nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nang chân răng tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI



NGUYỄN THỊ THU HÀ




NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NANG CHÂN RĂNG
TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Chuyên ngành: Răng hàm mặt
Mã số: 60.72.28


Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ VĂN SƠN




Hà Nội - 2010
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo sau ñại học,
Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt trường Đại Học Y Hà Nội; Ban Giám Đốc
bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội; Sở Y tế Hà Nội; Ban Giám
Đốc bệnh viện Đa khoa Đức Giang ñã quan tâm giúp ñỡ, tạo ñiều kiện
thuận lợi cho tôi trong học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Trương Mạnh Dũng, TS. Phạm Dương
Châu, TS. Nguyễn Mạnh Hà, TS. Tống Minh Sơn, TS. Phạm Hoàng Tuấn.
Những người thầy luôn là tấm gương sáng cho tôi trên con ñường học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ñối với PGS.TS. Lê Văn Sơn- người
thầy ñã tận tâm, trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước trưởng thành
trên con ñường học tập và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin gửi lời cảm ơn ñến toàn thể nhân viên Bệnh viện Răng Hàm Mặt
Trung Ương Hà Nội, các anh chị ñồng nghiệp ñi trước ñã nhiệt tình giúp
ñỡ tôi trong suốt thời gian học tập tại ñây.
Cuối cùng con xin cảm ơn bố mẹ ñã luôn lo lắng cho từng bước ñi của
con, cảm ơn người chồng ñã luôn ủng hộ, khích lệ tôi vượt qua những khó
khăn ñể hoàn thành nhiệm vụ học tập. Xin cảm ơn những người bạn tốt ñã
giúp ñỡ, ñộng viên tôi hoàn thành luận văn này!




Nguyễn Thị Thu Hà


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng
ñược công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Nghiên cứu viên :







Nguyễn Thị Thu Hà.


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

1. BN: Bệnh nhân.
2. ĐHYHN: Đại Học Y Hà Nội.
3. NCR: Nang chân răng.
4. RNN: Răng nguyên nhân
5. R: Răng.
6. BVRHMTƯHN: Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội.
7. PT: Phẫu thuật.
8. LS: Lâm sàng.
9. GPB: Giải phẫu bệnh .
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN Đ
Ê
1

CHƯƠNG I - TỔNG QUAN

3

1.1. Mô phôi học răng liên quan ñến các nang x
ương hàm do răng
3

1.2. Các hệ thống phân loại nang x
ương hàm do răng
7

1.3. Nang chân răng

1.3.1. Cơ chế sinh bệnh học của nang chân răng

1.3.2.Chẩn ñoán bệnh nang chân răng

8

8

12

1.3.3.Chẩn ñoán phân bi
ệt
1.3.4. Đi
ều trị
20

20

CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C
ỨU
27

2.1. Đối tượng nghiên c
ứu
27

2.2. Phương pháp nghiên c
ứu
27

CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

36

3.1.Đặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng

36

3.1.2. Đặc ñiểm lâm sàng

36

3.1.3. Đặc ñiểm cận lâm s
àng
51

3.2. Điều trị

59

CHƯƠNG IV . BÀN LU
ẬN
65

4.1. Đặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng

65

4.2. Điều trị

76

KẾT LUẬN

81



1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang chân răng là một khoang bệnh lý chứa dịch trong xương hàm mà
toàn bộ hoặc phần lớn lòng nang ñược lót bởi tế bào biểu mô có nguồn gốc
từ các tế bào biểu mô Malassez còn sót lại thuộc cơ quan hình thành răng của
một răng chết tủy [38].
Tại khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt Bệnh viện Răng Hàm Mặt
Trung Ương Hà Nội trung bình một tuần tiếp nhận và ñiều trị cho khoảng 1-

3 bệnh nhân NCR. Tỉ lệ nang chân răng theo Jones và cộng sự [19] chiếm
60.3 % tổng số các nang xương hàm do răng.
Nang chân răng tiến triển âm thầm lặng lẽ nhưng liên tục không
ngừng. Nếu không ñược chẩn ñoán và ñiều trị, nang có thể ñạt tới kích thước
rất lớn, thậm chí có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng như thông vào
xoang gây viêm xoang, gẫy xương bệnh lí, chết tủy nhiều răng kề cận…ảnh
hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Tại Việt Nam nang chân răng ñược nghiên cứu trong một số ñề tài
như: “Nang xương hàm lớn do răng” – Luận văn tốt nghiệp nội trú ĐHY Hà
Nội của PGS-TS Lê Văn Sơn [3], “Nang xương hàm do răng”- Luận văn
thạc sĩ y học Trường ĐHYKHN (1997) của TS. Nguyễn Hồng Lợi [2]…
Trong lịch sử y văn thế giới, nang chân răng lần ñầu tiên ñược mô tả
bởi Skull Tetus vào năm 1654. Từ ñó ñến nay ñã có rất nhiều tác giả nghiên
cứu về vấn ñề này như các nhà bệnh học Mervyn Shear và Paul M. Speight
với công trình “Nang vùng hàm mặt” (Cyst of the oral and Maxillofacial
regions) xuất bản lần ñầu tiên năm 1975, ñược tái bản gần ñây nhất lần thứ
tư năm 2007 [38] và các tác giả khác như: Toller, Killey, Jones…
Tuy nhiên hiện nay, tại các bệnh viện tuyến dưới việc chẩn ñoán, lựa
chọn phương pháp phẫu thuật còn nhiều khó khăn lúng túng, tỉ lệ các biến
chứng sau mổ và tỷ lệ tái phát còn cao- ñặc biệt là với các nang lớn liên quan
ñến nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng kề cận. Xuất phát từ những tồn tại
trên ñây, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài:

