nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của viêm amidan vòm và đánh giá kết quả phẫu thuật nạo amidan vòm tại bệnh viện đa khoa thành phố buôn ma thuột năm 2010

ĐẶT VẤN ĐỀ
Amidan vòm là một cấu trúc lympho ở vòm họng, là một trong 6 cấu trúc
lympho của vòng bạch huyết Waldeyer của ngã tư hầu họng, thường được gọi là VA.
Viêm amidan vòm là một trong những bệnh lý thường gặp ở lứa tuổi nhà trẻ mẫu giáo
(1 – 6) tuổi. Mô lympho vùng mũi họng có ở trẻ sơ sinh ngay từ lúc chào đời, phát triển
tối đa trong thời kỳ 1 - 6 tuổi [4]. Sau đó nhỏ dần và đến tuổi dậy thì nó teo đi. Amidan
vòm giúp trẻ tạo kháng thể qua các lần viêm nhiễm, tuy nhiên sau nhiều lần viêm
nhiễm amdan vòm hết dần vai trò miễn nhiễm và nếu viêm trở lại có thể trở thành ổ
chứa vi khuẩn. Khi cơ thể giảm sức đề kháng vi khuẩn sẽ bùng phát gây viêm cấp hoặc
biến chứng. Ngoài ra amidan vòm quá phát cũng gây nên nhiều biến chứng khác như
ngạt mũi, viêm mũi họng, viêm tai giữa … [1].
Viêm amidan vòm là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam và Trên thế giới. Tỷ lệ
viêm amidan vòm ở nước ta là khoảng 30% trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ em
dưới 10 tuổi [2], ở tỉnh Dak Lak tỷ lệ viêm amidan vòm là 8,35% [11], ở Pháp 25%, ở
Tiệp Khắc 12%, Đức 17% (trích theo [21]).
Viêm amidan vòm tuy là một bệnh rất phổ biến và thường gặp tại các phòng
khám nhi và tai mũi họng, có thể gây nhiều biến chứng lên các cơ quan khác và ảnh
hưởng đến sự phát triển về tinh thần, thể chất nếu không được điều trị kịp thời, nhưng
vấn đề chẩn đoán ở nhiều nơi còn chủ yếu dựa vào các hỏi bệnh và dụng cụ khám tai
mũi họng thông thường. Hiện nay, với sự phát triển của phương tiện nội soi tai mũi
họng và kỹ thuật khám amidan vòm bằng nội soi, cho một chẩn đoán chắc chắn về
amidan vòm.
Về phương diện điều trị viêm amidan vòm bằng phẫu thuật nạo amidan vòm,
với sự tiến bộ về trang thiết bị và kỹ thuật hiện nay chúng ta có thể điều trị tốt, tránh
được biến chứng hiện tại và về lâu dài cho bệnh nhân. Tuy nhiên cũng như vấn đề chẩn
đoán ở nhiều cơ sở còn nạo amidan vòm bằng gây tê còn gọi là nạo mù, phẫu thuật
viên không thể kiểm soát được sau phẫu thuật có sạch amidan vòm hay không và chưa
có đánh giá hiệu quả của phẫu thuật.
Xuất phát từ nhu cầu cấp thiết phải giải quyết những vấn đề nêu trên và tình
hình thực tế của khoa chúng tôi hoàn toàn có khả năng giải quyết những vấn đề đó.
Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của

viêm Amidan vòm và đánh giá kết quả phẫu thuật nạo amidan vòm tại bệnh viện
Đa Khoa Thành Phố Buôn Ma Thuột năm 2010” nhằm hai mục tiêu:
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của viêm Amidan vòm.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật nạo Amidan vòm tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành
Phố Buôn Ma Thuột.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ
VA (hay amidan vòm) là từ viết tắt của từ tiếng pháp Végétation Adenoides, nó
thuộc vòng bạch huyết Waldeyer của vùng hầu họng, do Heinrich Wilhelm Gottfried
von Waldeyer mô tả.
Heinrich Wilhelm Gottfried von Waldeyer (1836 - 1921), là một nhà giải phẫu
học người Đức. Khi ở cương vị là giám đốc ngành Giải Phẫu Học tại Berlin trong hơn
33 năm, ông đã nổi tiếng khắp nơi như là một giáo sư về giải phẫu học và mô học.
Vòng tân bào Waldeyer được ông mô tả vào năm 1884.
Về lịch sử khám nội soi, việc mô tả khám nội soi sớm nhất từ trường phái Kos
do Hippocrates cầm đầu (460-375 TCN). Ông đã mô tả một dụng cụ được dùng để
khám trực tràng gần giống với cái ta đang dùng hiện tại. Và còn một dụng cụ 2 van
được tìm thấy trong kho tàng của thành Pompeii, bị vùi chôn từ năm 70 SCN, hiện nay
còn được chưng bày tại viện Rizzoli, Bologna.
Bản luận thuyết Niddah trong Kinh Thánh Babylone được viết vào năm 500
SCN, cũng có tả mội dụng cụ làm bằng đồng ở đầu có gắn gỗ để đưa vào âm đạo dể
dàng, dùng để quan sát cổ tử cung
Sau đó nhiều bác sĩ đã sử dụng nội soi để nhìn vào khoang mũi và miệng.
Các tiến bộ đạt được trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mũi xoang thông qua
kỹ thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi. Cùng với việc mong muốn giới thiệu
3
kỹ thuật này trong việc khám chữa bệnh, đã thúc đẩy việc trình bày những nét cơ bản
của kỹ thuật nội soi cùng với những ứng dụng của chúng trong ngành Tai mũi họng.

