CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM CẬN LÂM SÀNG ỐNG TIÊU HOÁ – Phần 1 pot

CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM CẬN
LÂM SÀNG ỐNG TIÊU HOÁ – Phần 1

Cũng như trong các bệnh thuộc các bộ phận khác, các phương pháp lâm sàng để
thăm khám các bệnh tiêu hoá có thể giúp cho chúng ta chẩn đoán trong một
phạm vi nhất định: chẩn đoán lâm sàng của chúng ta có thể đúng nhưng không
chính xác, không đầy đủ. Các phương pháp cận lâm sàng nhất là phương pháp
hiện đại sẽ giúp chúng ta đi sâu hơn trong chẩn đoán, cung cấp cho chúng ta
những tài liệu thật chính xác, tỉ mỉ để tiên lượng, hoặc để hướng cho điều trị và
phòng ngừa biến chứng được đúng đắn hơn.
Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng ống tiêu hoá càng ngày càng phát triễn
thêm nhiều nhờ:
- Các thành tựu khoa học về sinh hoá và phóng xạ.
- Các phát minh về Xquang và điện ảnh.
- Sự sáng chế ra các ống soi và các công cụ sinh thiết. Có thể chia làm 4 loại
phương pháp:
· Các phương pháp thăm dò hình thái.
+ Xquang.
+ Chụp “ xinê”.
+ Soi nội tạng.
· Các phương pháp thăm dò giải phẫu bệnh học:
+ Xét nghiệm tế bào học.
+ Sinh thiết niêm mạc.
· Các phương pháp thăm dò nguyên nhân: Xét nghiệm ký sinh vật, và vi khuẩn.
· Các phương pháp thăm dò chức năng: chủ yếu thăm dò chức năng dạ dày và
ruột.
1. Các phương pháp thăm dò hình thái.
1.1. Xquang
- Chiếu Xquang: có thể giải quyết ngay chẩn đoán trong một số trường hợp cấp
cứu, chủ yếu đau bụng cấp với các hình ảnh:
· Liềm hơi: triệu chứng đặc hiệu của thủng dạ dày hay thủng ruột.

· Nhiều mức hơi và nước: triệu chứng đặc hiệu của tắc ruột.
Đây là một phương pháp chẩn đoán thuận lợi vì đơn giản, nhanh chóng ít tốn kém
nhưng vai trò rất hạn chế vì giải quyết được trong các trường hợp cấp cứu nói
trên, và cũng không ghi lại được các hình ảnh ấy để lưu trữ cho nên cần phải
chụp Xquang không thuốc cản quang.
- Chụp Xquang không thuốc cản quang: ngoài giá trị có thể ghi để lưu lại các
hình ảnh mà chiếu Xquang đã phát hiện được trong các trường hợp cấp cứu nói
trên, phương pháp này còn có thể phát hiện được một số trường hợp mà tác nhân
gây bệnh có thể cản được quang tuyến như:
· Hầu hết các sỏi trong hệ thống tiết niệu.
· Một số sỏi mật.
· Một số sỏi tuỵ hoặc vết vôi hoá ở tuỵ.
Để nhân định hình thái của mặt bên trong ống tiêu hoá, người ta đã dùng các
thuốc cản quang đưa vào ống tiêu hoá trước khi chụp: đó là phương pháp, chụp
Xquang có thuốc cản quang.
- Chụp Xquang có thuốc cản quang: thuốc cản quang dùng để chụp ống tiêu hoá
chủ yếu có hai thứ: barisunfat và bitmut, cho vào ống tiêu hoá bằng:
· Đường uống: để chụp tất cả các phần của ống tiêu hoá: chụp thực quản, chụp dạ
dày tá tràng, chụp ruột, chụp đại tràng (còn gọi là “ bữa ăn barit”).
· Đường hậu môn: thụt chất cản quang vào đại tràng sau khi đã thụt tháo phân (còn
gọi là “ thụt Barit”) để chụp đại tràng.
Cả hai đường uống và đường hậu môn có thể áp dụng trên cùng một người bệnh
để chụp đại tràng trong trường hợp u đại tràng khá to hoặc hẹp đại tràng khá khít
làm cho barit không qua được phía bên kia: kết hợp cả hai đường sẽ giúp ta
nhận định mức độ lan rộng của khối u hay của ống hẹp trong ống đại tràng.
Dưới đây chúng tôi giới thiệu chỉ định và giá trị chẩn đoán của phương pháp này
ở mỗi phần của ống tiêu hoá.
· Thực quản: chiếu rồi chụp thực quản với barit là phương pháp đơn giản nhất để
kiểm tra thực quản, để phát hiện các hình thái bất thường của chính thực quản,
hoặc các biến dạng của thực quản do bệnh lý của các phủ tạng lâm cận (hạch