2

“
Nhận xét ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và ñánh giá kết
quả phẫu thuật nang chân răng tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt
trung ương Hà Nội.”

nhằm hai mục tiêu:

1- Nhận xét ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của nang chân răng.
2- Đánh giá kết quả phẫu thuật nang chân răng tại khoa Phẫu thuật tạo
hình hàm mặt Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội từ 01/12/2009
ñến 31/7/2010.

3

CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Mô phôi học răng liên quan ñến các nang xương hàm do răng
Theo Hoàng Tử Hùng [1], sự phát triển của răng bắt ñầu ở phôi tuần
thứ 5 thể hiện bằng sự tăng sinh biểu mô hốc miệng nguyên thuỷ dẫn tới sự
hình thành lá răng (khoảng ngày 44 ñến 48 sau thụ tinh). Những ñám tế bào
biểu mô tiến vào trung mô tạo thành nguyên mầm răng. Mầm răng là một
cấu trúc có nguồn gốc biểu mô và ngoại trung mô phát triển từ nguyên mầm
răng lần lượt qua các giai ñoạn: nụ, chỏm và chuông. Cấu tạo của một mầm
răng ở giai ñoạn hình chuông bao gồm: cơ quan men, nhú răng và bao răng.
Trong ñó:
* Cơ quan men: Có chức năng tạo men răng. Cơ quan men phát triển
từ các tế bào biểu mô lá răng, từ ngoài vào trong bao gồm bốn tầng:
- Biểu mô men lớp ngoài tạo thành mặt lồi ngoài của cơ quan men
- Lưới tế bào sao
- Tầng trung gian
- Biểu mô men lớp trong
* Nhú răng: là khối ngoại trung mô ñược bao bọc bởi chuông biểu mô
sau này sẽ phát triển thành ngà răng và tuỷ răng.
* Bao răng (túi răng): là một lớp mô mỏng có mật ñộ cao phát triển từ
ngoại trung mô bao quanh cơ quan men và nhú răng. Sau này sẽ phát triển
thành cemen chân răng, dây chằng quanh răng và lá cứng xương ổ răng.
Trong giai ñoạn hình chuông, lá răng bị thoái hóa phân rã và tiêu ñi.
Đôi khi có thể còn sót lại những ñám tế bào biểu mô rời rạc bên trên một
răng ñang mọc.
Sự hiện diện của biểu mô men lớp trong và màng ñáy là ñiều kiện tiên
quyết bắt buộc dẫn dắt các tế bào ở ngoại vi nhú răng trở thành nguyên bào

ngà. Các nguyên bào ngà tổng hợp khuôn ngà ngay nơi màng ñáy của biểu
mô men lớp trong.Các khuôn này trưởng thành ñể cho tiền ngà và bắt ñầu
khoáng hóa từ phía ngoại vi của chúng. Ngay sau khi ngà răng bắt ñầu tạo

4

thành, các tiền nguyên bào men sẽ biệt hóa thành nguyên bào men ñể thực
hiện chức năng tạo men của nó.
Trong suốt quá trình hình thành men – ngà, cơ quan men tiếp tục thay
ñổi hình thể. Có sự sụt giảm lưới tế bào sao, làm cho khối tế bào sao giảm
kích thước rõ rệt. Biểu mô men lớp ngoài co rút tới gần lớp trung gian nên
biểu mô men lớp ngoài và lớp trong trở nên rất gần nhau.
Khi cơ quan men của một răng, ñã phát triển ñạt tới kích thước cuối
cùng của nó, biểu mô men lớp ngoài và biểu mô men lớp trong gặp nhau
hình thành vành cổ ñược ñịnh vị ở ñường nối men cemen tương lai. Tới ñây
sự tăng trưởng vẫn tiếp tục tạo ra một bao kéo dài ở dưới mức ñường nối
men – cemen này. Phần kéo dài chỉ gồm 2 lớp tế bào biểu mô men lớp ngoài
và lớp trong (bao kép) gọi là bao biểu mô chân răng Hertwig. Dải hình ống
của bao biểu mô chân răng ñược coi là khuôn cho chân răng, quyết ñịnh kích
thước, ñộ dài; cả hình thể và số lượng chân răng sẽ có của răng ñó [8].
Biểu mô men lớp trong thúc ñẩy sự biệt hoá các tế bào lớp ngoài của
nhú răng thành nguyên bào ngà. Nguyên bào ngà tạo khuôn ngà theo từng
lớp liên tiếp, khi lớp khuôn ngà ñầu tiên khoáng hoá, các tế bào của bao biểu
mô chân răng Hertwig sẽ tách khỏi ngà chân răng, di cư vào vùng túi răng.
Các tế bào trung mô và ngoại trung mô của túi răng lại di chuyển theo hướng
ngược lại ñến tiếp xúc với chân răng ñể rồi sẽ biệt hoá thành các thành phần
tế bào mà từ ñó tạo ra cemen chân răng, dây chằng nha chu và lá cứng xương
ổ răng. Các tế bào của bao biểu mô chân răng Hertwig sau khi di cư khỏi bề
mặt chân răng có thể còn có mặt trong vùng quanh răng và ñược gọi là “các
tế bào biểu mô còn sót lại Malassez”. Chính những tế bào này là nguồn gốc

