nghiên cứu xuất huyết do thiếu vitamin k ở trẻ 0 12 tháng và các yếu tố nguy cơ

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết do thiếu vitamin K là một bệnh nặng, thường gặp ở trẻ lứa tuổi
từ 0 - 12 tháng, có tỷ lệ tử vong cao 18 - 40% hoặc để lại di chứng nặng nề [10],
[21], [22].
Từ những năm 1960, vấn đề tiêm phòng vitamin K cho trẻ sơ sinh đã được
đặt ra ở một số quốc gia phát triển như Mỹ, Đức, Hà Lan [35], [37] và đến thập
niên 80 được khuyến cáo áp dụng trên phạm vi toàn thế giới[35],[37],[40]. Vấn đề
được thống nhất trong nhận định “ Nếu không dùng vitamin K phòng ngừa, trẻ sơ
sinh sẽ có nhiều nguy cơ tử vong hoặc sẽ chịu di chứng nặng nề do các tai biến
xuất huyết não- màng não xảy ra trong 6 tháng đầu sau sinh”[8]. Cho đến nay,
hiệu quả phòng bệnh bằng vitamin K đã được xác nhận. Bệnh hầu như hoàn toàn
biến mất ở các nước có áp dụng chương trình [40], [57].
Ở nước ta xuất huyết não-màng não do thiếu vitamin K ở trẻ từ 0 - 12 tháng
tuổi từ lâu đã là một băn khoăn của các nhà nhi khoa:
-Bệnh thường gặp, dễ chẩn đoán và điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong cao hoặc
để lại di chứng nặng nề: Hà Nội có tỷ lệ mắc bệnh 110,5/100.000 trẻ sinh, Hà Tây
124,2/100.00 trẻ sinh. Tỷ lệ này gấp 20 lần tỷ lệ của các nước Đức, Hà Lan gấp và
2 - 4 lần so với Thái Lan [23], [33], [64].
- Nguyên nhân gây thiếu vitamin K và các yếu tố liên quan chưa được rõ
ràng [39], [41], vấn đề phòng bệnh chưa được quan tâm [21], [22]. Cho đến nay
vẫn chưa có văn bản chính thức nào về tiêm phòng vitamin K cho trẻ sơ sinh trong
chương trình chăm sóc sức khỏe trẻ em. Tại một số bệnh viện của tỉnh, Thành phố
tuy có áp dụng phương pháp tiêm phòng nhưng liều lượng không thống nhất,
không theo dõi và không tiến hành đánh giá kết quả [1], [21].
- Bệnh tuy đã được một số tác giả nghiên cứu nhưng phần lớn chỉ quan tâm
đến bệnh cảnh xuất huyết não - màng não ở trẻ từ 0 - 2 tháng, chưa chú trọng đến

2

lứa tuổi lớn hơn, chưa nghiên cứu đến mối liên quan giữa các biểu hiện lâm sàng
với sự biến đổi của tỷ lệ prothrombin.
Theo các công trình nghiên cứu mới đây bệnh xuất huyết do thiếu vitamin
K có xu hướng gia tăng [21],[23], trong số đó có nhiều trẻ đã được tiêm phòng
vitamin K [1],[11],[21],[50]. Như vậy đặt ra vấn đề là : Với một liều vitamin K
được tiêm sau lúc sinh có lẽ chưa đủ để dự phòng xuất huyết cho trẻ được bú mẹ
hoàn toàn hay có những yếu tố liên quan nào khác. Có cần tiêm nhắc lại một liều
vitamin K lần thứ hai hay không, nếu cần thì vào thời điểm nào và ở trẻ nào?
Vì các lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu xuất huyết
do thiếu vitamin K ở trẻ 0 - 12 tháng và các yếu tố nguy cơ” với các mục tiêu:
1. Nghiên cứu các hình thái lâm sàng của bệnh xuất huyết do thiếu vitamin K.
Khảo sát mối tương quan giữa các hình thái lâm sàng với sự biến đổi tỷ lệ
prothrombin của bệnh nhân.
2. Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ gây bệnh.
Từ kết quả nghiên cứu đạt được đề xuất phương thức phòng ngừa thích hợp
nhằm góp phần hạ thấp tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong và di chứng.









3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. SƠ LƢỢC LỊCH SỬ BỆNH XUẤT HUYẾT DO THIẾU VITAMIN K.
Bệnh xuất huyết ở trẻ sơ sinh (Hemorrhagic disease of newborn:HDN) được
Charles Townsend mô tả lần đầu tiên tại Boston năm 1894 ở 50 trẻ sơ sinh bị xuất huyết
trong 2 tuần đầu sau sinh nhưng chưa giải thích được nguyên nhân [35],[54].
Năm 1929 trong khi quan sát sự chảy máu dưới da, trong cơ và các tổ chức
khác ở những con gà được nuôi bằng chế độ ăn không chất béo, Henrick Dam đã
phát hiện ra một chất tan trong mỡ có tác dụng chống chảy máu và đặt tên là
vitamin K (Koagulation Vitamine) [54].
Năm 1936, Schonheyder khám phá ra bệnh chảy máu do thiếu prothrombin
hoạt hóa trong máu [54]. Ngay sau đó Brinkhouse[35] và cộng sự đã tìm thấy tỷ lệ
prothrombin giảm ở trẻ sơ sinh bình thường (1937).
Năm 1939, Armand J.Quick một bác sĩ sinh hóa ở thành phố New York và
cộng sự nghĩ ra một xét nghiệm định lượng prothrombin. Trong xét nghiệm này
một yếu tố tổ chức mạnh thromboplastin được cho vào huyết tương có oxalate và
sau đó thêm canxi vào. Xét nghiệm này (thời gian prothrombin) là phương pháp
thường được thực hiện nhiều nhất trong các phòng xét nghiệm đông máu và đã
làm sáng tỏ bệnh xuất huyết ở trẻ sơ sinh. Ngoài ra đo thời gian prothrombin cũng
dẫn đến việc khám phá thêm những yếu tố đông máu gồm yếu tố dễ hỏng (yếu
tốV), chất làm tăng sự biến đổi prothrombin của huyết thanh (yếu tố VII) và yếu tố
Stuart - prower (yếu tố X) [2].
Hiệu quả của vit K trong việc điều trị bệnh xuất huyết ở trẻ sơ sinh được báo
cáo lần đầu tiên năm 1939 bởi các tác giả Hellman, Shettles Nygard, Dam [ 35], [66].
Sau đó hội đồng dinh dưỡng Viện Hàn Lâm Nhi khoa Mỹ đã định nghĩa “ bệnh xuất
huyết ở trẻ sơ sinh là xuất huyết trong những ngày đầu của đời sống do thiếu vit K và

