Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng bằng phẫu thuật nội soi

Bĩ GIAẽO DUC VAè AèO TAO
AI HOĩC HU
TRặèNG AI HOĩC Y DặĩC










H HU THIN

NGHIN CặẽU C IỉM LM SAèNG, CN LM SAèNG
VAè KT QUA IệU TRậ KHU L THUNG ỉ LOEẽT
DA DAèY - TAẽ TRAèNG BềNG PHU THUT NĩI SOI



CHUYN NGAèNH: NGOAI TIU HOẽA
MAẻ S : 62 72 07 01



TOẽM TếT LUN AẽN TIN Sẫ Y HOĩC

Huóỳ, 2008

Luận án được hoàn thành tại: ĐẠI HỌC HUẾ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Văn Lình


Phản biện 1: GS.TS Hà Văn Quyết

Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Thanh Liêm

Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Dung


Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà
nước họp tại Đại học Huế
Vào hồi……giờ…….ngày…….tháng……năm…….


Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Trung tâm Học liệu Đại học Huế
- Thư viện Đại học Y-Dược Huế


DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ


1. Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc, Phan Hải Thanh,
Tô văn Tánh, Dương Mạnh Hùng, Lê Dũng trí, Phạm Anh
Vũ, Phạm Văn Lình, (2006), “Kết quả điều trị thủng ổ loét
dạ dày-tá tràng bằng phẫu thuật nội soi”, Y Học Thành phố

Hồ Chí Minh, 10 (4), tr: 114 – 120.
2. Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc, Phan Hải Thanh,
Tô văn Tánh, Phạm Anh Vũ, Phạm Văn Lình, (2006), “So
sánh phẫu thuật khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày-tá tràng bằng
phương pháp mở và bằng nội soi”, Y Học thực hành, 559,
tr: 264 – 270.
3. Hồ Hữu Thiện, Phạm Văn Lình, (2007), “Điều trị thủng
loét dạ dày-tá tràng bằng phẫu thuật nội soi”, Y Học Thực
hành, 568, tr: 397 – 404.
4. Hồ Hữu Thiện, Phạm Văn Lình, (2007), “ Kết quả phẫu
thuật thủng ổ loét dạ dày-tá tràng hiện nay tại bệnh viện
trung ương Huế”, Y Học Thực hành, 568, tr: 405 – 411
5. Phạm Như Hiệp, Lê Lộc, Nguyễn Thuần, Hồ Hữu Thiện,
Phạm Anh Vũ, Phan Hải Thanh, Tô Văn Tánh, Dương
Mạnh Hùng, Đặng Ngọc Hùng, Trần Ngọc Khánh, Nguyễn
Thanh xuân, (2007), “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
nội soi trong cấp cứu bụng tại bệnh viện trung ương Huế”,
Y Học Thực hành, 568, tr: 412 – 417.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường
gặp. Cho đến nay, chọn lựa phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày-tá
tràng vẫn còn có nhiều quan điểm khác nhau.
Từ năm 1984, việc phát hiện Helicobacter Pylori đã làm xu hướng khâu
thủng dạ dày-tá tràng đơn thuần kết hợp điều trị điều trị nội khoa sau mổ ngày
càng được sử dụng ở nhiều trung tâm [10], [13].
Do đó, trong kỷ nguyên mà phẫu thuật nội soi đã bắt đầu được sử

dụng để điều trị nhiều bệnh lý khác nhau trong ổ phúc mạc, khâu lỗ thủng
đơn thuần bằng nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng đã được nhiều
phẫu thuật viên nghiên cứu ứng dụng.
Tuy vậy, trong trường hợp ổ phúc mạc bị nhiễm khuẩn, bơm hơi ổ phúc
mạc có liên quan đến 2 nguy cơ: tăng CO
2
máu và chuyển vị vi khuẩn. Ngoài
ra, tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soi điều trị thủng loét dạ dày-
tá tràng trong điều kiện cấp cứu của nước ta đến mức độ nào, bệnh nhân
nào thích hợp để phẫu thuật nội soi, sử dụng kỹ thuật phẫu thuật nào an
toàn và hiệu quả vẫn còn là mối quan tâm của nhiều phẫu thuật viên trong
nước.
Với mong muốn giải đáp các vấn đề trên chúng tôi đã thực hiện đề
tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị khâu
lỗ thủng ổ loét dạ dày-tá tràng bằng phẫu thuật nội soi”, nhằm đạt được các
mục tiêu sau đây:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân bị
thủng ổ loét dạ dày-tá tràng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi.
2. Xác định các yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến kết quả điều trị trong
phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày- tá tràng .
3. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ
dày-tá tràng.



2

Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI
Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng (DDTT) là một biến chứng của bệnh
loét DDTT cần phải được can thiệp ngoại khoa cấp cứu. Hiện nay, với các

thuốc điều trị mang lại hiệu quả tốt với bệnh loét DDTT, việc xử lý thủng ổ
loét DDTT chủ yếu là khâu thủng đơn thuần kết hợp với điều trị nội khoa
sau khâu thủng. Với những ưu thế xâm hại tối thiểu của mình, hiện nay
phẫu thuật nội soi đang được áp dụng rộng rãi, kể cả đối với các mặt bệnh
ngoại khoa cấp cứu như khâu lỗ thủng DDTT. Tuy nhiên áp dụng loại phẫu
thuật này ở nước ta vẫn còn hạn chế. Bệnh nhân nào có thể chỉ định phẫu
thuật nội soi khâu lỗ thủng, sử dụng kỹ thuật nào hiệu quả nhất, kết quả của
phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng trong điều kiện cấp cứu của nước ta như
thế nào là động lực thúc đẩy chúng tôi thực hiện đề tài này.

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
- Xác định các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị trong chẩn
đoán thủng ổ loét DDTT.
- Xác định tỷ lệ nhiễm Helicobacter Pylori trong trường hợp thủng ổ loét
DDTT.
- Xác định được các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân để phẫu thuật nội soi khâu
lỗ thủng ổ loét DDTT.
- Đưa ra được các yếu tố tiên lượng mức độ thành công của phẫu thuật.
- Xác định các yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
- Đánh giá được các ưu điểm của phẫu thuật nội soi.
- Xác định được các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án có 126 trang gồm: Đặt vấn đề (2 trang). Chương 1: Tổng quan
tài liệu (40 trang). Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20
trang). Chương 3: Kết quả nghiên cứu (26 trang). Chương 4: Bàn luận (36
trang). Kết luận 0(2 trang).
Luận án có 42 bảng, 10 biểu đồ, 1 sơ đồ, 42 hình và 135 tài liệu tham
khảo (17 tài liệu tiếng Việt, 122 tài liệu tiếng Anh và 6 tài liệu tiếng Pháp).
Phụ lục có 03 trang.

