y học gia đình - Chương 5: Sức khỏe môi trường và sức khỏe nghề nghiệp doc

Chương 5: Sức khỏe môi trường và sức khỏe nghề
nghiệp
Mark Marquardt & Kay Lovelace
Chúng ta đang ở trong thời đại mà sự quan tâm và hiểu biết của công chúng về
môi trường và sức khoẻ đã tǎng lên. Công chúng, ngành y tế và Chính phủ ngày
càng nhận thức rõ hơn về những yếu tố tác hại đến sức khỏe ở nơi làm việc và môi
trường chung. Mối quan tâm đến sự an toàn của công nhân đã dẫn đến luật An
toàn nghề nghiệp và Sức khoẻ nǎm 1970. Đạo luật này là cơ sở để lập ra cơ quan
quản lý An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (the occupational Saferty and
Health Administration - OSHA) và Viện quốc gia về An toàn lao động và Sức
khoẻ nghề nghiệp (National Institute for Occupational Safety and Health -
NIOSH).
PHạM VI CủA Y HọC NGHề NGHIệP/ MÔI TRƯờNG
Hội các Thầy thuốc Mỹ định nghĩa y học môi trường và nghề nghiệp là một lĩnh
vực "liên quan đến chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh tật do các tác nhân ở môi
trường gây ra. Cách tiếp cận dự phòng này nhấn mạnh vào các tính chất vật lý, hoá
học và sinh học của môi trường bên ngoài có thể gây ảnh hưởng đến sức khoẻ con
người" (1). Định nghĩa thầy thuốc gia đình cần được mở rộng thêm để bao gồm:
(a) Các yếu tố cảm xúc và tâm lý trong lao động; (b) Mối tương tác trong công
việc với gia đình và cộng đồng; (c) Tác động của nơi làm việc tới sức khoẻ thông
qua tác động của nó đối với môi trường. Một công việc có thể có ảnh hưởng xấu
hoặc tết đối với phong độ của bản thân người công nhân, tình trạng tài chính, sức
khoẻ của gia đình, cộng đồng và mỗi cá nhân. Người bệnh, gia đình hoặc cộng
đồng có thể phải tiếp xúc với các yếu tố tác hại hoá học, lý học, tâm lý hoặc nhiễm
trùng. Những yếu tố đó gây nên hoặc làm trầm trọng thêm những vấn đề sức khoẻ
cấp tính hoặc mạn tính và gây nên sự lo lắng hoặc buồn rầu.
Theo những ước lượng khác nhau, hiện có từ 85 triệu (2) đến 104 triệu (3) người
Mỹ đang làm việc trong khoảng 5 triệu doanh nghiệp. Gần 90% số doanh nghiệp
có dưới 100 người làm (2). ước tính khoảng 85% số công nhân Mỹ không tiếp cận
được dịch vụ của thầy thuốc thông qua chỗ làm việc, và chỉ 2% trong số công
nhân Mỹ được tiếp cận với một nhân viên vệ sinh công nghiệp và các chương trình

