Viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học - chỉ định và phương pháp phẫu thuật pptx

TCNCYH 36 (3) - 2005

53
Viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học chỉ định
và phơng pháp phẫu thuật

Nguyễn Thanh Long
Bệnh viện Việt Đức
Đối tợng nghiên cứu: 90 bệnh nhân Viêm tụy cấp (VTC) hoại trừ không do nguyên
nhân cơ học đợc điều trị phẫu thuật tại Bệnh nhân Việt Đức từ 1/1999 đến 10/2003.
Phơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả đánh giá kết quả điều trị một nhóm
bệnh nhân bị VTC hoại trừ.
Kết quả nghiên cứu: 90 bệnh nhân nghiên cứu có 18,9% nghiện rợu, 27,8% béo
phì đợc chỉ định mổ viêm phúc mạc (33,3%), sốc (29,9%) biến chứng khác (32,2%) với
các phơng pháp cắt lọc và dẫn lu (86 trờng hợp) cắt tụy (2 trờng hợp), dẫn lu áp
xe (2 trờng hợp), mổ thông hỗng tràng (67 trờng hợp), dẫn lu đờng mật (53 trờng
hợp). Tỷ lệ biến chứng 35,6%, tử vong 18,9%.
Kết luận: Chỉ nên mổ khi có biến chứng hoặc hồi sức không kết quả, khi mổ nên cắt
lọc và dẫn lu rộng rãi không nên cắt bỏ trong mở thông hỗng tràng nuôi ăn là cần thiết
và chỉ dẫn lu đờng mật khi có ứ trệ.
Từ khóa: Biliary tract, Pancraas, Postoperative couplication
Từ viết tắt: VTC: Viêm tụy cấp; CT: Chụp cắt lớp, OMC: Ông mật chủ; HCMN: Hậu
cung mạc nối.
I. đặt vấn đề
Viêm tụy là một bệnh lý cấp tinh ổ
bụng gây ra do hiện tợng các men tụy
đợc hoạt hóa ở ngay trong tuyến tụy và
làm tiêu hủy mô.
Viêm tụy cấp đợc chia thành 2 thể tùy
theo nguyên nhân là VTC do nguyên
nhân cơ học và không do nguyên nhân

cơ học. Nếu nh những trờng hợp VTC
do nguyên nhân cơ học (sỏi hoặc giun)
đòi hỏi phải phẫu thuật hoặc can thiệp nội
soi để giải quyết nguyên nhân thì VTC
không do nguyên nhân cơ học lại điều trị
nội là chủ yếu. Phẫu thuật đợc đặt ra
khi có các biến chứng [1].
ở nớc ta hiện nay số trờng hợp VTC
không do nguyên nhân cơ học xuất hiện
ngày càng nhiều nhng những nghiên
cứu về bệnh lý này còn cha đầy đủ và
trên thực tế lâm sàng cha có sự thống
nhất trong việc xác định chỉ mổ cũng nh
kỹ thuật mổ. Bởi vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm:
1. Xác định các chỉ định phẫu thuật
của VTC.
2. Đánh giá hiệu quẩ của các kỹ thuật
mổ.
II. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
1. Đối tợng nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu là 90 bệnh nhân
bị VTC hoại tử không do nguyên nhân cơ
học đợc điều trị phẫu thuật tại bệnh viện
Việt Đức từ 1/1999 đến 10/2003 có hồ sơ
đầy đủ và tình trạng hoại tử của tụy đã
đợc khẳng định trong mổ và xét nghiệm
giải phẫu bệnh lý.
2. Phơng pháp nghiên cứu