của các tế bào biểu mô lót trong lòng nang chân răng.

5


H×nh 1.1 [1]:

H×nh 1.2 [1]:

H×nh 1.3 [1]:

H×nh 1.4 [1]:


6

H×nh 1.5 [1]:
Hình 1.6 [1]:
H×nh 1.7 [1]:

7

1.2. Các hệ thống phân loại nang xương hàm do răng
Nang chân răng là một loại nang chiếm tỷ lệ lớn trong số các nang xương
hàm do răng. Để có một khái niệm tổng quát chung về hệ thống các loại
nang xương hàm do răng, chúng tôi xin ñược trình bày 2 hệ thống phân loại
của Neville và của Soames.
1.2.1. Phân loại nang xương hàm do răng theo Neville-Damn-Allen-
Bouquot (2002). [13]
Nang xương hàm do răng ñược chia thành hai phân nhóm chính tuỳ

thuộc vào bệnh sinh của chúng ñó là: nang do viêm và nang phát triển, cụ
thể như sau:
a. Nang phát triển:
- Nang thân răng (Dentigerous Cyst)
- Nang mọc răng (Eruption Cyst)
- Nang sừng (Odontogenic Kerato Cyst)
- Nang lợi trẻ sơ sinh (Gingival Cyst of the new born).
- Nang lợi người lớn (Gingival Cyst of the adult).
- Nang răng can xi hoá (Calcifying odontogenic Cyst).
- Nang bên chân răng (Lateral Periodontal Cyst).
- Nang tuyến do răng (Glandular odontogenic Cyst).
b. Nang do viêm:
- Nang chân răng (Radicular Cyst).
+ Nang cuống răng (apical)
+ Nang cạnh cuống (lateral)
- Nang sót (Residual radicular Cyst).
- Nang bên răng (Paradental Cyst)
1.2.2. Phân loại nang do răng theo nguồn gốc mô phôi của nang
theo Soames và Southam (2005) [18]
Tế bào biểu mô lót lòng nang xuất phát từ các tế bào biểu mô của cơ
quan tạo răng còn sót lại bao gồm ba loại như sau:
* Các nang có nguồn gốc từ các tế bào biểu mô của lá răng còn sót lại:
- Nang sừng
- Nang lợi trẻ sơ sinh

8

- Nang lợi người lớn
- Nang bên chân răng
* Các nang có nguồn gốc từ các tế bào của cơ quan men ôm quanh

thân của một răng chưa mọc.
- Nang thân răng
- Nang mọc răng
- Nang bên răng
* Các nang có nguồn gốc từ các tế bào biểu mô còn sót lại Malassez
của bao biểu mô chân răng Hertwig: Tất cả các nang chân răng bao gồm
- Nang cuống răng
- Nang cạnh cuống
- Nang sót
Chúng tôi sử dụng hệ thống phân loại nang chân răng của tác giả này cho
nghiên cứu của mình bao gồm: nang cuống răng, nang cạnh cuống, nang sót.
1.3. Nang chân răng
Nang chân răng chiếm khoảng 60-75% trong tổng số nang xương hàm
do răng . Nang chân răng gồm ba phân nhóm: nang cuống răng , nang cạnh
cuống , nang sót.
- Nang cuống răng là tổn thương hay gặp nhất trong xương hàm luôn
có liên quan ñến cuống của một răng chết tuỷ, chiếm khoảng >75% trong số
nang chân răng.
- Nang sót: là một nang chân răng còn tồn tại trong xương hàm sau khi
răng nguyên nhân ñã bị nhổ ñi mà không thể tự lành thương ñược. Chiếm
khoảng 15-20 % trong tổng số nang chân răng. Cần phải nhấn mạnh rằng
phần lớn các tổn thương vùng cuống sẽ tự hồi phục sau khi răng nguyên
nhân ñược nhổ bỏ hoặc ñược ñiều trị nội nha.
- Nang cạnh cuống: Rất ít xuất hiện, thường liên quan ñến ống tuỷ phụ
của một răng chết tuỷ.
1.3.1. Cơ chế sinh bệnh học của nang chân răng