Thiết bị mà chúng ta đang sử dụng ngày nay đã trải qua rất nhiều cải tiến song
hành với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật. Thiết bị gồm 3 phần chính:
- Ống kính quang học có độ phóng đại 20-30 lần.
- Nguồn sáng Xenon hoặc Halogen.
- Camera truyền hình ảnh trực tiếp lên màn hình tivi.
Ở nước ta, nội soi mũi xoang được áp dụng 6 - 7 năm gần đây, tuy nhiên chúng
vẫn còn giới hạn ở các thành phố lớn. Tại thành phố Hồ Chí Minh, nội soi mũi xoang
có đầu tiên ở Trung tâm Tai mũi họng, kế đến là các bệnh viện lớn khác trong thành
phố.
Ngày nay, khám nội soi là phương tiện phổ biến ở nhiều trung tâm, và khám nội
soi vòm để chẩn đoán VA ngày càng được sử dụng nhiều, đã giúp cho chẩn đoán và
điều trị VA ở trẻ ngày càng tốt hơn.
Phẫu thuật nạo VA, được thực hiện lần đầu tiên vào cuối năm 1800 khi
Willhelm Meyer người Đan Mạch, đề xuất rằng VA gây nên các triệu chứng về mũi và
nghe kém. Phẫu thuật cắt amidan và nạo VA đã được thực hiện thường xuyên cùng
nhau bắt đầu ở đầu của thập niên 1900, khi amidan và VA được coi là những ổ nhiễm
trùng gây ra nhiều bệnh khác. Phẫu thuật cắt amidan và nạo VA được coi là một điều
trị cho chứng biếng ăn, chậm phát triển tâm thần hoặc đơn giản chỉ được thực hiện để
thúc đẩy sức khỏe tốt. Và cách điều trị này, như đã trở thành phổ biến đối với học sinh
tuổi đi học vào đầu những năm 1900 [35].
4
Trong những thập niên 1930 và 1940, việc sử dụng rộng rãi phẫu thuật nạo VA
và cắt amidan được tranh cãi, vì sự phát triển của kháng sinh đã giúp điều trị tốt viêm
amidan và VA. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt aimdan và nạo
VA cùng lúc là không hiệu quả, đã được công nhận. Tuy nhiên trong suốt thế kỷ 20,
trong phẫu thuật cắt amidan, phẫu thuật viên thường thực hiện nạo VA kèm theo. Mặc
dù hơn 50 năm, nghiên cứu vẫn còn nhiều tranh cãi về phẫu thuật nạo VA [35].
Ở nước ta Nhan Trừng Sơn là người sử dụng nội soi trong nạo VA đầu tiên tại
Thành Phố Hồ Chí Minh [6] .
Một số nghiên cứu liên quan:

- Đỗ Đức Thọ, Nguyễn Tiến Dũng (2002 - 2009), nghiên cứu phẫu thuật nạo VA
nội soi cho 137 ca, tại Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa, kết quả sau mổ cho thấy có
sự cải thiện đáng kể các triệu chứng và chất lượng ngủ [22].
- Trần Tuấn Anh (2006 – 2009), nghiên cứu sử dụng kỹ thuật coblation trong
phẫu thuật cắt amidan và nạo VA [23].
- Takahashi H, Honjo I, Fujita A, Kurata K (1997), nghiên cứu kết quả của nạo
VA đối với viêm xoang của 78 trẻ từ 5- 7 tuổi, theo dõi sau mổ trong thời gian 6
tháng. Ghi nhận có sự giảm nhiễm trùng và viêm nhiễm [46].
- Ribens S.S., Rosana C., Jeferson S.D (2005), khám 368 trẻ tuổi đến trường ở
Brazine, cho kết quả 50,6% VA quá phát độ I, 35,1% độ II và 14,3% độ III [43].
- Jerome Lim, Michael C McKean (2008) nghiên cứu phẫu thuật
Adenotonsillectomy trong hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn ở trẻ em [32].
- Maaike TA van den Aardweg, Anne GM Schilder (2009) nghiên cứu phẫu thuật
nạo VA ở trẻ em có triệu chứng viêm mũi tái phát hoặc mãn tính. Qua nghiên
5
cứu các tác giả thấy chưa có tính chắc chắn về hiệu quả của phẫu thuật nạo VA
trong điều trị cho trẻ em viêm mũi tái phát hoặc mạn tính. Và đề nghị cần có
những nghiên cứu để khẳng định [37].
- Saxby AJ, Chappel CA (2009) nghiên cứu VA tồn dư sau phẫu thuật nạo VA và
vai trò của nội soi vòm mũi họng trong phẫu thuật nạo VA. Cho thấy có một tỷ
lệ lớn VA còn sót sau nạo VA và sử dụng nội soi vòm mũi họng cho phép phẫu
thuật dễ dàng và hiệu quả hơn [44].
6
1.2. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ
1.2.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU
VA là một cấu trúc lympho thuộc vòng bạch huyết Waldeyer. VA nằm ở
vòm mũi họng, thuộc phần họng mũi. Vì vậy trước khi trình bày về giải phẫu VA tôi
xin trình bày sơ lược về họng mũi và vòng bạch huyết Waldeyer.
Họng là ngã tư của đường hô hấp và đường tiêu hóa. Họng tạo bởi một ống xơ
cơ, đi từ nền sọ tới bờ dưới sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ C6). Ở đây họng nối tiếp

với thực quản.
Họng gồm 3 phần: họng mũi, họng miệng và họng thanh quản.
1.2.1.1. Họng mũi
Họng mũi còn gọi là tỵ hầu, nằm dưới nền sọ, trên khẩu cái mềm, ở phía sau lỗ
mũi sau, được giới hạn bởi các thành:
- Thành trước là cửa mũi sau.
- Thành bên: bắt đầu từ thành bên cửa mũi sau cho tới thành sau của họng mũi,
thành bên gồm:
+ Lỗ hầu vòi tai.
+ Gờ vòi là bờ sau của lỗ hầu vòi tai do sụn vòi tai đẩy vào.
+ Gờ cơ nâng là bờ dưới của lỗ hầu vòi tai do cơ căng màng khẩu cái đội lên
tạo thành.
+ Nếp vòi khẩu cái là bờ trước của lỗ hầu vòi tai.
+ Quanh lỗ hầu vòi tai có nhiều mô bạch huyết tạo thành Amidan vòi.
+ Phía sau lỗ hầu vòi tai là một ngách dọc, gọi là ngách hầu, phía trên ngách
hầu, sau gờ vòi là hố Rosenmuller.
+ Nếp vòi hầu nằm phía sau dưới lỗ hầu vòi tai, do cơ cùng tên đội lên.
- Thành trên: là vòm hầu, nằm bên dưới thân xương bướm và phần nền xương
chẩm. Ở đây, có nhiều mô bạch huyết kéo dài đến thành sau chính là Amidan
vòm.
- Thành sau: là phần niêm mạc trải từ giữa phần nền xương chẩm đến cung đốt
đội [14, 36, 47].
7
Hình 1 : Các phần của họng (Nguồn trích theo Lê Hữu Linh [7])
8
Hình 2: Hình họng mũi (tỵ hầu) nhìn qua nội soi
(Nguồn trích theo Lê Hữu Linh [7])
1.2.1.2. Vòng bạch huyết Waldeyer
Heinrich von Waldeyer là nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên mô tả
một cách hệ thống các khối lympho ở thành sau họng mũi và họng miệng, cùng với

một số khối mô lympho khác liên kết với nhau tạo thành vòng lympho khép kín mang
tên ông (vòng bạch huyết Waldeyer).
Vòng bạch huyết Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối Amidan:
- Amidan vòm (còn gọi là amidan họng/hạnh nhân hầu): chỉ có 1 khối nằm ở vòm
họng và có thể phát triển theo thành sau họng mũi.
- Amidan vòi (hạnh nhân vòi) : gồm 2 amidan, nằm ở hai bên phải và trái, quanh
lỗ hầu vòi tai trong hố Rosenmüller.
- Amidan khẩu cái (hạnh nhân khẩu cái): gồm có 2 amidan, nằm hai bên phải và
trái, trong hố amidan của thành bên họng (giữa trụ trước và trụ sau Amidan)
- Amidan lưỡi (hạnh nhân lưỡi): chỉ có 1 khối, nằm ở đáy lưỡi.
9
Ngoài ra còn có một số đám lympho ít thấy hơn. Đó là mô lympho nhỏ nằm rải
rác ở thành sau, bên họng mũi và họng miệng và những đám lympho rải rác ở băng
thanh thất
Vòng Waldeyer được hình thành trong thai kỳ và sau khi sinh nó đã phát triển
đầy đủ. Các khối amidan phát triển nhanh về khối lượng từ lúc 1 - 2 tuổi và đỉnh cao
của phát triển trong thời gian 3 - 7 tuổi, sau đó nhỏ teo nhỏ dần [3]
Hình 3: vòng bạch huyết Waldeyer
(nguồn )
1: amidan vòm; 2: amidan vòi; 3: amidan khẩu cái; 4: amidan lưỡi
10
1
2
3
4
1.2.1.2. Giải phẫu của amidan vòm (VA)
Amidan vòm (Tonsilla pharyngealis-adenoids) là khối lympho hình tam giác
nằm ở phía sau trên của họng mũi dày khoảng 2 mm. Đỉnh của khối amidan vòm khởi
đầu ở điểm gần vách ngăn, mô lympho phát triển chiếm hết vòm họng và phát triển dần
xuống thành sau họng mũi [47].

