DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG: RA QUYẾT ÐỊNH LÂM SÀNG potx

DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG: RA
QUYẾT ÐỊNH LÂM SÀNG

TÓM TẮT
Ra được các quyết định lý tưởng trong thực hành lâm sàng là khá phức tạp.
Bởi vì, một phần các quyết định liên quan đến việc sử dụng các thông tin
không chính xác hay trị, kỹ thuật phân tích các quyết định được xem bhư
công cụ giúp điều trị bệnh nhân đúng đắn hơn. Các bước trong phân tích
quyết định lâm sàng gồm:
1.Xác định vấn đề.
2. Vẽ cây quyết định bao gồm các nút quyết định, tại đó người thầy thuốc
phải ra quyết định và các nút cơ hội, tại đó người thầy thuốc phải chờ hệ quả
xảy ra.
3.Có được các thông tin liên quan đến các chọn lựa tại nút quyết định bao
gồm xác suất của từng hệ quả thể xảy ra với lợi ích sau cùng của từng hệ
quả.
4.So sánh các trị số lợi ích và tiến hành phân tích độ nhạy.
Không có sự tranh luận nào về sự cần thiết phải nâng cao việc ra các quyết
định lâm sàng, mọi người đều nhất trí là điều đó nên làm. Mặc dù việc sử
dụng các phân tích các quyết định lâm sàng là vấn đề còn tranh cải. Tuy
nhiên, các ý kiến trái ngược nhau liên quan đến các số liệukém giá trị và tin
cậy được đưa vào tiến trình phân tích các quyết định.
Ðối với tình huống lâm sàng được mô tả trong hồ sơ bệnh nhân, các biều
hiện lâm sàng và kết quả xét nghiệm gợi ý chẩn đoán hoặc bệnh viêm
đường mật hoặc bệnh viêm gan do rượu. Viêm đường mật đòi hỏi phẫu thuật
để giải phóng tắt mặt trong khi phẫu thuật là một chống chỉ địnhcủa viêm
gan do rượu. Phân tích quyết định lâm sàng cho thấy rằng tiến hành sinh
thiết gan trước thì tốt hơn là tiến hành ngay việc phẫu thuật hay điều trị nội
khoa.
SUMMARY
CLINICAL EPIDEMIOLOGY: CLINICAL DECISION-MAKING

Le Hoang Ninh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 2 - No 4 - 1998: 184-191
Reaching optinal decisions in clinical practice is compex, inpart, because the
decision may involve the use of information that is imperfect or uncertain
validity. The technique of decision analysis can serve as a useful tool to aid
appropriate patient management. The steps of decision analysis include the
following :
1. Identify the problem
2. Draw the decision tree including decision nodes where the physicians
have to make decision and chance nodes where the physicians have to wait
to see the outcomes.
3. Obtain information concerning each option at decision nodes including
probability of each possible outcome and the utility of each final outcome.
4. Compare the utility values annd perform sensitivity analysis.
There is no controvery about the need to improve clinical decision making,
everyone agrees that this should be done. Although the use of clinical
decision analysis is the subjecto of much debate. However, the difference of
opinion related to the less certain validity and reliability of data are put in
the process of decision analysis
For the clinical situation described in the patient profile, the clinical
presentation and results of laboratory examination suggested a diagnosis of
either cholangitis or alcoholic hepatitis. Cholangitis requires surgery in order
to relieve biliary obstruction where as surgery is con traindicated in
alcoholic hepatitis. The analysis of clinical decision shows that performing
liver biopsy is better than proceeding
directly toeither surgical or medical management.
Trong chăm sóc người bệnh, người thầy thuốc luôn phải đối mặt với hai vấn
đề quan trọng: chẩn đoán đúng và chọn lựa điều trị sao cho có lợi nhất cho
người bệnh. Giải quyết hai vấn đề này không phải dễ dàng đối với người
thầy thuốc, nhất là trong những tình huống lâm sàng phức tạp. Trong thực tế,
không ít trường hợp, người thầy thuốc đã điều trị,mà mãi thời gian sau họ