9

Để thuận tiện, người ta trình bày sinh bệnh học của nang chân răng

theo 3 pha:
- Pha khởi phát nang.
- Pha hình thành nang.
- Pha mở rộng nang.
Những cơ chế liên quan trong ba pha này ñã ñược rất nhiều tác giả
nghiên cứu và có nhiều thành tựu trong những năm gần ñây.
1.3.1.1. Pha khởi phát nang chân răng:
Tất cả các tác giả như: Ten Cate [45], Toller [46], Soames [18], Shear
[30]… ñều thống nhất ý kiến cho rằng biểu mô lót lòng nang xuất phát từ các
tế bào biểu mô còn sót lại Malassez tại vùng quanh răng. Các tế bào này tới
tụ tập tại tổ chức hạt quanh cuống của một răng chết tuỷ. Chúng tăng sinh do
phản ứng viêm chống lại vi khuẩn trong ống tuỷ.
Hiện nay yếu tố ñược coi là chìa khoá dẫn tới phản ứng viêm là các
nội ñộc tố của vi khuẩn trong ống tuỷ. Meghji et al (1996) [29] nghiên cứu
dịch trong nang chân răng ñã tìm thấy một lượng nội ñộc tố cao của các vi
khuẩn Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis và
Escherichia coli.
Nhiều nghiên cứu của các tác giả khác như: Kusumi (2004) [24],
Kontiainen (1986) [22], Nilsen (1984) [36], Gao (1988) [16]… ñều cho thấy
nội ñộc tố của vi khuẩn ñóng vai trò căn nguyên trong sinh bệnh học của
nang chân răng. Nội ñộc tố gây tác ñộng trực tiếp lên sự tăng sinh tế bào biểu
mô và khởi phát ñáp ứng viêm [40] mà các sản phẩm của nó là các Cytokine
có tác dụng gây tiêu xương và tăng cường các ñáp ứng miễn dịch. Các
cytokine chính tìm thấy là Interleukin – 1 α, IL - 1β và IL 6.
Hay gặp những bệnh nhân có ñồng thời nhiều nang chân răng trong
xương hàm. Trong khi ñó một số lượng lớn các bệnh nhân có tình trạng sâu
răng chết tuỷ rầm rộ lại rất ít bị nang chân răng. Có lẽ do cơ thể có cơ chế
miễn dịch ức chế việc hình thành nang chân răng. Ở một số cá thể sự bảo vệ
miễn dịch này rất kém nên có cơ ñịa dễ bị nang chân răng.
1.3.1.2. Pha hình thành nang chân răng:

10

Nang ñược hình thành trong lòng ñám tế bào biểu mô tăng sinh. Trên
tiêu bản mô học cho thấy hình ảnh thoái hoá và chết của các tế bào ở vùng
trung tâm tạo các ổ vi nang. Các vi nang sẽ hoà dần vào nhau tạo thành nang
chân răng.

Hình 1.8 [38]: Tổ chức u hạt ở cuống răng với những vi nang trong lòng ñám
biểu mô lát tầng tăng sinh có nguồn gốc từ các tế bào còn sót lại Malassez.

Hình 1.9 [38]: Vi nang hình thành do sự thoái hóa các tế bào biểu mô
trong tổn thương ở hình 1.7.

Hình 1.10 [38]: Nang chân răng với tổ chức viêm xơ mãn tính ở thành nang.

11

1.3.1.3. Pha mở rộng nang chân răng:
Một khi ñã ñược hình thành nang chân răng có xu hướng mở rộng
ñồng ñều theo mọi hướng. Tốc ñộ mở rộng của nang tỉ lệ với tốc ñộ tiêu
xương xung quanh. Khi xương ñã tiêu, thì áp lực thuỷ tĩnh trong lòng nang
sẽ khiến nang to lên theo. Theo Matejka [28], Kusumi [24], Arendorf [9], sự
tiêu xương có liên quan ñến hoạt ñộng của các huỷ cốt bào ñược kích thích
bởi 6-oxo-PGF1, Prostaglandin E2, PGF2, PGI và các Cytokines IL1, IL6,
TNF do các tế bào viêm và các tế bào khác của vỏ nang (tạo xơ bào) sản
xuất. Các huỷ cốt bào hoạt ñộng trên bề mặt xương sản xuất ra các axit gây
khử khoáng xương. Sau ñó khung hữu cơ còn lại sẽ bị phá huỷ bởi các
Matrix Metalloproteinases (MMPS); collagenases và Lysosomol Proteinases.
Dịch trong lòng nang có áp lực thẩm thấu rất cao ñược duy trì nhờ cấu