3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tình hình phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày –tá tràng
Mouret P. là người đầu tiên điều trị thủng ổ loét DDTT bằng phẫu thuật
nội soi với kỹ thuật không khâu vào năm 1990 [30]. Nathason trong cùng
một năm đã công bố khâu lỗ thủng tá tràng bằng phẫu thuật nội soi [33].
Trong những năm sau đó nhiều công trình nghiên cứu về điều trị thủng ổ
loét DDTT bằng phẫu thuật nội soi ở nước ngoài đã được công bố. Ở Việt
nam, từ năm 1995 khâu thủng ổ loét DDTT đã được thực hiện tại bệnh viện
Nhân dân Gia định [1]. Tại bệnh viện Trung ương Huế từ năm 2000 đã bắt
đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong khâu lỗ thủng ổ loét DDTT.
1.2 Điều trị thủng ổ loét DDTT bằng phẫu thuật nội soi.
Có hai phương pháp được sử dụng để điều trị thủng ỏ loét DDTT bằng nội soi
đó là phương pháp không khâu và phương pháp khâu. Tuy vậy, phương pháp
được đa số phẫu thuật viên sử dụng hiện nay là khâu lỗ thủng với một số thay đổi
kỹ thuật phẫu thuật về: tư thế bệnh nhân; vị trí phương tiện và kíp phẫu thuật; áp
lực bơm hơi ổ bụng; kỹ thuật đặt trocar đầu tiên; số lượng, kích thước, vị trí các
trocar; kỹ thuật khâu lỗ thủng; kỹ thuật súc rửa ổ phúc mạc; dẫn lưu ổ phúc mạc.
1.3. Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét DDTT
Chỉ định thích hợp cho mổ nội soi là những trường hợp có thời gian từ lúc
thủng đến lúc mổ dưới 24 giờ [1], [3], [82].Nghiên cứu của Kujath [71] và
Testini [120] cho thấy tỷ lệ tử vong và biến chứng cao hơn ở những bệnh nhân
thủng ổ loét DDTT có triệu chứng trên 24 giờ. Những bệnh nhân có ASA III và
IV, có bệnh lý nội khoa nặng đi kèm cũng không nên chọn để mổ nội soi. Kujath
và Testini nhận thấy bệnh nhân ASA III và IV, có bệnh nội khoa nặng đi kèm có
tỷ lệ tử vong và biến chứng cao hơn trong nhóm mổ nội soi cũng như mổ mở

[71]. Các chống chỉ định khác bao gồm hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa, chướng
bụng và nghi ngờ thủng do ung thư dạ dày [1], [3], [82], [110].


4

1.4 Kết quả điều trị biến chứng thủng ổ loét dạ dày-tá tràng bằng phẫu
thuật nội soi
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật
nội soi điều trị biến chứng thủng ổ loét DDTT [1], [4], [22],[82].
Tỷ lệ tử vong chung đối với phẫu thuật nội soi là 4,8%. Tỷ lệ biến
chứng khoảng 5-16%, tuỳ theo kỹ thuật đóng kín lỗ thủng [76], [85]. Dò
chỗ khâu sau mổ và áp xe tồn lưu là một trong những biến chứng thường
gặp với tỷ lệ từ 1,5- 16% và từ 0%-9% [76].
Thời gian mổ dài là một trong những nhược điểm của mổ nội soi điều trị
thủng ổ loét DDTT. So sánh thời gian mổ giữa mổ nội soi và mổ mở, nhiều nghiên
cứu cho thấy thời gian phẫu thuật nội soi dài hơn mổ mở [27], [77], [116].
Đau sau mổ và sử dụng thuốc giảm đau sau mổ ít là một ưu điểm nổi bật của
mổ nội soi. Tuy nhiên chỉ một nghiên cứu cho thấy sự khác nhau là có ý nghĩa
thống kê [113]. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy rằng thời gian nằm viện đối với
mổ nội soi ngắn hơn hoặc bằng với mổ mở [66], [113], ăn lại sau mổ sớm hơn
[65], trở lại làm việc bình thường sớm hơn [89], [65], [113].


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 01 năm 2005 đến tháng 4 năm 2008, 111 trường hợp thủng ổ loét
DDTT được khâu lỗ thủng bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Trung ương
Huế thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ đã được đưa vào nghiên cứu.
2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, ứng dụng kỹ thuật mới.
2.2.1 Cỡ mẫu:
Cỡ mẫu được tính theo công thức của Lwanga S.K & Lemehow S:
p.(p-1)

N = Z
2
1-α

e
2



5

-Với

Z
1-α
: mức tin cậy 95% = 1,96
-p: tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng, p= 95% (Tỷ lệ
thành công của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng trong các nghiên cứu tiến
cứu khoảng 95% [84])
-e : độ chính xác tương đối = 0,05
Thay các giá trị vào có n = 73. Trong trường hợp số bệnh nhân không theo dõi
được với giả thiết đặt ra là 50% thì cỡ mẫu cần thiết là: 110 trường hợp.
2.2.2 Phương pháp phẫu thuật :
2.2.2.1 Kỹ thuật mổ
- Các bước tiến hành phẫu thuật

+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai chân khép, tay trái khép sát thân,
đặt sond dạ dày và sond bàng quang. Gây mê nội khí quản.
+ Bố trí dàn máy nội soi và kíp mổ: dàn máy nội soi đặt ngang vai phải
của bệnh nhân. Phẫu thuật viên và người phụ đứng bên trái của bệnh nhân.
+ Sử dụng 3 trocar: 10 mm ở rốn dùng để đặt optic, 2 trocar 5 mm, trên
đường trung đòn phải và trái dùng để đặt dụng cụ thao tác.
+ Đặt trocar đầu tiên theo phương pháp Hasson, bơm hơi CO
2
áp lực
12 mmHg.
+ Khâu lỗ thủng với Vicryl 2.0 bằng mũi chữ X nếu lỗ thủng ≤ 10 mm
hoặc khâu 3 mũi rời nếu lỗ thủng > 10 mm. Buộc nút trong cơ thể. Đắp
mạc nối ở các lỗ thủng lớn, xơ chai. Rửa ổ bụng bằng nước muối sinh lý
ấm.
+ Đặt dẫn lưu dưới gan cạnh chỗ khâu, xả hơi đóng các lỗ trocar.
2.2.2.2 Điều trị sau mổ: cho ăn trở lại vào ngày thứ 3. Thuốc: Omeprazole
20mg×2lần/ngày và Cephalosporin thế hệ III 2g/ngày + metronidazole
1g/ngày. Rút dẫn lưu khi bệnh nhân đã có trung tiện trở lại.




6

2.2.2.3 Điều trị bệnh nhân giai đoạn sau khi ra viện
- Amoxicillin 2000 mg/ngày × 7 ngày, Clarithromycin 1000 mg/ngày × 7 ngày,
Losec 40 mg/ngày × 30 ngày
2.2.3 Nghiên cứu đặc điểm của bệnh nhân
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú.
- Tiền sử: Bệnh loét dạ dày-tá tràng, mổ bụng cũ

- Bệnh kèm theo, ASA
- Thời gian từ xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện
- Đặc điểm của lỗ thủng
- Tình trạng ổ phúc mạc
2.2.4 Nghiên cứu các yếu tố kỹ thuật trong mổ
- Tư thế bệnh nhân, bố trí hệ thống mổ nội soi và kíp mổ
- Kỹ thuật đặt trocar, số lượng và kích thước, áp lực bơm hơi ổ phúc mạc.
- Phương pháp khâu.
- Số lượng dịch súc rửa ổ phúc mạc, dẫn lưu ổ phúc mạc.
2.2.5 Nghiên cứu kết quả trong mổ
- Tai biến trong mổ
- Các chỉ số huyết động và hô hấp trong quá trình gây mê
- Chuyển mổ mở
- Thời gian phẫu thuật
2.2.6 Nghiên cứu kết quả sớm sau mổ
- Thời gian có trung tiện sau mổ (ngày)
- Thời gian ăn lại sau mổ (ngày)
- Đau sau mổ
- Thời gian vận động sau mổ
- Biến chứng sau mổ: dò chỗ khâu, nhiễm trùng vết mổ, áp-xe tồn lưu
- Mổ lại
-Thời gian nằm viện
2.2.7 Nghiên cứu kết quả sau khi ra viện đến 12 tháng sau mổ
- Nghiên cứu tình trạng chung, siêu âm bụng, nội soi dạ dày
2.2.8 Quản lý và xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 13.0



