GAN NHIỄM MỠ: GIẢI PHẪU BỆNH, NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CHẨN ÐOÁN potx

GAN NHIỄM MỠ: GIẢI PHẪU BỆNH, NGUYÊN NHÂN,
CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CHẨN ÐOÁN

TÓM TẮT
Gan nhiễm mỡ (GNM), sự tích tụ chất béo trong tế bào gan, là một chẩn
đoán mô học qua mẫu mô gan sinh thiết. Có rất nhiều nguyên nhân gây ra
gan nhiễm mỡ. Nguyên nhân quan trọng nhất rất khác nhau trong từng nơi
và trong các nhóm dân tộc khác nhau trên thế giới. Bệnh cảnh lâm sàng của
GNM tùy thuộc vào mức độ tích tụ chất béo trong tế bào gan và các nguyên
nhân bệnh lý. Những hiểu biết tốt hơn về chuyển hóa của chất béo và hệ
thống các men gan qua các thử nghiệm trên thú và mẫu mô gan sinh thiết
trên người đã góp phần to lớn trong việc giải thích cơ chế bệnh sinh của
GNM. GNM đơn thuần thường không đòi hỏi điều trị chuyên biệt và tiến
triển tốt nếu bệnh lý cơ bản được điều trị thích hợp. Trong bài viết này,
chúng tôi chỉ trình bày một số vấn đề về giải phẫu bệnh, các nguyên nhân,
cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán của GNM đơn thuần do sự tích tụ
Triglycerides là chủ yếu.
SUMMARY
FATTY LIVER: PATHOLOGY, CAUSES, PATHOGENESIS AND
DIAGNOSIS
Le Thanh Ly, Nguyen Sao Trung, Trinh Kim Anh* Y hoc TP. Ho Chi Minh
1999 * Vol. 3 * No. 1: 1-6
Fatty liver or steatosis, the accumulation of lipid within hepatocytes, is a
common histological finding in liver biopsies. The causes of fatty liver are
numerous, and in different areas of the world and among different
populations, the most important causes differ. The clinical feat100
ures of fatty liver depend not only on the extent and type of lipid deposition
but also on its aetiology. The development of animal models, and micro
methods for lipid and enzymatic analysis on human liver biopsy samples has
greatly enhanced the potential for understanding the pathogenesis of fatty
liver. In general, simple fatty liver is a benign condition requiring no specific

treatment, resolving of the underlying causes are treated. In this paper, the
following discussion will deal principally with pathology, causes,
pathogenesis and diagnosis of fatty liverwhich are associated with
predominantly triglycerides deposition.
MỞ ÐẦU
Chất béo, thành phần thiết yếu của tế bào gan cũng như các tế bào sống
khác, chiếm khoảng 20% trọng lượng gan, hầu hết là phospholipid của màng
tế bào. Triglycerides (mỡ trung tính) chỉ chiếm dưới 5% trọng lượng gan. Ở
người bình thường không thấy hoặc rất ít Triglycerides trong tế bào gan khi
quan sát dưới kính hiển vi quang học.
Gan nhiễm mỡ xảy ra khi lượng chất béo, chủ yếu là Triglycerides, tích tụ
trong tế bào gan vượt quá 5% trọng lượng gan. Có rất nhiều nguyên nhân
gây ra sự tích tụ này
(2,10)
. Biểu hiện lâm sàng của GNM tùy thuộc vào mức
độ tích tụ chất béo và nguyên nhân gây bệnh. Trong đa số các trường hợp,
loại chất béo tích tụ trong tế bào gan là Triglycerides. Sự tích tụ các dạng
chất béo khác ít xảy ra hơn.
Trong các bệnh rối loạn chuyển hoá di truyền (bệnh Wolman, bệnh ứ đọng
Cholesterol ester) thì tích tụ Cholesterol ester là chủ yếu. Trong các bệnh lý
khác thì có sự
kết hợp gia tăng của Sphingolipids và Phospholipide (bệnh Faber); tăng
Sphingomyelin (bệnh Niemann Pick), Gangliosides (bệnh Tay-Sach) hoặc
Glucocerebrosides (bệnh Gaucher)
(1)
.
Nguyên nhân của GNM khác nhau tùy theo vùng địa dư và nhóm dân. Bệnh
béo phì, bệnh gan do rượu là nguyên nhân chủ yếu gây ra GNM tại nước
Mỹ
(2)

. Gần đây, tại Việt Nam, GNM được phát hiện ngày càng nhiều qua
siêu âm chẩn đoán khi kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi từ cuối những
năm 1980.
Trong bài viết này, chúng tôi trình bày một số vấn đề về giải phẫu bệnh, các
nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán của GNM đơn thuần do sự tích
tụ Triglycerides.
GIẢI PHẪU BỆNH CỦA GAN NHIỄM MỠ
Ðại thể của GNM
Rokitansky là người đầu tiên phát hiện GNM vào năm 1884 khi ông phẫu
tích một lá gan to, màu vàng bằng con dao được sưởi ấm. Ông nhận thấy
những giọt mỡ dính trên dao
(2)
. Sự tích tụ chất béo thường lan toả trong toàn
bộ gan, đôi khi khu trú. Khi chất béo tích tụ nhiều có thể làm gan to, nặng
hơn bình thường, bề mặt có màu xanh vàng nhạt, diện cắt có nhiều mỡ óng
ánh trào ra
(1,2)
.