TCNCYH 36 (3) - 2005

54
Đây là nghiên cứu mô tả đánh giá kết
quả điều trị 1 nhóm bệnh nhân bị VTC
hoại tử. Mỗi bệnh nhân đợc ghi nhận
các chỉ số về lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ
định mổ, tổn thơng và cách thức phẫu
thuật.
So sánh và phân tích các số liệu
nghiên cứu, hiệu quả của các phơng
pháp phẫu thuật để xác định các chỉ định
mổ và cách thức mổ thích hợp.
III. kết quả nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi đợc tiến
hành trên 90 bệnh nhân bao gồm 51 nam
(56,7%) và 39 nữ (43,3%), tuổi trung bình
là 47,72 trong đó lứa tuổi thờng gặp nhất
là 51-60 (32,3%).
1. Các dấu hiệu lâm sàng và cận
lâm sàng
Các hoàn cảnh dẫn đến VTC là nghiện
rợu (17/90 bệnh nhân chiếm tỷ lệ
18,9%), sau phẫu thuật (3,3%), sau bữa
ăn thịnh soạn (4,4%), thể trạng béo
(27,8%).
Về tình trạng huyết động: có 61 bệnh
nhân (67,7%) có mạch trên 90 l/p, 28
bệnh nhân (31,1%) có huyết áp dới 90
mmHg, 65 bệnh nhân (72,8%) có sốt

trong đó có 18 bệnh nhân (20%) có sốt
trên 390C, 15 bệnh nhân (16,7%) có dấu
hiệu suy hô hấp.
Thăm khám bụng cho thấy có 48 bệnh
nhân (53,3%) có phản ứng thành bụng,
39 bệnh nhân (43,3%) có cảm ứng phúc
mạc, 25 bệnh nhân (27,8%) có khối căng
đau trên rốn và 7 bệnh nhân (7,8%) có
những màng tím dới da bụng.
Kết quả xét nghiệm cho thấy chỉ có 65
(72,2%) trờng hợp có Amylase máu tăng
trong đó có tới 89,2 số bệnh nhân có
Amylase niệu tăng. 33 trờng hợp
(37,1%) có tăng ure máu và 67 bệnh
nhân(74,4%) có tăng glucose máu. Canxi
máu giảm ở 21 bệnh nhân (24,1%).
Xét nghiệm huyết học cho thấy có 73
bệnh nhân (81,1%) có tăng bạch cầu
trong đó 37,8 có bạch cầu tăng trên
15.000/mm
3
.
Có 88 bệnh nhân đợc làm siêu âm
trong đó chỉ có 61 bệnh nhân thăm dò
đợc tụy, siêu âm chỉ xác định đợc tụy
hoại tử đợc ở 44 bệnh nhân (50%), các
hình ảnh thu đợc là tụy to + dịch ổ bụng
(17%), tụy to + dịch ổ bụng + tụy hoại tử
(47,7%), áp xe tụy (2,3%).
43 bệnh nhân đợc chụp cắt lớp vi tính

ổ bụng, CT không xác định đợc tụy hoại
tử ở 1 bệnh nhân, 42 bệnh nhân còn lại
CT xác định chính xác tổn thơng của
tụy.
2. Chỉ định mổ
Chỉ định phẫu thuật ở 90 bệnh nhân
nh sau: Viêm phúc mạc: 30 (33,3%),
sốc hồi sức không kết quả: 14 (29,9%),
tụy hoại tử nhiễm trùng: 22 (24,4%), các
biến chứng của VTC hoại tử (Xuân huyết
tiêu hóa, áp xe tụy); 7 (7,8%) và VTC
hoại tử đơn thuần: 17 (18,9%). Thời gian
từ khi có triệu chứng VTC đến khi chỉ định
mổ nh sau: dới 48 giờ: 13 bệnh nhân
(14,4%), từ 2-14 ngày: 67 bệnh nhân
(74,4%) và trên 14 ngày: 10 bệnh nhân
(11,2%).
3. Phơng pháp phẫu thuật
Các phơng pháp phẫu thuật đợc áp
dụng:
- Lấy tổ chức tụy hoại tử + dẫn lu:
82 bệnh nhân
- Dẫn lu hậu cung mạc nối và ổ bụng:
4 bệnh nhân
TCNCYH 36 (3) - 2005