Trên bề mặt amidan phủ bởi một lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyểnn lồi
lõm tạo thành nhiều nếp.
Về bào thai học, amidan vòm được tạo thành từ tháng thứ 3 - 7 của thai kì và
khi sinh ra đã hình thành đầy đủ và trở thành nơi cư trú của vi khuẩn ngay từ tuần lễ
đầu tiên của trẻ sơ sinh. Amidan vòm to lên trong thời kì phát triển của trẻ cho đến sau
6 - 7 tuổi, để đáp ứng miễn dịch chống lại siêu vi, vi khuẩn, dị nguyên và các chất kích
thích trong thức ăn và không khí. Sau đó ở đa số trường hợp, amidan vòm thoái triển
dần và trước dậy thì thường teo nhỏ lại.
Cung cấp máu cho amidan vòm từ các nguồn: động mạch hầu lên, động mạch
khẩu cái lên, động mạch ống chân bướm, nhánh amidan của động mạch mặt. Dẫn lưu
tĩnh mạch về đám rối họng, rồi về tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh trong. Bạch huyết
của amidan vòm đổ về các hạch ở khoang sau họng và bên họng.
11

Hình 4 và 5: amidan vòm
(Hình 4 có nguồn từ website
/>Hình 5: amidan vòm nhìn qua nội soi
Nguồn trích theo Lê Hữu Linh [7]
1.2.2. SINH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA VA
VA là tổ chức bạch huyết, có nhiều tế bào bạch cầu. Bình thường VA dày
khoảng 2 mm, không cản trở đường thở. VA tuy mỏng nhưng xếp thành nhiều nếp nên
diện tiếp xúc rất rộng.
Nhiệm vụ của VA là nhận diện vi khuẩn để tạo ra kháng thể, tiêu diệt vi khuẩn
khi chúng tái xâm nhập. Nó cùng với các mô lympho khác ở họng tạo thành vòng bạch
huyết Waldeyer, vòng này bao quanh đường thở và đường ăn. Tất cả vi khuẩn từ mũi,
miệng vào cơ thể đều phải thông qua vòng này.
12
Amidan vòm
Amidan vòm
4 5

Không khí chứa vi khuẩn vào mũi phải đi ngang VA trước khi vào phổi, vi
khuẩn sẽ bám vào VA nhờ diện tiếp xúc rộng của nó. Các tế bào bạch cầu chờ sẵn sẽ
bắt vi khuẩn và đưa vào trong để nhận diện và tạo ra kháng thể. Kháng thể này được
nhân lên và đưa đi khắp nơi, nhưng nhiều nhất là tập trung ở vùng mũi họng và chống
lại vi khuẩn khi tái nhiễm.
Do thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn nên VA hay bị viêm, nhưng thường là
viêm nhẹ. Tuy nhiên, nếu sức đề kháng giảm, vi khuẩn tràn ngập quá nhiều sẽ xâm
nhập toàn bộ VA. Lúc này bạch cầu không đủ sức bắt tất cả vi khuẩn, chúng sẽ bám và
cư trú tại VA, sinh sôi nẩy nở và gây viêm bệnh lý.
Nếu viêm kéo dài, thể tích VA sẽ tăng lên và ngăn cản không khí ra vào khiến
trẻ bị nghẹt mũi kéo dài, vi khuẩn cộng sinh trong mũi sẽ trở thành vi khuẩn gây bệnh.
Nếu viêm kéo dài, thể tích của VA sẽ tăng lên và ngăn cản không khí ra vào, khiến trẻ
bị nghẹt mũi. Lượng nước có ở mũi không thoát hơi ra được, đọng lại ngày càng nhiều
và chảy ra phía trước, gây chảy mũi trong. Nếu tình trạng nghẹt mũi kéo dài, vi khuẩn
cộng sinh trong mũi sẽ trở thành vi khuẩn gây bệnh. Nước mũi trong trở thành nước
mũi đục và chảy ra rất nhiều.
Viêm VA còn có thể làm bít tắc lỗ thông vào tai giữa, gây viêm tiết dịch.
Nếu VA to, không khí vào ít, không cung cấp đủ ôxy cho cơ thể, trẻ sẽ trở nên
lờ đờ, ngủ không ngon dẫn đến mệt mỏi.
Viêm VA có thể dẫn đến các biến chứng như viêm mũi, xoang, tai, thanh quản,
phế quản. Nếu viêm lâu, trẻ thở bằng miệng, mũi ít được sử dụng nên qua nhiều năm
chóp mũi trở nên nhỏ hơn, xương hàm trên phát triển kém, răng hàm trên mọc lởm
chởm. Cằm có vẻ nhô ra và to hơn. Đó là vẻ mặt đặc trưng của trẻ viêm VA. [15, 38].
13
1.3. BỆNH HỌC VIÊM VA
Nguyên nhân gây viêm V.A phần lớn là các loại virut Adenovirut, Rhinovirut,
cúm, á cúm, virut hợp bào đường thở cùng với các loại vi khuẩn hay gặp ở đường hô
hấp trên: Hemophylus Influenza, phế cầu, liên cầu, đặc biệt là liên cầu tan huyết nhóm
A- loại liên cầu này có khả năng gây biến chứng toàn thân như viêm cầu thận cấp, thấp
tim, viêm khớp cấp. Những bệnh này hay có sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ như thể

