CÁC VI KHUẨN LIÊN cầu gây NHIỄM KHUẨN hô hấp

CÁC VI KHUẨN LIÊN CẦU GÂY NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP
I. Khái quát chung về đặc điểm sinh học, khả năng gây bệnh của vi
khuẩn liên cầu
Chi Streptococcus thuộc họ Streptococcaceae. Streptococcus có nguồn gốc
từ chữ Hy lạp là strepto (twisted: vòng xoắn) và coccus (spherical: hình cầu). Có
trên 100 loài Streptococcus đã được ghi nhận (Nobbs A.H., 2009).
1.1. Đặc điểm sinh học
1.1.1. Hình thể
Vi khuẩn hình cầu, xếp thành chuỗi dài hoặc ngắn, đôi khi đứng thành đôi.
Không có lông, không sinh bào tử, có thể hình thành vỏ. Kích thước của vi
khuẩn liên cầu khoảng 1 micromet, bắt màu Gram dương.
Hình ảnh liên cầu (nhuộm Gram)
1.1.2. Nuôi cấy
Hầu hết các liên cầu là vi khuẩn ưa khí và kỵ khí tùy ngộ. Một số sống kỵ
khí bắt buộc. Môi trường nuôi cấy cần có máu, huyết thanh. Phần lớn phát triển
tốt ở nhiệt độ 37
0
C. Nhiều loài mọc tốt ở điều kiện 5-7% CO2. Lên men glucose
sinh acid. Oxidase âm. Tất cả các vi khuẩn liên cầu đều không có enzyme
catalase. Phát hiện enzym cytochrome bằng catalase để phân biệt
Micrococcaceae (catalase dương) với Streptococcaceae (catalase âm).
Trong môi trường lỏng, liên cầu phát triển tập trung thành từng đám lơ lửng
trông giống như bông, các đám dần lắng xuống đáy. Trên môi trường thạch máu,
sau 24 giờ, liên cầu mọc thành những khuẩn lạc nhỏ, đường kính 0,5-1mm, màu
xám và có thể có vòng tan máu kiểu α, β, γ tùy theo loài khác nhau.
Kiểu α: xung quanh khuẩn lạc có vòng tan máu không hoàn toàn, có màu xanh.
Kiểu β: xung quanh khuẩn lạc có vòng tan máu trong suốt, gọi là tan máu
hoàn toàn.
1
Kiểu γ: không có vòng tan máu.
Người ta đã sử dụng kiểu tan máu để phân loại liên cầu. Tuy nhiên việc phân

loại này không hoàn toàn tuyệt đối. Ví dụ: liên cầu nhóm A gây tan máu hoàn
toàn, nhưng một số chủng có thể không gây tan máu; phế cầu gây tan máu α,
nhưng có thể không gây tan máu nếu nuôi trong điều kiện kỵ khí. Khả năng gây
tan máu này cũng phụ thuộc loài và tuổi của tế bào hồng cầu và loại môi trường
nuôi vi khuẩn.
1.1.3. Sức đề kháng
Liên cầu có thể tồn tại ở ngoài môi trường 1 - 2 ngày sau khi ra khỏi cơ thể.
Liên cầu dễ bị diệt bởi nhiệt độ và các hóa chất sát trùng, trừ liên cầu nhóm D có
thể phát triển ở 45
0
C và tồn tại ở ngoại cảnh đến hàng tuần, kháng lại nhiều
kháng sinh.
1.1.4. Kháng nguyên và phân loại
Năm 1984, theo hệ thống phân loại của Bergey (Bergey's Manual of
Systemic Bacteriology) các cầu khuẩn Gram dương ưa khí kị khí tuỳ tiện
(faculatatively anaerobic gram positive cocci - GPC) gồm có 7 chi: Aerococcus,
Leuconostoc, Micrococcus, Pediococcus, Staphylococcus, Streptococcus,
Stomatococcus. Cho tới nay GPC đã có 17 chi khác nhau. Những vi khuẩn
thuộc chi Streptococcus đều có tính chất chung là catalase âm tính và xếp thành
chuỗi trên tiêu bản nhuộm Gram (Facklam R.). Ngay trước khi xuất bản
Bergey's Manual năm 1986, Streptococcus đã được phân thành 3 chi mới
(Enterococcus, Lactococcus, Streptococcus). Nhiều loài mới đã được đưa vào
các chi này (Nobbs A.H., 2009).
Sự phân biệt liên cầu sớm nhất là từ năm 1903, do Shottmuller, người phát
hiện các chủng khác nhau trên thạch máu có gây tan máu hoàn toàn hay không.
Cho đến thời gian trước năm 1933, nhiều các thử nghiệm lên men và hấp phụ
khác được sử dụng để phân biệt liên cầu. Năm 1933, Lancefield đã báo cáo về
kỹ thuật định nhóm liên cầu dựa vào kháng nguyên carbohydrate đặc hiệu nhóm.
Năm 1937, Sherman đã đưa ra hệ thống phân loại liên cầu thành 4 loại
(categories) dựa vào tính chất tan máu, kháng nguyên carbohydrate đặc hiệu

nhóm, tính chất lên men và hấp phụ. Đó là liên cầu sinh mủ, liên cầu viridans,
liên cầu sinh acid lactic và enterococcus (hay liên cầu phân). Liên cầu sinh mủ
bao gồm các liên cầu gây tan máu beta và có kháng nguyên đặc hiệu nhóm
polysaccharides (A, B, C, E, F, G). Liên cầu viridans không gây tan máu beta,
không mọc được ở điều kiện pH cao, không chịu được muối, không mọc ở 10
o
C.
Danh pháp nhóm liên cầu viridans vẫn còn dùng cho đến ngày nay và nhiều loài
được đưa thêm vào nhóm này. Nhóm lactic bao gồm những loài liên quan đến
2
công nghiệp thực phẩm (như sữa). Chúng không liên quan đến gây bệnh ở
người. Chúng không gây tan máu beta, có khả năng mọc ở 10
o
C, nhưng không
mọc ở 45
o
C, không mọc được ở canh thang muối 6,5% NaCl. Nhóm này vào
giữa năm 1980 được đặt tên là chi Lactococcus. Gần đây một số Lactococcus
phân lập được từ nhiễm khuẩn ở người, nhưng các chủng này đã có thay đổi tính
chất sinh học so với trước. Liên cầu nhóm D có kháng nguyên teichoic acid ở
thành tế bào, gây tan máu α hoặc không tan máu. Những loài liên cầu nhóm D
cư trú chủ yếu ở đường tiêu hoá được gọi là "liên cầu phân" (fecal strep hay
enterococcus). Còn những loài liên cầu nhóm D khác được gọi là liên cầu nhóm
D nonenterococcus. Từ cuối những năm 1980 danh pháp của liên cầu nhóm D
có sự thay đổi. Các loài "liên cầu phân" được xếp vào chi Enterococcus, cho tới
nay bao gồm 28 loài, còn liên cầu nhóm D chỉ có 2 loài. Enterococcus thì mọc
được ở canh thang có nồng độ muối cao và pH cao, nhiệt độ thích hợp rộng (10 -
45°C). Nobbs A.H. Fisher K. (Facklam R.).
Facklam R. Hiện nay có công cụ để phân loại liên cầu là sequencing gene
16S rRNA. Dựa theo phương pháp này liên cầu được xếp thành 6 nhóm. (Nobbs