trung thất, khí quản, tim, màng phổi và phổi). Các hình thái bất thường này của
thực quản cũng như các biến dạng do bệnh lý của tạng lân cận thường chỉ thể
hiện trên lâm sàng bằng các triệu chứng chức năng gì cả và thầy thuốc cũng
không thể nào phát hiện được trân lâm sàng vì không có triệu chứng thực thể, cho
nên chỉ có một cách phát hiện các tổn thương này là bằng Xquang rồi sau đó soi
thực quản.
Trên lâm sàng, phương pháp Xquang thực quản thường được chỉ định và rất có
giá trị chẩn đoán trong các trường hợp:
+ Bệnh lý thực quản: u lành hoặc ác tính, hẹp thực quản, giãn thực quản túi phình
thực quản.
+ U trung thất (u hạch, u khí quản): để nhân định quan hệ của khối u với thực
quản.
+ Bệnh tim: nhất là hẹp van hai lá. Để phát hiện hình ảnh thực quản bị đè bởi nhĩ
trái to, triệu chứng quan trọng của hẹp van hai lá.
+ Tăng áp lực cửa: để phát hiện các tĩnh mạch thực quản bị giãn.
+ Lỗ rò thực quản và khí phế quản: Barit nuốt vào chảy cả vào khí quản qua lỗ rò
sẽ xác định chẩn đoán.
· Dạ dày tá tràng: đến hay chụp Xquang dạ dày và tá tràng vẫn là phương pháp
thăm dò hình thái chắc chắn nhất và đơn giản nhất để kiểm tra dạ dày và tá tràng
cho nên bắt buộc phải được chỉ định trong tất cả các trường hợp nghi ngờ có
bệnh lý ở hai phần này của ống tiêu hoá.
Chiếu dạ dày tá tràng sau khi uống barit hoàn toàn không có giá trị chẩn đoán
bắt buộc phải được chỉ định trong tất cả các trường hợp nghi ngờ có bệnh lý ở
hai phần này của ống tiêu hoá.
Chiếu dạ dày tá tràng sau khi uống Barit hoàn toàn không có giá trị chẩn đoán bắt
buộc phải kết hợp với chụp và chụp hàng loạt vì các hình ảnh bất thường (ổ loét,
nốt đọng thuốc, hình lồi biến dạng của hành tá tràng hoặc các đoạn cứng đờ của
bờ cong nhỏ) chỉ có giá trị bệnh lý khi các hình ảnh đó vẫn tồn tại trên tất cả các
phim chụp hàng loạt.
· Ngoài các trường hợp nghi ngờ có bệnh lý ở dạ dày tá tràng, người ta còn chỉ

định chụp dạ dày tá tràng trong các trường hợp u ở bụng, nhất là các u ở thượng
vị hoặc ở 2 hạ sườn để nhận định quan hệ về vị trí của khối u đó với dạ dày hoặc
tá tràng.
Ngoài ra người ta còn chụp khung tá tràng để chẩn đoán các u đầu tuỵ: trong u
đầu tuỵ, khung tá tràng sẽ bị giãn rộng. Trên thực tế triệu chứng Xquang này của u
đầu tuỵ thường đến muộn, vì một u đầu tuỵ muốn làm giãn rộng được khung tá
tràng thường phải to lắm, nghĩa là đã tiến triển nhiều không còn khả năng phẫu
thuật có kết quả: cho nên hiện nay, để chẩn đoán các u đầu tuỵ cũng như các bệnh
lý khác của tuỵ, người ta thường dùng phương pháp chụp tá tràng giảm trương
lực.
· Ruột non: đến nay ruột non vẫn là một đoạn khó kiểm tra hình thái nhất của ống
tiêu hoá vì hình ảnh Xquang của các khúc ruột chồng chất lên nhau. Tuy vậy
người ta vẫn cố gắng chụp xquang ruột non bằng cách cho người bệnh uống từng
ngụm nhỏ Barit hoặc đưa ngay barit vào tá tràng qua ống thông Einhorn theo dõi
qua từng đoạn ruột non để chụp khi có hình ảnh nghi ngờ. Với cách làm như vậy
nên phương pháp này đòi hỏi rất nhiều thời gian (từ 3 đến 8 giờ) mà chỉ cung cấp
được những tài liệu triệu chứng rất nghèo nàn, ít có giá trị chẩn đoán, cho nên
phương pháp chụp Xquang ruột non ít được sử dụng và nói đến.
· Đại tràng: chụp đại tràng có barit là phuơng pháp độc nhất để thăm dò hình thái
đại tràng ngoài đoạn sigma và trự c tràng người ta còn có thể thăm dò thêm được
bằng ống soi. Cho nên phương pháp này được chỉ định trong:
+ Tất cả các trường hợp nghi ngờ có bệnh lý ở đại tràng nhất là các khối u đại
tràng ( ví dụ như u hồi manh tràng do ung thư, do ho lao hoặc amip).
+ Các trường hợp u ở bụng: để nhận định quan hệ về vị trí của khối u đó với đại
tràng.
1.2. Chụp Xinê.
Các phương pháp Xquang nói trên chỉ ta thấy được hình thái ống tiêu hoá một
cách “ tĩnh “, không cho ta những hình ảnh “động” và nhất là xquang ruột non
thường ít cung cấp cho ta những hình ảnh có giá trị chẩn đoán tốt, cho nên người
ta đã áp dụng điện ảnh trong thăm dò ống tiêu hoá: đó là phương pháp chụp xinê