trúc thành nang có chức năng như một màng bán thấm.
Toller (1970) [47] nghiên cứu 21 nang chân răng thấy áp lực thẩm
thấu trung bình trong lòng nang là 290 ± 14,93 mOsm lớn hơn áp lực thẩm
thấu trung bình của huyết thanh: 279 ± 4,68 mOsm với P<0,01. Do sự chênh
lệch này nên có sự hút nước từ mô xung quanh vào lòng nang gây ra tăng áp
lực thuỷ tĩnh trong lòng nang. Toller (1967) [46] nghiên cứu 51 nang chân
răng thấy áp lực thuỷ tĩnh trong lòng nang thay ñổi từ 56,6 tới 95 cm H
2
O,
với con số trung bình là 70 cm H
2
O. Do áp lực này lớn, nên lòng nang luôn
có xu hướng giãn rộng theo mọi hướng ép vào làm tiêu xương xung quanh
nang.
Những nghiên cứu gần ñây của Kubota (2004) [23], Ward (2004 ) [52]
cũng khẳng ñịnh rằng áp lực thẩm thấu trong lòng nang ñóng vai trò quan
trọng trong pha mở rộng nang ñặc biệt ở giai ñoạn khi nang còn nhỏ.
Ngoài ra sự tăng sinh tế bào biểu mô cũng góp phần mở rộng nang ñặc
biệt ở giai ñoạn nang ñã lớn.
Sự phồng xương là do quá trình bồi ñắp xương mới diễn ra liên tục
ngay dưới màng xương. Tuy nhiên tốc ñộ bồi ñắp này nhỏ hơn tốc ñộ tiêu
xương xung quanh nang vì vậy mà lớp xương phủ ngoài nang có xu hướng
ngày càng mỏng ñi và phồng lên. Do lòng nang có xu hướng phát triển ñồng
ñều theo mọi hướng nên trên lâm sàng ta sẽ thấy xương phồng tròn ñều ñặn.

12

Theo J.V.Soames và J.C.Southam (2005) [18], ñường kính của nang
chân răng phát triển với tốc ñộ trung bình khoảng 5mm/1năm. Nang chân
răng mở rộng từ từ, cuối cùng sẽ xuyên thủng bản cứng của xương hàm.

Hình 1.11 [18]: a-Nang chân răng ngày càng lớn lên, b-Vỏ xương
phồng lên và mỏng ñi, c-Vỏ xương rất mỏng, có dấu hiệu bóng nhựa.
1.3.2.Chẩn ñoán bệnh nang chân răng:
1.3.2.1.Dịch tễ học nang chân răng
a.Tỷ lệ mắc:
Nang chân răng là nang hay gặp nhất trong các loại nang của xương
hàm. Theo số liệu của Killey (1977) [21] : nang chân răng chiếm 68% trong tổng
số các nang xương hàm. Theo Jones (2006) [19] ghi nhận 4297 ca nang chân
răng trong suốt 30 năm chiếm 60,3% tổng số nang xương hàm do răng .
b. Tuổi mắc bệnh:
Theo Jones, England 1990-2004 (n = 1970) [19] thì tuổi trung bình
mắc bệnh là 37,3. Trong 10 năm ñầu ñời có rất ít ca mắc bệnh. Sau ñó tần số
mắc tăng nhanh và ñạt ñỉnh ñiểm trong 10 năm thứ tư của cuộc ñời. Trong
10 năm thứ năm và thứ sáu cũng có nhiều ca mắc. Sau ñó tỉ lệ này giảm dần
ở những năm tiếp theo.
Tỉ lệ thấp ở trẻ dưới 10 tuổi cho thấy mặc dù sâu răng rất hay gặp
nhưng nang chân răng lại ít xuất hiện ở răng sữa. Theo Shear (1985) [37]
nang chân răng sữa chỉ chiếm khoảng 0,5%, có lẽ do viêm nhiễm ở răng sữa
dễ tạo ñường rò hơn răng vĩnh viễn.

13

c. Giới:
Tỷ lệ này theo Mervyn Shear và Paul M. Speight [38] nghiên cứu tại
Nam Phi là 58,5% nam /41,5% nữ (p<0,002) n= 948. Có lẽ do nữ giới ít bị
chấn thương răng cửa là nơi hay xuất hiện nang chân răng hơn nam giới.
Nhưng theo một số nghiên cứu của các tác giả trong nước như Lê Văn
Sơn (P = 0.4) [3], Nguyễn Hồng Lợi (P =0.063) [2] thì tỷ lệ mắc bệnh ở nam