7

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung:
111 trường hợp (110 bệnh nhân) với tuổi trung bình là 44,1 ± 15,4. Trẻ nhất là 15
tuổi và lớn nhất là 81 tuổi. Trên 60 tuổi 18,9% trường hợp. Tỷ lệ Nam/Nữ: 26,75.
Tiền sử bệnh loét dạ dày-tá tràng 52,2%. Tiền sử mổ bụng 5,4 %.
3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
3.2.1 Sốc khi nhập viện
-01 trường hợp có dấu hiệu sốc khi nhập viện chiếm tỷ lệ 0,9%
3.2.2 Triệu chứng lâm sàng:
Bảng 3.4: Triệu chứng và dấu chứng (n =111)
Tri
ệu chứng v
à d
ấu
n

T
ỷ lệ (%)

Khởi bệnh đột ngột 102 91,9
Bí trung đại tiện 93 83,8
Đau toàn bụng 87 78,4
Co cứng 80 72,1
Đau khi thăm trực tràng 65 58,6
3.2.3 Bệnh nội khoa kèm theo:
-Bệnh nội khoa kèm theo 13,5%.
3.2.4 Phân loại bệnh nhân theo ASA :
-ASA I: 52,3%, ASAII: 45,0%, ASA III : 2,7%.
3.2.5 Thời gian từ xuất hiện triệu chứng đến nhập viện
-Thời gian trung bình từ lúc xuất hiện triệu chứng đến nhập viện là 5giờ 18 phút

± 5 giờ 8 phút, nhập viện trước 6 giờ (77,5%), sau 12 giờ 9,9%.
3.2.6 Hồng cầu và bạch cầu
- Số lượng hồng cầu trung bình 4,87 ± 0,54 triệu/mm
3
.
- Số lượng bạch cầu trung bình là 12.430 ± 4.310/mm
3
. Số lượng bạch cầu
trong khoảng 9000-16000/mm
3
chiếm đa số 48,6%.
3.2.7 Phim bụng không chuẩn bị: phát hiện hơi tự do 94,6% trường hợp.
3.2.8 Siêu âm bụng: phát hiện hơi tự do 87,4% trường hợp.


8

3.3 đặc điểm bệnh nhân trong mổ
3.3.1 Đặc điểm của lỗ thủng:
-Lỗ thủng ở hành tá tràng 84,7%, dạ dày 15,3%
-Kết quả giải phẫu bệnh viêm mạn 100%. Urease test dương tính 71%.
-Đường kính lỗ thủng trung bình 5,7 ± 3,0 mm. Lỗ thủng trên nền ổ loét xơ
chai 37,8 %
3.3.2 Tình trạng viêm phúc mạc
-Viêm phúc mạc toàn thể 54,1%, viêm phúcmạc khu trú 45,9%
Bảng 3.9: Kết quả cấy dịch ổ phúc mạc và cấy máu (n = 111)
Viêm phúc mạc Cấy dịch ổ phúc mạc (+) Cấy máu (+)
Khu trú 2 (1,8%) 0 (0%)
Toàn thể
3 (2,7%) 0 (0%)

Tổng cộng (%) 5 (4,5%) 0 (0%)
-Tỷ lệ cấy vi khuẩn (+) trong mỗi nhóm viêm phúc mạc khác nhau không
có ý nghĩa thống kê (p= 0,75).
Bảng 3.10: Tương quan mức độ viêm phúc mạc với các đặc điểm bệnh
nhân trước và trong mổ
Các yếu tố liên quan Hệ số Sai số p O.R
Thăm trực tràng 2,813 0,928 0,002 16,665
Bạch cầu 0,381 0,101 0,000 1,463
Đường kính lỗ thủng 0,915 0,240 0,000 2,497
-Phân tích hồi quy logistic cho thấy mức độ viêm phúc mạc tương quan một cách
chặc chẽ với số lượng bạch cầu, đau khi thăm trực tràng và đường kính lỗ thủng.
3.4 Đặc điểm các yếu tố kỹ thuật trong mổ
3.4.1 Tư thế bệnh nhân, vị trí kíp mổ và hệ thống mổ nội soi
-100% trường hợp tư thế bệnh nhân, kíp mổ và hệ thống mổ nội soi được
bố trí như mô tả trong phương pháp nghiên cứu.



9

3.4.2 Đặt trocar đầu tiên:
-Phương pháp Hasson 100% trường hợp.Thời gian đặt trocar trung bình 3 ±
2 phút.
3.4.3 Áp lực bơm hơi ổ phúc mạc:
-Áp lực 12 mmHg 100% trường hợp
3.4.4 Số lượng trocar: 3 trocar (10,5,5 mm) 85,6%, 4 trocar 14,4%.
3.4.5 Phương pháp khâu
Bảng 3.12: Phương pháp khâu
Mũi chữ X Mũi rời (3 mũi)
PP

khâu
Đắp MN Không đắp MN Đắp MN Không đắp MN
TCộng
n

58

43

5

5

111

%

52,3

38,7

4,5

4,5

100

3.4.6 Dẫn lưu ổ phúc mạc: dẫn lưu 81,1%, không dẫn lưu 18,9%
3.4.7 Số lượng dịch rửa ổ phúc mạc:
-Lượng dịch rửa trung bình là 1200 ± 520 ml.

Bảng 3.14: Lượng dịch rửa trung bình trong mỗi nhóm viêm phúc mạc
Viêm phúc mạc n Lượng dịch súc rửa (ml) p
Khu trú 51 980 ± 360
Toàn th
ể

60

1400 ± 556

Tổng cộng 111 1200 ± 520
<0,0001
-Lượng dịch rửa trong mỗi nhóm viêm phúc mạc khác nhau có ý nghĩa
thống kê (p< 0,0001)
3.5 Kết quả trong mổ
3.5.1 Tai biến trong phẫu thuật: 01 trường hợp thủng túi mật trong khi khâu.
3.5.2 Ảnh hưởng bơm hơi ổ phúc mạc đến huyết động và hô hấp.
-Mạch tăng lên khoảng 3 nhịp/phút khi mổ được 30 phút. Sự thay đổi này
có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Sau đó thay đổi không đáng kể cho đến
ngay sau mổ (p = 0,99 và p = 0,96).