55
- Cắt đuôi và thân đuôi tụy: 2 bệnh
nhân
- Dãn lu áp xe tụy: 2 bệnh nhân

Các phẫu thuật kết hợp
- Mở thông hỗng tràng: 67 bệnh nhân
- Mở thông túi mật: 50 bệnh nhân
- Cắt túi mật + dẫn lu OMC: 3 bệnh
nhân
- Cắt hang vị: 1 bệnh nhân
- Khâu lỗ thủng tá tràng + vị tràng +
khâu kín môn vị: 2 bệnh nhân
Có 33 bệnh nhân đợc nuôi cấy dịch ổ
bụng trong đó có vi khuẩn mọc ở 12 bệnh
nhân (36,4%), các vi khuẩn thờng gặp là
E.coli (66,7%), Acruginosa (33,4%),
Acinobater (8,3%), Proteus và
Enterococus (8,3%)
4. Kết quả điều trị
Kết quả điều trị thu đợc nh sau: 58
bệnh nhân (64,4%) khỏi và ra viện không
có biến chứng, 32 bệnh nhân (35,6%) có
biến chứng trong đó có 17 bệnh nhân tử
vong (18,9%).
Các biến chứng gặp ở 90 bệnh nhân là:
- Rò tiêu hóa: 5 bệnh nhân (2 tử vong)
- Chảy máu tiêu hóa: 3 bệnh nhân (1
tử vong)
- Rò tụy: 4 bệnh nhân
- áp xe tồn d: 4 bệnh nhân (1 tử
vong)
Nguyên nhân tử vong ở 17 bệnh nhân:
- Sốc nhiễm trùng, nhiễm độc: 4 bệnh
nhân (23,5%)

- Suy đa tạng: 10 bệnh nhân (58,8%)
- Chảy máu tiêu hóa: 1 bệnh nhân
(5,88%)
- Suy hô hấp: 1 bệnh nhân (5,88%)
- Rò tụy: 1 bệnh nhân (5,88%)
Liên quan giữa phơng pháp phẫu
thuật và tỉ lệ tử vong nh sau:
- Lấy tổ chức hoại tử + dẫn lu: 14 tử
vong (17%)
- Dẫn lu HCMN + ổ bụng: 0 tử vong
- Cắt tụy: 2 tử vong (100%)
- Dẫn lu áp xe tụy: 1 tử vong (50%)
Bảng 1: Liên quan giữa thời điểm mổ và kết quả
Kết quả
Thời điểm
Tốt Trung bình Xấu
Tử vong
< 2 ngày 9 1 3 23
2 14 ngày 44 13 10 14,9
> 14 ngày 5 1 4 40
Tổng
58 15 17
Bảng 2: Liên quan giữa tỷ lệ biến chứng và chỉ định phẫu thuật
Biến chứng
Chẩn đoán
Có Không
Số bệnh nhân
Tỷ lệ biến chứng
%
Viêm phúc mạc 10 20 30 33,3

Tuỵ hoại tử nhiễm trùng 7 15 22 31,8
Sốc + suy đa tạng 9 5 14 64
Biến chứng khác 2 5 7 28,5
Tuỵ hoại tử 4 13 17 23,5
TCNCYH 36 (3) - 2005