ống tiêu hoá, tiến hành bằng cách cho người bệnh uống barit rồi bằng máy quay
phim đặc biệt kết hợp với Xquang người ta chụp xinê chiếu sự hoạt động, sự co
bóp của ống tiêu hoá đã đầy chất barit ấy và sau đó đem chiếu các cuộn phim ấy
trên màn ảnh để theo dõi lại.
Đây là một phương pháp thăm dò hiện đại, chưa áp dụng được một cách rộng rãi
và nhiều để có thể tổng kết và đánh giá giá trị của nó một cách chính xác.
Các phương pháp Xquang nói trên và cả phương pháp chụp xinê, cho ta thấy
được hình ảnh các phủ tạng, nhưng hình ảnh đó có khi rất khó phân biệt giữa một
bệnh nọ với một bệnh kia ( ví dụ giữa loét dạ dày thường với loét dạ dày ung thư
hoá) một u ác tính với một u lành tính, cho nên người ta đã sáng chế ra các ống
soi để nhìn tận mắt các hình ảnh bệnh lý, đấy là phương pháp soi nội tạng.
1.3. Soi nội tạng.
Người ta áp dụng trên lâm sàng một cách khá rộng rãi các phương pháp soi thực
quản, soi dạ dày, soi trực tràng và đại tràng, soi hậu môn.
Các ống soi nội tạng đó có khác nhau về kiến trúc để thích hợp với từng bộ phận
nhưng căn bản đểu gồm có hai phần: ống kính và đèn.
Sự phát triển của các máy ảnh đã bổ sung thêm cho các phương pháp soi nội
tạng: bằng một hệ thống Flash rất nhỏ đưa vào cùng với ống soi và một máy ảnh
lắp ở ngoài ống soi, người ta có thể chụp các tổn thương nhìn thấy khi soi để có
những tài liệu cụ thể, để:
 Hội chẩn, tránh sự chủ quan của một người soi.
 Theo dõi sự tiến triển của các tổn thương nhìn thấy.
 Làm tài liệu nghiên cứu khoa học.
- Soi thực quản: là một phương pháp rất tốt vì có thể kiểm tra bằng mắt một cách
rõ ràng toàn bộ ống thực quản, thường được chỉ định trong các trường hợp:
· Có vật lạ ở thực quản (hóc xương, hóc đồng xu…): vừa là phương pháp chẩn
đoán, vừa là phương pháp điều trị, vì khi nhìn thấy được vật lạ đó có thể gắp lấy
ra.
· U thực quản: thường kết hợp với sinh thiết để xét nghiệm cơ thể bệnh học.
· Tăng áp lực cửa: để phát hiện các tĩnh mạch thực quản bị giãn.