chưa thực sự lớn hơn ở nữ.
Tại Anh gần ñây nhất năm 2006, Jones và các cộng sự [19] tổng kết
trên 3715 ca có 1914 nam, 1801 nữ. Với P =0.194, các tác giả này cũng
khẳng ñịnh tỷ lệ mắc bệnh của nam giới không thực sự cao hơn nữ giới.
d. Phân bố nang chân răng trên cung hàm:.
Nang chân răng có thể liên quan ñến bất kỳ răng nào trong miệng.
Theo Jones: 60% ở hàm trên và 40% ở hàm dưới, ñặc biệt có tỷ lệ cao rõ rệt
ở vùng răng cửa hàm trên.
1.3.2.2.Triệu chứng lâm sàng.
Tác nhân gây chết tuỷ răng nguyên nhân: RNN có thể bị chết tuỷ bởi
một trong các nguyên nhân sau: Do sâu răng, do các chấn thương cấp tính
(tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt…), do các chấn thương mãn tính như
núm phụ mặt nhai, thói quen cắn chỉ, hàn cao… gây sang chấn khớp cắn.
Phần lớn các ca nang chân răng không có triệu chứng lâm sàng và chỉ
ñược tình cờ phát hiện nhờ chụp phim XQ cận chóp tại một răng chết tuỷ.
Tuy vậy nang chân răng vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất trong các
trường hợp có biến dạng xương hàm – và thường là sự phồng xương diễn ra
rất từ từ. Bề mặt xương phồng ñều nhẵn, niêm mạc phủ trên xương lành bình
thường hoặc có thể tăng sinh mao mạch nhẹ. Lúc ñầu xương phủ bên ngoài
nang còn dầy cứng, sau ñó khi kích thước của nang tăng lên xương phủ
mỏng ñi, xuất hiện dấu hiện bóng nhựa. Chỉ khi vỏ xương cứng bị tiêu hết
sạch thì sẽ có dấu hiệu chuyển sóng, niêm mạc căng phồng ấn như ấn vào
ñáy túi ñựng nước bao quanh bởi một bờ xương mỏng. Khi nang phát triển
về phía vòm miệng, người ta thấy một khối gồ lên như mặt ñồng hồ nhưng
cảm giác sờ nắn không rõ ràng như ở ngách tiền ñình do niêm mạc vòm

14

miệng là niêm mạc sừng hoá dày, cứng và có rất nhiều các vân vòm khẩu
cái. Ở hàm trên nang có thể lan về phía tiền ñình, hàm ếch, nền mũi, xoang

hàm. Trong khi ở xương hàm dưới nang chân răng thường chỉ lan về phía
tiền ñình, rất hiếm khi nang phát triển về phía lưỡi.
Khác với nang thân răng, nang chân răng thường bị bội nhiễm ở giai
ñoạn sớm hơn do vi trùng xâm nhập qua lỗ sâu, tuỷ hoại tử vào nang. Ngoài
ra nhiễm trùng cũng có thể qua chọc dò, chích, rạch nang hoặc qua ổ răng
sau khi nhổ răng nguyên nhân. Quá trình viêm ở nang có thể cấp tính hay
mãn tính phụ thuộc vào mức ñộ bội nhiễm của nang, tác nhân gây nhiễm
trùng, phản ứng và sức ñề kháng của cơ thể, liên quan của nang với xoang…
Khi nang viêm cấp, niêm mạc trên vùng nang xung huyết, ñau, ranh
giới không rõ, răng nguyên nhân lung lay và ñau. Có thể có những triệu
chứng toàn thân như: sốt, có hạch vùng lân cận sưng ñau.
Khi nang viêm mãn: thường sau ñợt cấp ñược ñiều trị kháng sinh dở
dang. Dò mủ có thể ở trong miệng (thường ở vùng tiền ñình tương ứng
cuống răng nguyên nhân) hoặc rò ra ngoài da.
1.3.2.3.Triệu chứng cận lâm sàng.
a. Hình ảnh X- Quang
Hình ảnh XQ ñiển hình của nang chân răng là một vùng thấu quang,
hình tròn hoặc ô van có ñường ranh giới rõ ràng bao quanh cuống hay ở về
một bên cuống của một răng chết tuỷ hoặc ở vùng tương ứng cuống của một
răng hỏng tủy ñã ñược nhổ ñi. Thường là nang một buồng. Với những nang
lớn có thể có hình ảnh XQ nhiều buồng nhưng những trường hợp này trên
thực tế giải phẫu vẫn chỉ là nang một buồng. Ở những nang phát triển nhanh
hoặc nang bị viêm cấp thì ñường viền ranh giới của nang không rõ dễ dẫn tới
chẩn ñoán nhầm với u hạt.
Rất nhiều nghiên cứu cho thấy khó phân biệt ñược bằng XQ một tổn
thương quanh cuống là nang chân răng hay u hạt. Theo nghiên cứu của
Mortensen và cộng sự (1970) [31] kiểm tra kết quả giải phẫu bệnh của 396
tổn thương quanh cuống có ñường kính từ 5 mm trở lên thấy: Các tổn thương
quanh cuống trên phim XQ có ñường kính từ 5-9mm thì 1/3 là nang chân
răng, với ñường kính từ 10-14mm thì 1/2 là u hạt và 1/2 là nang chân răng. Ở

15

nhóm có ñường kính trên 15mm thì vẫn có 1/3 là u hạt. Nghiên cứu của
Stock dale và Chandler (1988) [41] cũng cho kết quả tương tự. Với những
tổn thương ñường kính dưới 20mm thì không thể có chẩn ñoán xác ñịnh khi
chưa có kết quả giải phẫu bệnh dù dựa vào kích thước hay tính chất hình
dáng của tổn thương trên phim XQ.


