Cách làm bệnh án NGOẠI KHOA potx

Cách làm bệnh án NGOẠI KHOA

I. Phần hành chính.
- Họ tên: tuổi: giới
- Nghề nghiệp: dân tộc:
- Địa chỉ:
- Địa chỉ báo tin:
V/v lúc:
II. Phần chuyên môn.
1.Lý do vào viện:
vd: nôn ói, ho nhiều hoặc là BV huyện chuyển đến với chẩn đoán:
2. Bệnh sử:
Quá trình diễn biến từ lúc khởi phát >> hiện tại mình thăm khám
- Diễn tiến + can thiệp + diễn tiến tiếp
Triệu chứng + có dùng thuốc ? + bệnh tiến triển ?
Chú ý: nếu là bệnh nhân hậu phẫu thì : vào viện + DHST + Thăm khám + CLS+
Chẩn đoán + xử trí.+ sau mổ bệnh nhân?
3. Tiền sử
- Liên quan đến bệnh
- Không liên quan đến bệnh.
- phẫu thuật .
- tiền sử bệnh về máu.
- cao huyết áp.
- tiểu đường.
-HIV.
- Lao.
- Bazedow.
4. Thăm khám hiện tại.
a. Toàn thân:
Tổng trạng + dấu hiệu sinh tồn.
b. Tại chỗ.

Vd: Khám bụng:
Nhìn: Sệp hay chướng ? Lồi hay lõm ? Tuần hoàn bàng hệ ? Quai ruột nỗi ?.
Sờ: Cứng hay mềm ? Điểm đau? U? Phản ứng thành bung? PƯ Phúc mạc?Điểm
Mucrphy ? Điểm niệu quản ?
Gõ: Vị trí đục ?
Nghe: Âm ruột ?
Vd: Khám lồng ngực
Nhìn: 2 bên có lệch ko ? có vết thương?
Sờ: Rung thanh.
Gõ: Đục hay trong ? vị trí ?
Nghe: Tiếng tim ? rì rào phế nang ?
c. Thăm khám cơ quan.
đặt biệt khám cơ quan bị bệnh.
Vd: Khám U
- Tại chỗ : vị trí ? Kích thước? Mật độ ? di động ? giới hạn ? động ?
- Hạch : Ổ bẹn, nách, thượng đòn.
- Di căn:
Vd: Khám thần kinh.
- Tri giác : Thang điểm Glasgow: nói+mắt+vận động
- Thần kinh thực vật.
- Thần kinh khu trú.
Vd: Khám Xương khớp.
- Sưng? bầm tím ? nề ? vị trí ?
- Vết thương ? tính chất ?
- Biến dạng : xoay, ngắn chi
- Sờ điểm đau chói, sờ thấy biến dạng, lạo xạo xương, cử động bất thường ? ổ
khớp rỗng
- Đo: chiều dài của chi.
- Biến chứng : mạch máu+ thần kinh
Vd: Khám Bỏng.

- Vị trí
- Diện tích
- Độ sâu.
5. Cận lâm sàng
6. Tóm tắt bệnh án.
BN + giới tính + vv với lý do +
- liên quan
- Chỉ cần ghi triêu chứng.
LS
CLS
>> Chẩn đoán
>> Chẩn đoán phân biệt.
7. Chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán theo dõi.

8. Điều trị.