4
được đặc trưng bởi sự thiếu prothrombin, proconvertin và có thể các yếu tố khác “ và
quy định tiêm vit K dự phòng cho tất cả trẻ sơ sinh [38], [47],[54].
Năm 1966, Goldman và Deposito[35] báo cáo 5 bệnh nhi bị xuất huyết do
thiếu vit K xảy ra ngoài thời kỳ sơ sinh. Từ đó đến nay nhiều nước trên thế giới đã

báo cáo về bệnh xuất huyết muộn do rối loạn đông máu này. Năm1999 hội đồng
của hiệp hội quốc tế về nghẽn mạch và huyết động (Committee of the International
Society on Thrombosis and Hemotasis) [46] đã thay thế thuật ngữ “ bệnh xuất huyết
ở trẻ sơ sinh” bằng thuật ngữ “Xuất huyết do thiếu vit K” (Vitamin K deficiency
bleeding: VKDB) và định nghĩa” xuất huyết do thiếu vit K là bệnh xuất huyết gây
ra do sự không hoạt động của các yếu tố đông máu (II, VII, IX, IX) và được điều
chỉnh bằng vit K”. Bệnh được chẩn đoán khi PT kéo dài, tiểu cầu bình thường và
xác định khi PT nhanh chóng phục hồi sau khi dùng vit K [55].
Vào những năm 80 biện pháp tiêm phòng vit K cho trẻ sơ sinh được
khuyến cáo áp dụng ở mọi quốc gia. Hiệu quả phòng bệnh bằng vit K đã được xác
nhận [8],[53], [60], [62].
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA BỆNH XUẤT HUYẾT DO THIẾU
VITAMIN K Ở TRẺ 0 - 12 THÁNG.
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh ở các nƣớc phát triển.
Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ của bệnh xuất huyết do thiếu vit K đã được
thực hiện ở nhiều nước phát triển. Theo các báo cáo số liệu dựa trên quần thể, tỷ lệ
mắc bệnh ở các nước phát triển có giới hạn từ 5- 25 /100.000 trẻ sinh, trung bình
là 7,1/ 100.000 trẻ sinh [34], [64].
- Ở Nhật Bản, đánh giá tình hình mắc bệnh xuất huyết do thiếu vit K ở trẻ
sơ sinh và trẻ nhỏ được dựa trên các cuộc điều tra quốc gia. Nakayama và cộng sự
đã xác định tỷ lệ mắc bệnh từ năm 1978 - 1980 là 25/100.000 trẻ sinh. Nhật Bản
đã áp dụng chương trình phòng bệnh với 3 lầìn uống 1 mg vit K1 (ngay sau sinh, 7
ngày tuổi, 1 tháng tuổi) và đã có hiệu quả rõ rệt, tỷ lệ mắc bệnh chỉ còn 6/100.000
trẻ sinh[40].

5
- Hà Lan có tỷ lệ mắc bệnh trước dự phòng vit K là 7/ 100.000 trẻ sinh và
sau dự phòng là 1,1/100.000 trẻ sinh [34]. Đức có tỷ lệ mắc bệnh trước dự phòng,
là 7,1/100.000 trẻ sinh, sau dự phòng là 0,25/100.000 trẻ sinh [58].
Ở Thụy Điển chương trình phòng chống thiếu vit K cho trẻ sơ sinh được

thực hiện từ năm 1960, bệnh xuất huyết sơ sinh kinh điển hầu như không xảy ra.
Giữa những năm 80 phong trào nuôi con bằng sữa mẹ tăng lên, bệnh xuất huyết
muộn đã được chú ý. Ekelud điều tra từ năm 1987 - 1989 có 17 trường hợp xuất
huyết muộn [23].
1.2.2. Tỷ lệ mắc bệnh ở các nƣớc đang phát triển.
Tỷ lệ mắc bệnh dựa trên quần thể xác định khó thực hiện vì các nước đang
phát triển điều kiện kinh tế và trình độ văn hóa xã hội còn thấp. Trẻ sơ sinh có thể
tử vong tại nhà không đến bệnh viện do đó không xác định được chính xác tỷ lệ
mắc bệnh.
- Ở Thái Lan có tỷ lệ 71 trẻ mắc /100.000 trẻ sinh[33], Ấn Độ 1/14.000 [47]
- Ở Việt Nam hiện tại chưa có công trình nghiên cứu toàn bộ nào về xuất huyết
do thiếu vit K nên không có số liệu chính thức, chỉ có một vài số liệu của một số vùng
như khoa thần kinh bệnh viện bảo vệ sức khỏe trẻ em trong 10 năm (1985 - 1995) có
1038 bệnh nhân [23] , Hà Nội ước tính có tỷ lệ mắc bệnh 110/100.000 trẻ sinh, Bệnh
viện nhi đồng I (TPHCM) trong 2 năm (1995 - 1996) có 229 bệnh nhân [13]. Bệnh
viện Trung ương Huế trong 9 năm (1986 - 1994) có 396 bệnh nhân[11].
1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ của xuất huyết do thiếu vitamin K ở trẻ 0 -12 tháng tuổi.
* Tuổi mắc bệnh. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy bệnh xuất huyết
muộn thường xảy ra ở tuổi từ 1 - 3 tháng, tuổi mắc bệnh trung bình là 45 - 50 ngày
tuổi [13], [16],[31], [41], [50].
Sutor AH [57] cho giới hạn trên của thể bệnh tự phát là 6 tháng tuổi. Đối
với các thế bệnh thứ phát, tuổi mắc bệnh muộn hơn giới hạn trên là 12 tháng.
McNich(Anh) [22 ] thông báo 27 trường hợp mắc XHN-MN (1987 - 1990)
có tuổi mắc bệnh từ 2 - 60 ngày trong đó có 15/27 trường hợp tuổi từ 16 - 60 ngày
thuộc thể xuất huyết muộn.

6
* Giới tính. Trẻ trai thường mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái với tỷ lệ là 2/1
[17], có nghiên cứu là 3/1[22], Hanawa Y [40 ]có tỷ lệ mắc bệnh trai/ gái là 2,03
* Mùa: bệnh thường xảy ra vào mùa nóng hơn là mùa lạnh. Nghiên cứu ở

Nhật Bản cho thấy bệnh xảy ra vào mùa hè gấp 2,5 lần mùa đông[41].
* Chế độ dinh dƣỡng của trẻ mắc bệnh. Trẻ bú sữa mẹ có nguy cơ mắc
bệnh xuất huyết nhiều hơn, đặc biệt là xuất huyết muộn. Điều này đã được nêu
lên trong nhiều báo cáo của các tác giả trong và ngoài nước[11],[16],[21],[22],[31]
[32], [33], [58], [55].
Vào những năm 1940, bệnh xuất huyết sơ sinh được dự phòng bằng cách
cho trẻ bú sữa bò vào những ngày đầu sau sinh[35]. Các nghiên cứu ở Anh của
McNich và Tripp[22] báo cáo nguy cơ tương quan giữa bú sữa mẹ và bú sữa bò là
12. Ở TháiLan, Isarangkura B [23 ] gặp 98% và ở Việt Nam gặp ở 95,7% trường
hợp trẻ mắc bệnh được nuôi bằng sữa mẹ [11].
* Chế độ dinh dưỡng của mẹ: Các nghiên cứu ở Việt Nam và Thái Lan cho
thấy xuất huyết do thiếu vit K thường gặp ở trẻ có mẹ ăn uống kiêng khem trong
những tháng đầu sau sinh [11], [16], [24].
1.2.4. Các công trình nghiên cứu về bệnh xuất huyết do thiếu vitamin K ở trẻ 0-12 tháng.
1.2.4.1. Các công trình nghiên cứu trong nước.
Ở nước ta, bệnh xuất huyết do thiếu vit K đã được đề cập khá nhiều ở các
hội nghị về nhi khoa trong khu vực hay toàn quốc. Nội dung nghiên cứu chủ yếu
về tiêu chuẩn chẩn đoán, phác đồ điều trị, yếu tố tiên lượng, di chứng của bệnh.
Vấn đề được nghiên cứu nhiều nhất vẫn là XHN- MN.
Thái Quý, Hà Thị Tư (1975) nghiên cứu trên 121 trường hợp XHN-MN ở lứa
tuổi từ 2 - 16 tuần nhận thấy trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn là 109/121, xét nghiệm41 bệnh
nhân có 38 bệnh nhân có tỷ phức hệ prothrombin giảm dưới 75%. Tác giả đã bàn luận
nguyên nhân giảm tỷ phức hệ prothrombin có thể do thiếu vit K trong sữa mẹ [18].
Nghiên cứu của Ninh Thị Ứng [28] trên 354 trường hợp mắc bệnh XHN- MN ở
viện nhi Hà Nội ( 83 - 90) thấy tuổi mắc bệnh từ 1 - 3 tháng chiếm tỷ lệ cao, tỷ lệ trẻ trai
so với trẻ gái là 2,5/1.