56
Tỷ lệ biến chứng ở nhóm có mở thông
hỗng tràng là 25,3%, trong đó tỷ lệ này ở
nhóm không mở thông là 65,7% (P<0,01).
Tỷ lệ biến chứng ở nhóm có mở thông
túi mật là 32,%, trong khi tỷ lệ này ở
nhóm không mở thông là 40%.
IV. Bàn luận
Nhờ những hiểu biết về nguyên nhân,
cơ chế bệnh sinh và những kết quả
nghiên cứu lâm sàng, thái độ xử trí VTC
đã có nhiều thay đổi. Trớc năm 1990 đa
số VTC hoại tử đợc chỉ định mổ với tỷ lệ
tử vong và biến chứng cao, năm 1991,
Bradlay và Allen [6] đã công bố kết quả
điều trị nội thành công VTC hoại tử, đa số
các tác giả đều thống nhất là nên điều trị
nội cho những trờng hợp VTC hoại tử,
phẫu thuật chỉ đặt ra khi có các biến
chứng.
VTC hoại tử chiếm 20% số VTC, đây
là 1 thể nặng thờng biểu hiện với các
triệu chứng lâm sàng rầm rộ. Theo
Hollander [9] bệnh nhân VTC thờng có

đau dữ dội, có sốc, số, phản ứng thành
bụng và liệt ruột nặng. Trong nghiên cứu
của chúng tôi có 8 bệnh nhân (31,1%) ở
tình trạng sốc, 15 bệnh nhân (16,7%) có
suy hô hấp, 65 bệnh nhân (72%) có sốt,
39 bệnh nhân có cảm ứng phúc mạc. Kết
quả này cũng tơng tự nghiên cứu của
các tác giả khác. Về xét nghiệm thấy đa
số trờng hợp có bạch cầu tăng. Amylase
máu và niệu cao nhng chúng tôi nhận
thấy không có sự tơng xứng giữa mức
tăng Amylase với mức độ tổn thơng của
tụy, điều này cũng phù hợp với nhận xét
của các tác giả khác. Và do vậy không có
giá trị tiên lợng bệnh. Các xét nghiệm
khác nh ure máu tăng, đờng huyết tăng
và canxi máu giảm gặp ở những bệnh
nhân nặng, có mức độ hoại tử tụy nặng
nên có giá trị tiên lợng bệnh nh bảng
tiên lơng của Ranson [10] đã nêu. Để
xác định chính xác tổn thơng của tụy
cần làm các thăm dò hình ảnh nh siêu
âm và CT. Trong đó CT có giá trị chẩn
đoán cao (95,3% so với 50%) do siêu âm
bị hạn chế khi ruột chớng hơi nhiều. Tuy
nhiên, kết quả đọc film CT không cho kết
luận về mức độ tổn thơng của tụy theo
phân độ Freeny mà theo Berger [5], tỷ lệ
tử vong của bệnh nhân phụ thuộc vào
mức độ hoạt tử tụy này.

1. Chỉ định mổ trong VTC hoại tử
Về chỉ định ổ, sau nghiên cứu của
Bradlay và Allen [6] cũng nh các tác giả
khác cho đến nay đa số tác giả đã thống
nhất là nên điều trị nội VTC hoại tử, chỉ
định mổ chỉ đặt ra khi có các biến chứng
nh nhiễm trùng, chảy máu thủng ống
tiêu hóa Tuy nhiên còn có một số tình
huống còn thảo luận nh VTC hoại tử có
sốc hoặc suy đa tạng mà hồi sức không
kết quả, khi có các rối loạn toàn thân
khác nh suy hô hấp, nên phẫu thuật.
W. Harting [8] cho rằng khi bệnh nhân
có biểu hiệu nhiễm trùng phối hợp với suy
đa tạng nên mổ sớm vì nếu không mổ tỷ
lệ tử vong có thể lên tới 100%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì trừ
những trờng hợp có chỉ định mổ rõ ràng
nh ổ hoại tử nhiễm trùng, thủng hoặc
chảy máu tiêu hóa có 30 bệnh nhân có
tình trạng sốc hồi sức không kết quả và
17 bệnh nhân chỉ có hoại tử tụy đơn
thuần, chỉ định mổ theo chúng tôi là quá
rộng. Việc chỉ định mổ ở những bệnh
nhân VTC hoại tử có sốc mà hồi sức
không kết quả là cần thiết vì động tác mổ
chính là hồi sức quan trọng: việc phá bỏ
các ổ dịch, lau rửa và dẫn lu ổ bụng giúp
giải thoát các men tụy, các chất trung
TCNCYH 36 (3) - 2005