10

-Huyết áp tối đa giảm khoảng 10 mmHg khi mổ được 30 phút. Sự thay đổi
này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Sau đó huyết áp tối đa tiếp tục giảm
nhẹ (p <0,05) và tăng trở lại sau mổ (p <0,05).
-ETCO
2
tăng 3 mmHg khi mổ được 30 phút. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với

p<0,05. Sau đó thay đổi không có ý nghĩa thống kê cho đến ngay sau mổ (p >0,05).
Bảng 3.16 Tương quan mạch trước và trong mổ theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi n Trước mổ Trong mổ 30’ r p
≥ 60 21 85,8 ± 10,3 91,6± 11,8 0,9753
<0,00
<60 90 84,3 ± 9,3 86,6± 9,8 0,9240
<0,00
Mạch tăng trong mổ xảy ra lớn hơn trong nhóm ≥ 60 tuổi với
r = 0,9753 so với r = 0,9240 của nhóm <60 tuổi.
Bảng 3.17 Tương quan huyết áp tối đa trước và trong mổ theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi n Trước mổ Trong mổ 30’ r p
≥ 60 21 137,1 ± 21,7 113,1± 13,1 0,8775
<0,0001
<60 90 119,1 ± 12,9 113,8± 7,9 0,6685
<0,0001
Huyết áp tối đa giảm trong mổ xảy ra lớn hơn trong nhóm ≥ 60 tuổi với r =
0,8775 so với r = 0,6685 của nhóm < 60 tuổi.
3.5.3 Chuyển mổ mở:
-không có trường hợp nào chuyển sang mổ mở
3.5.4 Thời gian phẫu thuật
-Thời gian phẫu thuật trung bình 71,7 ± 22,2 phút. Hoàn thành trước 90
phút chiếm 84,6%, 41,4% hoàn thành dưới 60 phút.
Bảng 3.19: Tương quan thời gian phẫu thuật với đặc điểm bệnh nhân trong mổ
Đặc điểm Hệ số Sai số chuẩn t p
Đường kính lỗ thủng 1,636 0,683 2,396 0,018
Tính chất của ổ loét thủng 9,116 4,132 2,206 0,029
Mức độ viêm phúc mạc 7,237 2,648 2,733 0,007


11

-Phân tích hồi quy tuyến tính cho thấy thời gian phẫu thuật tương quan với
đường kính lỗ thủng, tính chất của ổ loét thủng và mức độ viêm phúc mạc
3.6 Kết quả sớm sau mổ
3.6.1 Hồi phục sau mổ
-Thời gian có lưu thông ruột sau mổ trung bình 2,4 ± 0,6 ngày.Thời gian ăn lại sau
mổ trung bình 3,5 ± 0,6 ngày. Đi lại được vào ngày thứ 2 sau mổ 71,6% trường hợp.
3.6.2 Đau sau mổ:
Bảng 3.23: Mức độ đau và thuốc giảm đau sau mổ
Thời gian Ngày thứ 1 Ngày thứ 2 Ngày thứ 3
Mức độ đau (điểm) 4.58 2.39 0.35
Thuốc giảm đau (n) 109 51 11
3.6.3 Biến chứng sau mổ
3.6.3.1 Tỷ lệ các biến chứng sau mổ
Bảng 3.24: Tỷ lệ các biến chứng sau mổ (n=111)
Biến chứng n Tỷ lệ (%)
Rò chỗ khâu 3 2,7
Nhiễm trùng lỗ trocar 1 0,9
Tổng cộng 4 3,6
3.6.3.2 Tương quan biến chứng rò chỗ khâu với thời gian từ xuất hiện
triệu chứng đến lúc nhập viện
-Phân tích hồi quy logistic cho thấy thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng
đến lúc nhập viện tương quan đến tỷ lệ biến chứng rò chỗ khâu (p = 0,016).
-Tỷ lệ biến chứng rò chỗ khâu ở nhóm nhập viện sau 12 giờ cao hơn nhóm
nhập viện trước 12 giờ một cách có ý nghĩa thống kê (p = 0,018).
3.6.3.3 Liên quan biến chứng rò chỗ khâu với các đặc điểm bệnh nhân trước mổ
-Phân tích hồi quy logistic cho thấy biến chứng rò chỗ khâu không có
tương quan với các yếu tố: tuổi, ASA, bạch cầu và nhiệt độ.
-Tỷ lệ biến chứng rò chỗ khâu khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa hai
nhóm mắc bệnh nội khoa kèm theo và không mắc bệnh kèm theo (p =0,87).

12

3.6.3.4 Liên quan biến chứng rò chỗ khâu với các đặc điểm bệnh nhân trong mổ
-Phân tích hồi quy logistic cho thấy không có tương quan giữa biến chứng
rò chỗ khâu với đường kính lỗ thủng (p = 0,81), tính chất ổ loét thủng
(p=0,12) và mức độ viêm phúc mạc (p=0,35)
3.6.3.5 Liên quan biến chứng rò chỗ khâu với các yếu tố kỹ thuật
-Tỷ lệ biến chứng rò chỗ khâu khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa phương
pháp khâu chữ X và mũi rời (p = 0,64), giữa đắp mạc nối và không đắp mạc nối (p
= 0,81), giữa hai nhóm dẫn lưu và không dẫn lưu ổ phúc mạc (p = 0,92)
-Phân tích hồi quy logistic cho thấy biến chứng rò chỗ khâu không liên
quan với lượng dịch rửa (p=0,629) và thời gian phẫu thuật (p=0,323).
3.6.4 Mổ lại
-Hai trường hợp (1,8%) mổ lại đều do rò chỗ khâu lỗ thủng.
3.6.5 Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung bình là 6,5 ± 3,0 ngày. Nằm viện dưới 6 ngày có 77,5%.
3.6.6 Tỷ lệ tử vong
-Tỷ lệ tử vong 0%.
3.6.7 Thủng ổ loét tái phát
-Một trường hợp bị thủng ổ loét tái phát sau 14 tháng, được phẫu thuật lại bằng
phẫu thuật nội soi.
3.7 Kết quả sau khi ra viện đến 12 tháng
3.7.1 Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân theo dõi được sau khi ra viện
Bảng 3.37: Tỷ lệ bệnh nhân theo dõi
Thời
điểm
Số trường hợp theo dõi
dự kiến

Số trường hợp theo
dõi được
Tỷ lệ
(%)
2 tuần 111 98 88,3
1 tháng 111 81 79,3
6 tháng 83 61 73,5
12 tháng

65 44 67,7
-Thời gian theo dõi trung bình là 6 ± 5,2 tháng.


13

3.7.2 Kết quả sau khi ra viện
- Không có biến chứng muộn như tắc ruột dính, áp-xe tồn lưu, thoát vị vết mổ
- Sau một tháng: 71,6% trường hợp quay trở lại làm việc .
- Sau 6 tháng: nội soi 94,3% lành ổ loét
- Sau 12 tháng: 100% lành ổ loét

Chương 4 : BÀN LUẬN
4.1 Số liệu:
Cỡ mẫu yêu cầu trong công trình này là 110, với điều kiện là phải trên
50% trường hợp theo dõi được. Do đó, 111 trường hợp phẫu thuật với tỷ lệ
theo dõi được ở lần khám cuối cùng là 67,7% là hoàn toàn thỏa mãn điều
kiện để phân tích thống kê.
4.2 Đặc điểm bệnh nhân
4.2.1 Đặc điểm chung
Hầu hết các nghiên cứu phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét DDTT tuổi

trung bình thường thấp hơn mổ mở. Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi
trung bình là 44,14 ± 15,46 tuổi. Trong khi đó các nghiên cứu khâu thủng
bằng phẫu thuật mở như của Khorsovani có tuổi trung bình 53 ± 21 [135],
Trần Thiện Trung tuổi trung bình là 51,05 cao hơn một cách có ý nghĩa
thống kê so với nghiên cứu của chúng tôi (p=0,0003) [12].
Tuy vậy, chúng tôi đã mạnh dạn áp dụng PTNS cho các bệnh nhân lớn
tuổi. Chúng tôi đã phẫu thuật 18,9% trường hợp trên 60 tuổi, trong đó có
bệnh nhân 81 tuổi. Một số tác giả như Druart đã báo cáo một lô nghiên cứu
có tuổi trung bình 52,5 tuổi, trong đó 25% trên 70 tuổi [51].
4.2.2 Đặc điểm lâm sàng
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đa số đều có các triệu chứng
cấp tính của thủng ổ loét dạ dày-tá tràng. Thứ tự các triệu chứng thường gặp là
khởi bệnh đột ngột 91,89%, bí trung đại tiện 83,8%, đau toàn bụng 78,4%, co
cứng thành bụng 72,1% và đau khi thăm trực tràng 58,6%(Bảng 3.4). Phân tích