A.H, 2009). Nhóm sinh mủ (pyogenic group) bao gồm Streptococcus pyogenes
(Lancefield group A), S. agalactiae, S. uberis (group B), S. dysgalactiae (group
C, G, L), S. equi (group C), S. iniae. Các vi khuẩn thường gây các bệnh như
viêm amiđan, viêm họng, bệnh chốc lở, viêm vú, và những bệnh gây dị tật
(sequelae) như thấp tim, viêm cầu thận cấp (S. pyogenes), và NKH ở trẻ sơ sinh
(S. agalactiae). S. dysgalactiae thường liên quan gây bệnh ở bò, S. equi ở ngựa.
Nhóm mitis: bao gồm phần lớn các loài có ở khoang miệng và họng như S.
oralis, S. mitis, S. gordonii, S. pneumoniae. S. pneumoniae là căn nguyên chính
gây viêm tai giữa, viêm phế quản, viêm xoang, viêm màng não, viêm phổi.
Nhóm anginosus và nhóm salivarius: bao gồm những VK ở khoang miệng
của người và động vật.
Nhóm bovis bao gồm các loài S. bovis, S. equinus, S. gallolyticus, S.
infantarius, S. pasteurianus, S. lutetiensis.
Nhóm mutans: gồm những VK ở khoang miệng như S. mutans, S. sobrinus
ở người, S. downei ở khỉ, S. ratti ở chuột.
Về kháng nguyên của liên cầu:
Theo Patterson MJ (1996), cấu trúc thành tế bào của liên cầu nhóm A được
nghiên cứu nhiều nhất. Thành tế bào vi khuẩn được cấu tạo bởi liên kết giữa các
đơn vị N-acetylglucosamine và N-acetylmuramic acid, tạo nên peptidoglycan.
Trong nhiều thập kỷ, việc xác định liên cầu dựa vào phản ứng huyết thanh học
với kháng nguyên polysaccharide thành tế bào theo Rebecca Lancefield.
3
Polysaccharide của liên cầu nhóm A là polymer của N-acetylglucosamine và
rhamnose. Một số nhóm kháng nguyên chung cho nhiều loài. Kháng nguyên đặc
hiệu nhóm hay còn gọi là chất C (kháng nguyên C). Có 17 nhóm kháng nguyên
đặc hiệu đã được xác định. Dựa vào kháng nguyên này, phân biệt liên cầu thành
các nhóm từ A đến U. Nếu bản chất là polysaccharide (thuộc nhóm A, B, C, E,
F, G), là teichoic acid (thuộc nhóm D, Enterococcus và N), hoặc lipoteichoic
acid (nhóm H).
S. pneumoniae hoặc một số liên cầu tan máu α và γ khác (như liên cầu nhóm

viridans) không có nhóm kháng nguyên theo phân loại Lancefield. Với sự tiến
bộ trong phương pháp huyết thanh học, những liên cầu này được xác định theo
một vài nhóm kháng nguyên khác.
Thành tế bào cũng có một vài protein cấu trúc. Ở liên cầu nhóm A, protein
M (hay kháng nguyên M) còn là yếu tố độc lực liên quan đến sự chống lại thực
bào. Hiện nay, hơn 80 type protein M của S. pyogenes đã được xác định bằng kỹ
thuật sinh học phân tử (định typ emm dựa vào giải trình tự gene mã hoá vùng M-
protein hyperviable region.(Cunningham M.W). Cả protein M và lipoteichoic
acid ở trên bề mặt thành tế bào (trên yếu tố bám fimbriae), và đặc biệt
lipoteichoic acid, có vai trò bám vào tế bào chủ. Ngày càng thấy tăng lên các
chủng có độc lực giầu protein M và khả năng hình thành vỏ cao.
Tính kháng nguyên và sự khác nhau về cấu trúc hoá học của polysaccharide
vỏ S. pneumoniae cho phép phân biệt thành 80 serotype. Vỏ polysaccharide của
S. agalactiae cũng cho phép phân biệt thành các type Ia, Ib, Ic, II và III.
Màng bào tương của S pyogenes cũng là kháng nguyên, tương tự về cấu trúc
phân tử với tế bào cơ trơn, cơ xương, cơ tim của người, fibroblast của van tim,
mô thần kinh.
1.1.5. Đặc điểm một số nhóm liên cầu
- Liên cầu nhóm A chỉ có 1 loài là S. pyogenes, khuẩn lạc thường nhỏ
(0,5mm), tròn, bờ đều, xung quanh có vòng tan máu β. Liên cầu nhóm A có thử
nghiệm Bacitracin dương tính (nhạy cảm với bacitracin), các nhóm khác thì âm
tính.
- Nhóm B có loài S. agalactiae và S. uberis, thường có khuẩn lạc lớn hơn,
vòng tan máu β nhỏ hơn.
- Nhóm C, F và G cũng có khuẩn lạc tương tự nhóm A, gây tan máu β.
Nhóm C gồm 3 loài: S. equisimilis, S. equi. S. zooepidemicus.
Nhóm F có loài S.anginosus (hay tên cũ là S. milleri).
4
S. dysgalactiae (thuộc nhóm C, G, hoặc L), có 2 dưới loài.
- Nhóm D (có 2 loài là S. bovis và S. equinus): có hình ô van, xếp thành

chuỗi ngắn, khuẩn lạc lớn hơn các nhóm trên (1-2mm), xám, bờ đều, tan máu α
hoặc không tan máu. Chúng phân huỷ esculin (môi trường BEA dương tính).
- Một số loài "không xếp nhóm" được vì những loài liên cầu này không có
kháng nguyên nhóm theo phân nhóm của Lancefield.
+ Enterococcus (có nhiều loài, hay gặp E. faecium, E. faecalis, E. duran, ):
là một nhóm các cầu khuẩn đường ruột cũng phản ứng với huyết thanh nhóm D
và cũng là thành viên bình thường của quần thể vi khuẩn đường ruột. Ngoài
những đặc tính giống liên cầu D có hình ô van, xếp thành chuỗi ngắn, không gây
tan máu hoặc gây tan máu không hoàn toàn, chúng còn có khả năng mọc được ở
môi trường canh thang mặn có nồng độ NaCl 6,5%. Chúng cũng phân huỷ
esculin giống liên cầu nhóm D.(Fisher K.)
+ Các liên cầu viridans: cũng là quần thể vi khuẩn bình thường cư trú ở
đường hô hấp trên. Gồm nhiều loài: S. mitis, S. sanguis, S. mutans, S.
oralis Chúng thường xếp thành chuỗi dài. Khuẩn lạc có kích thước thay đổi, có
thể tròn bóng hoặc thô ráp, tan máu α hoặc không tan máu. Liên cầu viridans
không mọc trong canh thang mặn NaCl 6,5%, bile-esculin âm tính.
- S. pneumoniae
Vi khuẩn có hình ngọn lửa cây nến, thường xếp thành đôi, hai đầu tròn quay
vào nhau (song cầu khuẩn). Chúng bắt màu Gram dương, không lông, không di
động, không sinh bào tử, có vỏ.
S. pneumoniae mọc tốt trên môi trường giàu dinh dưỡng có máu, huyết
thanh và trong khí trường có 5 - 10% CO2, nhiệt độ thích hợp 37°C, pH 7 - 7,8;
hiếu khí và kỵ khí tùy ngộ. Trên thạch máu, sau 24 giờ phế cầu mọc thành khuẩn
lạc dạng S, nhỏ, đường kính 0,5 - 1,5 mm, trong, mặt nhẵn bóng, bờ tròn, xung
quanh có vòng tan máu α (tan máu không hoàn toàn, có màu xanh ve). Khuẩn
lạc của các chủng có vỏ thì nhày, bóng, sáng (trông như giọt dầu), có đỉnh (như
đầu đinh ghim trên nền mặt thạch). Nuôi cấy kéo dài đến 48 giờ khuẩn lạc trở
nên dẹt, phần trung tâm bị lõm xuống.
5