57
gian hóa học đợc giải phóng trong quá
trình viêm và nhất là làm giảm đau cho
bệnh nhân. Tuy nhiên chỉ định mổ khi tụy
chi hoại tử đơn thuần là không cần thiết,
tỷ lệ biến chứng ở nhóm này cao (23,5%)
là minh chứng cho điều đó.
2. Kỹ thuật mổ trong VTC hoại tử
Trong phẫu thuật động tác cơ bản là
mổ bao bao tụy, lấy bỏ tổ chức hoại tử và
dẫn lu rộng rãi các ổ dịch. Việc lấy bỏ tổ
chức hoại tử một cách triệt để là rất khó
khăn vì ranh giới giữa tổ chức hoại tử
không rõ ràng, nhất là khi mổ sớm. Bởi
vậy, theo Hollander [9] nên mổ muộn từ
ngày thứ 3 thứ 7 để có thể phân định rõ
tổ chức chết và sống. Trong nghiên cứu
của chúng tôi có 6 trờng hợp phải mổ lại
vì còn tổ chức hoại tử đều xảy ra ở những
bệnh nhận đợc chỉ định mổ sớm.
Trong phẫu thuật nên tránh cắt bỏ
trong rộng rãi vì nguy cơ tử vong và biến
chứng cao, trong nghiên cứu có 2 trờng
hợp cắt thân đuôi tụy đều tử vong chúng
tôi xin nêu lại lời khuyên của giáo s Tôn
Thất Tùng [4] chỉ nên làm gì tối thiểu và
cần thiết, không nên cắt bỏ tụy.
Cần đảm bảo dẫn lu ổ tụy bằng cách
đặt các dẫn lu lớn, có thể tới rửa liên

tục sau mổ vì dịch tụy thờng lẫn với tổ
chức hoại tử làm tắc ống dẫn lu.
Trớc kia ngời ta thờng cho rằng
việc dẫn lu đờng mật là cần thiết để
tránh trào ngợc dịch mật gây kích thích
viêm tụy. Tuy nhiên các nghiên cứu thực
nghiệm cũng nh thực tế lâm sàng cho
thấy khả năng này rất ít xảy ra. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến
chứng ở hai nhóm có mổ thông túi mật và
không mổ thông không có sự khác biệt.
Theo chúng tôi chỉ nên dẫn lu ống mật
khi có hiện tợng ứ trệ đờng mật do tụy
viêm chèn ép. Trái lại việc mổ thông hỗng
tràng để nuôi dỡng bệnh nhân là cần
thiết đồng thời có tác dụng duy trì hàng
rào bảo vệ niêm mạc ruột tránh nhiễm
khuẩn [2]. Trong nhóm bệnh nhân đợc
mổ thông hỗng tràng có tỷ lệ tai biến thấp
hơn nhóm không mổ thông một cách rõ
rệt (P <0,01).
Sau phẫu thuật việc sử dụng kháng
sinh liều cao và phổ rộng là rất cần thiết
để tránh bội nhiễm và chống nhiễm
khuẩn. Trong nghiên cứu có 36,4%
trờng hợp cấy dịch ổ bụng có mọc vi
khuẩn, các vi khuẩn chủ yếu là vi khuẩn
đờng ruột. Theo Buchler [7] các vi khuẩn
này xâm nhập trực tiếp vào tụy qua thành
ruột.