14

hồi quy logistic ở bảng 3.10 cho thấy thăm trực tràng đau liên quan đến mức độ
viêm phúc mạc với p=0,002.
4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng
Đa số trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi có số lượng bạch cầu
từ 9 000 đến 16 000/mm
3
(48,64%). Số lượng bạch cầu trung bình 12
430/mm
3
cho thấy đa số bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng.
Phân tích trong bảng 3.10 cho thấy số lượng bạch cầu liên quan mật thiết với
mức độ viêm phúc mạc. Do đó, theo chúng tôi số lượng bạch cầu là một yếu tố

quan trọng để đánh giá trước mổ tình trạng viêm phúc mạc.
4.2.4 Các đặc điểm liên quan đến chỉ định phẫu thuật
Đa số tác giả đều đồng ý không chọn bệnh nhân có dấu hiệu sốc khi nhập
viện để phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi có một trường
hợp (0,9%) sốc khi nhập viện đã được chọn để phẫu thuật nội soi. Bệnh nhân này
không có tai biến trong mổ và kết quả phẫu thuật tốt. Nghiên cứu của Druart năm
1997 có 20 bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sốc và đã được hồi sức thành
công trước mổ cũng được chọn để phẫu thuật nội soi [51]. Nghiên cứu của
Arnaud có một bệnh nhân (3,3%) sốc khi nhập viện [22], Lunevicius một trường
hợp sốc khi nhập viện cũng được chọn để mổ nội soi [84]. Như vậy, sốc khi
nhập viện không phải là một chống chỉ định tuyệt đối. Tuy vậy Katkhouda nhận
thấy nhóm có sốc khi nhập viện có tỷ lệ chuyển mổ mở cao hơn và phục hồi
chậm hơn nhóm không có sốc [65].
Vết mổ bụng cũ cũng làm cho nhiều phẫu thuật viên ngại khi chọn để
phẫu thuật nội soi. Tuy vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi 6 trường hợp
có vết mổ bụng cũ. Các trường hợp này phẫu thuật đều an toàn không có tai
biến trong mổ, kết quả phẫu thuật tốt. Nghiên cứu của Seelig có một trường
hợp có vết mổ bụng cũ (4,1%), được phẫu thuật với kết quả tốt [110]. Do
đó chúng tôi nhận thấy có thể phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét DDTT
cho những bệnh nhân có vết mổ cũ với điều kiện là phẫu thuật viên phải có
kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi và đặt trocar đầu tiên theo phương pháp
Hasson .


15

Đa số tác giả không chọn phẫu thuật nội soi cho những bệnh nhân có
ASA III. Các nghiên cứu tiến cứu như của Johanson có 2 trường hợp [62],
nghiên cứu của Lunevicius có 2 trường hợp ASA III-IV (4,3%) [84].
Nghiên cứu của chúng tôi có 3 (2,7%) trường hợp ASA III. Các trường hợp

này không có tai biến trong mổ. Phân tích của chúng tôi không thấy có sự
liên quan giữa biến chứng với các trường hợp mắc bệnh kèm theo và ASA.
Tuy vậy, nghiên cứu của Arnaud có 2 trường hợp tử vong đều có ASA III
[22]. Do đó, theo chúng tôi, đối với những trường hợp này phải theo dõi
trong mổ thật sát để ngừng phẫu thuật nội soi khi có những biểu hiện bất
thường về huyết động và hô hấp
Lunevicius nhận thấy tỷ lệ dò chỗ khâu cao hơn một cách có ý nghĩa
thống kê ở những bệnh nhân với thời gian nhập viện trên 10 giờ với
p=0,0001 [84]. Nghiên cứu của Katkhouda cũng cho thấy nhóm bệnh nhân
nhập viện sau 24 giờ có tỷ lệ chuyển mổ mở và biến chứng cao hơn nhóm
nhập viện trước 24 giờ [65]. Nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân
nào nhập viện sau 24 giờ. Tuy vậy, nhập viện sau 12 giờ có 9,9%. Phân tích
cho thấy thời gian từ thủng đến nhập viện tương quan đến tỷ lệ biến chứng,
đặc biệt nhập viện sau 12 giờ. Do đó, chúng tôi thấy rằng nên chọn phẫu
thuật nội soi những bệnh nhân nhập viện trước 24 giờ.
4.2.5 Các đặc điểm liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật
4.2.5.1 Đặc điểm của lỗ thủng
Nghiên cứu của chúng tôi có 84,7% lỗ thủng ở hành tá tràng. Các nghiên
cứu khác về phẫu thuật nội soi cho thấy tỷ lệ thủng ở hành tá tràng cũng rất cao
[1], [4]. Vị trí lỗ thủng ở mặt trước hành tá tràng tương đối dễ tìm và dễ khâu.
Với lỗ thủng ở hành tá tràng, vị trí các trocar mà chúng tôi đưa ra cho thấy dễ
dàng khi khâu và đặt dẫn lưu. Ngoài ra việc bố trí kíp mổ với phẫu thuật viên
đứng bên trái bệnh nhân là hợp lý do phẫu thuật viên, vị trí khâu và màn hình
nằm trên một đường thẳng.
Đường kính lỗ thủng trung bình nghiên cứu của chúng tôi là 5,7 ± 3,0 mm.
Với đường kính lỗ thủng trung bình như vậy chỉ cần khâu một mũi chữ X là có