mới có được chẩn đoán bệnh. Ngay cả khi có được chẩn đoán bệnh, việc
chọn lựa giải pháp điều trị nào (trong nhiều giải pháp) cũng gặp nhiều khó
khăn, đôi khi chỉ dựa vào kinh nghiệm nên thiếu cơ sở thuyết phục. Trước
những tình huống phức tạp đó, phân tích các quyết định lâm sàng là công cụ
khoa học quan trọng, giúp người thầy thuốc ra các quyết định đúng đắn
(2,5)
.
Ngày nay, tại một vài Trung tâm y tế lớn và thậm chí cả cá nhân ở các nước
phát triển đã sử dụng công cụ này để hướng dẫn việc chăm sóc người bệnh.
Ðặc biệt, với các phần mềm, được soạn ra gần đây như Decision Marker là
một phương tiện hỗ trợ đắc lực để phân tích các quyết định lâm sàng
(1)
.
HỒ SƠ BỆNH NHÂN
Một người đàn ông 50 tuổi đến khám tại bệnh viện với triệu chứng sốt cao
và đau dữ dội vùng bụng. Người đàn ông này làm nghề thợ sơn, và có khai
với bác sĩ khám là ông nghiện rượu nặng, nhưng nói chung tổng trạng rất tốt.
Tiền sử không có tiếp xúc với chất độc hay nghiện xì ke. Khám thực thể thấy
có vàng da, có phản ứng khi sờ nắn vùng  phía trên, bên phải của bụng.
Kết quả cận lâm sàng cho thấy bạch cầu, bilirubin alkaline phosphatase và
aspartate aminotranferase (SGPT) trong máu tăng. Bệnh nhân này có thể
hoặc là viêm gan do rượu (alcoholic hepatitis) hoặc là viêm đường mật. Cần
phân biệt viêm đường mật, phẫu thuật là một chỉ định, trong khi viêm gan do
rượu, giải phẫu là một chống chỉ định. Vấn đề đặt ra cho vị bác sĩ lâm sàng
này là chọn giải pháp sao có lợi nhất nhưng có nguy cơ thấp nhất cho bệnh
nhân này .
CƠ SỞ LÂM SÀNG
Viêm đường mật, là bệnh lý viêm nhiễm hệ thống ống dẫn mậtvới 3 triệu
chứng quan trọng là: sốt, vàng da và đau ở vùng  trên bên phải của bụng.
Bệnh cảnh lâm sàng xuất hiện khi có sự hiện diện của các khóm trùng trong

mật kết hợp với việc tắt mật. Trước đây hầu hết nguyên nhân gây tắt là do
sỏi đường mật, nhưng những năm gần đây, nguyên nhân gây tắt là do sự co
hẹp ác tính (malignant stricture). Áp lực trong lòng ống mật gia tăng do tắt,
làm cho vi trùng lan tỏa vào máu. Các loại vi trùng gây viêm đường mật là:
Escherichia coli, Klebsiella, Enterococci, gần đây, cả Enterobacter và
Pseudomonas cũng có chiều hướng tăng lên
(1)
.
Biểu hiện lâm sàng của viêm đường mật có thể từ không triệu chứng cho đến
hội chứng nhiễm độc nặng, kể cả shock nhiễm trùng. Sốt là triệu chứng
thường gặp cùng với ớn lạnh, vàng da và thường phối hợp với đau ở vùng
bụng. Xét nghiệm cận lâm sàng thường thấy bạch cầu tăng, bilirubin và các
enzym của gan, gồm phosphatase alkaline và các transaminase tăng vừa
phải
(1)
.
Việc xử lý các bệnh nhân viêm đường mật được xem là bệnh nặng, do đó
đòi hỏi phải chăm sóc và giám sát chặt chẽ. Các điều trị nâng đỡ phổ biến
gồm ngừng cho ăn bằng đường miệng mà truyền dịch, đồng thời cho kháng
sinh. Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân xuất hiện các hội chứng và những người
không đáp ứng với kháng sinh có thể cần phải giải phóng tắt đường mật
bằng phẫu thuật.
Viêm gan do rượu là một tiến trình viêm nhiễm ở những người nghiện rượu
nặng một thời gian dài. Cũng như bệnh viêm đường mật biểu hiện lâm sàng
có thể từ không triệu chứng cho đến cực kỳ nặng. Bệnh nhân thường kém
ăn, buồn nôn và nôn, sụt cân, khó thở. Khoảng 50% bệnh nhân có sốt - khám
thực thể cho thấy có vàng da, gan hơi to. Bệnh tiến triển có thể có tích tụ
dịch ở mô mềm (phù nề) hay trong ổ bụng (báng bụng), chảy máu hay chức
năng hệ thần kinh trung ương bị tổn thương
(1)

