Thủng ổ loét dạ dày tá tràng – Phần 2 pps

Thủng ổ loét dạ dày tá tràng – Phần 2

I. Các thể lâm sàng:
1. Thủng dạ dày bít:
- bệnh nhân thường đau bụng đột ngột dữ dội sau đó dần dần đỡ đau,
hết choáng và dễ chịu hơn.
- Khám vùng trên rốn ấn tức, có phản ứng nhẹ.
- Xquang : nếu có liềm hơi thì chẩn đoán xác định. Không có liềm
hơi: phải theo dõi sát.
- Trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng : giúp
người thày thuốc phải cảnh giác trong trường hợp này.
- Khi đã chẩn đoán là thủng bít thì phải xử trí như các trường hợp
thủng điển hình.
2. Thủng ổ loét ở mặt sau dạ dày:
- 2 triệu chứng gợi ý là:
+ Đau nhiều ra sau lưng.
+ Vùng trên rốn chướng nhiều.
- Khi mổ ra nếu không thấy lỗ thủng ở mặt trước bao giờ cũng phải
kiểm tra kĩ mặt sau dạ dày tránh bỏ sót thương tổn này.
3. Một số thể khác: Sgk
- Thể phối hợp: tiên lượng nặng:
- Thủng dạ dày + chảy máu tiêu hoá: Trên lâm sàng thấy bệnh cảnh
thủng dạ dày và kèm theo có nôn ra máu hoặc ỉa phân đen.
- Thủng dạ dày + hẹp môn vị:
+ Trước khi thủng bệnh nhân đã có biểu hiện hẹp môn vị.
+ Bệnh cảnh nhiễm độc nặng.
II. Xử trí :
1. Nguyên tắc xử trí:
- Khi đã chẩn đoán xác định là thủng dạ dày thì phải mổ càng sớm
càng tốt.
- Trong khi chờ mổ phải tiến hành hồi sức, hút dạ dày.

- Khi mỏ phải đánh giá được: tình trạng toàn thân của bệnh nhân,
tình trạng lỗ thủng và ổ bụng, khả năng của kíp mổ, gây mê hồi sức để
chọn 1 biện pháp xử trí hợp lí trên quan điểm cứu sống bệnh nhân là
chính, nếu có điều kiện mới đặt vấn đề xử trí triệt căn.
- Sau mổ phải lưu ý điều trị tiếp nội khoa cho bệnh nhân.
2. Hồi sức trước mổ:
- Hút dạ dày liên tục (phương pháp Taylor):
+ Phương pháp này trước kia có thể chỉ định là phương pháp điều trị
bảo tồn đối với trường hợp thủng trên dạ dày rỗng, sạch (xa bữa ăn)
hoặc khi tình trạng bệnh nhân nặng không mổ được. Ngày nay chỉ coi
là một biện pháp chuẩn bị trước mổ.
+ Sonde dạ dày đặt đúng vào vị trí hang vị, hút liên tục bằng tay, máy
hút áp lực nhẹ vừa đủ.
- Kháng sinh toàn thân.
- N uôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
- Theo dõi diễn biến lâm sàng: đau, co cứng bụng, sốt, bạch cầu,
điện giải,
3. Cụ thể:
- Thăm dò và đánh giá thương tổn:
- Tình trạng ổ bụng: sạch hay bẩn, bệnh nhân đến sớm hay muộn.
+ 6 – 12h đầu: coi là “sạch”, mủ và giả mạc chưa có hoặc có ít.
+ >12h: bẩn.
- Lờy dịch ổ bụng đêm tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.
- Tìm lỗ thủng:
+ Theo thứ tự ở những vị trí thường gặp đến ít gặp: mặt trước, tá
tràng,…
+ Nếu mặt trước không thấy thì bao giờ cũng phải kiểm tra mặt sau
- đánh giá tính chất ổ loét:
+ ổ loét non.
+ ổ loét xơ chai.

+ ổ loét lành tính hay ác tính (cứng, nham nhở …) có hạch di căn …
nhất là bờ cong nhỏ.
+ ổ loét có làm hẹp môn vị hay tá tràng hay không.
- đáNh giá tình trạng các bộ phận lân cận:
+ Gan: có di căn hay không, có xơ gan không.
+ Có dịch đọng không (nếu sót dễ hình thành áp xe dưới cơ hoành sau
này)
+ Lách tuỵ, túi mật cuống gan…
- Cách xử trí:
- Khâu lỗ thủng đơn thuần:
+ Hay được áp dụng nhất.
+ chỉ định:
bệnh nhân già yếu, tình trạng không chịu đựng được phẫu thuật kéo
dài.
bệnh nhân trẻ, ổ loét non nhưng đến muộn.
Tuyến dưới không đủ khả năng làm các phẫu thuật khó hơn.
+ Kỹ thuật:
với ổ loét xơ chai: khoét bỏ ổ xơ chai (làm giải phẫu bệnh) rồi mới
khâu.
đặt mũi chỉ dọc theo trục dạ dày tá tràng tránh làm hẹp.
Khâu xong bao giờ cũng phải kiểm tra có hẹp môn vị hay không.
Nếu hẹp môn vị: nối vị tràng.
+ Ưu: dễ thực hiện, thời gian mổ ngắn, tỉ lệ tử vong thấp.
+ Nhược: Chỉ giải quyết được biến chứng chứ không điều trị được
nguyên nhân, nên hay phải mổ lại.
+ biến chứng:
*Bục chỗ khâu (3 – 5 ngày sau mổ).
*hẹp môn vị.
*Xử trí: mổ lại.
+ Nên: điều trị nội tiếp, nếu không 80% sẽ đau lại sau 2 năm, phải mổ