trạng suy dinh dưỡng, yếu tố lạnh, nóng, độ ẩm và bụi bặm, khói hóa chất độc hại từ
môi trường sống [2] .
1.3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Viêm VA gây ra hội chứng tắc mũi sau điển hình. Ở trẻ em, không có viêm VA cấp
đơn thuần, mà nó nằm trong bệnh cảnh của viêm mũi họng cấp. Cho nên khi nói viêm
VA có nghĩa là viêm VA mạn [1, 4].
1.3.1. 1. Triệu chứng toàn thân của viêm VA
Trẻ bị viêm VA có thể có thể sốt vừa 38 -39
0
C, đôi khi sốt cao đến 40
0
C hoặc
không sốt , nghẹt mũi, sổ mũi, ho, hơi thở hôi.
Trẻ chậm phát triển thể chất và tinh thần, biếng ăn, bỏ bú hoặc bú ngắt quãng, khó
ngủ, nghiến răng khi ngủ, ngủ ngáy, ngủ không yên giấc, thường giật mình, đái dầm,
trường hợp nặng có thể xuất hiện những cơn ngưng thở trong lúc ngủ, ban ngày trẻ trở
nên chậm chạp, lừ đừ, kém hoạt bát, kém năng động, trẻ nói hoặc khóc giọng mũi.
Có thể sưng hạch góc hàm.
1.3.1.2. Triệu chứng cơ năng
- Triệu chứng chính là ngạt mũi và cũng là triệu chứng đầu tiên.Lúc đầu nghẹt
ít, về sau nghẹt nhiều, cả hai bên đều ngạt dẫn đến triệu chứng khó thở, trẻ thường há
miệng thở, thở khụt khịt, khóc hoặc nói giọng mũi kín …
14
- Chảy mũi ra trước và xuống họng: lúc đầu trong về sau đục, lượng nước mũi
tùy theo khối VA chèn ép. VA càng to thì nghẹt mũi và chảy mũi càng nhiều. Viêm
VA phát triển lâu ngày thường dẫn đến chảy mũi thường xuyên, màu vàng hoặc xanh.
- Ho: do khô miệng vì trẻ thường xuyên thở miệng hoặc do dịch chảy xuống từ
vòm mũi họng gây viêm họng.
- Rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy.
- Nghe kém.