16

thể bịt kín lỗ thủng. Một số tác giả gần đây đưa ra kỹ thuật khâu một mũi đơn
kèm theo phủ mạc nối lớn hoặc chèn mạc nối lớn, theo chúng tôi có nguy cơ xì
rò cao hơn do lỗ thủng chưa được bịt kín hoàn toàn. Phân tích ở bảng 3.19 cho
thấy đường kính lỗ thủng và tình trạng xơ chai của lỗ thủng ảnh hưởng đến thời
gian phẫu thuật với p lần lượt là 0,018 và 0,029.
4.2.5.2 Mức độ viêm phúc mạc
Mức độ viêm phúc mạc ảnh hưởng đến việc làm sạch ổ phúc mạc, đặc
biệt là phẫu thuật nội soi. 54% trường hợp viêm phúc mạc toàn thể trong
nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào chuyển sang mổ mở.
Tuy vậy, mức độ viêm phúc mạc tương quan đến lượng dịch rửa. Thời gian
phẫu thuật cũng bị ảnh hưởng bởi mức độ viêm phúc mạc (p=0,007).
Phân tích hồi quy logistic ở bảng 3.10 cho thấy có sự liên quan giữa mức độ
viêm phúc mạc với số lượng bạch cầu (p=0,000), đau khi thăm trực tràng
(p=0,002) và đường kính lỗ thủng (p=0,000). Hai yếu tố số lượng bạch cầu và
đau khi thăm trực tràng có thể đánh giá trước mổ, vì vậy có thể tiên đoán được
mức độ viêm phúc mạc nhờ vào các yếu tố nầy.
4.2.5.3 Liên quan giữa H.Pylori và thủng ổ loét dạ dày-tá tràng
Nghiên cứu của chúng tôi test urease dương tính chiếm tỷ lệ 70,9%. Tỷ
lệ H.Pylori dương tính của chúng tôi khác không có ý nghĩa thống kê so với
các tác giả Enders K.W.Ng [53], Trần Thiện Trung [13], Metzger [90],
Zahid Aman, Rodriger-Sanjuán JC 73,9% [105]. Kết quả trên cho phép
chúng tôi mạnh dạn điều trị tiệt trừ H.Pylori trong giai đoạn hậu phẫu.
4.3 Các yếu tố kỹ thuật liên quan đến kết quả phẫu thuật
4.3.1 Vị trí kíp mổ và hệ thống phẫu thuật nội soi
Chúng tôi bố trí màn hình ở bên phải và ngang với vai của bệnh nhân,
phẫu thuật viên chính và phụ đều đứng bên trái của bệnh nhân là phù hợp
với điều kiện của chúng ta hiện nay thường chỉ có một màn hình cho cả kíp
mổ. Ngoài ra hầu hết các phẫu thuật viên của chúng ta đều quen với vị trí
đứng bên trái bệnh nhân trong cắt túi mật và cắt ruột thừa nội soi. Như đã
phân tích ở trên hầu hết lỗ thủng ở hành tá tràng, việc bố trí phẫu thuật viên

17

chính ở bên trái là hoàn toàn phù hợp với nguyên tắc “ phẫu thuật viên – cơ
quan can thiệp – màn hình”.
4.3.2 Đặt trocar
Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh kỹ thuật mở của Hasson an
toàn và nhanh chóng hơn [60]. Với kỹ thuật Hasson như đã mô tả trong
phần phương pháp nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy kỹ thuật này đơn giản,
dễ sử dụng. Với kết quả không có tai biến nào và thời gian đặt trocar tương
đối ngắn, chúng tôi cho rằng kỹ thuật nầy có thể ứng dụng rộng rãi.
Về số lượng trocar cần để tiến hành phẫu thuật, đa số tác giả sử dụng 4
trocar như Arnaud [22], Druart [51], Katkhouda [65], Siu [112], Lau W.Y.
[77], Nguyễn Anh Dũng [1], Trần Bình Giang [4].
Chúng tôi sử dụng 3 trocar, trong đó một trocar 10 mm và hai trocar 5
mm, ở 85,6% trường hợp.
Với xu hướng giảm tối đa sự xâm nhập, năm 2004, Siu Wing Tai báo
cáo khâu lỗ thủng nội soi với 3 trocar 3 mm [113]. Tuy nhiên phẫu thuật
nội soi với dụng cụ nhỏ đòi hỏi sự khéo léo cao và dụng cụ nội soi đặc biệt.
Chúng tôi thấy sử dụng 3 trocar 10, 5, 5 mm vừa đáp ứng được yêu cầu
xâm nhập tối thiểu, vừa đáp ứng được yêu cầu thao tác dễ dàng trong việc
khâu và súc rửa ổ phúc mạc. Ngoài ra kỹ thuật này không cần những dụng
cụ hoặc kỹ năng phức tạp, có thể dễ dàng phổ biến rộng rãi.
4.3.3 Bơm hơi ổ phúc mạc
Bơm hơi ổ phúc mạc nhanh và áp lực cao trên 12 mmHg có thể gây nên
những thay đổi về nhịp tim và huyết áp [56]. Với áp lực 12 mm Hg mà
chúng tôi chọn để nghiên cứu cho thấy không có trường hợp rối loạn nhịp
nào xảy ra, sau 30 phút phẫu thuật mạch tăng khoảng 3 lần/phút, Huyết áp
tối đa giảm 10 mmHg, ETCO

2
tăng nhưng sau đó thay đổi không đáng kể
cho đến ngay sau mổ. Tuy vậy, sự thay đổi này lớn hơn trong nhóm trên 60
tuổi. Những nghiên cứu trên súc vật cho thấy bơm hơi ổ phúc mạc gia tăng
nguy cơ vãng khuẩn và nhiễm khuẩn máu [31], [54]. Trong nghiên cứu của
chúng tôi không có trường hợp nào cấy máu dương tính.


18

4.3.4 Kỹ thuật khâu lỗ thủng bằng nội soi
Nghiên cứu của Law W.Y.so sánh tỷ lệ biến chứng của các phương
pháp phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày-tá tràng cho thấy tỷ lệ
rò cao hơn trong nhóm không khâu [77].
Do đó chọn đóng kín lỗ thủng bằng phương pháp khâu là hoàn toàn hợp lý
trong nghiên cứu của chúng tôi. Trước đây, nhiều phẫu thuật viên ngại phải buộc
chỉ trong cơ thể, tuy nhiên sau khi có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi thì đây
không phải là vấn đề lớn. Để giảm tối đa việc cột chỉ trong cơ thể chúng tôi sử
dụng mũi chỉ chữ X. Theo chúng tôi, hầu hết lỗ thủng ở hành tá tràng có kích
thước nhỏ, chỉ cần một mũi chữ X là đủ đóng kín.
Chúng tôi chọn Vicryl 2.0 vì dễ làm nút hơn với loại chỉ này. Đưa chỉ
khâu dài khoảng 15 cm qua lỗ trocar 10 mm ở rốn. Về kỹ thuật khâu chúng
tôi chú ý lấy cách bờ ổ loét khoảng 1 cm, xuyên qua từng bờ của lỗ thủng
để tránh khâu vào mặt sau. Hướng của kim phải được tính trước bằng cách
xoay và hướng thử hướng đi của kim trước khi khâu vì rất khó điều chỉnh
hướng của kim trong khi đang khâu. Khó nhất trong khâu lỗ thủng là làm
nút. Kinh nghiệm của chúng tôi là làm nút kiểu phẫu thuật viên (nút đôi)
cho nút buộc đầu tiên. Sau khi siết chặt hai mép đưa hai đầu chỉ về một
phía để tránh nút chỉ lỏng ra, sau đó làm thêm hai nút nữa là đủ.
Trong các trường hợp lỗ thủng lớn, bờ lỗ thủng xơ chai, chúng tôi phủ thêm

mạc nối lớn vào chỗ khâu. Để dễ dàng cho việc phủ mạc nối lớn, chúng tôi chọn
một mảnh mạc nối lớn tương đối dài, dùng kim khâu qua mạc nối lớn cách bờ tự
do khoảng 1 cm, siết chỉ nhẹ nhàng không quá chặt. Kim được lấy ra cuối cùng,
sau khi đặt dẫn lưu, cùng với trocar 5 mm bên trái.
Trong nghiên cứu của chúng tôi 91% trường hợp được khâu bằng mũi
chữ X, 56,8% trường hợp được phủ MNL. Với kết quả 3 trường hợp (2,7%) rò
chỗ khâu, không có sự liên quan nào giữa biến chứng với kỹ thuật khâu mũi chữ
X hoặc mũi rời và thời gian phẫu thuật tương đối ngắn 71,7 phút, chúng tôi thấy
khâu mũi chữ X là phương pháp có độ an toàn và hiệu quả cao.