để cắt dạ dày.
+ Nếu là loét bờ cong nhỏ: làm sinh thiết trước khâu. Nếu kết quả giải
phẫu bệnh là ung thư: mổ lại sớm để cắt dạ dày.
- Cắt dạ dày trong cấp cứu:
+ chỉ định:
*Thủng ổ loét do ung thư.
*Thủng dạ dày trên bệnh nhân hẹp môn vị.
*Thủng dạ dày trên ổ loét xơ chai, đã có nhiều lần chảy máu.
*Những lỗ thủng khó khâu kín được.
Ngoài ra còn phải đảm bảo các điều kiện sau:
*bệnh nhân trẻ, tình trạng toàn thân tốt, không có bệnh phối hợp, đến
viện sớm (<12h).
*ổ bụng sạch, không có mủ và giả mạc.
*phẫu thuật viên có đủ khả năng.
*Gây mê hồi sức cho phép.
*Kíp mổ trong tình trạng tỉnh táo, không quá mệt.
+ Ưu: vừa giải quyết được biến chứng vừa giải quyết được nguyên
nhân.
+ Nhược: phẫu thuật nặng, kéo dài, khó thực hiện được trong mổ cấp
cứu
- Khâu lỗ thủng + cắt dây X toàn bộ + tạo hình môn vị.
+ Ưu: Vừa điều trị biến chứng vừa điều trị nguyên nhân.
+ điều kiện:
*bệnh nhân đến sớm, toàn thân tốt.
*Gây mê hồi sức tốt.
*phẫu thuật viên tốt.
- Khâu lỗ thủng + Cắt dây X chọn lọc hoặc siêu chọn lọc:
+ Ưu: như trên.
+ Nhược: lâu.
+ điều kiện: như trên.

- phẫu thuật Taylor:
+ Cách làm: Khâu lỗ thủng. Cắt toàn bộ Dây X sau. Cắt bỏ lớp thanh
cơ dọc theo bờ cong nhỏ ở mặt trước dạ dày từ tâm vị đến chỗ nối
thân và hang vị.
+ phẫu thuật này có tác dụng giống như phương pháp có cắt dây X
siêu chọn lọc nhưng làm nhanh hơn và có thể làm trong cấp cứu.
+ yêu cầu: Toàn thân tốt, không kèm bệnh tật khác. Đến sớm trước
12h. Loét thủng không kèm biến chứng khác (chảy máu, hẹp môn vị).
Có phẫu thuật viên, gây mê hồi sức tốt.
- Thủ thuật Newman:
+ dẫn lưu lỗ thủng.
+ chỉ định:
*Toàn thân bệnh nhân xấu, không chịu đựng được phẫu thuật kéo dài
*bệnh nhân đến muộn, viêm phúc mạc nặng, nhiều mủ, thành dạ dày
phù nề, khó khâu, khó cắt.
*lỗ thủng không có khả năng khâu được: xơ chai lớn, tổ chức mủn nát
phù nề.
+ thủ thuật Newman chỉ giải quyết được tạm thời ổ loét nhằm cứu tính
mạng cho bệnh nhân vì thời gian hoàn cảnh không làm được gì khác,
sau đó tiến hành hồi sức, mổ có chuẩn bị sau 7 – 10 ngày.
+ Kỹ thuật: qua lỗ thủng đựt 1 Kerh to vào: một đầu ở dạ dày, một
đầu ở tá tràng, đầu dài dẫn lưu ra ngoài. Khâu mép lỗ thủng sát chân
Kehr. Lấy mạc nối lớn quấn quanh chân Kehr. Có thể thay Kehr bằng
sode Pettzer Có thể mở thông hồi tràng ngay để n uôi dưỡng.
4. Hoàn cảnh đặc biệt: Trước mổ chẩn đoán là viêm ruột thừa, mổ ra là
thủng dạ dày:
- Khi mở bụng là đường Mac Burney thấy thương tổn ruột thừa
không phù hợp với chẩn đoán trước mổ và không phù hợp với tình
trạng thực tế trong ổ bụng:
+ ruột thừa bình thường hay chỉ xung huyết, thanh mạc mất bóng.

+ ổ bụng có nhiều dịch nhày, nước đục có bã thức ăn, mủ thực sự.
Phải nghĩ đến là thủng dạ dày.
- Xử trí:
+ Cắt ruột thừa vùi.
+ kiểm tra hồi tràng, tìm túi thừa Meckel.
+ phụ nữ: kiểm tra phần phụ 2 bên.
Nếu không có gì đặc biệt thì đóng bụng, quay lên mở bụng đường
trắng giữa trên rốn.
III. Tiên lượng nặng khi:
- thủng + hẹp môn vị.
- Thủng ở người già có bệnh phối hợp: Tăng huyết áp, lao,…
- Thủng do chụp phim có baryt: viêm ống thận cấp sau mổ.
- Thủng + chảy máu.
- thủng để muộn viêm phúc mạc nặng: nhiễm khuẩn nhiễm độc, trụy
tim mạch, viêm ống thận cấp.