Phế cầu (nhuộm Gram
- Liên cầu lợn (Streptococcus suis): S. suis là tên của liên cầu thuộc nhóm
Lancefield R, S, và T. Mặc dù có một vài báo cáo một số chủng S. suis có chứa
kháng nguyên nhóm D. Nhưng các nghiên cứu sau đó cho thấy S. suis có phản
ứng chéo với huyết thanh nhóm D. Kilpper-Balz và Schleifer đã xác định những
chủng liên cầu nhóm R, S, T và một vài typ huyết thanh khác có kiểu gen tương
tự nhau và các liên cầu này được gọi là S. suis. (Facklam R.) S. suis hình cầu
hay hình ô van, gram dương, ưa khí kỵ khí tùy tiện. Chúng gây tan máu alpha
trên thạch máu cừu.
Tính chất sinh hoá:
+ Phản ứng VP : âm tính
+ Không mọc trong canh thang có 6,5% NaCl
+ Lên men Trehalose (sinh axit): màu vàng
+ Lên men Salicin (sinh axit): màu vàng (hoặc thay thế bằng
phản ứng thủy phân esculin dương tính).
Ở động vật, vi khuẩn thường cư trú ở đường hô hấp trên đặc biệt là xoang
mũi, hạch hạnh nhân, có thể có trong đường tiêu hóa và đường sinh dục của lợn.
Dựa vào polysaccharid ở lớp vỏ vi khuẩn, phân biệt được có 35 týp huyết thanh.
Trong đó, S.suis týp 2 thường gặp nhất gây bệnh ở người (thuộc nhóm R).
(Wichgers Schreur PJ). S.suis chủ yếu sống ở lợn nhà nhưng đôi khi cũng tìm
thấy ở các loài lợn rừng, ngựa, chó, mèo và chim. S.suis có thể tồn tại lâu trong
phân, nước, rác. Môi trường đóng vai trò quan trọng trong quá trình truyền bệnh
của vi khuẩn. S.suis dễ bị tiêu diệt bởi các chất sát khuẩn, kháng sinh.
1.2. Khả năng gây bệnh
1.2.1. Các yếu tố độc lực
Độc lực của liên cầu gồm nhiều yếu tố:
6
- Các yếu tố bám vào tế bào chủ (Nobbs A.H.)
- Các sản phẩm ngoại bào (Extracellular Growth Products):
Vai trò quan trọng của sự tương tác giữa các sản phẩm ngoại bào của vi

khuẩn liên cầu với máu và các mô cơ thể đã được ghi nhận nhiều. Các yếu tố
hoà tan này hoặc là các độc tố của liên cầu, đặc biệt là của S. pyogenes đã được
nghiên cứu nhiều (Patterson MJ.,1996).
Hemolysin: Liên cầu nhóm A có 2 loại hemolysin. Streptolysin S là một
cytolysin bền vững với oxygen; Streptolysin O là cytolysin không bền vững với
oxygen. Cả hai đều gây độc với bạch cầu, giống như NADase. Là loại độc tố
gây tan hồng cầu, Streptolysin O do liên cầu nhóm A tiết ra, gây tan máu hoàn
toàn, kích thích hình thành kháng thể antistreptolysin O (ASLO). Định lượng
kháng thể này trong máu có giá trị trong chẩn đoán bệnh thấp tim và viêm cầu
thận cấp do liên cầu A.
Hyaluronidase (yếu tố lan tràn) có thể phân huỷ hyaluronic acid của mô liên
kết. Streptokinase tham gia vào làm tan fibrin. Streptodornase A-D có hoạt tính
deoxyribonuclease; B và D có hoạt tính ribonuclease. Protease tương tự như ở
Staph aureus có các chủng gây hoại tử phần mềm hoặc gây hội chứng sốc độc tố
(toxic shock syndrome). Phần lớn các yếu tố trên đóng vai trò trong khả năng
gây bệnh của S. pyogenes do làm tăng độc lực, tuy nhiên kháng thể với các
kháng nguyên này không có vai trò bảo vệ cơ thể, mặc dù chúng có ý nghĩa
trong chẩn đoán.
Ba ngoại độc tố sinh mủ của S pyogenes (pyrogenic exotoxins of S pyogenes
-SPEs) là: type A, B, C. Các độc tố này hoạt động như superantigens (cơ chế
giống như ở Staphylococcus), không yêu cầu quá trình tế bào trình diện kháng
nguyên. Chúng kích thích tế bào T bằng gắn vào phân tử MHC lớp II trực tiếp
và không đặc hiệu, dẫn đến giải phóng các cytokine. Chúng có thể gây nhiễm
khuẩn xâm nhập với phá huỷ mô nặng. SPE's cũng được thấy ở liên cầu nhóm
B, C, F. G liên quan đến hội chứng sốc độc tố.
- Các yếu tố độc lực khác của liên cầu cũng được xác định: liên cầu nhóm B
có kháng nguyên bề mặt carbohydrate có khả năng chống thực bào. Liên cầu
viridans sinh exopolysaccharide (glycocalyx) liên quan đến khả năng bám vào
van tim và hình thành thể sinh dưỡng (vegetation) trên lá van tim.
- Vai trò chống lại thực bào của vỏ S pneumoniae là yếu tố độc lực được biết

rõ nhất về vi khuẩn này. Type 3 S pneumoniae, có độc lực mạnh nhất do sản
xuất số lượng lớn chất tạo vỏ. Các chủng không vỏ thì không có độc lực.
1.2.2. Khả năng gây bệnh
Liên cầu có khả năng gây ra nhiều loại bệnh ở người, phụ thuộc vào đường
xâm nhập, tình trạng cơ thể và các nhóm liên cầu khác nhau.
7
- Các nhiễm khuẩn tại chỗ: viêm họng, viêm amidal, viêm da, nhiễm khuẩn
phần mềm, vết thương, nhiễm khuẩn vết mổ.
- Viêm phổi do liên cầu thường là hậu quả sau nhiễm virus cúm, sởi, là thể
bệnh nặng. Đặc biệt từ viêm họng, liên cầu rất dễ gây ra viêm tai giữa, viêm
xương chũm và gây ra các nhiễm khuẩn thứ phát khác.
- Các nhiễm khuẩn thứ phát do liên cầu: Từ các ổ nhiễm trùng tại chỗ, liên
cầu có thể gây ra các nhiễm khuẩn thứ phát lan rộng như nhiễm khuẩn huyết,
viêm màng trong tim, viêm màng não, nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Hai thể bệnh đặc biệt là viêm cầu thận và thấp tim là hậu quả của phản ứng
quá mẫn sau nhiễm liên cầu nhóm A là S. pyogenes. Viêm cầu thận thường sau
một nhiễm liên cầu ở ngoài da và viêm họng, nhưng thấp tim thường sau nhiễm
liên cầu đường hô hấp trên. Khi nồng độ kháng thể kháng streptolysin O
(ASLO, antistreptolysin O) vượt quá 200UI trong máu thường là chỉ điểm của
hiện tượng nhiễm trùng liên cầu đang hoặc tái nhiễm và có nguy cơ cao của
bệnh thấp tim. Liệu pháp dự phòng tái nhiễm liên cầu A bằng penicillin cho
những người trẻ có nguy cơ là cần thiết.
2. Các nghiên cứu về dịch tễ, khả năng gây bệnh và mức độ kháng
kháng sinh của của các nhóm vi khuẩn liên cầu
2.1. Liên cầu Enterococcus
E. faecium and E. faecalis thường gặp nhất trong đường tiêu hoá của người,
E. faecium có ở các sản phẩm của động vật, còn E. mundtii , E. casseliflavus có
nguồn chứa ở thực vật (Klein, 2003). Số lượng E. faecalis có ở trong phân người
từ 10
5