7
Năm 1997, Trần Thị Minh Hương [11] nghiên cứu trong 369 trường hợp
xuất huyết do thiếu vit K ở trẻ dưới 2 tháng tuổi có 109 trường hợp bị XHN- MN,

tỷ lệ tử vong 42%, 98% trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn. Tác giả cho rằng chế độü dinh
dưỡng của mẹ trong 3 tháng đầu sau sinh có vai trò quan trọng trong việc xuất hiện
bệnh.
Nguyễn Văn Thắng nghiên cứu 38 bệnh nhân xuất huyết giảm tỷ lệ
prothrombin thấy 97,57% các trường hợp XHN - MN có PT kéo dài, các yếu tố
VII. IX, X giảm, riêng yếu tố II là yếu tố đông máu chủ yếu của phức hệ
prothrombin giảm 100% trường hợp[25].
1.2.4.2. Các công trình nghiên cứu ngoài nước.
Tại các nước phát triển như Mỹ, Nhật, Đức, Pháp xuất huyết giảm tỷ lệ
prothrombin do thiếu vit K đã được nghiên cứu từ rất lâu và đã được công bố trên
nhiều ấn bản về Y học.
Nhật Bản đã tổ chức 3 hội thảo toàn quốc chuyên đề về xuất huyết do thiếu
vit K ở trẻ em. Các đề tài của Hanawa Y [41] “ Kinh nghiệm của Nhật bản trong
bệnh thiếu hụt vit K ở trẻ em”, của Nakagawa (1992) [40] “dự phòng thiếu vit K ở
trẻ em ”, “ Hội thảo lần II về thiếu vit K ở trẻ em” đã nêu lên tỷ lệ mắc bệnh ở
Nhật Bản giảm rõ rệt sau khi có chương trình quốc gia phòng thiếu vit K cho trẻ
em với 3 lần uống 1mg vit K1 (chỉ có 6/100.000 trẻ sinh bị mắc bệnh so với trước
là 25/100.00 trẻ sinh) và nhận thấy nguyên nhân gây thiếu vit K có thể do trẻ bú
mẹ hoàn toàn và không được tiêm phòng vit K.
Chuansumrit A, Isarangkura B [33] báo cáo tổng kết 32 năm nghiên cứu
bệnh xuất huyết do thiếu Vit K ở thái Lan cho thấy: Trong tổng số 830 bệnh có
799 trường hợp thuộc thể tự phát và 32 trường hợp thứ phát. Thể bệnh tự phát
thường gặp ở trẻ bú mẹ hoàn toàn(92%) và không được tiêm phòng Vit K (90%).
Saga K, Terao T[55] nghiên cứu nồng độ Vit K trong sữa mẹ nhận thấy nếu
cho mẹ dùng Vit K thì nồng độ của nó trong sữa và plasma cao có ý nghĩa .

8
Puckett RN, Offiringa M[50] nhận xét là khi tiêm một mũi Vit K cho trẻ
mới sinh có thể phòng được thể xuất huyết sơ sinh kinh điển, nếu lặp lại vài lần
bằng đường uống có thể phòng được cả thể xuất huyết muộn.

1.3. CẤU TRÖC - VAI TRÕ CỦA VITAMIN K TRONG ĐÔNG MÁU.
1.3.1. Cấu trúc.
Vit K được xếp vào hàng các vitamin tan trong chất béo. Cấu trúc cơ bản
của vit K là 1 nhân napthoquinone dính với 1 chuỗi bên (side chain) gọi là chuỗi R.



Sự khác nhau cơ bản giữa các vit K tùy thuộc vào cấu trúc chuỗi R. Người
ta phân biệt 3 loại Vit K :
- Vitamin K1: có nguồn gốc thực vật, thường được gọi là phylloquinon.

C
31
H
46
O
2


- Vitamin K2: do các vi khuẩn tổng hợp được, thường gọi là Menaquinone


C
41
H
56
O
2

Chuỗi bên của Vitamin K2 tùy thuộc vào số đơn vị (n) prenyl tham gia vào vị trí (3)
Vitamine K3: là nhóm vitamin tổng hợp không có chuỗi bên được gọi là
Menadione
C
11
H
8
O
2



O
O

R
O
O

CH
3
Menadione
O
O

phylloquinone
O
O

Menaquinone

(3)
(n)

9
1.3.2. Vai trò sinh học của vitamin K trong đông máu.
Vit K tham gia tổng hợp các yếu tố đông máu II, VII, IX, X [ 52], các yếu
tố này có cấu trúc và đặc tính sinh học gần giống nhau, chúng sẽ hoạt động khi
gắn với màng phospholipide thông qua sự trung gian của ion canxi. Các yếu tố II,
VII, IX, X do tế bào gan tổng hợp với sự có mặt bắt buộc của vit K. Vit K tham
gia vào giai đoạn cuối của quá trình tổng hợp các yếu tố này [8],[29],[38]. Cụ thể
vit K carboxyl hóa gốc glutamic biến các tiền chất đông máu thành các chất có tác
dụng sinh học. Khi thiếu vit K, quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc
vit K giảm, thời gian prothrombin máu kéo dài và gây xuất huyết [8].
Ngoài 4 yếu tố đông máu kinh điển (II, VII, IX, X), người ta còn tìm thấy
một số yếu tố khác tham gia quá trình cầm máu phụ thuộc vit K là protein
C,S,Z,M. Protein C có vai trò là chất chống đông được hoạt hóa bởi thrombin IIa
với sự có mặt của thrombomodulin, protein S có trong huyết tương dưới dạng tự
do và kết hợp bố thể, giả định nó có vai trò điều hòa đông máu ở giai đoạn
sau.Chức năng sinh học của protein M và Z chưa được biết rõ [8],[69].
Trong các trường hợp thiếu vit K các chất tiền thân của các yếu tố đông
máu phụ thuộc vào vit K sẽ bị biến đổi và được phóng thích trong huyết tương
dưới dạng protein gọi chung là PIVKA (protein induced by vitamin K absence)
[38]. Các PIVKA không có khả năng làm đông máu và đôi khi còn ngăn cản tiến
trình đông máu. Như vậy PIVKA là hậu quả của tình trạng thiết vit K và có thể
được xem là dấu chứng của tình trạng thiếu vit K trong cơ thể (markers of vitamin
K deficiency)[8],[38],[66],[70].

10

S 1.1 : Hot tớnh ca Vitamin K trong s chuyn i cỏc yu t ụng mỏu cha hon
chnh ( cú gc Glu) thnh cỏc yu t ụng mỏu hon chnh ( cú gc ? -carboxy glutamyl)
i cỏc cht tin thõn ca cỏc yu t ụng mỏu ph thuc vit K thnh cỏc yu t
ụng mỏu thc s hon chnh.