Hình 1.12 [30]: Nang cuống răng.


Hình 1.13 [30]: Nang sót.

16


Hình 1.14 [30]: Nang cạnh cuống R36.

Có thể nhầm lẫn trên XQ giữa một nang chân răng sữa với một nang
thân răng của răng vĩnh viễn nằm dưới nó.


Hình 1.15 [30]: Nang chân răng sữa .
Rất ít quan sát ñược hình ảnh tiêu chân răng trong bệnh lý nang chân
răng trên phim Xquang. Laux và cộng sự năm 2000 [26] so sánh kết quả
chẩn ñoán hình ảnh và kết quả giải phẫu bệnh của 114 tổn thương vùng
cuống răng thấy nang chân răng chiếm 15 %. Trong số ñó , 93 ca (81 %) có
tiêu chân răng trên giải phẫu bệnh nhưng chỉ có 21 ca (19 %) quan sát ñược

bằng chẩn ñoán hình ảnh. Tuy nhiên phải nhấn mạnh rằng trong 93 ca có tiêu
chân răng thì chỉ có 30 ca tiêu tới lớp ngà chân răng còn phần lớn (63 ca) tổn

17

thương dừng lại trong phạm vi cemen chân răng. Do ñó rất hiếm khi thấy
ñược hình ảnh tiêu chân răng trên phim Xquang thông thường. Vier và
Figueiredo năm 2002 [49] nghiên cứu trên 102 tổn thương vùng cuống (77
ca u hạt- 25 ca nang chân răng) thấy 91 % có tiêu chóp răng trên giải phẫu
bệnh. Hai năm sau (2004) [50] hai ông nghiên cứu thêm 75 ca nữa trong ñó
có 15 ca nang chân răng cho kết quả 56 ca (75 %) có hình ảnh nội tiêu vùng
chóp răng trên giải phẫu bệnh. Thế nhưng không có ca nào trong cả hai
nghiên cứu trên thấy ñược hình ảnh tiêu chóp chân răng trên phim Xquang
thông thường. Hai ông cũng khẳng ñịnh không có sự khác biệt về tỷ lệ tiêu
chóp răng giữa tổn thương u hạt và nang chân răng.
Các răng trên nang cũng hiếm khi bị xô ñẩy nghiêng lệch như trong
các bệnh lý khác của xương hàm.
b. Giải phẫu bệnh.
Kết quả giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng ñể chẩn ñoán xác ñịnh nang
chân răng.
Nang chân răng là một nang ñược bao bọc bởi vỏ liên kết xơ viêm
mãn tính trong lòng ñược lót toàn bộ hoặc một phần bởi lớp tế bào biểu mô
lát tầng không sừng hoá.
Theo Nair (1998 – 2003) [32], [33] và Simon (1980) [39] cho rằng có
hai loại nang chân răng: Nang chân răng thực sự và nang túi chân răng. Nang
chân răng thực sự thì nang cách biệt với lỗ cuống răng bởi vỏ liên kết xơ
viêm mãn tính của nó. Còn nang túi chân răng thì lớp biểu mô lót lòng nang
liên tiếp với biên giới của lỗ cuống răng tạo nên lỗ thông giữa ống tuỷ răng
và lòng nang. Loại nang túi chân răng ñược cho là sẽ tự lành thương sau khi
răng nguyên nhân ñược ñiều trị nội nha hoặc ñược nhổ bỏ. Trong khi nang

chân răng thật sự (khoang kín) sẽ tự tồn tại mãi ngay cả khi răng nguyên
nhân gây ra nó không còn trên cung hàm. Nair và cộng sự (1998) [32] chỉ ra
rằng chỉ có 15% các tổn thương quanh cuống là nang chân răng. Trong số ñó
chỉ có 61% là nang chân răng thật sự còn 39% là nang túi chân răng từ các số
liệu trên cho thấy chỉ có khoảng 10% các tổn thương quanh cuống là nang
chân răng thực sự. Điều này giải thích tần suất khoảng 10% các tổn thương
quanh cuống vẫn còn tồn tại sau khi ñã ñược ñiều trị nội nha, cũng như tần

