ứng
với lasix. Cần nâng áp lực keo máu lên bằng cách truyền đạm. Khi nồng độ protein
máu tăng lên >60g/l sẽ gây đáp ứng tốt với lasix. Lúc này cần theo dõi lượng nước
tiểu 24giờ cẩn thận để điều chỉnh liều lasix, tránh gây mất nước- điện giải và tụt
huyết áp.
- Do cường aldosterol thứ phát: vì khối lượng máu lưu thông giảm, làm giảm lưu
lượng máu qua thận đã kích thích gây tăng tiết renin làm tăng aldosterol thứ phát.
Tăng aldosterol làm tăng tái hấp thu natri ở ống lượn xa và ống góp. Vì vậy, có
thể kết hợp lasix với thuốc kháng aldosterol như: spironolacton, aldacton (viên
100mg cho 4 viên/ngày).
- Do giảm lượng natri đi tới quai Henle: có thể do bệnh nhân ăn nhạt quá lâu ngày
gây giảm natri máu. Lượng natri đi tới quai Henle giảm cũng làm giảm đáp ứng
với lasix. Có thể cho bệnh nhân ăn mặn trở lại hoặc tiêm tĩnh mạch 5ml natri-
clorua 10% sẽ gây được đáp ứng với lasix. Quyết định tiêm natri-clorua ưu trương
phải rất thận trọng, chỉ tiêm khi xác định chắc chắn có giảm natri tổng lượng, nếu
không sẽ gây tăng natri tổng lượng và làm phù tăng lên.
Cần lưu ý khi điều trị bằng corticoit hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác có hiệu
quả, sẽ làm lượng nước tiểu tăng lên. Khi bệnh nhân đáp ứng với thuốc lợi tiểu,
có thể đái nhiều gây mất nước-điện giải, nhất là giảm kali máu và tụt huyết áp
gây nguy hiểm. Vì vậy cần theo dõi chặt chẽ, điều chỉnh liều lượng thuốc lợi tiểu
và bổ sung kali kịp thời.
Nếu bệnh nhân có tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng tinh
hoàn thì không nên chọc tháo dịch. Chỉ chọc tháo dịch khi có chèn ép gây khó thở.
Vì chọc tháo

dịch, dịch sẽ tái lập nhanh đồng thời gây mất protein lại làm phù và tràn dịch nặng
hơn. Khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch và thuốc lợi
tiểu, dịch sẽ được hấp thu hết và không để lại di chứng.
+ Tăng huyết áp:
Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp, phải dùng thuốc hạ huyết áp để đưa huyết áp về
mức bình thường. Nhóm thuốc chẹn dòng canxi thường được chọn sử dụng.
+ Điều chỉnh tăng lipit máu:
Tăng lipit máu là hậu quả của giảm áp lực keo máu, đã kích thích gan tăng tổng
hợp lipit; đồng thời do mất qua nước tiểu các enzym chuyển hoá lipit. Khi hội
chứng thận hư giảm hoặc hết, lipit máu sẽ dần trở về giới hạn bình thường. Vì
vậy một số tác giả chủ trương không cần điều trị hạ lipit máu; nhưng nhiều tác
giả cho rằng, tăng lipit máu sẽ góp phần làm tăng biến chứng vữa xơ động mạch ở
bệnh nhân bị bệnh thận. Do đó, vẫn cần thiết phải hạ lipit máu xuống mức bình
thường. Trong hội chứng thận hư, tăng nhiều cholesterol và triglycerit, do đó
nhóm fibrat thường được lựa chọn như lipanthyl, lipavlon.
+ Điều trị và dự phòng nhiễm khuẩn:
Nhiễm khuẩn dù ở bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể, đều làm tăng lượng phức
hợp kháng nguyên-kháng thể trong máu. Do đó, sẽ khởi phát một đợt tiến triển
nặng lên của bệnh cầu thận hoặc làm hội chứng thận hư nặng lên. Vì vậy, nếu có
nhiễm khuẩn thì phải điều trị tích cực. Nếu không có nhiễm khuẩn, phải có biện
pháp dự phòng, đặc biệt chú ý là các nhiễm khuẩn ở họng, amydal, chân răng,
nhiễm khuẩn ngoài da. Có thể cho bệnh nhân tiêm bắp bezathyl penicillin 1,2 triệu
đơn vị mỗi tháng trong nhiều năm. Cần lưu ý, có nhiều thuốc kháng sinh độc với
thận, do đó sử dụng kháng sinh cần lựa chọn cẩn thận. Nhóm kháng sinh bêta
lactamin ít độc với thận nhất, nhóm aminoglycozit rất độc với thận.
Các nhiễm khuẩn đặc hiệu (như lao, viêm gan virut) dễ xảy ra ở bệnh nhân có
hội chứng thận hư. Vì bản thận hội chứng thận hư đã gây giảm đáp ứng miễn
dịch vì giảm protein máu, mất globulin qua nước tiểu, đồng thời với dùng thuốc ức
chế miễn dịch. Do vậy, trước khi điều trị cần xét nghiệm HBsAg, phản ứng
Mantoux, chụp X quang tim-phổi.