.
Xét nghiệm bệnh nhân viêm gan do rượu cho thấy bạch cầu tăng, bilirubin
có thể tăng từ ít cho tới rất cao, cùng với sự gia tăng alkaline phosphatase và
Aspartate transaminase. Ðánh giá mức độ chức năng gan bị ảnh hưởng ta có
thể thấy albumin huyết thanh giảm, amoniac
trong máu tăng. Khảo sát vi thể gan cho thấy sự tẩm nhuộm bạch cầu cùng
với sự thoái hóa và hoại tử (necrosis) của tế bào gan. Sự tổn hại tế bào gan
thường bao gồm sự tẩm nhuộm eosinophil chung quanh nhân nhưthể
Mallory hay alcoholic hyaline
(1)
.
Xử trí bệnh nhân viêm gan do rượu gồm điều trị nâng đỡ. Chế độ ăn điển
hình là phải kiêng rượu, nghỉ ngơi và điều trị dinh dưỡng. Ngoài ra đối với
các bệnh nhân có biến chứng nặng như chảy máu, báng bụng hay rối loạn
hệ thống thần kinh trung ương cần phải có những điều trị chuyên biệt trực
tiếp đến các rối loạn này. Những giải pháp tiếp cận khác như việc sử dụng
corticosteroid, propylthiouracil, hay colchicine cho thấy hiệu quả không
chắc chắn.
RA QUYẾT ÐỊNH LÂM SÀNG
Ðứng trước một vấn đề lâm sàng, thầy thuốc là người giải quyết vấn đề sao
cho có lợi nhất cho bệnh nhân bằng chẩn đoán chính xác và xử trí đúng bệnh
tật của họ. Quá trình giải quyết vấn đề trong y học bao gồm
(2,5,6)
:
1. Thu thập và đánh giá các thông tin giúp chẩn đoán bệnh.
2. Ðặt các giả thuyết về chẩn đoán bệnh.
3. Xem xét, cân nhắc các giả thuyết khác.
4. Chọn lựa cách điều trị đúng và có hiệu quả.
Quá trình này được người thầy thuốc tiến hành rất khó khăn, một phần do
các thông tin về chẩn đoán và cả điều trị đều không chắc chắn. Thí dụ, các

thông tin do bệnh nhân cung cấp có thể sai, nửa vời và thậm chí không giá
trị; các triệu chứng có khi không là triệu chứng đặc hiệu của một bệnh nào
đó; và ngay cả các kết quả xét nghiệm hay các test chẩn đoán khác cũng có
thể sai lầm: hoặc dương giả (false positive) hoặc âm giả (false negative)
(3,4,5)
.
Hơn nữa, các phương thức trị liệu còn chưa hoàn hão và trên từng bệnh nhân
cụ thể thì hiệu quả của một cách điều trị luôn là vấn đề không chắc chắn.
Trong thực tế, người thầy thuốc thường lúng túng khi đứng trước những tình
huống lâm sàng phức tạp. Những tình huống khó xử trên lâm sàng sẽ thuận
lợi hơn, hiệu quả hơn nếu người thầy thuốc dựa vào xác suất để đánh giá,
giá trị các số liệu về chẩn đoán cũng như hiệu quả của các phương pháp hay
phác đồ điều trị . Như vậy, rõ ràng là: Bản chất thực hành y học hàm chứa
xác suất, và xác suất là nền tảng quan trọng giúp người thầy thuốc ra các
quyết định lâm sàng đúng đắn. Quan niệm và các số đo tần số bệnh trong
dân số như ệnh mới, bệnh hiện mắc, nguy cơ . đều có thể ứng dụng trực tiếp
lên người bệnh
(1,2,3)
. Các số đo về độ nhạy, độ đặc hiệu của một test, một hội
chứng hay một triệu chứng lâm sàng là các số đo về xác suất, giữ vai trò
quan trọng trong chẩn đoán.
Các thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của một loại thuốc, phương
pháp hay phác đồ trên cơ sơ so sánh xác suất được tiến hành trên quần thể là
nhóm bệnh nhân. Kết quả từ nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân này chẳng
những có thể ngoại suy ra quần thể lớn hơn mà còn giúp tiên đoán hệ quả
của trị lệu trên từng cá thể là một bệnh nhân
(4,5)
.
PHÂN TÍCH CÁC QUYẾT ÐỊNH
Phân tích các quyết định xuất hiện ngày càng nhiều trên y văn, có xuất

nguồn từ khoa học quản lý nhằm giúp người thầy thuốc ra các quyết định
trong các tình huống khó khăn. Trong y học lâm sàng, phân tích các quyết
định có thể dùng cho một bệnh nhân hay cho một loại bệnh nhân. Mục đích
chung của phân tích các quyết định là giúp nhân viên y tế tiếp cận phương
pháp ra quyết định.
Lợi ích của phân tích các quyết định là giúp nhân viên y tế hiểu:
1. Loại dữ liệu phải dựa vào các quyết định lâm sàng
2. Liệt kê ra các quyết định cần thiết, và
3. Xác định các trị số phải được xem xét trước khi ra quyết định. Các yếu
tố căn bản trong phân tích các quyết định bao gồm
(1,2,5,6)
:
 Xác định vấn đề
 Nêu các giải pháp (chọn lựa), để giải quyết vấn đề
 Xác định các xác suất của các biến cố
 Tính các số đo hệ quả tương ứng cho mỗi một giải pháp (chọn lựa).
Quá trình ra quyết định được cấu trúc bằng cây quyết định.