theo dõi nơi làm việc (4). Như khi đau ốm do tiếp xúc hoặc bị chấn thương ở nơi
làm việc hoặc do môi trường, các thầy thuốc CSSKBĐ thường là điểm tiếp xúc
đầu tiên của bệnh nhân với ngành y tế.
Một nghiên cứu của Viện quốc gia về An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp
(NIOSH) cho thấy rằng, 31% số trường hợp bệnh tật gặp trong chǎm sóc liên quan
tới lao động (5). Tỷ lệ chấn thương chung do lao động trong thời gian 1 983 - 1
985 là 10,2 trong 100 công nhân mỗi nǎm. Tỷ lệ thấp là 3,6% ở công nhân ngành
dịch vụ , cao là 26,9% ở công nhân ngành xây dựng. 90% các trường hợp chấn
thương do lao động đã được chǎm sóc y tế. 9% tổng số người lao động có những
hạn chế hoạt động do bị bệnh mạn tính (7). Tiếp xúc với các chất độc đã trở thành
vấn đề ngày càng quan trọng. Hơn 60.000 hoá chất được dùng trong công nghiệp
và chỉ có 10.000 hoá chất được thử độc tính ở động vật (2).
Sức khoẻ nghề nghiệp là một chuyên ngành của sức khoẻ môi trường. Thực tế là,
các chất có ở nơi làm việc có thể thoát ra ngoài, thường gây ra những ảnh hưởng
rõ rệt đối với sức khoẻ cộng đồng. Các yêu tố môi trường ở bên ngoài nơi làm việc
cũng ảnh hưởng đến sức khoẻ. Như báo cáo của tổng hội ngoại khoa"Những người
khoẻ mạnh"(Healthy People) đã phát biểu: "Không có một bệnh mạn tính quan
trong nào lại không có sự tham gia của các yếu tố môi trường, hoặc trực tiếp hoặc
gián tiếp"(8). Các yếu tố như uống rượu, nghiện rượu, nghiện thuốc lá và chế độ
ǎn không được đặc biệt đề cập trong chương này mặc dù chúng có thể có mối tác
động qua lại có ý nghĩ với các tiếp xúc nghề nghiệp và môi trường.
Các thầy thuốc gia đình cần có hiểu biết về sức khoẻ nghề nghiệp và sức khoẻ môi
trường bởi vì họ sẽ gặp những bệnh liên quan đến nghề nghiệp và môi trường
trong khi hành nghề. Hơn nữa, nhiều thầy thuốc gia đình sẽ được mời cung ứng
các dịch vụ dự phòng cho người lao động. Cuối cùng, các thầy thuốc gia đình
thường được coi là những người tham vấn về những vấn đề sức khỏe cộng đồng,
trong đó có vấn đề sức khoẻ môi trường.
LấY MộT BệNH Sử TIếP XúC NGHề NGHIệP/ MÔI TRƯờNG.
Kỹ nǎng cơ bản nhất cần có ở một người thầy thuốc là biết cách lấy một bệnh sử
tiếp xúc nghề nghiệp / môi trường để tìm ra được mối liên hệ giữa lao động, môi

trường và sức khoẻ. Người thầy thuốc có thể sử dụng 3 câu hỏi cùng với một mẫu
tự khai về tiếp xúc nghề nghiệp để phát hiện các bệnh nhân có những vấn đề về
bệnh nghề nghiệp (9).
1 - Có người nào ở chỗ Ông (Bà) làm việc có những triệu chứng tương tự như của
Ông (Bà) hay không?
2 - Các triệu chứng này có nhẹ bớt hoặc nặng hơn vào một ngày nào đó trong tuần,
hoặc mất đi khi Ông (Bà) đi nghỉ cuối tuần hoặc nghỉ hè hay không?
3 - Ông (Bà) có nghĩ rằng các triệu chứng này có liên quan với công việc của ông
(Bà) không?
Câu hỏi 1 để kiểm tra xem có sự liên quan tới nghề nghiệp không, bởi vì tiếp xúc
nghề nghiệp thường gây ảnh hưởng đến nhiều người làm việc trong cùng thời gian.
Câu hỏi 2 nêu sự liên quan về thời gian của các triệu chứng với công việc. Ví dụ,
công nhân ở các xưởng dệt sợi bông thường thấy bị khó thở hơn khi họ đến làm
việc được vài giờ vào sáng thứ 2 sau khi được nghỉ cuối tuần. Tuy nhiên, điều
quan trọng là phải thấy rằng nhiều công nhân có lịch làm việc thay đổi đến mức họ
hoặc bạn không thể xác định được mối liên hệ này. Hơn nữa, những tiếp xúc lâu
dài, tích lũy nhiều lần sẽ có thể gây ra các vấn đề sức khỏe không thay đổi với
những ngày nghỉ việc.
Câu hỏi 3 là cách làm cho bệnh nhân nhận thức được những điều đang xảy ra ở
nơi làm việc. Cần nhớ rằng nhiều vụ dịch của bệnh tật ở nơi làm việc đã được
chính những người công nhân phát hiện. Làm một bệnh án nghề nghiệp đầy đủ đòi
hỏi phải có sự tiếp cận có cấu trúc. Trong hoàn cảnh cụ thể ở gia đình điều này là
không thực tế trừ trường hợp sự tiếp xúc và các triệu chứng gợi ra sự cần thiết làm
một bệnh án thật tỷ mỉ. Những người hành nghề chǎm sóc ở gia đình được khuyến
khích sử dụng một loại phiếu tự báo cáo về bệnh sử nghề nghiệp/môi trường. Một
trong những loại phiếu này được giới thiệu trong hình 5.1. Mẫu ghi chép này được
ghi trong hồ sơ của bệnh nhân và được bổ xung định kỳ. Sau khi thu thập và xem
xét thông tin về tiếp xúc nghề nghiệp và môi trường bạn có thể nghĩ rằng bệnh của
bệnh nhân có liên quan đến nghề nghiệp hay không hoặc bạn sẽ quyết định là cần
phải có thêm thông tin. Cǎn cứ giúp cho việc chẩn đoán một bệnh có liên quan tới