- 10
7
/gram, E. faecium từ 10
4
- 10
5
/gram. Nghiên cứu ở Anh từ các mẫu
nước thải 100% dương tính với Enterococcus (Kuhn et al. , 2003). Nghiên cứu ở
Đức phân lập được 416 chủng Enterococcus từ 155 mẫu thực phẩm nguồn gốc
động vật, 72% là E. faecalis và 13% là E. faecium (Peters et al. , 2003).
Trong nhiều năm trước đây, Enterococcus được coi là loại VK có lợi cho con
người và không quan trọng trong y học. Vì chúng sinh bacteriocins, và các loài
Enterococcus cũng đã được sử dụng rộng rãi trong công nghiệp thực phẩm
(Foulquie Moreno et al. , 2006). Fisher K. (2009),
Fisher K. (2009) Nhưng giờ đây, Enterococcus đã trở thành một trong
những căn nguyên gây NTBV thông thường nhất, với tỷ lệ tử vong lên tới 61%
(De Fátima Silva Lopes et al. , 2005). Cesar A. Arias (2012)
Theo Fisher K. (2009), nhiều yếu tố được xác định là độc lực của
Enterococcus, như khả năng cư trú ở đường tiêu hoá, yếu tố bám vào tế bào chủ
8
ở đường tiết niệu, khoang miệng, thận. Hầu hết các nhiễm khuẩn qua đường nội
sinh, vi khuẩn chuyển từ tế bào biểu mô ở đường tiêu hoá, tới hạch lympho và
lan tới các cơ quan khác của cơ thể. (Franz et al. , 1999). E. faecalis có chất
ngưng kết aggregation (Agg) trên bề mặt tế bào, ngăn cản quá trình thực bào do
ức chế hoà màng phagosome và lysosom (Eaton & Gasson, 2002). Một protein
bề mặt của E. faecalis là Ace (adhesion of collagen from E. faecalis). Ace đóng
vai trò trong khả năng gây bệnh VMTT (Koch et al. , 2004). Protein bề mặt khác
là Esp (Extracellular surface protein) của Enterococcus tham gia vào quá trình
hình thành bioilm (Shankar et al., 1999). Vì vậy nó tham gia vào ngăn cản thực
bào, bám vào tế bào đường tiết niệu, và sự kháng lại các yếu tố môi trường,

kháng lại KS.(Foulquie Moreno et al. , 2006) (Borgmann et al. , 2004). Các
chủng Esp âm tính, sau khi nhận được gen esp, có thể tạo biofilm. Khả năng
sinh biofilm giúp cho chúng tăng khả năng gây NKTN và VMTT. Những chủng
có pili cũng tham gia hình thành biofilm, liên quan đến gene ebp (endocarditis-
and biofilm-associated pili). (Singh et al. , 2007). Enterococcus cũng sinh các
yếu tố ngoại bào như cytolysin, hyaluronidases, gelatinase, serine protease.
Klare I, (2005), nghiên cứu tại Đức (viện Robert Koch) cho biết hầu hết các
chủng Enterococcuss có yếu tố độc lực esp (enterococcal surface protein), một
số có hyaluronidase (hyl). E. faecium có hyaluronidase được tìm thấy đầu tiên ở
Mỹ, và sau đó là ở một số nước Châu Âu.
Enterococci, được coi là tác nhân gây bệnh cơ hội. Chúng cư trú tụ nhiên ở
khoang miệng, đường tiêu hoá, đường sinh dục nữ. VK này có cả ở người và
động vật. Đây cũng là VK chỉ điểm ô nhiễm nước (Suzuki Y. ).
Nghiên cứu ở Đan mạch cho thấy ở những BN nằm viện tỷ lệ nhiễm khuẩn
do E. faecalis chiếm 57%, trong khi ở cộng đồng chỉ 39–40% (Mutnick et al. ,
2003). BN nằm viện có tỷ lệ nhiễm VK này cao hơn không chỉ do độc lực, mà
còn do lây nhiễm do VK tồn tại trong môi trường BV. Chúng gây NKBV như
trong NKTN, NK ổ bụng, NKH, NKVM, nhiễm khuẩn thần kinh trung ương
(Tendolkar PM, 2003). Enterococcus faecalis là loài thường gặp nhất, chiếm tới
80–90% trong số NK do Enterococcus ở người (Jones et al., 2004).
Mohamed JA, (2007), nghiên cứu ở Houston (Mỹ) cho thấy Enterococcus là
căn nguyên quan trọng gây NKBV. Đặc biệt căn nguyên do Enterococcus tăng
cao trong các bệnh NKTN, VMTT, nhiễm khuẩn ổ bụng và vùng tiểu khung,
NK liên quan đến catheter, nhiễm khuẩn sau mổ, nhiễm khuẩn thần kinh trung
9
ương. Hai loài hay gặp nhất là Enterococcus faecalis và Enterococcus faecium.
Theo Giraffa, (2002), ở Mỹ, khoảng 12% NKBV là do Enterococcus.
Enterococcus gây NKTN, NKH, VMTT, NKVM, và NKH ở trẻ sơ sinh. Ở
châu Âu, trong nhiều năm Enterococcus được báo cáo là VK đứng hàng thứ 2
gây NKTN và NKVT, đứng hàng thứ 3 gây NKH.(De Fátima Silva Lopes et al. ,

2005).
Trong năm 2005 đã có báo cáo 7066 trường hợp NKH do Enterococcus ở
Anh, tăng lên 8% từ năm 2004. Trong đó 63% là do E. faecalis và 28% do E.
faecium. Tỷ lệ tử vong do VRE là 75%, so với 45% nhiễm khuẩn do các chủng
nhạy cảm (Bearman & Wenzel, 2005). Điều này cũng được thấy ở Mỹ, trong
giai đoạn 15 năm, tăng 20 lần các trường hợp NKBV do VRE theo báo cáo của
CDC's National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) (National
Nosocomial Infections Surveillance, 2004).
Rudy M (2004), ở Ba lan, gia tăng tỷ lệ Enterococcus gây nhiễm khuẩn. Hay
gặp nhất là E. faecalis và E. faecium. Enterococcus kháng lại tự nhiên nhiều
loại KS (trong nhóm cephalosporins), và cũng kháng lại nhiều loại KS khác do
thu nhận được. Nhiễm trùng do những chủng đa đề kháng này khó điều trị, gây
bệnh mạn tính, hay tái phát, có nguy cơ gây tử vong. Các loài khác có thể gặp
như E. casseliflavus, E. avium, E. durans, E. gallinarum. Nghiên cứu về NKTN
do VK này ở BV Upper Silesian Health Center of Child and Mother, phân lập
được 130 chủng E. faecalis và 41 E. faecium. E. faecalis (100%) nhạy với
glycopeptide (vancomycin, teicoplanin), 96% nhạy với penicillin, 43% với
ciprofloxacin, 28% với tetracycline. E. faecium (100%) nhạy với glycopeptide
(vancomycin, teicoplanin), 32% với penicillin, 19% với tetracycline, 14% với
ciprofloxacin. E. faecalis (17%), E. faecium (29%) kháng cao với
aminoglycoside (HLAR) như streptomycin, gentamycin.
Johnston L.M.(2004) nghiên cứu ở Mỹ, trong 185 chủng Enterococcus, 97
(52%), Enterococcus faecium, 38 (21%) Enterococcus faecalis, 50 (27%)
Enterococcus khác. E. faecium kháng với ciprofloxacin, tetracycline,
nitrofurantoin cao hơn E. faecalis. Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis
đa kháng chiếm tới 12% NKBV ở Mỹ. Trong nghiên cứu này có sự kháng thấp
với aminoglycoside (E. faecium 3%; E. faecalis 0%), vancomycin (E. faecium
0%; E. faecalis 0%), penicillin (E. faecium 7%; E. faecalis 0%); 5% E. faecium,
3% E. faecalis kháng chloramphenicol, 27 (28%) E. faecium, 2 (5%) E.
faecalis đã kháng với ciprofloxacin. Với Quinupristin-dalfopristin E. faecium