19

4.3.5 Rửa ổ phúc mạc
Rửa ổ phúc mạc là một trong những phần quan trọng và chiếm phần
lớn thời gian. Để giúp thì rửa ổ phúc mạc được nhanh chóng và cũng làm
giảm tình trạng viêm phúc mạc sớm, chúng tôi hút bớt dịch tiêu hoá ngay
trong thì thám sát ổ phúc mạc. Sau khi khâu xong chúng tôi bắt đầu rửa
từng ¼ ổ phúc mạc. Cho nước ngập vùng muốn rửa, sử dụng đầu pince
mềm gắp và gỡ giả mạc ra khỏi tổ chức. Để tiện việc rửa chúng tôi cho
bệnh nhân thay đổi tư thế.Với cách rửa như vậy chúng tôi chỉ cần một
lượng nước rửa trung bình 1200 ml.
4.3.6 Dẫn lưu ổ phúc mạc
Nghiên cứu của chúng tôi có 81,1% trường hợp được dẫn lưu ổ phúc
mạc và 18,9% trường hợp không đặt dẫn lưu ổ phúc mạc. Phân tích ở bảng
3.34 cho thấy không có sự liên quan giữa dẫn lưu ổ phúc mạc và tỷ lệ biến
chứng. Do đó theo chúng tôi quyết định đặt dẫn lưu hay không tuỳ thuộc
vào từng trường hợp
4.4 Kết quả điều trị

4.4.1 Tai biến trong mổ
Một trường hợp thủng túi mật trong khi khâu trong nghiên cứu của
chúng tôi chiếm tỷ lệ 0,9%. Cougard P. có một trường hợp rách túi mật do
phẫu thuật viên, tỷ lệ 0,24% [133].
4.4.2 Tỷ lệ chuyển sang mổ mở
Trong những nghiên cứu tiến cứu tỷ lệ chuyển sang mổ mở dao động từ 0%
đến 30% [1], [19]. Katkhouda thấy tỷ lệ chuyển sang mổ mở cao hơn ở những
bệnh nhân có biểu hiện sốc khi nhập viện, hoặc có triệu chứng trên 24 giờ [65].
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào chuyển sang
mổ mở. Điều này nói lên rằng phương pháp chọn bệnh nhân để phẫu thuật
nội soi của chúng tôi là hợp lý.
Để hạn chế tối đa tỷ lệ chuyển sang mổ mở các tác giả Urbano [123],
Pescatore [101], Halkic [59], Costalat [41], Malkov [86] đã kết hợp nội soi
ổ bụng và nội soi dạ dày để xác định vị trí, kích thước của lỗ thủng.


20

4.4.3 Thời gian phẫu thuật
Thời gian mổ kéo dài là một trong những nhược điểm của mổ nội soi điều trị
biến chứng thủng ổ loét DDTT. So sánh thời gian mổ nhiều nghiên cứu cho thấy
thời gian phẫu thuật nội soi dài hơn mổ mở [27], [65],
[77], [95].
Tuy vậy, những nghiên cứu gần đây đều cho thấy rằng thời gian mổ
nội soi đều hoàn thành trong vòng 90 phút [89], [91], [104], [112].
Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 71,7 ±
22,2 phút. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng đường kính, tính chất của ổ
loét thủng và mức độ viêm phúc mạc ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật.
4.4.4 Đau sau mổ
Một ưu điểm nổi bật của phẫu thuật nội soi là ít đau sau mổ. Nghiên cứu của

Siu cho thấy đau sau mổ nội soi ít hơn so với mổ mở [113]. So sánh số lượng
thuốc giảm đau dùng sau mổ nhiều tác giả thấy số lượng thuốc giảm đau giảm
đáng kể sau mổ nội soi so với mổ mở[27], [65], [79]. Kết quả của chúng tôi cho
thấy mức độ đau đánh giá theo thước đo độ đau là khá thấp. Lượng thuốc giảm
đau cũng được dùng rất ít (bảng 3.23). Điều này cho thấy mức độ đau sau phẫu
thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét DDTT khá thấp.
4.4.5 Biến chứng sau mổ
Tỷ lệ biến chứng trong các nghiên cứu có so sánh theo Lunevicius
không có sự khác nhau giữa mổ nội soi và mổ mở [85]. Tỷ lệ biến chứng
của một số tác giả như Nguyễn Anh Dũng là 3,8%, Trần Bình Giang 0%.
Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,6% (Bảng 3.24). chúng
tôi thấy biến chứng liên quan đến thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc
nhập viện (bảng 3.25-3.26) và tính chất của ổ loét thủng (bảng 3.30).
4.4.5.1 Rò chỗ khâu
Đây là một biến chứng nặng mà đa số phẫu thuật viên đều lo ngại khi
phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét DDTT. Nghiên cứu tổng hợp của
Lunevicius cho thấy tỷ lệ rò trong nhóm mổ nội soi là 6,9% cao hơn so với
nhóm mổ mở là 1,3% với p = 0,001 [85]. Trong nghiên cứu của chúng tôi 3 có
trường hợp rò chỗ khâu chiếm tỷ lệ 2,7% (Bảng 3.24). Chúng tôi thấy rò


21

chỗ khâu liên quan một cách có ý nghĩa thống kê với thời gian từ xuất hiện
triệu chứng đến nhập viện, đặc biệt nếu bệnh nhân nhập viện sau 12 giờ
(bảng 3.25 và 3.26). Lunevicius R.[84] trong nghiên cứu năm 2005 cũng đã
ghi nhận tỷ lệ rò chỗ khâu gia tăng đáng kể khi thời gian từ lúc thủng đến
lúc nhập viện ≥ 10 giờ với p<0,0001).
4.4.5.2 Mổ lại
Phân tích tổng hợp của Lau H. tỷ lệ mổ lại đối với phẫu thuật nội soi là

3,7%, trong khi đó tỷ lệ này là 1,9% đối với mổ mở và rò chỗ khâu là nguyên
nhân chính dẫn đến mổ lại trong các nghiên cứu [76]. Tỷ lệ mổ lại trong nghiên
cứu của chúng tôi chỉ 1,8%. Nguyên nhân mổ lại đều do rò chỗ khâu.
4.4.5.3 Nhiễm trùng vết mổ.
Phân tích tổng hợp của Lunevicius tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trong nhóm mổ
nội soi là 2,5% và trong nhóm mổ mở là 6,9 [85]. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ
trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,9%.
4.4.5.4 Áp-xe tồn dư trong ổ phúc mạc
Nghiên cứu tổng hợp của Lunevicius cho thấy tỷ lệ áp-xe tồn dư trong
nhóm mổ nội soi là 4,5% và trong nhóm mổ mở là 4,3%, tuy nhiên sự khác
biệt này không có ý nghĩa thống kê [85]. Nhiều tác giả đã chỉ ra rằng áp-xe
tồn lưu trong ổ phúc mạc là do kỹ thuật rửa ổ phúc mạc không tốt [27],
[62]. Tuy vậy, nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị áp xe
tồn lưu trong ổ phúc mạc, mặc dù chúng tôi chỉ cần lượng nước súc rửa
trung bình khoảng 1200 ml.
4.4.5.5 Viêm phổi
Trong nghiên cứu ngẫu nhiên bởi Siu [112] tỷ lệ viêm phổi giảm đáng kể
trong nhóm bệnh nhân mổ nội soi khi so sánh với nhóm mổ mở (p=0,005). Trong
nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp viêm phổi nào được ghi nhận.
4.4.5.6 Liệt ruột sau mổ kéo dài
Phân tích tổng hợp của Lau H. cho thấy mổ nội soi có tỷ lệ liệt ruột sau mổ
kéo dài ít hơn so với mổ mở [76]. Trong nghiên cứu của chúng tôi 2 trường hợp bị


