Tải bản đầy đủ (.pdf) (6 trang)

Cách làm bệnh án NGOẠI KHOA potx

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (95.33 KB, 6 trang )

Cách làm bệnh án NGOẠI KHOA

I. Phần hành chính.
- Họ tên: tuổi: giới
- Nghề nghiệp: dân tộc:
- Địa chỉ:
- Địa chỉ báo tin:
V/v lúc:
II. Phần chuyên môn.
1.Lý do vào viện:
vd: nôn ói, ho nhiều hoặc là BV huyện chuyển đến với chẩn đoán:
2. Bệnh sử:
Quá trình diễn biến từ lúc khởi phát >> hiện tại mình thăm khám
- Diễn tiến + can thiệp + diễn tiến tiếp
Triệu chứng + có dùng thuốc ? + bệnh tiến triển ?
Chú ý: nếu là bệnh nhân hậu phẫu thì : vào viện + DHST + Thăm khám + CLS+
Chẩn đoán + xử trí.+ sau mổ bệnh nhân?
3. Tiền sử
- Liên quan đến bệnh
- Không liên quan đến bệnh.
- phẫu thuật .
- tiền sử bệnh về máu.
- cao huyết áp.
- tiểu đường.
-HIV.
- Lao.
- Bazedow.
4. Thăm khám hiện tại.
a. Toàn thân:
Tổng trạng + dấu hiệu sinh tồn.
b. Tại chỗ.


Vd: Khám bụng:
Nhìn: Sệp hay chướng ? Lồi hay lõm ? Tuần hoàn bàng hệ ? Quai ruột nỗi ?.
Sờ: Cứng hay mềm ? Điểm đau? U? Phản ứng thành bung? PƯ Phúc mạc?Điểm
Mucrphy ? Điểm niệu quản ?
Gõ: Vị trí đục ?
Nghe: Âm ruột ?
Vd: Khám lồng ngực
Nhìn: 2 bên có lệch ko ? có vết thương?
Sờ: Rung thanh.
Gõ: Đục hay trong ? vị trí ?
Nghe: Tiếng tim ? rì rào phế nang ?
c. Thăm khám cơ quan.
đặt biệt khám cơ quan bị bệnh.
Vd: Khám U
- Tại chỗ : vị trí ? Kích thước? Mật độ ? di động ? giới hạn ? động ?
- Hạch : Ổ bẹn, nách, thượng đòn.
- Di căn:
Vd: Khám thần kinh.
- Tri giác : Thang điểm Glasgow: nói+mắt+vận động
- Thần kinh thực vật.
- Thần kinh khu trú.
Vd: Khám Xương khớp.
- Sưng? bầm tím ? nề ? vị trí ?
- Vết thương ? tính chất ?
- Biến dạng : xoay, ngắn chi
- Sờ điểm đau chói, sờ thấy biến dạng, lạo xạo xương, cử động bất thường ? ổ
khớp rỗng
- Đo: chiều dài của chi.
- Biến chứng : mạch máu+ thần kinh
Vd: Khám Bỏng.

- Vị trí
- Diện tích
- Độ sâu.
5. Cận lâm sàng
6. Tóm tắt bệnh án.
BN + giới tính + vv với lý do +
- liên quan
- Chỉ cần ghi triêu chứng.
LS
CLS
>> Chẩn đoán
>> Chẩn đoán phân biệt.
7. Chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán theo dõi.

8. Điều trị.

×