S 1.2: Bỡnh thng trong cỏc microsomes ca t bo gan cú s bin


Peptid glutamic acid -Carboxy glutamic acid
Carboxylase peptide
Vitamin K Hydroquine
Vitamin K Epoxide
Vitamin K
Ty laỷp thóứ cuớa tóỳ baỡo gan
NADPH

NADP
reductase




HCO
3
-
phuỷ thuọỹc Vit.K
Chỏỳt tióửn thỏn

CH
2
CH
2


CH
2
CH

COOH HOOC COOH
Glutamyl residues carboxy glutamyl residue
Bỗnh thổồỡng
Yóỳu tọỳ õọng maùu bỗnh thổồỡng
Vit.
K

11

S 1.3: Trong trng hp thiu Vitamin K, cỏc yu t ụng mỏu khụng
hon chnh (ph thuc vo vitamin K ) s c phúng thớch. Cỏc cht ny c
gi chung l PIVKA ( protein Induced by Vitamin K Absence).
1.4. NHU CU V NGUN CUNG CP VITAMIN K TR S SINH V
NH NHI.
Nhu cu hng ngy ca con ngi v vit K thay i t 1- 2 ?g /kg , phn ln
c cung cp t ngun vit K trong khu phn dinh dng (vit K1). Ngun d tr
vit K trong c th li l vit K2 chim khong 90% tng s vit K d tr [7],[36]. Cỏc
cụng trỡnh nghiờn cu mi õy u xỏc nh ngun d tr vit K ca c th l khụng
ỏng k (310 - 1350pg/ml) [7]. Cho nờn khú cú th lng c tm quan trng ca
cỏc vit K2 do cỏc vi khun ng rut tng hp c, mt khỏc cng rt khú bit t
l hp thu ca c th mt ngi i vi vitamin ny [7].
1.4.1. Ngun cung cp vitamin K t m qua rau thai.
Tr s sinh khụng cú d tr vitamin K. Rt nhiu tr thiu vit K ngay
lỳc mi sinh. Cỏc nghiờn cu gn õy cho thy nng vit K mỏu con thp hn
mỏu m. Shearer v cng s [25] ó khụng nh lng c vit K mỏu cung
rn ca tr s sinh thỏng, trong khi nng vit K mỏu m l 0,13 - 0,19g/ml.
Mahasamdana [14 ] ó nghiờn cu 1220 mu mỏu rn ca tr mi sinh cho thy
7/1220 trng hp yu t PIVKA II v PT l 3,1 - 7,2% v 22- 62,55%. Cụng

Chỏỳt tióửn thỏn
HCO3- phuỷ thuọỹcVit.K


CH
2
PIVKA

CH
2
CH
2


COOH CH
2

COOH

THIU VITAMIN K
Yóỳu tọỳ õọng maùu bỗnh thổồỡng
Vit.
K

12

trình cho thấy sự thiếu vit K có thể xảy ra ngay ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh và cần
thiết phải dự phòng vit K cho trẻ ngay từ khi mới sinh ra.
Shiharata A [22]định lượng philloquinone, Menaquinone trong huyết thanh,
trong phân su, trong sữa, trong mô gan đã nhận xét:
- Rau thai là một tổ chức có khả năng vận chuyển lipid kém, do đó lượng
VitK (tan trong dầu) được vận chuyển từ mẹ qua rau thai cho thai nhi dưới lượng
rất thấp so với nhu cầu sinh lý.
- Gan trẻ sơ sinh chưa trưởng thành đặc biệt với sự tổng hợp prothrombin.
- Nồng độ vit K trong sữa mẹ rất thấp (1,5 - 4?g/l)
Ruột trẻ sơ sinh vô trùng trong những ngày đầu của cuộc sống nên lượng vit
K có trong phân su rất thấp do đó không hy vọng cung cấp đủ vit K cho trẻ sơ sinh
bằng sự tổng hợp từ vi khuẩn [7], [35].
1.4.2. Nguồn cung cấp vitamin K từ chế độ ăn và từ sự tổng hợp của vi khuẩn ruột.
Chế độ ăn là nguồn cung cấp quan trọng vit K1, điều này đã được xác nhận
năm 1932 [35]. Sự cung cấp sớm thức ăn có vit K có thể giảm được bệnh xuất
huyết sơ sinh. Vit K1 chủ yếu có trong rau xanh và dầu thực vật. Hầu hết sữa công
nghiệp sản xuất tại Mỹ có lượng vit K1 vào khoảng 50?g/l. Tỷ lệ vit K trong sữa
mẹ và sữa bò là 1/4. Sự hấp thu vit K1 được thực hiện ở ruột non với vai trò của
acide mật [7], [38], [67].
Các quần thể vi khuẩn ở ruột tham gia tổng hợp vit K2 (Menaquinone) là
bacteroides, Frogidis một số chủng E. Coli [52]. Vi khuẩn ruột ở trẻ bú sữa mẹ
sản xuất ít vit K2 hơn vi khuẩn ruột có trong trẻ được nuôi bằng sữa nhân tạo. Vì
vậy sự tổng hợp vit K đường nội sinh không đủ có thể làm tăng tỷ lệ mắc bệnh
xuất huyết do thiếu vit K ở trẻ bú sữa mẹ [ 35].
1.5. SINH LÝ BỆNH HỌC THIẾU VITAMIN K Ở TRẺ SƠ SINH VÀ NHỦ NHI.
Ở trẻ sơ sinh nồng độ vit K1 trong huyết thanh rất thấp, dự trữ ở gan không
đáng kể, lại không có nguồn vit K nội sinh(K2) vì sự tổng hợp vit K2 của vi
khuẩn ruột chỉ bắt đầu vào cuối tuần đầu tiên của đời sống do đó ở trẻ sơ sinh bình
thường người ta ghi nhận hiện tượng giảm các yếu tố đông máu phụ thuộc vit K
sau sinh. Nồng độ của các yếu tố này giảm rõ rệt từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5, sau

13
Nguọửn Vitamin K
1
ngoaỷi sinh
n kióng
Gan
Prothrombin
Factors VII, IX, X
Bóỷnh gan
Khaùng sinh phọứ rọỹng
Nguọửn Vitamin
K
2
nọỹi sinh
Bóỷnh XH
treớ sồ sinh
HC keùm hỏỳp thu
từc mỏỷt
tuỏửn hoaỡn
nhau thai
Thuọỳc Coumarin
ú tng dn t ngy th 7 n ngy th 14 v t nng gn ging ngi ln
vo thỏng th 3. Hin tng gim cỏc yu t ng mỏu ph thuc vit K sau khi
sinh vn thng c coi l mt hin tng sinh lý do hot ng ca gan cha
hon chnh v do tỡnh trng thiu vit K. Bỡnh thng tỡnh trng ny khụng gõy ra
hi chng xut huyt tr s sinh. Ch trong mt sù trng hp cỏc yu t ny b
gim nng v ngun b sung chm tr, thiu ht, hin tng xut huyt mi xy ra
m thụi. Cỏc yu t nguy c gõy thiu vitamin K tr nh:
- Tr s sinh thiu thỏng nhy cm vi vit K hn tr thỏng.

- Tr bỳ sa m hon ton.
- Tr con ca cỏc b m dựng thuc l cht i khỏng vi vit K
- Tr b bnh tiờu chy, kộm hp thu, tc mt.
- Tr dựng khỏng sinh ng ung kộo di.
- T phỏt khụng rừ nguyờn nhõn: thng gp tr khụng c tiờm phũng
vit K v bỳ sa m hon ton.