nghề nghiệp gồm có:
1 Các triệu chứng phù hợp với sự tiếp xúc được nghi ngờ.
2 - Tiếp xúc nghề nghiệp trước đây đã dẫn đến ốm đau.
3 - Các triệu chứng ở những công nhân khác cùng chịu tiếp xúc như thế.
4 - Có những dấu hiệu gợi ý hoặc dấu hiệu chẩn đoán thực thể
5 - Sự tiếp xúc đã biết đối với một lượng vừa đủ của tác nhân nghi ngờ là nguyên
nhân, với mối liên hệ về thời gian thích đáng giữa tiếp xúc và các triệu chứng bệnh.
6 - Số liệu vệ sinh công nghiệp được xác minh. Số liệu chọn mẫu về môi trường có
thể có sẵn trong các đánh giá về các yếu tố có hại cho sức khoẻ của NIOSH,
những cuộc thanh tra của OSHA hoặc những ghi chép của công ty.
7 - Có sự hợp lý về mặt khoa học (có phải các yếu tố tiếp xúc đã biết là gây ra các
triệu chứng bệnh lý không? Những đường vào có đo kiểm tra được không?)
8 - Có bằng chứng sinh học (tổ chức hoặc mô thể dịch) ở bệnh nhân. Nhờ làm
những xét nghiệm kiểm tra các chất cụ thể (ví dụ chì trong máu) người ta có thề đo
lường được mức độ tiếp xúc.
9 - Không có một nguyên nhân phi nghề nghiệp nào.
Bất kỳ điểm nào nêu ở trên cũng làm cho ta nghi ngờ là có vấn đề liên quan đến
lao động, nhưng không một yếu tố riêng lẻ nào đủ để ta đặt cơ sở cho một chẩn
đoán. Thường thường theo dõi sự nghi ngờ sẽ mất rất nhiều thời gian. Tuy nhiên
việc phát hiện và hỗ trợ quản lý các vấn đề sức khoẻ nghề nghiệp là một trong
những cách mà người thầy thuốc có thể đóng góp vào việc bảo vệ sức khoẻ bệnh
nhân và cộng đồng.
Phần 1. Công việc và tiền sử tiếp xúc.
( Những câu hỏi sau giành cho công việc đang làm hoặc làm gần đây nhất)
1. Tên công việc:
2. Ngành công nghiệp:
3. Tên người chủ:
4. Nǎm bắt đầu làm công việc này.
* Hiện Ông (Bà) còn làm công việc này không?
- Có