1.3.1.3. Triệu chứng thực thể
- Có thể có bộ mặt VA nếu viêm lâu ngày: thường xuyên thở miệng, mũi tẹt,
trán dô, vòm khẩu cái lõm sâu, hàm răng trên vẫu, vẻ mặt kém nhanh nhẹn. Đây là hậu
quả của thở miệng kéo dài trong thời kỳ khuôn mặt trẻ đang phát triển. Tuy nhiên,
những dấu hiệu này không phải lúc nào cũng đầy đủ.
- Khám mũi: các khe và hốc mũi đọng dịch mũi, niêm mạc mũi nề đỏ.
- Khám họng: niêm mạc họng đỏ, thành sau họng có dịch mũi hoặc dây mũi
đọng đặc dính chảy từ trên vòm xuống. Vòm họng đầy ra phía trước, khi trẻ khóc, hoặc
nói A thì vòm không dính sát được vào thành sau họng.
- Khám tai: màng nhĩ đục, mất tam giác sáng, hơi lõm, hoặc ứ dịch hòm nhĩ nếu
có viêm tai giữa.
- Ở trẻ lớn và người lớn, nếu soi được mũi sau gián tiếp sẽ thấy vòm nhiều dịch
mũi bám, VA sùi to và các khe bám đầy mủ.
- Sờ vòm: khó thực hiện vì trẻ thường phản ứng, ở trẻ lớn và người lớn có thể sờ
được VA. Tuy nhiên động tác này không được làm khi VA đang viêm [8, 13, 16, 20,
47].
15
1.3.1.4. Khám VA bằng nội soi
Khám VA bằng nội soi là phương tiện chẩn đoán viêm VA tốt nhất hiện nay,
có thể khám bằng:
- Ống nội soi cứng 90
0
qua đường miệng: đưa đầu ống nội soi ra sau màn hầu,
mặt quan sát của ống nội soi hướng lên trên (hướng về phía vòm họng) để quan
sát VA.
- Khám bằng ống nội soi cứng 0
0
đường kính 4 mm hoặc 2,7 mm qua đường mũi:
đưa ống nội soi vào mũi qua đường mũi trước đến cửa mũi sau để quan sát VA.
Nếu hốc mũi hẹp, có thể đặt thuốc co niêm mạc trước khi khám.

- Khám bằng ống nội soi mềm qua đường mũi: tiến hành tương tự như ống nội soi
cứng 0
0
.
Có thể thấy VA, đánh giá được kích thước của VA theo phân độ quá phát và
tình trạng viêm của VA.
Hình 6: VA quan sát qua nội soi đường mũi
Nguồn John E., [35]
16
1.3.1.5. Phân độ quá phát của VA.
Phân độ qua phát của VA dựa vào mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với chia
cửa mũi sau làm 3 phần như sau [1, 38]:
- VA phì đại độ I: VA che lấp bờ trên cửa mũi sau, nhưng chưa đến nữa trên cửa
mũi sau.
- VA phì đại độ II: VA che lấp nữa trên cửa mũi sau, chưa che lấp hoàn toàn cửa
mũi sau.
- VA phì đại độ III: VA che lấp hoàn toàn cửa mũi sau.
Phân độ quá phát của VA theo wormald và prescott [43]:
- VA phì đại độ I: VA che lấp ≤ 1/3 cửa mũi sau.
- VA phì đại độ II: VA che lấp > 1/3 cửa mũi sau và ≤ 2/3 cửa mũi sau.
- VA phì đại độ III: VA che lấp > 2/3 cửa mũi sau.
Phân độ quá phát của VA theo wormald và prescott được phê chuẩn bởi Ủy Ban
Đạo Đức trong nghiên cứu liên quan đến con người ở Universidade Federal de Sergipe.
Phân độ quá phát của VA thành 4 độ theo hiệp hội nhi khoa thế giới, dựa theo mức
độ che lấp cửa mũi sau của VA, với mốc từ bờ trên của cửa mũi sau tới trần vòm mũi
họng [27, 42, 51].
- VA phì đại độ I: VA < 25% cửa mũi sau
- VA phì đại độ II: 25 % cửa mũi sau ≤ VA <50% cửa mũi sau
- VA phì đại độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau
- VA phì đại độ IV: 75% cửa mũi sau ≤ VA

1.3.1.6. Biến chứng của viêm VA
- Biến chứng gần: viêm tai giữa cấp, viêm mũi họng, viêm xoang…
- Biến chứng xa: viêm thanh, khí phế quản, viêm đường ruột…
- Bộ mặt VA [1, 47].
17
1.4. PHẪU THUẬT NẠO VA
1.4.1. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NẠO VA
Không có giới hạn về tuổi.
- Viêm V.A tái đi tái lại nhiều lần trong năm : ≥ 5 lần/ 1năm.
- V.A quá phát gây bít tắc cửa mũi sau.
- VA gây biến chứng gần và xa [1, 17, 38].
1.4.2. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Có bệnh về máu, bệnh tim nặng, lao tiến triển.
- Chống chỉ định tạm thời:
+ Đang viêm nhiễm cấp ở vùng mũi họng.
+ Trẻ vừa mới uống thuốt hoặc tiêm phòng dịch…[9]
1.4.3. CÁC LOẠI PHẪU THUẬT NẠO VA
Có 3 phương pháp nạo VA:
- Nạo VA gây tê, tư thế ngồi, dùng dụng cụ Mour hoặc La Force.
- Nạo VA gây mê nội khí quản qua đường họng, tư thế nằm ngửa dùng gương soi
thanh quản, với dụng cụ Mour hoặc La Force, hoặc đốt hút [27].
- Nạo VA gây mê nội khí quản qua đường họng, tư thế nằm ngửa, dùng dụng cụ
nội soi cứng với dụng cụ cắt hút [1, 17, 18, 34].
1.4.4. BIÉN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NẠO VA:
- Chảy máu: đây là biến chứng thường gặp sau nạo VA, thường chảy ít và tự cầm.
Tuy nhiên cũng có một số trường hợp hợp chảy máu nhiều, phải nhét meche
mũi sau cầm máu, hiếm hơn có thể phải truyền máu nếu lượng máu mất nhiều.
- Nhiễm trùng mũi xoang và tai, thường xẩy ra nếu nạo VA khi trẻ đang có sự
giảm miễn dịch hoặc đang có bệnh nhiễm trùng lây mà không biết.