S 1.4 S v quỏ trỡnh hp thu, chuyn húa Vit K v s tng hp cỏc
yu t ụng mỏu ph thuc vo Vit K. Nhng nguyờn nhõn a n thiu Vit K.

14
1.6. NGUYÊN NHÂN, LÂM SÀNG CỦA BỆNH XUẤT HUYẾT DO THIẾU
VITAMIN K Ở TRẺ SƠ SINH VÀ NHỦ NHI.
Khác hẳn với thiếu vit K ở người lớn, hiện tượng xuất huyết ở trẻ 0 - 12
tháng xảy ra sớm và đột ngột. Cho đến thập niên 60, bệnh xuất huyết do thiếu vit
K vẫn được coi là “ Vấn đề của tuần lễ đầu của thời kỳ chu sinh”. Ngày nay tùy
theo khởi điểm của hội chứng xuất huyết người ta phân biệt 3 thể lâm sàng xuất
huyết do thiếu vit K là: bệnh xuất huyết sơ sinh sớm, bệnh xuất huyết sơ sinh kinh

điển, bệnh xuất huyết muộn [8], [38], [57].
Bảng 1.1.Phân loại thể xuất huyết do thiếu vit K ở trẻ 0 - 12 tháng
Thể bệnh
Tuổi mắc bệnh
Vị trí xuất huyết
Nguyên nhân
Bệnh xuất
huyết sơ sinh
sớm
0 - 24 giờ
- Xuất huyết não
- Xuất huyết phổi
- Xuất huyết tiêu hóa
- Mẹ dùng thuốc
chống co giật,
chống lao.
- Warfarin
- Tự phát
Bệnh xuất
huyết sơ sinh
kinh điển
1 - 7 Ngày
- Xuất huyết tiêu hóa (hay
gặp nhất)
- Xuất huyết da, niêm mạc
- Xuất huyết rốn
- Tự phát
- Mẹ dùng thuốc
chống co giật,
Bệnh xuất

huyết muộn
7 ngày - 12
Tháng
- XHN - MN (hay gặp
nhất)
- Xuất huyết da, niêm mạc
- Xuất huyết tiêu hóa
- Tự phát
- Thứ phát
- Warfarin

1.6.1. Bệnh xuất huyết sơ sinh sớm.
1.6.1.1. Nguyên nhân.
- Bệnh xảy ra tự phát (Forme idiopathique) ở một số trẻ sơ sinh mà không giải
thích được nguyên nhân ngoài hiện tượng thiếu vit K sinh lý ở trẻ sơ sinh. Thể bệnh

15
này rất hay gặp ở trẻ em châu Phi, Atkinson đã phát hiện ra một tỷ lệ rất lớn trẻ sơ sinh
da đen có PIVKA II nhưng chưa giải thích được nguyên nhân [66].
- Bệnh xảy ra thứ phát ở những trẻ sơ sinh mà mẹ đã dùng các thuốc ảnh
hưởng đến chuyển hóa vit K như: Warfarin, thuốc chống co giật (hydantoin,
barbiturat), Rifammycin, Isoniazit. Những thiếu hụt vit K ở trẻ sơ sinh này có thể
được dự phòng bằng cách tiêm vit K cho mẹ trước khi sinh [7], [66], [69].
Tuy nhiên các bà mẹ đang mắc một bệnh tiến triển hoặc có các tai biến sản
khoa, ngôi thai bất lợi, khung chậu hẹp, thời gian chuyển dạ kéo dài cũng dễ gây
nên xuất huyết ở trẻ sơ sinh[5].
1.6.1.2. Lâm sàng.
Bệnh xảy ra đột ngột trong vòng 24 giờ đầu sau sinh. Bệnh diễn tiến nặng
và hay gây tử vong [5],[50]. Bệnh nhi bị các tụ máu lớn ở dưới da đầu, chảy máu
rốn, chảy máu tiêu hóa, XHN - MN [35].

Nghiên cứu con của 111 phụ nữ có thai thấy 20 trẻ có tỷ lệ Prothrombin
dưới 20% trong 12 giờ đầu sau sinh, 8 trẻ trong số này có xuất huyết trên lâm
sàng, 3 trẻ tử vong, 1 trẻ có di chứng thần kinh [22].
1.6.2. Bệnh xuất huyết sơ sinh kinh điển.
1.6.2.1. Nguyên nhân.
- Bệnh thường xảy ra tự phát. Người ta nhận thấy sữa mẹ có vai trò quan
trọng trong bệnh nguyên bệnh xuất huyết kinh điển. Von - krier đã tìm thấy
PIVKA II ở 93/183 trẻ sơ sinh ở 96 - 120 giờ đầu của đời sống trong đó số có tỷ
lệ PIVKA II cao là những trẻ được cho bú sữa mẹ [66]. Các nghiên cứu khoa học
khác đánh giá tỷ lệ mắc bệnh xuất huyết ở trẻ bú sữa mẹ lớn hơn 15 - 20 lần số trẻ
bú sữa bò [35].
Thể bệnh này hầu như biến mất hoàn toàn ở những nước có chương trình
tiêm phòng vit K cho trẻ mới sinh [34] [40] [58]. Motohara[66] nghiên cứu ở trẻ
sơ sinh 3 ngày tuổi nhận thấy tỷ lệ có PIVKA II ở 61% trẻ không bổ sung vit K
sau sinh và chỉ có 18% ở trẻ có bổ sung vit K.
- Một số trường hợp xảy ra ở trẻ có mẹ dùng thuốc chống động kinh [35], [66].

16
2.6.2.2. Lâm sàng
Bệnh thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau sinh [35],[38],[42],
[66]. Trẻ đẻ ra bình thường sau đó xuất hiện xuất huyết tiêu hóa hoặc xuất huyết
da niêm mạc, chảy máu kéo dài sau tiêm chích. Xuất huyết não-màng não ít gặp
nhưng có thể xảy ra sau đó 2 - 3 tuần tuổi nếu tình trạng thiếu vit K không được
phát hiện.
1.6.3. Bệnh xuất huyết muộn.
1.6.3.1. Nguyên nhân:
Bệnh xảy ra khắp nơi trên thế giới nhưng có một tần suất cao ở Đông Nam
Á mà chưa rõ nguyên nhân.
+ Hầu hết các trường hợp xuất huyết muộn do thiếu vit K không xác định
được nguyên nhân rõ ràng. Bệnh có tính tự phát (Forme idiopathique), những trẻ

này thường được nuôi bằng sữa mẹ và không được bổ sung vit K sau sinh
[30],[39]. Motohara[6] báo cáo 51 trường hợp tìm thấy PIVKA II trên tổng số
19029 trẻ 1 tháng tuổi được nuôi bằng sữa mẹ (2,6%).
+ Các trường hợp tự phát thường xảy ra ở trẻ 1 - 3 tháng tuổi, các trường
hợp thứ phát xảy ra muộn hơn trong năm đầu tiên. Nguyên nhân thứ phát là các
bệnh gây ra tình trạng thiếu vit K như:
- Tiêu chảy kéo dài - Thiếu ?1 Antitrypsin
- Bệnh xơ nang tụy - Mẹ dùng thuốc chống co giật
??Dùng kháng sinh
- Nuôi dưỡng bằng đường TM kéo dài
- Dùng Warfavin:Trong số 741 trường hợp xuất huyết do thiếu vit K có177
trường hợp tử vong đã được báo cáo ở Việt Nam do dùng phấn rôm có chứa
Warfavin (Coumadine)[66].
Không kể những trường hợp viêm gan, thiểu sản đường mật [69]. Bệnh xuất huyết
hiếm xảy ra hơn ở những trẻ được dự phòng vitamin K lúc mới sinh [30], [31], [50].