10
16 (16%) đã kháng và 48 (49%) kháng trung gian. Có 59 (61%) E. faecium và 4
(11%) E. faecalis là chủng đa kháng.
Linden P.K. (2002) nghiên cứu ở Pittsburgh (Mỹ), nhiều nhiễm khuẩn nặng
xảy ra ở BN nhiễm VRE (vancomycin-resistant enterococci). Trong 55/133
chủng phân lập được, NK da và phần mềm 87,5% (7/8), NKH 90,9% (10/11),
viêm màng bụng 91,7% (11/12), nhiễm khuẩn ổ bụng và tiểu khung khác 91,7%
(11/12), NKH liên quan đến catheter 100% (9/9).
Năm 2008 ở Ấn Độ, Sreeja S, (2012) Enterococcus được phân lập từ 5555
mẫu bệnh phẩm lâm sàng như nước tiểu, mủ, mô, máu, các dịch cơ thể trong.
128 chủng Enterococcus được phân lập, chiếm tỷ lệ 2.3%. Trong đó E. faecalis
là 97(76%), 31(24%) là E.faecium. Tỷ lệ phân lập được từ mủ là 55(43%), nước
tiểu 40(31%). Chúng kháng cao với penicillin, ampicillin và ciprofloxacin.
Kháng với gentamicin 60 (47% ).
Wilson

W.R. (2008), VMTT do Enterococcus chiếm khoảng 10-15% , trong
đó E. faecalis, E. faecium thường gặp nhất. Chúng đã kháng penicillin,
vancomycin, teicoplanin. Dùng đơn độc các thuốc này không diệt được mà chỉ
ức chế chúng. Vì vậy phải phối penicillin, ampicillin, vancomycin hoặc
teicoplanin với streptomycin hoặc gentamicin để có tác dụng hiệp đồng diệt VK.
Theo Wilson

W.R., (2008), trong 2 thập kỷ trước Enterococcus đã tăng đề
kháng với aminoglycoside, penicillin, vancomycin. Cơ chế kháng
aminoglycoside thường gặp nhất là do enzyme (qua trung gian plasmid) làm bất
hoạt streptomycin, gentamicin. Cơ chế khác ít gặp hơn là do giảm hấp thu
aminoglycoside qua thành tế bào và giảm gắn với ribosome. Mức kháng cao
của Enterococcus với gentamicin liên quan tới việc sản xuất ra enzyme
phosphotransferase và acetyltransferase, có chức năng bất hoạt tất cả các

aminoglycoside trừ streptomycin. Enterococcus kháng cao với streptomycin là
do sinh adenylating enzyme. Các chủng sinh β-lactamase của E. faecalis cũng
đã được phát hiện.
Vancomycin được tìm ra vào đầu những năm 1950, được đưa vào sử dụng
lần đầu tiên trong lâm sàng năm 1972. Chỉ 15 năm sau đã xuất hiện lần đầu tiên
Enterococcus kháng vancomycin. Enterococcus kháng vancomycin lần đầu tiên
được báo cáo ở Anh vào năm 1988. Sujatha S. (2012).
Theo báo cáo của SCOPE (Surveillance and Control of Pathogens of
Epidemiological Importance) và SENTRY (Antimicrobial Resistance
Surveillance Program), Enterococcus phân lập từ máu, 2% E. faecalis và 60%
11
E. faecium đã kháng với vancomycin (Bearman & Wenzel, 2005) Fisher K.
(2009). Sự kháng glycopeptide của Enterococcus là do sự thay đổi của cấu tạo
peptidoglycan thành tế bào từ d-Ala-d-Ala thành d-Ala-d-lactate (d-Lac). Có 6
gene liên quan đến kháng glycopeptide ở các loài Enterococcus là vanA đến
vanG. Theo Vânia Lúcia Carreira Merquior (2008), Enterococcus gallinarum
phân lập ở bệnh nhân NKH sau phẫu thuật đã kháng lại vancomycin. Chủng này
mang cả 2 gen vanC1 và vanA. Đây là trường hợp đầu tiên kháng thuốc liên
quan đến vanA của E. gallinarum ở Brazil.
Tỷ lệ Enterococcus ở khoa HSTC kháng với vancomycin tăng lên, từ 0,5%
năm 1989 tới 25,9% năm 1999. Wisplinghoff H Alexandre R. Marra
Theo Klare I, (2005), ở Đức trước năm 2003, tỷ lệ kháng vancomycin của
Enterococcus faecium thấp (</=5%). Từ giữa năm 2003 đến 2004 đã tăng lên
14%. Điều này do tăng lan truyền các chủng kháng ampicillin/vancomycin, E.
faecium có vanA- và vanB-positive. Kháng với linezolid cũng thấy ở các chủng
E. faecium (VanA type) kháng ampicillin/glycopeptide ở Đức.
Nghiên cứu ở Việt Nam trên BN nhiễm khuẩn tiết niệu, phân lập từ nước
tiểu được E. faecalis (55,1%), E. coli (12,2%), Streptococcus gallolyticus subsp.
pasteurianus (8,2%) là các tác nhân gây bệnh chủ yếu. Chúng còn nhạy cảm cao
với ampicillin, penicillin, vancomycin, nhưng kháng cao với gentamicin

(48.1%). Louise L Poulsen, Magne Bisgaard, Nguyen T Son (2012).
Hai KS mới được sử dụng để điều trị là quinupristin/ dalfopristin và
linezolid. Linezolid là một oxazolidinone. Quinupristin/dalfopristin là một
streptogramin, có hiệu lực diệt khuẩn. Tỷ lệ kháng với quinupristin/dalfopristin
là 6/338 (1.8%) Nghiên cứu phối hợp quinupristin/dalfopristin với ampicillin
hoặc doxycyline làm tăng hiệu quả diệt khuẩn (Winston DJ, 2000).
Shrestha NK (2003) nghiên cứu ở Ohio (Mỹ), phân lập trong 1 năm được 75
chủng Enterococcus faecium kháng vancomycin (VRE faecium) (40 từ máu và
35 từ nước tiểu). Tỷ lệ nhạy cảm với linezolid, quinupristin-dalfopristin,
fosfomycin, nitrofurantoin là 100%, 98,7%, 98,7% ,78,7%.
Palacio F. (2011), Daptomycin được dùng để điều trị các VK Gram dương
đa kháng thuốc. Cho tới nay mới thấy báo cáo có 1 trường hợp kháng
daptomycin ở Streptococcus anginosus trên BN nam bị NKH khi điều trị liều 6
mg/kg /ngày.
12
2.2. Liên cầu viridans
Liên cầu viridans là những liên cầu gây tan máu alpha hoặc không tan máu,
hầu hết chúng cư trú ở miệng, đường hô hấp trên. Một số loài có thể có ở đường
tiêu hoá, âm đạo, sản phẩm sữa. Các VK này thường gây VMTT, NKH, VMN,
gây apxe. Loài S. mitis và S. oralis thường phân lập được ở BN ung thư bị NKH
(Alcaide, F.), (Jacobs,)). S. sanguinis, S. oralis, S. gordonii, thường phân lập được
từ máu BN viêm màng trong tim. Facklam R. (2002)
Theo Wilson

W.R. (2008), viêm màng trong tim do liên cầu viridans,
Enterococcus, và các liên cầu khác khác chiếm khoảng 55-65%. Trong đó chủ
yếu là liên cầu viridans (chiếm 45-50% ) gây VMTT, tỷ lệ tử vong khoảng
10%.
Kháng với penicillin của liên cầu viridans tương đối cao 48% ở Mỹ, 45% ở
Canada, 33% ở Mỹ Latin (Facklam R., 2002).