22

viêm phúc mạc phải mổ lại đều có thời gian liệt ruột kéo dài. Do đó, đứng trước
một trường hợp liệt ruột kéo dài phải cảnh giác viêm phúc mạc do dò chỗ khâu.
4.4.6 Tỷ lệ tử vong
Phân tích tổng hợp của Lau H. cho thấy tỷ lệ tử vong chung đối với phẫu

thuật nội soi là 4,8%, trong khi đối với mổ mở là 10,2%. Phân tích tổng hợp của
Lunevicius R. [85] cũng cho thấy tỷ lệ tử vong trong nhóm phẫu thuật nội soi
thấp hơn mổ mở. Với kết quả không có bệnh nhân tử vong, chúng tôi nhận thấy
tiêu chuẩn chọn bệnh mà chúng tôi đưa ra là thích hợp.
4.4.7 Thời gian ăn lại sau mổ
Ăn lại sau mổ sớm là một ưu điểm của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng
DDTT. Nghiên cứu của Katkhouda [65] và Bhogal R.H [30 ] cho thấy bệnh
nhân sau mổ nội soi lấy lại chế độ ăn bình thường sau mổ sớm hơn.Thời gian ăn
lại sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 3,5 ± 0,6 ngày
4.4.8 Vận động sau mổ
Bệnh nhân có thể đi lại sớm là một trong những ưu điểm của phẫu thuật nội
soi. Nghiên cứu của Bhogal cho thấy bệnh nhân đi lại được sớm hơn trong nhóm
mổ nội soi so với mổ mở [30]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng đã cho thấy ưu
điểm này của phẫu thuật nội soi. Trong nghiên cứu của chúng tôi 71,6% trường
hợp có thể đi lại vào ngày thứ 2 sau mổ.
4.4.9 Thời gian nằm viện
Lunevicius R. nhận thấy thời gian nằm viện trong nhóm phẫu thuật nội soi
ngắn hơn so với mổ mở (p<0,001) [85]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng
cho thấy thời gian nằm viện tương đối ngắn, trung bình là 6,5 ngày, trong đó có
đến 77,5 % trường hợp xuất viện trước 6 ngày.
4.4.10 Kết quả theo dõi đến 12 tháng
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có biến chứng nặng nào
trong quá trình theo dõi như: thoát vị vết mổ, tắc ruột, áp xe tồn lưu.
Nghiên cứu của các tác giả Mehendale [89], Katkhouda [65] cũng cho kết
quả tương tự.


23

Nội soi sau 6 tháng tỷ lệ lành ổ loét 94,3% và sau 12 tháng tỷ lệ lành ổ loét

là 100%. Kết quả chúng tôi gần giống với kết quả của Trần Thiện Trung [13]
Siu [112], Ates [23], Mehendale [89], Katkhouda [65] đã thấy rằng
những bệnh nhân sau mổ nội soi quay trở lại công việc bình thường sớm
hơn so với mổ mở. Nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương tự khi
71,6% bệnh nhân trở lại công việc bình thường một tháng sau khi ra viện.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 111 trường hợp thủng ổ loét DDTT được phẫu thuật
khâu lỗ thủng bằng phương pháp nội soi tại bệnh viện Trung ương Huế,
chúng tôi có một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh nhân được khâu thủng
loét dạ dày-tá tràng bằng phẫu thuật nội soi :
- Tuổi trung bình 44,1 ± 15, từ 15-81 tuổi, trên 60 tuổi 18,9%.
- Sốc khi nhập viện 0,9%; ASA: I 52%, II: 45% và III: 3% ; mắc bệnh nội
khoa kèm theo 13,5%, tiền sử mổ bụng 5,4%.
-Các triệu chứng có giá trị chẩn đoán cao là khởi bệnh đột ngột (91,9%),
đau toàn bụng (78,4%), bí trung đại tiện (83,8%), co cứng thành bụng
(72,1%), liềm hơi dưới cơ hoành trên phim bụng đứng (94,6%), hơi tự do
trên siêu âm bụng (87,4%).
-85% lỗ thủng ở hành tá tràng, đường kính trung bình 5,7 ± 3,0 mm, trên
nền ổ loét xơ chai 37,8%, viêm phúc mạc toàn thể 54,1%, kết quả giải phẫu
bệnh 100% viêm mạn và tỷ lệ nhiễm vi khuẩn H.Pylori là 71%.
- Thời gian từ xuất hiện triệu chứng - nhập viện trung bình 5 giờ 18 phút ±
5 giờ 8 phút, trong đó nhập viện sau 12 giờ 9,9%.
2. Các yếu tố kỹ thuật liên quan kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng:
- Bố trí kíp mổ và hệ thống mổ nội soi như được mô tả trong nghiên cứu
cho thấy hợp lý.
- Đặt trocar đầu tiên theo phương pháp Hasson 100% trường hợp, nhanh
(trung bình 3 phút) và an toàn. Sử dụng 3 trocar (10 mm, 5 mm, 5 mm)
trong hầu hết trường hợp (85,6%). Khâu bằng mũi chữ X (91% trường

24

hợp), phủ mạc nối lớn (56,8% trường hợp) dễ thực hiện và hiệu quả với
thời gian phẫu thuật trung bình 71,7 ± 22,2 phút.
-Áp lực bơm hơi ổ phúc mạc 12 mmHg hiệu quả, an toàn và không có tình
trạng lan tràn vi khuẩn vào máu, kể cả nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi.
- Lượng nước muối sinh lý dùng rửa ổ phúc mạc trung bình 1200 ± 520 ml.
81,1% trường hợp dẫn lưu dưới gan qua lỗ trocar bên phải hiệu quả và an
toàn.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật bao gồm đường kính và tình trạng xơ
chai của lỗ thủng. Số lượng bạch cầu (p=0,000), đau khi thăm trực tràng
(p=0,002) giúp tiên lượng mức độ khó khăn của phẫu thuật.
3. Kết quả phẫu thuật nội soi khâu thủng dạ dày-tá tràng:
-Tử vong 0%. Tai biến gây mê 0%. Tai biến liên quan đến phẫu thuật
0,9%. Biến chứng rò chỗ khâu 3,6%, trong đó mổ lại 1,8%. Đau sau mổ ít
với cường độ đau ngày thứ nhất trung bình 4,58 điểm và chỉ 45,94% trường
hợp dùng thuốc giảm đau ngày thứ hai sau mổ. Tái lập lưu thông tiêu hoá
trung bình 2,4 ± 0,6 ngày. Ăn lại sau mổ trung bình 3,5 ± 0,6 ngày. 71,6%
bệnh nhân đi lại được vào ngày thứ 2 sau mổ. Thời gian nằm viện trung
bình 6,5 ± 3,0 ngày.
-Trở lại công việc bình thường một tháng sau phẫu thuật: 71,6% trường
hợp. Tỷ lệ lành ổ loét 6 tháng sau phẫu thuật: 94,3%. Biến chứng muộn sau
phẫu thuật: 0%.
-Thời gian từ xuất hiện triệu chứng - nhập viện, đặc biệt nhập viện sau 12
giờ (p= 0,024) tương quan chặt chẽ với biến chứng dò chỗ khâu.