17
1.6.3.2. Lâm sàng:
Bệnh thường xảy ra ở trẻ từ 1 - 3 tháng tuổi, biểu hiện là xuất huyết tiêu
hóa, xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc, đặc biệt hay gặp nhất là xuất huyết
não - màng não với các triệu chứng: bỏ bú, thóp phồng, co giật, hôn mê, thiếu
máu, bệnh được xác định nhờ chọc dịch não tủy có máu không đông hoặc phát
hiện được các đám xuất huyết trong não thất hoặc trong tổ chức não nhờ siêu âm
qua thóp. Bệnh gây tử vong cao và di chứng nặng ở hệ thần kinh [4],[9],[22],[26].
Vị trí xuất huyết thường là : trong tổ chức não (91%), khoang dưới nhện (46%),
dưới màng cứng (27%), trong não thất (27%) [31].
1.7. CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU PHỤ THUỘC VITAMIN K - CẬN LÂM
SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN THIẾU VITAMIN K Ở TRẺ SƠ SINH VÀ
NHỦ NHI:
1.7.1. Các yếu tố đông máu phụ thuộc vit K.

1.7.1.1. Prothrombin (Yếu tố II)
Cấu trúc: Trọng lượng phân tử: 72.000 k DA gồm chuỗi ? hay ? Globulin
(gồm hai đôi), chức năng là Zymogen (tiền enzym), thời gian bán hủy 60 giờ, nơi
sản xuất là tế bào gan, nồng độ trong huyết tương 10 - 15 mg/dl, không có mặt
trong plasma hút, không có mặt trong huyết thanh.
Chức năng: Prothrombin Thrombin

Fibrinogen fibrin
1.7.1.2. Yếu tố proconvertin (VII)
Cấu trúc: trọng lượng phân tử 48.000 k DA gồm chuỗi ? Globulin được sản
xuất tại tế bào gan, nồng độ trong huyết tương 0,1mg/dl, không có mặt trong
plasma hút, có mặt trong huyết thanh. Thời gian bán hủy 2 - 6giờ
Chức năng: Tiền enzym.
1.7.1.3. Yếu tố Stuart - prower (X)
Cấu trúc: Trọng lượng phân tử 58.900 k DA gồm chuỗi ? Prealbumin, được
sản xuất tại tế bào gan, thời gian bán hủy 24 giờ nồng độ trong huyết tương 0,75
mg/dl, không có mặt trong plasma hút , có mặt trong huyết thanh.
Chức năng: Tiền enzym.

18
1.7.1.4. Yếu tố IX, yếu tố Christmas
Yếu tố chống bệnh ưa chảy máu B, thời gian bán hủy 18 - 30giờ, đông máu
nội sinh.
1.7.2. Cận lâm sàng trong chẩn đoán thiếu vitamin K:
Các yếu tố đông máu phụ thuộc vào vit K II, VII, IX, X, đã tham gia vào
tiến trình đông máu trên cả 2 đường nội sinh và ngoại sinh. Tuy nhiên trong thiếu
vit K, các yếu tố này đã không giảm đồng loạt. Hậu quả là kết quả xét nghiệm
đông máu ở từng giai đoạn có khác nhau.

Trên một người bị thiếu vit K, lần lượt các hiện tượng sau đây sẽ được ghi nhận:

1. Giảm dự trữ vit K.
2. Giảm nồng độ vit K trong huyết tương.
3. Tăng nồng độ các K1 epoxide và xuất hiện các PIVKA.
4. Giảm nồng độ các yếu tố đông máu phụ thuộc vào vit K.
5. PT (prothrombin Time) kéo dài.
6. PTT (activated partial thromboplastin - time) kéo dài.
Việc khảo sát dự trữ vit K, đo nồng độ vit K trong cơ thể và trong huyết
tương, định lượng các vit K epoxide, khảo sát định tính, định lượng PIVKA, định
lượng gamma Gla trong nước tiểu là các xét nghiệm tương đối mới chỉ có thể thực
hiện trong phòng thí nghiệm có quy mô lớn. Các xét nghiệm này giúp cho việc
nghiên cứu và phát hiện thiếu vit K ngay từ lúc mới bắt đầu. Do đó trong chẩn
đoán bệnh xuất huyết do thiếu vit K các xét nghiệm đông máu cho đến nay vẫn
còn được xem là các xét nghiệm cơ bản[8].
1.7.2.1. Prothrombin time (PT)
Trong thiếu vit K, yếu tố VII có thời gian bán hủy ngắn nhất sẽ bị giảm trước tiên.
Khảo sát đông máu đường ngoại sinh prothrombin time kéo dài được ghi nhận sớm nhất.
PT bình thường cho phép loại hẳn các nguyên nhân chảy máu do thiếu vit K [8].
- Thời gian Quick và tỷ lệ nhóm prothrombin [6]

19
Thời gian Quick là thời gian đông của huyết tương đã được chống đông
bằng Natri oxalat nay đặt lại vào trong một môi trường có canxi, đồng thời có thừa
thromboplastin . Thời gian Quick thăm dò tốc độ hình thành thrombin.
Thời gian Quick phản ánh tình hình prothrombin (II), proconvertin (yếu tố
VII) proaccelarin (yếu tố V) và yếu tố Stuart - prower (yếu tố X) gọi chung là
nhóm prothrombin, ngoài ra còn thăm dò cả fibrinogen.
Kết quả của thời gian Quick phụ thuộc vào mẫu Thromboplastin mỗi đợt
xét nghiệm mỗi khác nên kết quả phải so sánh với kết quả làm với một người bình
thường được chọn làm chứng. Quick đề nghị nên chọn mẫu thromboplastin nào
cho kết quả với huyết tương của chứng từ 11 giây đến 16 giây, tốt nhất 12 giây

1/2. Thời gian Quick đó được coi như tương đương với tỷ lệ nhóm prothrombin là
100%. Từ kết quả của chứng đó , người ta pha loãng huyết tương trong dung dịch
muối sinh lý với nhiều nồng độ khác nhau và làm xét nghiệm thời gian Quick với
mỗi mẫu huyết tương đó, tất cả những kết quả này sẽ được ghi thành đường biểu
diễn cho mỗi mẫu thromboplastin nhất định. Mỗi khi xét nghiệm cho một bệnh
nhân chỉ cần đối chiếu kết quả vào đường biểu diễn sẽ thấy ngay tỷ lệ nhóm
prothrombin cần tìm.
Ở người bình thường, tỷ lệ nhóm prothrombin thay đổi trong phạm vi 80 -
100% nhưng mức thấp nhất có thể gặp là 70%. Ở trẻ sơ sinh tỷ lệ đó thông thường
là 40%[6 ]. Sự trở lại bình thường của thời gian prothrombin sau khi dùng vit K là
một test điều trị để xác định chẩn đoán thiếu vit K [3]
1.7.2.2. Activated partial Thromboplastine (PTT).
PTT có thể bình thường hay kéo dài. Trong thiếu vit K, các yếu tố đông
máu II, IX, X tham dự vào đường đông máu nội sinh bị giảm thiểu. PTT khảo sát
đường nội sinh sẽ bị kéo dài. Tuy nhiên vì yếu tố VII giảm nhanh do thời gian bán
hủy ngắn nên thời gian PT kéo dài sẽ được ghi nhận sớm hơn xáo trộn PTT. Mặt
khác trong tiến trình đông máu của hệ nội sinh yếu tố VIII không bị ảnh hưởng sẽ
có thể cho kết quả PTT bình thường.
Trong trường hợp thiếu vit K trầm trọng thì PT và PTT đều kéo dài.