3.2.1. Điều trị và dự phòng các biến chứng:
- Tỉ lệ biến chứng nghẽn tắc tĩnh mạch xảy ra ở bệnh nhân có hội chứng thận hư
khá cao, trong đó có nghẽn tắc tĩnh mạch thận, làm chức năng thận suy giảm
nhanh, nhất là thể viêm cầu thận màng. Biến chứng này có lẽ do hiện tượng tăng
đông máu xảy ra ở bệnh nhân có hội chứng thận hư, đồng thời do đặc điểm dòng
máu tĩnh mạch thận. Máu từ động mạch thận sau khi qua thận, đã được lọc đi một
lượng nước làm máu ở tĩnh mạch thận được cô đặc hơn, độ nhớt cao hơn và tốc
độ dòng chảy chậm đi do thể tích giảm, vì vậy dễ hình thành nghẽn tắc tĩnh mạch
thận.
Với các bệnh nhân có hội chứng thận hư nặng, albumin máu < 20g/l thì cần làm
xét nghiệm thăm dò chức năng đông máu. Nếu có hiện tượng tăng đông máu, cần
cho thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (aspirin) hoặc thuốc kháng vitamin K (như
wafarin, syntrom) để dự phòng nghẽn tắc tĩnh mạch. Nếu có nghẽn tắc mạch (tĩnh
mạch hoặc động mạch) xảy ra (phát hiện được trong vòng 6 giờ đầu) cần điều trị
tích cực bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc dùng thuốc kháng đông như heparin trọng
lượng phân tử thấp (fraxiparin, lovenox ) hoặc heparin không phân đoạn.
- Biến chứng do sử dụng corticoit: cần khám xét bệnh nhân cẩn thận trước khi
quyết
định điều trị. Phải loại trừ các bệnh nhân có bệnh lao, HBsAg dương tính, viêm
loét đường tiêu hoá, đái tháo đường, suy thận Cần lưu ý biến chứng của corticoit
trên xương ở người già.
Đề phòng suy thượng thận cấp có thể gây tử vong: không được ngừng thuốc đột
ngột, cho uống một lần trong ngày lúc 8 giờ sáng.
3.2.2. Chế độ ăn:
+ Đối với bệnh nhân chưa có suy thận: nồng độ urê, creatinin máu trong giới
bình thường thì cho chế độ ăn tăng protein. Lượng protein cung cấp hàng ngày
phải bằng lượng protein theo nhu cầu cơ thể (1g/kg/24giờ) cộng với lượng protein
mất qua nước tiểu trong 24 giờ.
+ Đối với bệnh nhân đã suy thận: lượng protein cung cấp hàng ngày phải giảm tuỳ
theo giai đoạn suy thận (xem chế độ ăn đối với người suy thận).

+ Cung cấp đủ năng lượng, nhất là với trẻ em để hạn chế suy dinh dưỡng do hội
chứng thận hư. Cung cấp đủ vitamin; chất khoáng, nhất là canxi.
+ Lượng natri: nếu phù thì phải cho bệnh nhân ăn nhạt, lượng natri ăn hàng ngày
không quá 3g (lượng natri này đã có sẵn trong thực phẩm). Nếu không có phù,
không cần ăn nhạt tuyệt đối.
+ Đối với kali: nếu bệnh nhân có thiểu niệu hoặc vô niệu thì cần hạn chế lượng
kali trong thức ăn vì có nguy cơ tăng kali máu. Nếu bệnh nhân có đái nhiều do
dùng thuốc lợi tiểu gây mất kali, làm giảm kali máu thì cần phải bù kali bằng chế
độ ăn hoặc thuốc như: panagin, kaleorit (viên 0,6 hoặc 1,0 cho 1g/24giờ), hoặc
dung dịch kaliclorua 15% (cho 10-
20ml/ngày).
TS. Hà Hoàng Kiệm (Bệnh học nội khoa HVQY)