Tuohy M, Washington JA (1997), nghiên cứu ở Ohio (Mỹ), trong 68 chủng
liên cầu viridans có 31 chủng Streptococcus sanguis, 12 S. mitis, 3 S. salivarius,
8 S. milleri (từ máu), 14 S. milleri (từ abscese). Tỷ lệ nhạy cảm KS của S.
sanguis là penicillin 74%; amoxicillin 84%; ceftriaxone 94%; clindamycin
87%, vancomycin 100%. Với S. mitis nhạy cảm penicillin 42%; amoxicillin
67%; ceftriaxone 58%; clindamycin 100%; vancomycin 100%. Với S. milleri:
nhạy cảm penicillin 100%, amoxicillin 100%; ceftriaxone 100%, clindamycin
100%; vancomycin 100%.
Streit JM, (2005), nghiên cứu 915 chủng VK gây NKH (815 chủng thuộc
nhóm viridans; 100 chủng S. bovis). Kết quả 99,9% số chủng nhạy cảm với
daptomycin (MIC < / = 0.016-2 mg/L). Nhưng với erythromycin nhạy cảm từ
48,6-88,7%, penicillin 65,5-98,1%, tetracycline 35,0-93,9%.
2.3. Liên cầu nhóm A
Khoảng 5-15% người mang liên cầu nhóm A ở họng. Streptococcus
pyogenes thường gây các bệnh cấp tính ở đường hô hấp, máu, da. S. pyogenes
gây nhiễm khuẩn hô hấp có thể là viêm họng, viêm phổi, gây viêm xoang.
Nhiễm khuẩn ở da có thể nông hoặc sâu. Chúng có thể gây nhiễm khuẩn xương,
khớp, vết thương, viêm cơ, viêm màng não, VMTT. Hai loại bệnh gây dị tật sau
nhiễm VK này (streptococcal sequelae) là thấp khớp cấp và viêm cầu thận, có
thể xảy ra từ 1-3% ở BN nhiễm liên cầu nhóm A không được điều trị, do đáp
ứng miễn dịch nhầm với kháng nguyên của liên cầu nhóm A. Bệnh tinh hồng
13
nhiệt hay bệnh ban đỏ (Scarlet fever) và hội chứng sốc độc tố (streptococcal
toxic shock syndrome) là đáp ứng hệ thống của cơ thể với độc tố của VK liên
cầu nhóm A. Patterson . Hertzén E. Cunningham M.W;
Nhiễm khuẩn hô hấp do S. pyogenes thường gặp nhiều ở trẻ em, vào cuối
đông và đầu xuân. Nhiễm khuẩn da thường ở tuổi trước khi đi học, vào cuối hè,
đầu thu (thời tiết nóng và ẩm. S pyogenes lây theo đường hô hấp và qua tiếp xúc
với bệnh nhân và người mang. Nhiễm trùng da có thể liên quan đến tổn thương
ở da hoặc bị động vật cắn. Ở trẻ em bệnh do S. pyogenes có thể theo sau bệnh

sởi, bỏng, bệnh ác tính; ở người lớn có thể liên quan vết vết thương, phẫu thuật,
tiểu đường, xơ gan, bệnh mạch ngoại vi, bệnh ác tính. Patterson .
Trên bề mặt của Streptococcus pyogenes có nhiều yếu tố độc lực liên quan
đến khả năng bám, cư trú và né tránh hoạt động thực bào và đáp ứng miễn dịch
của cơ thể. Các thành phần này là các kháng nguyên như: chất C hay
polysaccharide vỏ, peptidoglycan, lipoteichoic acid (LTA) thành tế bào, và
nhiều protein bề mặt, bao gồm M protein, fimbrial protein, fibronectin-binding
protein (như protein F) và cell-bound streptokinase. Trong đó protein M là một
yếu tố quan trọng giúp VK này sống sót trong tế bào và gây nhiễm trùng xâm
nhập. Protein M còn chứa quyết định kháng nguyên giống với mô màng trong
tim, màng cơ bản của cầu thận, màng bao cơ, cơ trơn thành mạch, vì vậy có thể
dẫn tới bệnh thấp tim, viêm cầu thận do đáp ứng tự miễn dịch sau nhiễm cấp liên
cầu nhóm A. Màng bào tương của liên cầu nhóm A cũng có kháng nguyên liên
quan đến đáp ứng tự miễn dịch này. Vỏ của S. pyogenes bản chất là hyaluronic
acid, tương tự như cấu trúc mô liên kết. Vì vậy đáp ứng miễn dịch của cơ thể,
các tế bào thực bào không nhận ra được, nên VK có thể né tránh được thực bào.
Patterson .Cunningham M.W;
Những tiến bộ trong kỹ thuật sinh học phân tử đã giúp hiểu biết sâu hơn yếu
tố độc lực của S. pyogenes. Nghiên cưú ở Anh thấy tăng lan truyền chủng
serotype M1T1 (emm1), cùng với các chủng emm3,emm28 gây NKH. Người ta
thấy do đột biến gen CovR/S dẫn tới xuất hiện chủng từ không xâm nhập
(emm1) thành chủng có khả năng xâm nhập (Lynskey NN.,2011).
Theo Hertzén E., mỗi yếu tố độc lực của S. pyogenes được tác động ở các
giai đoạn khác nhau của quá trình nhiễm trùng. Nhiều yếu tố được điều hòa bởi
TCS (two-component gene regulatory system) như là hệ thống nhận các tín hiệu
của môi trường (như sự thay đổi nồng đội ion, áp lực thẩm thấu hoặc pH) và
điều hòa hình thành yếu tố độc lực. S. pyogenes có 13 TCS khác nhau, trong đó
14
hệ thống CovR/S (the control of virulence) được biết nhiều nhất. CovR/S chiếm
15% genome vi khuẩn và mã hóa cho tạo các yếu tố: vỏ hyaluronic acid,

streptokinase, streptolysins O và S, cysteine protease. Sự đột biến gene này tạo
nên chủng tăng độc lực, gây bệnh nặng.
Liên cầu nhóm A còn nhạy cảm cao với kháng sinh. Luca-Harari B, nghiên
cứu năm 2003-2004 ở Rumani, tỷ lệ kháng với tetracycline là 54%, với
macrolide chỉ 3%.
Pathogenesis of Streptococcus pyogenes infections. Adapted from Baron's Medical
Microbiology Chapter 13, Streptococcus by Maria Jevitz Patterson.
2.4. Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)
15
Catterall J.R. Phế cầu được xác định là căn nguyên chính gây bệnh đường
hô hấp ngay khi VK này được phân lập vào năm 1881. Theo British Thoracic
Research Committee (1987), phế cầu là căn nguyên chủ yếu gây viêm phổi ở
cộng đồng và chiếm tới 70% viêm phổi ở bệnh viện. Trong NKH cũng gặp VK
này với tỷ lệ cao.
Mặc dù phế cầu có chủng có vỏ polysaccharide và chủng không vỏ, nhưng
chỉ chủng có vỏ mới phân lập được từ bệnh phẩm lâm sàng. Bản thân vỏ không
có độc tính, nhưng độc lực của vỏ nằm chính ở tính chất chống lại thực bào.
Ngược lại, thành tế bào có vai trò kích thích đáp ứng viêm, hoạt hóa bổ thể
và sinh cytokine (Geelen S.). Phức hợp teichoic acid ở thành tế bào chứa
phosphorylcholine giúp bám vào thụ thể trên tế bào nội mô đường hô hấp và làm
tăng khả năng xâm nhập.
Phế cầu có pneumolysin, một độc tố nội bào, chỉ giải phóng ra khi tế bào VK
bị tan vỡ. Độc tố này gây độc với nhiều loại tế bào của vật chủ, làm phân hủy
màng tế bào có chứa cholesterol của vật chủ và hoạt hóa bổ thể.
Autolysin là một chất làm ly giải thành tế bào, và cần thiết cho việc giải
phóng pneumolysin.
Phế cầu có nhiều protein bề mặt giúp bám vào tế bào biểu mô đường hô hấp.
Protein A bề mặt của phế cầu (pneumococcal surface protein A : PspA), có tính
sinh miễn dịch cao.
Các yếu tố độc lực khác bao gồm neuraminidase, hyaluronidase, neutrophil