20
1.7.3.3. Thời gian Thrombin (TT: Thrombin time)
Vì thời gian Thrombin là xét nghiệm được thực hiện do thrombin đưa trực
tiếp từ ngoài vào và tác dụng trên fibrinogen không qua giai đoạn hoạt hóa các yếu
tố đông máu nên tuy thiếu vit K thời gian thrombin bình thường.
Ngoài ra còn có các xét nghiệm bổ sung khác như khảo sát máu ngoại vi,
đếm tiểu cầu, khảo sát đông máu toàn bộ là những xét nghiệm để loại bỏ những
nguyên nhân gây chảy máu khác (CIVD, xuất huyết giảm tiểu cầu). Trong chẩn
đoán xuất huyết do thiếu vit K các xét nghiệm huyết học một mặt góp phần quan
trọng trong việc tìm nguyên nhân gây bệnh mặt khác giúp theo dõi diễn biến của

bệnh và đánh giá hiệu quả của việc sử dụng vit K và yếu tố đông máu, huyết
tương đông lạnh trong điều trị. Xa hơn nữa việc cải thiện về mặt lâm sàng hội
chứng xuất huyết kết hợp với sự cải thiện dần dần của các xét nghiệm đông máu
sau khi sử dụng vit K cho phép xác nhận tình trạng thiếu vit K.
1.8. CÁC PHƢƠNG THỨC PHÕNG NGỪA BỆNH XUẤT HUYẾT DO
THIẾU VITAMIN K Ở NƢỚC NGOÀI.
1.8.1. Các đặc tính của vitamin K [19].
- Vit K1 có từ thực vật, đã được dùng tại nhiều nước phản ứng có tính sinh
học hơn và có hiệu quả nhanh hơn.
- Vit K2 xuất phát từ động vật, chậm hiệu quả, có nhiều biến chứng: vàng
da, choáng phản vệ, độc tính. Vit K tổng hợp (K3) như Menadion Natridiphophat
không nên dùng cho trẻ sơ sinh vì có thể gây tác dụng phụ như tăng Bilirubin
huyết, vàng da nhân ở trẻ sơ sinh.
Các nước trên thế giới hiện nay thường lựa chọn vit K1 dùng phòng ngừa
bệnh xuất huyết.
1.8.2. Phƣơng thức phòng ngừa bệnh xuất huyết do thiếu vitamin K ở nƣớc
ngoài:
Dùng vit K để phòng ngừa bệnh xuất huyết sơ sinh đã được khuyến cáo từ
những năm 60. Nhiều nước đã áp dụng phương pháp này nhưng liều lượng và
đường sử dụng không thống nhất. Sau đây là một số cách thức phòng ngừa.

21
* Phương pháp do ủy ban dinh dưỡng của Hiệp hội thầy thuốc Nhi khoa
Pháp [72 ].
+ Tất cả trẻ sơ sinh phải nhận vit K để ngăn ngừa thể kinh điển của bệnh
chảy máu sơ sinh.
- Trẻ đủ tháng bình thường: 2mg K1 uống sau sinh.
- Trẻ đẻ non hoặc trẻ đủ tháng bệnh lý : 2mg K1 tiêm bắp tay TM chậm.
+ Để dự phòng thể xuất huyết sơ sinh sớm.
Các bà mẹ có nguy cơ thiếu vit K như dùng thuốc chống động kinh, chống

lao dùng 20mg/ngày trong 15 ngày trước sinh.
+ Để ngăn ngừa thể xuất huyết muộn:Tất cả những trẻ được nuôi bằng sữa mẹ
phải dùng vit K dự phòng liều 2-5mg uống/lần/tuần trong thời gian bú mẹ chủ yếu.
* Phương pháp do hội đồng dinh dưỡng Viện Hàn Lâm nhi khoa Mỹ đề ra [38 ].
+ Năm 1961:
Tất cả trẻ sơ sinh phải dùng vitamin K với liều 0,5 - 1mg/TM hoặc 1 - 2mg
uống sau sinh.
+ Năm 1979 bổ sung thêm:
Trẻ bị ỉa chảy kéo dài dùng vitK1 1mg TB.
Trẻ bị nguy cơ thiếu vit K: Hội chứng kém hấp thu, teo đường mật phải
được bổ sung vit K đều đặn 1 - 2mg.
* Thụy Điển:
1960: Tất cả trẻ sơ sinh được TB 1mg vit K1 sau sinh.
1987: Nghi ngờ dùng vit K tiêm bắp có thể gây ung thư nên có 80% trẻ sơ
sinh được dùng bằng đường uống và 20% dùng đường tiêm.
* Đức: 1mg TB sau sinh phải trước 12 giờ, nếu trẻ bú mẹ phải dùng 25?g
bổ sung hàng ngày từ 2 tuần - 13 tuần.
* Nhật Bản: Uống vitamin K1 2mg ngay sau sinh, vào lúc 3 ngày tuổi và 1
tháng tuổi.
* Việt Nam :
+ Bệnh viện Trung ương Huế: Dùng 5mg vitamin K (K3) trên bắp sau sinh.

22
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chia thành 2 nhóm:
- Nhóm bệnh gồm 48 bệnh nhân tuổi từ 0 - 12 tháng, được chẩn đoán và
điều trị xuất huyết do thiếu Vit K, vào viện từ tháng 1/2001 - 3/2002 tại Khoa nhi

bệnh viện Trung ương Huế.
- Nhóm đối chứng: Để nghiên cứu yếu tố nguy cơ chúng tôi chọn nhóm đối
chứng theo tiêu chuẩn sau: lấy ngẫu nhiên 48 trẻ cùng lứa tuổi, vào viện cùng thời
gian với trẻ bị bệnh xuất huyết do thiếu vit K, không phân biệt giới tính, địa
phương, bị các bệnh thông thường không ảnh hưởng đến chức năng đông máu,
không có tiền sử bị bệnh gan mật hay bệnh máu.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân thuộc nhóm bệnh.
Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết do thiếu vit K phải hội đủ 2 tiêu chuẩn sau:
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lâm sàng: phải có đầy đủ hai tiêu chuẩn:
* Hội chứng xuất huyết: xuất huyết có thể biểu hiện dưới một hay nhiều hình
thái khác nhau, một bệnh nhân có thể có một hay nhiều hình thái xuất huyết:
- Xuất huyết huyết não - màng não (XHN - MN): trẻ có biểu hiện lâm sàng
như khóc thét từng cơn, thóp phồng, co giật, tăng hay giảm trương lực cơ, ngừng
thở, bỏ bú, da xanh, liệt, hôn mê và cận lâm sàng dịch não tủy có máu không đông
hoặc có dấu hiệu XHN - MN trên siêu âm qua thóp.
- Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) :Trẻ có biểu hiện nôn ra máu hoặc đi cầu ra máu.
- Xuất huyết đường tiết niệu(XHTN): Trẻ đi tiểu ra máu đại thể.
- Xuất huyết da, niêm mạc (XHD - NM): trẻ có những chấm đốm, mảng
xuất huyết ở dưới da hoặc có xuất huyết ở niêm mạc mũi, miệng, lợi răng.
- Chảy máu cuống rốn: Rốn rỉ máu kéo dài sau khi cắt và băng rốn hoặc
chảy máu sau khi rụng rốn.
- Vết chích lễ chảy máu kéo dài: Trẻ bị chích lễ tại nhà chảy máu kéo dài
không tự cầm được hoặc để lại đám bầm máu lớn.