- Thây đổi giọng nói: rất hiếm gặp [47].
18
1.5. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ SAU PHẪU THUẬT
- Các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật:
- Hình ảnh nội soi sau phẫu thuật: đánh giá lại kích thước VA và phân độ quá
phát của VA.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật:
+ Tốt: VA hết quá phát (VA không còn che lấp cửa mũi sau).
+ Khá: độ quá phát VA giảm.
+ Kém : độ quá phát của VA không giảm.
19
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. MẪU NGHIÊN CỨU, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
- Mẫu nghiên cứu: n = 35.
- Đối tượng nghiên cứu: gồm tất cả bệnh nhân viêm VA được khám lâm sàng, nội
soi đánh giá VA, phẫu thuật nạo VA và tái khám sau phẫu thuật 1 tháng, tại Bệnh Viện
Đa Khoa Thành Phố Buôn Ma Thuột.
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2010 đến tháng 11/2010.
2.1.2. TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH
- Các trường hợp viêm VA, khám nội soi có VA quá phát và có chỉ định phẫu
thuật nạo VA.
- Được phẫu thuật nạo VA bằng phương pháp tê tại chỗ, tư thế ngồi, dùng dụng
cụ La Fort.
- Bệnh nhân tái khám sau phẫu thuật 1 tháng có đánh giá lại bằng khám lâm
sàng và nội soi.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
2.2.1.1. Về phương pháp nghiên cứu:

Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả, có can thiệp lâm sàng.
2.2.1.2. Các bước tiến hành:
- Ghi nhận về các đặc điểm chung.
- Hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng.
- Khảo sát hình ảnh VA bằng nội soi.
- Làm các xét nghiệm tiền phẫu.
20
- Tham gia phẫu thuật hoặc quan sát trực tiếp cuộc mổ.
- Theo dõi bệnh nhân 1 giờ sau phẫu thuật đối với phẫu thuật.
- Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật 1 tháng bằng khám lâm sàng
và nội soi.
Lập phiếu theo dõi bệnh nhân với các chỉ tiêu nghiên cứu thống nhất trước và
sau mổ cho tất cả bệnh nhân được chọn.
2.2.2. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
- Bộ dụng cụ khám tai mũi họng thông thường.
- Bộ dụng cụ nội soi cứng với ống nôi soi 0
0
, đường kính 2,7 mm và 4 mm.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật nạo VA với thìa nạo La Force.
- Phiếu điều tra.
2.2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
2.2.3.1. Đặc điểm chung
- Tuổi, giới, địa dư, lý do đến khám.
2.2.3.2. Các đặc điểm lâm sàng trước mổ
- Tiền sử:
+ Tình trạng chảy mũi: thường xuyên hay từng đợt, thời gian chảy mũi.
+ Tình trạng ngạt mũi: thường xuyên hay từng đợt, thời gian ngạt mũi.
+ Kết quả điều trị nội khoa trước khi vào viện.
+ Kết quả phẫu thuật nạo VA trước đó: số lần đã nạo, tình trạng bệnh sau
mỗi lần nạo, thời gian tái phát sau mỗi lần nạo.