elastase inhibitor, protease (phân hủy IgA
1
), một số yếu tố bám.
Phế cầu bám vào đường hô hấp trên nhờ yếu tố bám quan trọng là Cbp
(choline binding protein). Neuraminidase NanA có thể làm tăng khả năng bám
do làm lộ rõ thụ thể bề mặt tế bào chủ. Protease IgA1 có thể bảo vệ được phế
cầu tránh được kháng thể bảo vệ của cơ thể khi cư trú.
Phế cầu từ cư trú bình thường ở đường hô hấp trên có thể chuyển sang xâm
nhập và gây bệnh tùy thuộc vào độc lực của VK, tình trạng đề kháng của vật chủ
và có nhiễm virus (cúm, Adeno) trước đó không. Sự lan của VK vào phổi có thể
do hít vào vì phản xạ ho bị yếu hoặc do tăng tiết nhày. VK bám vào thành phế
nang, có thể qua tế bào nội mạc mạch máu để vào máu, gây NKH.
Phế cầu có thể qua hàng rào máu-não, vào hệ thống thần kinh trung ương,
nhờ bám vào thụ thể bề mặt tế bào nội mạc. Phế cầu kích thích đáp ứng viêm ở
cơ thể sau khi vào hệ thống thần kinh trung ương. Autolysin phân hủy vách tế
16
bào VK, giải phóng các sản phẩm gây kích thích đáp ứng viêm, gây viêm màng
não. Tổn thương não có thể xảy ra trong viêm màng não là do ảnh hưởng khác
của đáp ứng viêm (bạch cầu hoạt hóa giải phóng ra các chất làm tổn thương
não).
17
Cho đến đầu những năm 1970, phế cầu còn nhạy cảm với nhiều loại KS như
penicillin, macrolide, clindamycin, cephalosporins, rifampin, vancomycin, and
trimethoprim-sulfamethoxazole.
Penicillin được đưa vào sử dụng những năm 1940, rất có hiệu quả điều trị
phế cầu. Tuy nhiên vào những năm 1960 đã thấy xuất hiện phế cầu kháng KS
này, và tăng lên vào cuối những năm 1970.
Cơ chế kháng penicillin và cephalosporine của phế cầu là do sự thay đổi
penicillin-binding proteins (PBPs) ở thành tế bào VK. Do thay đổi vị trí gắn KS
này mà làm cho hiệu lực của KS bị giảm (giảm nhạy cảm của VK với KS).

Hình: Cơ chế kháng penicillin và cephalosporine của S. pneumoniae
(A) Penicillin binding protein (PBP) xúc tác tạo cầu nối chuỗi peptidoglycan
thành tế bào. (B) Penicillin (P) ức chế tạo cầu nối chuỗi peptidoglycan (C)
Penicillin không thể tương tác với vị trí đích đã bị thay đổi, vì thế không ức chế
được sự hình thành cầu nối.
Theo Minton E.J., vào những năm 1990, nhiều chủng phế cầu phân lập ở Mỹ
đã giảm nhạy cảm với penicillin, và một số kháng sinh thông thường khác. Phế
cầu kháng penicillin tăng lên ở nhiều nước trên thế giới, có nơi tới 30-50%. Mức
độ kháng penicillin theo nghiên cứu ở Anh còn thấp, tăng lên từ 1,5% năm 1990
18
tới 3,9% năm 1995, kháng với erythromycin tăng lên từ 2,8% đến 8,6%.
(Johnson AP ). Biểu đồ dưới đây là tỷ lệ kháng KS của phế cầu ở Anh trong
thời gian 1990 và 1995.
Hầu hết các chủng kháng thuốc thuộc serotype 6, 14, 19, 23, những type
thường gây bệnh ở trẻ em.
Sự lan truyền các chủng đa kháng bắt đầu vào thập kỷ 1990, và tăng lên ở
nhiều nước trên thế giới từ những năm sau đó, làm cho việc điều trị trở nên khó
khăn, thời gian nằm viện kéo dài và tốn kém về kinh tế.
Theo Ioanna N Grivea (2012), phân lập từ 2649 mẫu dịch họng ở Hy lạp
thời gian 2005–2009, được 1105 chủng S. pneumoniae. Xác định tỷ lệ kháng
với macrolide (genes mef(A), subclasses mef(A), mef(E), erm(B) là 22% năm
2005, 33,3% năm 2006, 23,7% năm 2007, 20,5% năm 2009.
Mức độ kháng KS của phế cầu ở Mỹ tương đối cao. Doern GV (2005),
nghiên cứu ở Mỹ tại nhiều trung tâm, sự kháng KS của Streptococcus
pneumoniae từ 2002-2003: penicillin 34,2%; ceftriaxone 6,9%; erythromycin
29,5%; clindamycin 9,4%; tetracycline 16,2%; trimethoprim-sulfamethoxazole
(TMP-SMX) 31,9%. Không kháng vancomycin, linezolid, telithromycin; 22,2%
số chủng đa đề kháng.
Nghiên cứu ở Trung Quốc, trong 140 chủng phế cầu, kháng erythromycin và
tetracycline là 96,4% và 79,3%. Trong 135 chủng kháng erythromycin, 91,1%

cũng kháng tetracycline (Lin Zhou, 2010). Chưa thấy có báo cáo phế cầu kháng
vancomycin. Sujatha S. (2012).
19
Nghiên cứu ở việt Nam, tại BV 103, trong thời gian 2006-2011, tỷ lệ viêm
màng não mủ do phế cầu và các liên cầu khác là 49/62 (79%). Các liên cầu
kháng cao với nhiều loại KS như
amikacine, gentamycine, doxycycline, norfloxacine, ciproxacin, nhưng còn
nhạy cảm tốt với cefuroxim, cefepim, imipenem, vancomycine.
II. Các phương pháp kỹ thuật chẩn đoán
2.1. Lấy bệnh phẩm
Các loại bệnh phẩm lâm sàng: dịch, mủ, máu, nước tiểu.
2.2. Nhuộm soi trực tiếp
Làm tiêu bản nhuộm Gram từ các bệnh phẩm lâm sàng hoặc từ khuẩn lạc
trên môi trường nuôi. Liên cầu là cầu khuẩn Gram dương, thường xếp thành
chuỗi, ngắn hoặc dài, có khi xếp thành đôi. S. viridans thường xếp thành chuỗi
dài hơn. S. pneumoniae là cầu khuẩn có hình ngọn lửa nến, thường xếp thành
đôi, hai đầu tròn quay vào nhau, có vỏ (có vùng hồng mờ hay không màu bao
quanh vi khuẩn). Streptococcus nhóm D và Enterococcus có hình ô van, đứng
thành chuỗi ngắn. .
2.3. Phương pháp phân lập
2.3.1. Cấy môi trường phân lập: thạch máu, chocolat, thạch dinh dưỡng.
Cấy bệnh phẩm vào môi trường phân lập. Để 37
o
C/24-48 giờ. Sau khi có
vi khuẩn mọc, nhận định các dạng khuẩn lạc. Từ khuẩn lạc làm tiêu bản nhuộm
Gram. Căn cứ vào hình thể, Gram âm hoặc Gram dương để lựa chọn hướng
chẩn đoán, thử các tính chất sinh hoá học cơ bản, kit định danh API hoặc máy
định danh Vitek-2 để xác định loài.
Các liên cầu thuộc nhóm A, B, C, F, G thường tan máu bêta.
Enterococcus, liên cầu nhóm D, S. viridans thường tan máu α hoặc không tan