· Biến dạng thực quản: hẹp thực quản, giãm thực quản, túi phình thực quản…
Tai biến duy nhất có thể xảy ra là thủng thực quản gây viêm trung thất, nhưng thật
ra tai biến này rất hiếm vì ống soi được đưa vào thực quản dưới sự kiểm tra của
mắt.
Và cũng để đề phòng tai biến đó cho nên chống chỉ định tuyệt đối của phương
pháp này là viêm thực quản cấp do uống axit hoặc các chất gây lỏng.
- Soi dạ dày: có ba loại ống soi dạ dày.
· Ống cứng (toàn bộ ống soi đều bằng kim loại): hiện không dùng nữa vì làm đau
người bệnh và dễ gây tai biến ở thực quản.
· Ống nửa cứng, nửa mềm (ống Wold Schiudler): phần ống soi nằm trong thực
quản bằng cao su mềm, chỉ có phần ở ngoài thực quản mới bằng kim loại. Hiện
được áp dụng ở hầu khắp các chuyên khoa tiêu hoá, rất ít gây tai biến và ít đau
cho người bệnh.
· Ống mềm (Fibroscope): mới phát sinh trong những năm gần đây, toàn bộ ống
soi bằng chất dẻo, mềm nên càng ít đau, càng ít gây tai biến cho người bệnh.
Ngoài ra còn có loại ống soi có kèm theo bộ phận sinh thiết để sinh thiết niêm
mạc dạ dày hoặc khối u trong dạ dày dưới sự kiểm tra của mắt: đây là các ống soi
Beneđic.
Soi dạ dày thường được chỉ định trong các trường hợp:
· Loét dạ dày, để theo dõi sự chuyền biến ung thư hoá và phát hiện các loét nhỏ
hoặc các ổ loét ở mặt trước và mặt sau dạ dày mà Xquang có thể bỏ qua.
· Ung thư dạ dày.
· Pôlip dạ dày.
· Viêm dạ dày mạn tính.
· Ngoài ra còn một số tác giả còn chỉ định trong chảy máu dạ dày: soi dạ dày
nguy không còn chảy máu để phát hiện hiện nguyên nhân và ổ chảy máu. Nhưng
đa số tác giả khuyên không nên, vì rất nguy hiểm có thể làm chảy máu lại hoặc
tăng lên.
Đây cũng chính là phương pháp chẩn đoán tốt vì nhìn thấy tổn thương nhưng tác
dụng ít nhiều bị hạn chế vì có những “ vùng mù” ở dạ dày mà ống soi không nhìn

thất được.
Các biến cố có thể xảy ra trong phương pháp này là:
· Thủng thực quản: gây viêm trung thất rất nặng có thể làm chết người bệnh. Biến
cố này xảy ra thường hơn là khi soi thực quản vì ống soi dạ dày được đưa vào thực
quản một cách “ mù” không dưới sự kiểm tra của mắt như khi soi thực quản. Để
phòng tai biến sau này cần phải:
+ Kiểm tra thực quản bằng chiếu Xquang có barit trước khi soi để phát hiện các
biện dạng của thực quản, u thực quản, hẹp thực quản, túi phình thực quản, thực
quản bị đè bởi nhĩ trái to của hẹp van hai lá. Các biến dạng đó là những chống chỉ
định của soi dạ dày.
+ Đẩy nhẹ chậm rãi: khi đưa ống soi thực quản, không nên đẩy mạnh nếu thấy có
cản trở.
· Ngất: ít xảy ra, chỉ gặp khi soi cho người bệnh đang khó thở, cho nên các
trường hợp khí phế thủng, hen phế quản đang cơn khó thở và suy tim cũng là
những chống chỉ định của phương pháp này.
- Soi trực tràng và đại tràng sichma, soi hậu môn: cũng như soi thực quản, các
phương pháp này có giá trị chẩn đoán rất tốt vì có thể kiểm tra bằng mắt toàn bộ
niêm mạc trực tràng, đại tràng sich ma hoặc hậu môn, cho nên thường được áp
dụng trong các trường hợp:
· Bệnh lý trực tràng ( u, hẹp, viêm) thường kết hợp với sinh thiết.
· Chảy máu trực tràng và hội chứng kiết lị, để tìm nguyên nhân và ổ chảy máu (ví
dụ: trĩ trong) hoặc ổ loét của kiết lỵ.
· Các phương pháp soi này không gây tai biến gì cả vì cũng như soi thực quản, các
ống soi này được đưa vào trực tràng và đại tràng sichma dưới sự kiểm soát của
mắt cho nên không có chỉ định gì đáng lưu ý.
Các phương pháp soi nội tạng tuy có chính xác hơn Xquang và nhìn được tận mắt
bằng các tổn thương, nhưng dù sao cũng không thể tránh khỏi sai lầm vì những
hình ảnh nhìn thấy rất khó cho ta quyết định được chẩn đoán một cách chắc chắn.
Cho nên cần phải có thêm các phương pháp thăm dò giải phẫu bệnh học.