- Bệnh sử:
+ Thời gian chảy mũi lần này.
+ Các biểu hiện của ngạt mũi: ngủ ngáy, nghiến răng khi ngủ, thở khụt
khịt, tình trạng thở miệng (thường xuyên hay liên tục), tình trạng sặc, nôn khi
ăn, bú, tình trạng tinh thần, trí tuệ (lờ đờ, buồn ngủ, kém linh hoạt, học sút…)
21
- Đặc điểm lâm sàng trước mổ:
+ Triệu chứng cơ năng: tình trạng chảy mũi, tính chất dịch mũi, tình
trạng nghẹt mũi, cảm giác vướn ở họng (ghi nhân ở trẻ lớn), chảy mũi xuống
thành sau họng, ù tai, nghe kém, đau đầu.
+ Triệu chứng thực thể:
Có bộ mặt VA.
Khám mũi: có dịch mũi đọng ở hốc mũi, khảo sát VA qua soi mũi
trước, mũi sau bằng banh mũi và gương soi gián tiếp.
Khám họng: màn hầu có bị đẩy dồn về phía trước không, tình
trạng niêm mạc họng, có dịch mũi từ trên họng chảy xuống không, các
hạt lympho thành sau họng có quá phát không.
Khám tai: chảy mủ, tình trạng màng nhĩ (màng nhĩ thủng hay kín,
lõm, đục, đọng dịch hòm nhĩ…)
- Biến chứng của viêm VA: viêm tai giữa, viêm mũi, áp xe thành sau họng,
viêm thanh quản, biến chứng khác….
2.2.3.3. Hình ảnh VA qua nội soi trước mổ
- Niêm mạc vòm họng và VA có dịch mủ bám hay không.
- Phân độ quá phát của VA thành 4 độ theo hiệp hội nhi khoa thế giới, dựa theo
mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với mốc từ bờ trên của cửa mũi sau tới trần vòm
mũi họng [42], [51] :
- VA phì đại độ I: VA < 25% cửa mũi sau
- VA phì đại độ II: 25 % cửa mũi sau ≤ VA <50% cửa mũi sau
- VA phì đại độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau
- VA phì đại độ IV: 75% cửa mũi sau ≤ VA

22
2.2.3.4. Phẫu thuật nạo VA
Chỉ nạo VA khi đã kiểm soát tốt tình trạng viêm nhiễm ở vùng mũi họng
và không có chống chỉ định khác.
Phương pháp nạo: nạo VA gây tê, tư thế ngồi, dùng dụng cụ La Force.
Các bước tiến hành:
- Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật nạo VA: đèn Clar, máy hút, ống hút, banh miệng,
đè lưỡi, dụng cụ nạo là thìa nạo La Force, kẹp Kocher cong 20 cm để cầm máu,
bông cầu có cột dây.
- Vô cảm: xịt xylocaine 4% vào mũi và họng 5 phút trước khi phẫu thuật . Trẻ
được ngồi vào ghế có người giữ.
- Các bước phẫu thuật:
+ Bước 1: dùng đè lưỡi để bộc lộ miệng và họng.
+ Bước 2: cho thìa nạo qua khỏi đáy lưỡi, lách sau màn hầu đưa lên nóc
vòm.
+ Bước 3: nạo VA. Mở miệng rỗ của thìa La Force, ấn cho VA lọt vào
trong lòng rỗ rồi đậy miệng rỗ lại, phần VA được nạo nằm gọn trong rỗ. Sau đó
cũng nạo bên phải và bên trái.
+ Bước 4: cầm máu. Dùng kẹp kocher kẹp bông cầu có dây đưa vào vòm
tại vị trí mới nạo, ép trong 5 phút.
+ Bước 5: kiểm tra chảy máu. Đè lưỡi, hút sạch máu, kiểm tra xem còn
chảy máu không [1, 17].
23
2.2.3.5. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh VA qua nội soi sau mổ 1 tháng
Bệnh nhân tái khám trong tình trạng không có viêm đường hô hấp cấp.
- Đánh giá lại các triệu chứng lâm sàng như trước mổ.
- Đánh giá lại tình trạng VA qua nội soi: Phân độ quá phát của VA thành 4 độ,
dựa theo mức độ che lấp cửa mũi sau của VA [42], [51]:
VA phì đại độ I: VA < 25% cửa mũi sau
VA phì đại độ II: 25 % cửa mũi sau ≤ VA <50% cửa mũi sau

VA phì đại độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau
VA phì đại độ IV: 75% cửa mũi sau ≤ VA
- Chúng tôi sẽ so sánh các triệu chứng cơ năng, thực thể và hình ảnh VA qua nội
soi của trước và sau mổ để đánh giá kết quả phẫu thuật, đồng thời so sánh với
các tác giả khác.
2.2.3.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 1 tháng
- Đánh giá kết quả dựa theo tiêu chuẩn:
+ Tốt: VA hết quá phát (VA không còn che lấp cửa mũi sau).
+ Khá: độ quá phát VA giảm.
+ Kém : độ quá phát của VA không giảm.
- Tìm hiểu mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật với độ quá phát của VA trước
mổ.
2.2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu thu thập được xử lý dựa vào phần mềm xử lý số liệu: Epi.info 2002.
24
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Bảng 3.1: Số bệnh nhân được nạo VA theo tuổi và giới (n = 35)
Giới
Nhóm tuổi
Nam Nữ
Tổng số
n
≤ 3 0 1 1 (2,9%)
>3 – 6 6 5 11 (31,4%)
> 6 – 9 8 1 9 (25,7%)
> 9 11 3 14 (40%)
Tổng số 25 (71,4%) 10 (28,6%) 35 (100%)
Biểu đồ 3.1: so sánh tỷ lệ các nhóm tuổi

25