máu.
Có thể dùng môi trường chọn lọc như Trptic soy agar có máu cừư 5% và
có KS ức chế một số vi khuẩn ở họng để dễ dàng phát hiện liên cầu nhóm A và
B.
20
S. pneumoniae mọc tốt trên môi trường thạch máu ở điều kiện 5-7% CO2,
tạo vùng tan máu α.
Nhận định khuẩn lạc:
Sau 18-24 giờ nuôi cấy trên thạch máu, khuẩn lạc của liên cầu nhóm A có
đường kính khoảng 0,5mm, tròn, bờ đều, xung quanh có vòng tan máu β.
Nhóm C và G cũng có khuẩn lạc tương tự.
Nhóm B thường có khuẩn lạc lớn hơn, vòng tan máu β nhỏ hơn và ít rõ
ràng hơn các nhóm khác.
Nhóm D có khuẩn lạc lớn hơn (0,5-1mm), xám, bờ đều, tan máu α hoặc
không tan máu.
Nhóm F thường có khuẩn lạc rất nhỏ, với vòng tan máu β lớn.
S. pneumoniae sau 24 giờ có khuẩn lạc đường kính 1-2mm, tròn, xung
quanh có vòng tan máu α (tan máu không hoàn toàn, có màu xanh ve). Khuẩn
lạc của các chủng có vỏ thì nhày, bóng, sáng (trông như giọt dầu), có đỉnh (như
đầu đinh ghim trên nền mặt thạch). Nuôi cấy kéo dài đến 48 giờ khuẩn lạc trở
nên dẹt, phần trung tâm bị lõm xuống.
Khuẩn lạc của S. viridans có kích thước thay đổi, có thể tròn bóng hoặc
thô ráp.
2.3.2. Các thử nghiệm xác định liên cầu
- Thử nghiệm Bacitracin
Liên cầu nhóm A nhạy cảm với bacitracin nồng độ thấp.
Vật liệu:
+ Thạch máu đĩa
+ Khoanh giâý bacitracin 0,04UI
Tiến hành: cách tiến hành giống như làm KSĐ khoanh giấy.

Đọc kết quả: Nhạy với bacitracin: xung quanh khoanh giấy có vòng ức
chế đường kính > 10mm.
- Thử nghiệm phân huỷ Esculin
21
Thử nghiệm này dựa vào khả năng Enterococcus và liên cầu nhóm D có
thể mọc và phân huỷ esculin trong môi trường có 40% mật (bile), tạo nên
esculin. Chất này tác dụng với ion Fe
+++
tạo nên phức hợp có màu đen.
Vật liệu: Môi trường BEA (bile esculin agar).
Tiến hành: Lấy khuẩn lạc cấy vào phần nghiêng của ống môi trường
BEA. Để 37
0
C/24h.
Đọc kết quả: BEA dương tính nếu sau 24-48h xuất hiện màu đen trong
môi trường (quá nửa phần nghiêng).
- Thử nghiệm ở môi trường canh thang NaCl 6,5%
Thử nghiệm này để phân biệt Enterococcus và liên cầu nhóm D, dựa vào
khả năng Enterococcus có thể mọc trong canh thang mặn có NaCl 6,5%.
Vật liệu: canh thang ống có NaCl 6,5%.
Tiến hành: cấy khuẩn lạc nghi ngờ vào môi trường, để 37
0
C/24h.
Đọc kết quả: Có VK mọc: đục môi trường.
- Thử nghiệm optochin
Nguyên lý: S. pneumoniae nhạy cảm với optochin ở nồng độ rất thấp
(5µg), các liên cầu khác thì không nhạy cảm ở nồng độ này.
Vật liệu: khoanh giấy optochin 5µg, thạch máu đĩa.
Tiến hành: giống như làm KSĐ khoanh giấy.
Đọc kết quả: S. pneumoniae nhạy cảm với đường kính vòng vô khuẩn

>14mm.
- Ngưng kết Pastorex Strep
Dụng cụ: pipet 0,3ml, ống nghiệm nhỏ vô trùng, phiến thử
Hoá chất: thuốc thử latex (mỗi nhóm 1 lọ). Lắc trước khi sử dụng.
Tiến hành:
+ Lấy 0,3ml dung dịch enzym (từ ống đông khô đã pha thành 10ml) cho
vào ống nghiệm nhỏ.
+ Lấy khoảng 15 khuẩn lạc 24h tuổi, hoà thành hỗn dịch vi khuẩn, để
37
0
C/15phút.
+ Lấy 1 giọt latex nhỏ vào trung tâm phiến thử (ô thử nghiệm).
22
+ Nhỏ tiếp 1 giọt hỗn dịch vi khuẩn trên, trộn, lắc đều.
Đọc kết quả: Phản ứng dương tính: có hạt ngưng kết (trong vòng 1 phút).
Dương tính với nhóm nào kết luận là nhóm đó.
- Phản ứng ASLO
Phát hiên anti-streptolysin O (ASLO) trong máu bệnh nhân nhiễm liên
cầu nhóm A.
Bệnh phẩm:
+ Máu toàn phần: lấy 1-2ml
+ Ly tâm tách chiết lấy huyết thanh.
Tiến hành kỹ thuật:
+ Để kít ra nhiệt độ phòng 30 phút trước khi dùng.
+ Lắc kỹ lọ kháng nguyên latex (nút màu trắng)
+ Dùng pipette man nhỏ vào phiến kính đen có ô phản ứng. mỗi loại dung
dịch trên nhỏ vào 1 ô: 1 giọt huyết thanh bệnh nhân, 1 giọt chứng dương (nút
chai màu đỏ), 1 giọt chứng âm (nút chai màu xanh), (chứng âm và dương chỉ
làm 1 tháng một lần hoặc khi có nghi ngờ chất lượng thuốc thử)
+ Nhỏ vào mỗi lỗ phản ứng trên 01 giọt kháng nguyên latex (nút chai màu

trắng).
+ Dùng que trộn đều (không được dùng chung que trộn cho các mẫu
khác).
+ Lắc nhẹ nhàng trong vòng 2 phút bằng tay hoặc trên máy lắc
- Đọc kết quả dưới ánh sáng thường.
Kết quả:
+ Có hạt ngưng kết: phản ứng dương tính
+ Hỗn dịch vẫn đục đều sau 2 phút : phản ứng âm tính.
- Phương pháp xét nghiệm định danh (xác định) S. suis
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định Streptococcus suis:
+ Tính chất khuẩn lạc trên môi trường thạch máu cừu 5%: khuẩn lạc tròn
nhỏ (d: 0,5 – 1mm), bóng ướt, trắng xám, gây tan huyết dạng alpha.
23
+ Hình thể vi khuẩn: hình trứng (oval), đứng đơn hay nối đôi, đôi khi tạo
chuỗi ngắn, bắt màu Gram dương.
+ Là S. suis theo tiêu chuẩn xác định sinh hóa. Có các cách xác định:
*Theo bảng điểm của bộ API Rapid ID 20 Strep (BioMérieux,
France),
*Định danh trên hệ thống Vitek2.
+ Thuộc nhóm R trong hệ thống phân loại Lancefield.
+ Typ huyết thanh : typ 2 hoặc các typ khác [typ 1, 14 ]
Hình thể vi khuẩn và khuẩn lạc S. suis trên thạch máu
Phương pháp:
+ Gặt một số khuẩn lạc của nuôi cấy qua đêm (≥ 12 giờ) trên đĩa thạch
máu cừu 5%, tạo huyền dịch trong NaCl 0,9% (nước muối sinh lý) có 0,5%
formalin, đạt độ đục ≥ 1 Mc Farland (đục có thể thấy được bằng mắt), đặt lên
lam kính sạch 1 giọt huyền dịch vi khuẩn (15 - 20µl).
+ Đặt 01 giọt kháng huyết thanh đặc hiệu typ bên cạnh (tương đương
thể tích huyền dịch vi khuẩn).
+ Dùng tăm gỗ hay tăm nhựa trộn đều, kết quả được đọc trong vòng 1

phút.
+ Phản ứng ngưng kết dương tính khi: xuất hiện các hạt tủa và hỗn dịch
trở nên trong.
Hoặc quan sát phản ứng ngưng kết dưới kính hiển vi: huyền dịch vi
khuẩn (1µl) được trộn với kháng huyết thanh (1µl) và 1µl xanh methylen trên 1
24
lam kính, đậy lamen lên và soi dưới vật kính dầu để quan sát hiện tượng ‘phình
vỏ’ của S. suis.
25