23
* Điều trị đáp ứng với vit K: Bệnh nhân phải hội đủ hai tiêu chuẩn
- Đáp ứng về mặt lâm sàng: Ngừng xuất huyết được biểu hiện trên lâm sàng
bằng sự cải thiện của các dấu hiệu đe dọa chức năng sống, hết co giật, hết nôn, hết
đi cầu, đi tiểu ra máu, vết chích lễ ngừng chảy máu. Các biểu hiện lâm sàng của tình
trạng thiếu máu không tăng thêm. Bệnh diễn biến thuận lợi và xuất viện.

- Đáp ứng về mặt cận lâm sàng:
Tỷ lệ phức hệ prothrombin tăng lên sau khi được điều trị bằng vit K đường
tiêm bắp(1-5 ngày).
2.1.1.2. Tiêu chuẩn cận lâm sàng:
Xét nghiệm phức hệ prothrombin giảm khi vào viện[6]:
- Nhỏ hơn 70% đối với trẻ từ 1 - 12 tháng.
- Nhỏ hơn hoặc bằng 40% đối với trẻ sơ sinh (0 - 1 tháng).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Do không có điều kiện để làm các xét nghiệm xác định thêm tình trạng
thiếu vit K trong máu như định lượng các yếu tố II, VII, IX, X, tìm PIVKA, XN
đông máu toàn bộ, chức năng gan cho tất cả bệnh nhân nên để chọn bệnh chính
xác chúng tôi loại trừ những bệnh nhân sau đây khỏi nhóm bệnh.
- Tất cả bệnh nhân vào viện được chẩn đoán và điều trị theo hướng xuất
huyết do giảm tỷ phức hệ prothrombin bị tử vong hoặc không được xét nghiệm lại
tỷ prothrombin sau khi tiêm Vitamin K.
- Các bệnh nhân có xét nghiệm tỷ prothrombin giảm nhưng không phải do
thiếu vit K như:
+ Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD)
+ Hội chứng suy tế bào gan: Hội chứng vàng da có test Koller (-).
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1. Phƣơng pháp chọn mẫu nhóm chứïng.
Chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên bằng cách bốc thăm.
Cách tiến hành: lập danh sách trẻ em có cùng độ tuổi, cùng ngày vào viện
với trẻ thuộc nhóm bệnh tại các phòng nhi I, II, III, IV, V, sơ sinh. Những trẻ này

24
không bị các bệnh ảnh hưởng đến chức năng đông máu, không bị bệnh gan mật,
bệnh máu. Bốc thăm ngẫu nhiên số trẻ bằng số trẻ vào viện của nhóm bệnh.
2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu:
- Sử dụng phương pháp nghiên cứu lâm sàng mô tả có phân tích.

- Thiết lập phiếu điều tra cấu trúc theo mẫu chuyên biệt phù hợp với các
mục tiêu nghiên cứu.
- Nguồn thu thập thông tin:
+ Phỏng vấn bà mẹ hoặc người thân trong gia đình
+ Thăm khám lâm sàng.
+ Xét nghiệm cận lâm sàng
2.2.3. Thăm khám lâm sàng:
2.2.3.1. Đánh giá hội chứng xuất huyết
* Xác định hình thái xuất huyết
- Xuất huyết não - màng não
- Xuất huyết tiêu hóa
- Xuất huyết da - niêm mạc tự nhiên
- Xuất huyết tiết niệu
- Xuất huyết cuống rốn
- Xuất huyết vết chích lễ kéo dài.
- Xuất huyết nhiều cơ quan: trẻ có biểu hiện từ 2 hình thái xuất huyết trở lên.
* Xác định mức độ xuất huyết thông qua đánh giá lâm sàng bằng dấu hiệu
xuất huyết ồ ạt ra ngoài như nôn, đi cầu ra máu với số lượng lớn hoặc bằng biểu
hiện của một tình trạng thiếu máu cấp thông qua dấu hiệu lâm sàng như rối loạn
cấp tính các chức năng sống, hoặc da - niêm mạc nhợt nhạt, lòng bàn tay nhợt và
xác định bằng các chỉ số của xét nghiệm máu như Hb, hồng cầu.
* Phân loại bệnh theo thời gian xuất hiện bệnh [38],[57]:
-Xuất huyết sơ sinh sớm (Early HDN): bệnh xảy ra đột ngột trong vòng 24
giờ đầu sau sinh.

25
-Xuất huyết sơ sinh kinh điển (Classic HDN): bệnh xảy lúc 1-7 ngày tuổi.
-Xuất huyết muộn (late HDN): bệnh xảy ra ở lứa tuổií 7 ngày đến 12 tháng.
*Phân loại bệnh theo nguyên nhân gây thiếu vit K [40],[41]:
-Xuất huyết do thiếu vit K thể tự phát (Forme Idiopathique): Không tìm ra

nguyên nhân gây thiếu vit K ngoại trừ các yếu tố nguy cơ là trẻ được nuôi dưỡng
bằng chế độ bú mẹ đầy đủ và không được tiêm phòng vit K lúc sinh.
-Xuất huyết do thiếu vit K thể thứ phát(Forme Secondary):Nguyên nhân
gây thiếu vit K đã tương đối rõ ràng như: Tắc mật bẩm sinh, ỉa chảy kéo dài, dùng
kháng sinh kéo dài (đặc biệt là đường uống)
2.2.3.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
- Cân nặng: bệnh nhân được cân bằng cân đồng hồ đặt trên mặt phẳng cứng,
kết quả tính theo gram đối với trẻ sơ sinh và Kg đối với trẻ từ 1-12 tháng.
- Đánh giá mức độ suy dinh dưỡng dựa theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế
giới (1981): Dựa vào tỷ lệ trọng lượng (P) hiện có so sánh với P chuẩn tính theo
tuổi hiện tại của trẻ.
- SDD nhẹ : cân nặng từ - 2 SD đến - 3 SD
- SDD vừa: cân nặng từ - 3 SD đến - 4 SD
- SDD nặng: cân nặng < - 4 SD.
2.2.3.3 Đánh giá các bệnh lý kèm theo có ảnh hưởng đến nguyên nhân gây bệnh:
- Tiêu chảy cấp hoặc kéo dài
- Các bệnh lý nhiễm trùng phải dùng kháng sinh từ 5 ngày trở lên.
-Viêm gan.
2.2.3.4 Đánh giá kết quả điều trị:
- Bệnh nhân được điều trị bằng vit K tổng hợp ống 5 mg do XN dược TW II
sản xuất (Việt Nam) liều 5mg/lần/ngày x 5 ngày hoặc Konakion (vit K1) do hãng
Roche sản xuất với liều 2mg/lần/ngày x 5 ngày.
- Ghi nhận các phương pháp điều trị như: truyền máu, plasma tươi, truyền
dịch, kháng sinh, thở oxy, dùng thuốc chống co giật, chống phù não.
- Đánh giá diễn tiến của bệnh: lành, di chứng.