Trong điều trị việc ức chế tiết dịch tụy là
rất cần thiết. Tuy nhiên trong nghiên cứu
này việc sử dụng thuốc còn không đầy đủ
và không theo phác đồ cụ thể nên chúng
tôi không thể kết luận về vấn đề này.
V. Kết luận
1. Viêm tụy cấp hoại tử là thể nặng
của VTC với diễn biến lâm sàng phức tạp
và có thể dẫn đến các biến chứng nguy
hiểm, điều trị nội khoa là chủ yếu, phẫu
thuật chỉ nên đợc chỉ định khi:
- VTC hoại tử có biến chứng nh
nhiễm trùng, chảy máu
- VTC hoại tử có sốc hoặc suy các
tạng mà hồi sức không kết quả.
2. Trong phẫu thuật việc lấy bỏ tổ chức
hoại tử và dẫn lu tốt là động tác cơ bản,
nên tránh việc cắt bỏ tụy. Mổ thông hỗng
tràng là động tác cần thiết để nuôi dỡng
bệnh nhân và tránh nhiễm trùng, dẫn lu
đờng mật chỉ đợc thực hiện khi đờng
mật bị ứ trệ.

TCNCYH 36 (3) - 2005

58
Tài liệu tham khảo
1. Tôn Thất Bách và cộng sự (2002),
Nhận xét kết quả điều trị VTC hoại tử tại
khoa phẫu thuật cấp cứu bụng bệnh viện

Việt Đức Ngoại khoa tập 11 số 2
trang 18-23.
2. Chu Mạnh Khoa (2000), Nuôi
dỡng bệnh nhân nặng sau sang chấn và
tầm quan trọng của nó. Hội thảo về điều
trị dinh dỡng trong bệnh viện Hà Nội.
3. Toàn Văn Phối, Nhận xét 28 trờng
hợp VTC năng đợc phẫu thuật tại bệnh
viện Chợ Rẫy từ 1982-1987 - Ngoại khoa
Tập 21.
4. Tôn Thất Tùng (1961), Chẩn đoán
viêm tụy cấp ở Việt Nam. Cấp cứu ngoại
khoa Tập 1 Nhà xuất bản y học.
5. Berger HG. Natural course of acute
pan creatitis. World J.Surg 21. 130-135,
1997.

6. Bradlay EL. A prospective
longitudinal of observation versur surgical
intervention in the management of
necrotizing pacreatitis. Ann of surg 1991
161 : 19-25.
7. Buchler M.W, Christopher. Acute
necrosis pancréatites: treatment Strategy
according to the status of the infection.
Ann of surg 2000 619-626.
8. Harting W. Managament of
infection in acute pancréatitis. Journal of
HPS 2002: 423-428.
9. L. Hollander Ncrose pacreatique.

EMC. 40885 1 7.
10. Ranson, hiện tợng Acrute
pancréatites Maigosts Abdominal
operation, 1997 vol II, 1899-1915
Summary
Experience on acute necrotizing pancreatitis treated at
viet duc Hospital
Retrospective study from January 1999 to October 2003 on 90 patients of acute
necrotizing pancreatitis (ANP) treated at Viet Duc Hospital in which demonstrated: male
patients represented 56,7%; average age: 47,7%, including Alcoholism 18,9%. The time
between onset syndrome and operation was shown: before 48 hours: 14,4%; from 2 to 14
days: 74,4%; more 14 days: 11,2%. Surgical procedures were performed: debridement of
the necrotic tissue and ample drainage (86 cases), pancreatectomy of head part and main
part was done on 2 cases, abscess drainage for 2 cases; jejunostomy: 67 cases; biliary: 53
cases; management of other lesion for 3 cases; postoperative complication was presenting
35,6%; the mortality was 18,9%.
This study has experienced that necrotizing pancreatitis is not responded to medical
treatment. The best time to take operation is on the third day from onset the syndrome. The
surgical procedure as debridement of necrotic tissue and drainage is the management most
often implemented, the ample pacreatectomy is not employed to be caused the high
mortality as 100%. Regarding patient nutrition, the jejunostomy is more effective which can
control infection as well. The biliary drainage is indicated if bile duct is obstructed.