18

suất gặp nang sót rất thấp ( 8% trong tổng số nang xương hàm do răng theo
Jones năm 2006) [19].
Vật chất chứa trong nang thay ñổi từ dịch lỏng màu vàng nhạt tới loại
dịch ñặc quánh như bột nhão mầu nâu, nếu bộ nhiễm thì có mủ. Có thể có
các tinh thể Cholesterol vàng lấp lánh. Thành phần của dịch là một hỗn hợp
rất thay ñổi, có áp lực thẩm thấu cao bao gồm: [38],[10]
- Sản phẩm thoái hoá của tế bào biểu mô lát tầng, tế bào viêm và của tổ
chức liên kết.
- Các protein huyết thanh với nồng ñộ 5-11g/dl.
- Nước và các chất ñiện giải.
- Tinh thể cholesterol.
Thành nang có thể thay ñổi từ rất mỏng cho tới ñộ dày khoảng 5mm.
Mặt trong của nang trơn nhẵn hoặc lồi lõm, trên bề mặt có thể có các ñiểm
lắng ñọng Cholesterol. Cholesterol tại các ñiểm này sau ñó sẽ bị ñẩy vào
dịch lòng nang theo cơ chế phản ứng thải trừ của cơ thể.
Lớp tế bào biểu mô lót toàn bộ hoặc phần lớn lòng nang, bề dày thay
ñổi từ 1-50 lớp tế bào, trung bình có 6-20 lớp. Ở những nang mới hình thành,
biểu mô lót có hình ảnh lồi lõm tăng sinh mạnh + hình ảnh viêm. Nhưng khi
nang ñã dãn rộng thì lớp biểu mô bằng phẳng hơn với hình ảnh biểu mô lát tầng
ñơn giản.

Có thể gặp hiện tượng sừng hoá xuất hiện ở một vài ñiểm trên thành
nang – khoảng 2% theo nghiên cứu của Browne và Smith năm 1991[12] -
nhưng có hình ảnh hoàn toàn khác với nang sừng (OKC).
Thành nang có các tế bào bạch cầu ña nhân trung tính thể hiện quá
trình viêm mãn tính.
Tế bào nhầy cũng hay thấy trên lớp biểu mô lát tầng. Theo Takeda và
cộng sự (2005) [43] tế bào nhầy gặp ở 18% nang chân răng, gặp nhiều ở
nang chân răng hàm trên (21%) hơn hàm dưới (14%)
Cùng với thời gian tổ chức liên kết ở vỏ nang có xu hướng tăng xơ,
giảm các mao mạch và giảm các tế bào viêm.

19


Hình 1.16 [30]: NCR bổ ñôi cho thấy dịch chứa trong nang màu vàng xám.






Hình1.17 [30]: Hình ảnh mô học của một nang chân răng mới hình thành.






Hình 1.18 [30]: Hình ảnh mô học của một nang chân răng ñã trưởng thành.

Hình 1.19 [30]: Tế bào tiết nhầy trên bề mặt lớp biểu mô lát tầng của 1 NCR.

20

1.3.3.Chẩn ñoán phân biệt
Nang chân răng cần ñược chẩn ñoán phân biệt với các loại tổn thương
quanh cuống và các loại nang khác của xương hàm.
a. Chẩn ñoán phân biệt với các tổn thương quanh cuống khác:
-Với những nang chân răng kích thước nhỏ cần chẩn ñoán phân biệt
với u hạt và nang túi chân răng. Phẫu thuật nên ñặt ra khi răng ñã ñược ñiều
trị nội nha một thời gian mà trên lâm sàng và hình ảnh Xquang không có tiến
triển.
-Sẹo vùng cuống răng (periapical scars) hoặc khuyết hổng xương do
phẫu thuật (surgical defects) thường bị nhầm lẫn với nang chân răng. Những
răng có tổn thương vùng cuống ñã ñược ñiều trị nội nha bảo tồn và ñược
ñánh giá là lành thương với một hình ảnh thấu quang ở vùng cuống ổn ñịnh
lâu dài về mặt kích thước, không có triệu chứng lâm sàng thì nhiều khả năng
ñó là mô sẹo cuống răng. Cũng tương tự, nếu một hình ảnh thấu quang ổn
ñịnh lâu dài, không có triệu chứng bệnh lý trên một răng ñã ñược làm phẫu
thuật cắt cuống thì nhiều khả năng ñó là một khuyết hổng xương sau phẫu
thuật.
b. Chẩn ñoán phân biệt với các tổn thương nang và u khác của xương hàm:
- Nang vùng răng cửa giữa hàm trên cần chẩn ñoán phân biệt với nang
ống mũi khẩu cái, nang nhầy sàn mũi. Nang ống mũi khẩu cái thường ñẩy
chân răng 11, 21 ra xa tạo hình ảnh thấu quang dạng hình tim trên phim
Xquang và các răng liên quan có tuỷ vẫn sống.
- Với những nang chân răng của răng sữa, cần chẩn ñoán phân biệt với
nang thân răng của răng vĩnh viễn nằm ngay dưới nó dựa vào ñường bám của
nang vào răng.
- Những nang cạnh cuống (tủy chết) cần phân biệt với nang bên chân

răng (tủy răng còn sống).
- Với những nang chân răng lớn, cần phân biệt với các nang và u trong
xương hàm khác như: nang sừng, u men thể nang, u máu trong xương…Dựa
vào lâm sàng, xét nghiệm dịch chọc dò nang trước mổ, ñặc biệt chỉ có thể có
chẩn ñoán chắc chắn khi có kết quả giải phẫu bệnh.