Hình 1: Hình ảnh giản lược 2 dạng gan nhiễm mỡ
Vi thể của GNM
Trong quá trình xử lý mô gan bằng kỹ thuật cắt vùi nến (paraffin) và nhuộm
với phẩm Hematoxylin-Eosin, chất béo trong tế bào gan thoát ra ngoài và tạo

nên các không bào mỡ dưới dạng những túi rỗng (vacuoles) trong tế bào gan
dễ nhận thấy được dưới kính hiển vi quang học. Chất béo trong tế bào gan
cũng có thể được xác định nhanh bằng kỹ thuật sinh thiết tức thì (cắt lạnh)
và nhuộm với Sudan hoặc dầu đỏ O. Có 2 loại hình thái giải phẫu bệnh vi
thể: GNM dạng hạt to và GNM dạng hạt nhỏ
(2, 10)
.
GNM dạng hạt to (hình 1)
Thường gặp. Tế bào gan chứa những túi lớn có kích thước > 25 m gồm
một hoặc nhiều túi và đẩy lệch nhân về một phía. Thường sự tích tụ chất béo
bắt đầu ở vùng quanh tĩnh mạch trung tâm (vùng 3 theo Rappaport, hình 2)
của tiểu thùy gan và khi mức tích tụ lớn hơn 30% trọng lượng gan thì lan
dần đến vùng quanh khoảng cửa (vùng 1)
(1, 2)
. Có 3 mức tích tụ chất béo: nhẹ
(sự tích tụ chất béo chiếm 1/3 tiểu thùy gan), trung bình (tích tụ chiếm 2/3),
nặng (sự tích tụ chiếm toàn bộ tiểu thùy gan)
(4)
.









Hình 2
Sự phân bố và tích tụ chất béo thay đổi rất nhanh. Ngay khi quá trình nhiễm

mỡ gan
hồi phục, vẫn còn thấy rải rác ít tế bào gan chứa không bào mỡ.
Chất béo có thể thoát ra ngoài khi tế bào gan chết hoặc nang mỡ tự vỡ và
được đại thực bào trong mô gan hoặc trong khoảng cửa hấp thu.
GNM dạng hạt nhỏ (hình 1)
Tế bào gan chứa nhiều không bào mỡ có kích thước 3-5 m, tập trung quanh
nhân. Nhân nằm ở giữa. Ðôi khi có hoại tử tế bào khu trú hay lan rộng quanh
tĩnh mạch trung tâm (vùng 3). Ðôi khi có viêm và tắc mật ở vùng trung tâm.
Dưới kính hiển vi điện tử, các ty lạp thể phình to, biến dạng và gia tăng hệ
võng nội mô
(9)
.
Các bệnh lý gây GNM dạng hạt nhỏ liên quan nhiều đến sự rối loạn biến
dưỡng của gan, đặc biệt là tổn thương của các ty lạp thể gây ức chế quá trình
beta oxit hoá của acid béo. Sự gia tăng NH
3
máu và giảm thấp Citrullin liên
quan đến việc thiếu các men trong chu trình Krebs xảy ra trong ty lạp thể. Sự
tổng hợp các Apoprotein của Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL) bị ức chế
ngăn cản sự phóng thích các chất béo ra khỏi gan.
Nghiên cứu siêu cấu trúc sự tiến triển của GNM bằng thực nghiệm trên thú
vật, Sabesin nhận thấy sự tích tụ chất béo đầu tiên có màng bao bọc trong hệ
võng nội mô (endoplasmic reticulum). Các túi chứa chất béo này liên kết lại
thành những túi to hơn. Sự phân biệt 2 dạng GNM hạt to và GNM hạt nhỏ
trong quá trình tiến triển có thể tùy thuộc vào mức độ nặng và thời gian tích
tụ chất béo trong tế bào gan. Sự phân biệt này tạo khả năng nghiên cứu
nguyên nhân gây bệnh
(9)
.
NGUYÊN NHÂN CỦA GAN NHIỄM MỠ

Nguyên nhân của GNM dạng hạt to
Ðộc tố và thuốc
Rượu, Corticosteroides, Methotrexate, Warfarin, Carbon disulphide, Carbon
tetrachloride. Phosphorus, Bleomycin.
Bệnh lý rối loạn chuyển hoá mắc phải
Tiểu đường type II- Bệnh béo phì- Phẫu thuật bắc cầu hồi-hỗng tràng. Suy
dinh dưỡng Kwashiorkor. Nuôi ăn toàn phần bằng đường tĩnh mạch kéo dài.
Viêm loét đại tràng. Thiếu máu nặng, suy kiệt. Tăng lipid máu.
Bệnh lý rối loạn chuyển hoá di truyền
Tăng galactose máu. Không dung nạp fructose. Tăng tyrosine máu. Bệnh ứ
đọng glycogen type I. Bệnh Wilson. Ðộc tố và lạm dụng thuốc thường gây
GNM nặng
(14)
. Bệnh lý gan do rượu, béo phì, tiểu đường type II là các
nguyên nhân thường gặp. Trong đó, GNM thường xảy ra trong 80% các
trường hợp tiểu đường type II và bệnh béo phì
(2)
.
Cơ chế bệnh sinh thường rất phức tạp. Gan nhiễm mỡ ở các bệnh nhân tiểu
đường type II, béo phì, do rượu và sự giảm cân nhanh do kém hấp thu sau
phẫu thuật nối hồi-hỗng tràng có thể gây viêm gan (steatohepatitis)
(2,10,11)
.
Các bệnh nhân được nuôi dưỡng toàn phần bằng dịch truyền kéo dài cũng có
thể bị GNM nhưng hầu hết đều nhẹ và hồi phục, hiếm khi tiến triển sang
viêm gan
(6)
. GNM cũng thường gặp trên các bệnh nhân có bệnh lý viêm đại
tràng, có thể đến 45% các trường hợp viêm loét đại tràng mạn tính
(1)

.