Rung nhĩ (atrial fibrillation) pdf

Rung nhĩ (atrial fibrillation)

Rung nhĩ là do có rất nhiều vòng vào lại nhỏ rải rác khắp cơ nhĩ, hình thành
nhiều ổ phát xung với tần số 350-600C/phút làm nhĩ "rung" và mất nhát bóp
đồng thời dẫn truyền một phần xuống thất làm nhịp thất cũng nhanh và
không đều.
Bệnh viện Bạch Mai đã tiến hành điều trị rung nhĩ bằng sốc điện (và bằng
thuốc) lần đầu tiên ở Việt Nam năm 1973. Cho tới nay đã thực hiện trên
6000 ca và đã đúc kết được nhiều kinh nghiệm.
Có 2 phương án điều trị:
1. Chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang dập tắt các ổ vào lại:
Chỉ định cho các ca rung nhĩ trường diễn (không phải kịch phát) với nguy cơ
tái phát thấp và trung bình theo thứ tự ưu tiên như sau:
- Sốc điện: an toàn và hiệu quả nhất. Trong 6000 ca nói trên (25 năm) đạt tỷ
lệ thành công 90% mà không có một tai biến tử vong hay tàn phế nào.
- Amiodarone tiêm tĩnh mạch hoặc uống liều cao: hiệu quả 65% và an toàn,
không bị biến chứng nặng. Chú ý tiêm thẳng vào tĩnh mạch dưới đòn (nếu có
thể, qua 1 ống thông) vì thuốc có hàm lượng iốt cao, tiêm ngoại biên có thể
gây viêm tĩnh mạch nhất là khi truyền lâu.
- Disopyramide tiêm tĩnh mạch: chỉ dùng cho những ca chức năng tim còn
tốt và nhịp tim chậm (vì có tác dụng giống atropine). Nếu tim nhanh nên cho
trước digitalis.
Nói chung thuốc có thể làm rung nhĩ chuyển qua cuồng nhĩ (tần số tim
nhanh vọt lên) trước khi về xoang. Ðể tránh ứng tác bất lợi nguy hiểm đó ta
có thể cho digitalis, chẹn bêta hay verapamil trong vài ngày trước để khống
chế tần số thất .
- Quinidine chậm
- Disopyramide chậm
- Flecainide
- Chẹn giao cảm bêta (propranolol, sotalol) nếu rung nhĩ là do cường giao
cảm đã được chứng minh bằng nghiệm pháp gắng sức hay phương pháp

Holter.
- Amiodarone : cùng lắm mới phải dùng vì dùng lâu dài như thế này dễ bị
các ứng tác bất lợi nặng nề (cường hay suy giáp, xơ phổi, sạm da).
Tất cả các thuốc trên đều có thể phối hợp digitalis để tăng thêm hiệu lực.
Riêng quinidine và Amiodarone có thể làm tăng độc tính của digitalis, vậy
khi phối hợp phải giảm liều digitalis xuống một nửa.
2. Ðiều trị lâu dài giảm tần số thất: chỉ định cho những ca không thể chuyển
về xoang hoặc có nguy cơ tái phát rung nhĩ cao. Chọn lần lượt:
- Digitalis dùng ưu tiên số một vì rẻ và đơn giản, nhưng kém tác dụng khống
chế tần số khi bệnh nhân ở tư thế đứng hay hoạt động thể lực.
- Chẹn giao cảm bêta: không bị nhược điểm đó nên sử dụng tốt ở những
bệnh nhân cần hoạt động lưu động nhưng phải lưu ý các chống chỉ định.
- Verapamil hay diltiazem: cũng như thế.
- Triệt bỏ thân bó His qua dây thông bằng tần số radio, hay tia chớp điện,
hoặc phẫu thuật rồi cấy máy tạo nhịp thất.
Khi dùng các phương pháp này, nên cho phối hợp lâu dài thuốc chống động
dicoumarol (và phần nào Aspirin) vì rung nhĩ còn đó, có thể có nguy cơ hình
thành cục máu đông di chuyển lên nghẽn mạch não, nhất là khi có cả hẹp
van hai lá.
Rung nhĩ có kèm hội chứng tiền kích thích tức là có một cầu dẫn truyền nhĩ-
thất phụ, cầu này thường là mô cơ nhĩ nên có thời kỳ trơ ngắn (dẫn truyền
dễ) hơn nhiều so với nút nhĩ-thất Tawara. Do đó, dễ có nguy cơ chết đột
ngột do các xung rất nhanh của rung nhĩ từ nhĩ đi qua cầu phụ xuống gây rối
loạn và rung thất.
Nguy cơ đó càng dễ xảy ra nếu ta cho digitalis vì nó làm rút ngắn thêm thời
kỳ trơ của cầu phụ, vì vậy ở đây có chống chỉ định digitalis.
Các thuốc verapamil hay diltiazem đôi khi cũng có thể gây nguy hiểm như
vậy vì chúng làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất.

Cuồng nhĩ

Cuồng nhĩ là một loạn nhịp rất gần rung nhĩ và đồ bản điện học đã cho thấy
là do một vòng vào lại ở phần thấp nhĩ phải, gần tĩnh mạch chủ, tạo nên một
nhịp nhĩ đập 250-350 C/phút và dẫn truyền xuống thất thường hay gặp nhất
là dạng 2/1 nghĩ là tần số thất khoảng 150 C/phút. Cuồng nhĩ thường tồn tại
ngắn hạn (trong vòng 1 tuần) rồi chuyển sang rung nhĩ hoặc về xoang.
+ Ðiều trị: bằng cách chuyển nhịp về xoang với các phương pháp sau đây:
- Sốc điện với dòng điện nhẹ (10-50W/s) do đó chỉ cần cho an thần nhẹ.
- Các thuốc giống như với rung nhĩ (Amiodarone, quinidine, disopyramide,
flecainide, propafenone) với liều tăng dần. Chúng hạ tần số nhĩ (vào vòng
lại) xuống cho đến khi tắt hẳn trả lại quyền chủ nhịp cho nút xoang. Nhưng
có trường hợp khi tần số nhĩ hạ tới dưới 220C/phút đồng thời thuốc trên lại
có tác dụng cắt phế vị, là các điều kiện làm cho nút nhĩ thất có khả năng dẫn
truyền 1/1 do đó làm cho tần số thất tăng vọt lên (thí dụ 220C/phút) rất nguy
hiểm. Ðể tránh tác dụng phụ này, có thể cho digitalis, chẹn bêta hay chẹn
dòng calci (verapamil) trước một vài ngày để chặn bớt dẫn truyền ở nút nhĩ-
thất do đó khống chế được tần số thất (giống như trong rung nhĩ - xem trên).
Riêng với digitalis cho như thế, cuồng nhĩ có khi chuyển sang rung nhĩ.
- Tạo nhịp vượt tần số vào nhĩ với tần số xung khoảng 115-130% của tần số
cuồng nhĩ thường cũng về xoang nhưng cũng có khi chuyển sang rung nhĩ,
nó dễ khống chế tần số thất hơn cuồng nhĩ.
+ Ðiều trị lâu dài chống tái phát cũng giống như rung nhĩ.
Ðiều trị chống đông thường không cần thiết vì ít khi bị tai biến lấp mạch.