- Không
* Nếu không, Ông (Bà) thôi làm việc này từ nǎm nào?
5. Mô tả công việc, đặc biệt là những phần mà Ông (Bà) cho rằng có hại đối với sức khỏe của
Ông (Bà):
6. Ông (Bà) có trang bị bảo hộ khi làm việc này không?
- Có
- Không
* Nếu có, đánh dấu (X) và những thứ ở dưới đây đã được dùng:
Gǎng- áo chun/tạp dề Kính an toàn- Bảo hộ tai Khẩu trang
giấy Máy thở
7. Trong công việc này Ông (Bà) có tiếp xúc các yếu tố nào sau đây không?
Khói và bụi Các kim loại Các dung môi
Các hóa chất khác Nóng hoặc lạnh Tiếng ồn
Cǎng thẳng tinh thần Nâng hoặc mang vác nặng
Bức xạ Các yếu tố khác.
8. Theo Ông (Bà) yếu tố tác hại đặc biệt nào hoặc một bộ phận nào đó trong công việc của
Ông (Bà) liên quan đến vấn đề sức khỏe của Ông (Bà) không?
9.Có người nào khác làm việc cùng chỗ với Ông (Bà) bị ốm đau hoặc phàn nàn về sức khỏe
giống như ông (Bà) không? Có Không
Phần II: Quá trình làm việc
Chúng tôi muốn biết tất cả những việc mà ông (Bà) nhớ được càng nhiều càng tốt là đã từng
làm. Điều này rất quan trọng. Công việc đánh số No1 là việc Ông (Bà) nhắc đến khi bắt đầu trả
lời các câu hỏi. Đó là việc đang làm hoặc làm gần đây nhất. Việc số No2 là việc tiếp theo, tính
ngược lại thời gian, bao gồm cả việc thực hiện trong quân đội.
Từ nǎm đến Mô tả công việc Các yếu tố tiếp xúc
Việc No1
Việc No2
Việc No3
Việc No4
Việc No5

Việc No5
Việc No6
Việc No7
Việc No8
Phần III. Các tiếp xúc khác.
1. Có ai trong gia đình của ông (Bà) làm một nghề mà ông (Bà) nghĩ là có thể mang chất tiếp
xúc từ nơi làm việc về nhà không (ví dụ: Sợi Amiant trên quần áo )?
Có Không
2. Ông, Bà có thói quen nào có thể dẫn đến tiếp xúc với các hoá chất, các kim loại hay các chất
khác không?
Có Không
3. Có xí nghiệp công nghiệp nào ở nơi Ông (Bà) ở có thể gây ô nhiễm môi trưởng sống của
ông (Bà) không ?
Có Không
(Theo Resenstock L. "Vai trò của thầy thuốc đối với việc ghi nhận và quản lý bệnh nghề
nghiệp". Univ.WA Med 1982; 9:18-24)
Hình 5.1. Gợi ý mẫu thu thập bệnh sử nghề nghiệp
KHI MộT BệNH NHÂN MắC MộT BệNH Có LIÊN QUAN ĐếN LAO ĐộNG
Khi bạn đã biết chắc hoặc rất nghi ngờ là bệnh của bệnh nhân có một bệnh liên
quan đến lao động hoặc môi trường thì bạn phải lựa chọn các giải pháp sau:
1 - Điều trị bệnh nhân và thông bảo cho người đó biết những hậu quả do tiếp xúc
2 - Báo cáo về sự kiện hoặc khuyến khích bệnh nhân thông báo cho chính quyền
sở tại hoặc bạn bè kể cả liên đoàn lao động của bệnh nhân.
3 - Khi bệnh nhân bị suy yếu do bệnh tật thì chuyển bệnh nhân cho một cơ sở tư
vấn pháp luật giỏi nếu như bệnh nhân có đủ điều kiện để hưởng chế độ đến bù cho
người lao động.
4 - Khai báo với công ty.
Cách bạn làm các hoạt động trên có thể có hậu quả lớn cho bệnh nhân. Cần xem
xét cẩn thận tất cả mọi phương án lựa chọn, ví dụ: bạn có thể điều trị bệnh nhân
nhưng nếu người đó lại quay về làm việc chỗ cũ, tiếp xúc trở lại với các nguy cơ

cũ thì nguy cơ mắc bệnh trở lại vẫn còn. Theo dõi bệnh nhân có tiếp xúc lâu dài
với những yếu tố có hại có thể gây ra những vấn đề sức khoẻ trong tương lai là
điều quan trọng. (Ví dụ tiếp xúc ở mức độ thấp với kim loại và chất sinh u bướu).
Trong báo cáo về tỷ lệ những yếu tố tác hại đáng ngờ với các cơ quan chuyên
trách về sức khỏe người lao động (tức OSHA, NIOSH hoặc Vụ sức khoẻ môi
trường của mỗi bang) nhất thiết phải bỏ những thông tin có thể nhận ra được
người bệnh, trừ trường hợp bạn được người bệnh cho phép.
Phần 11 (c) của Đạo luật An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp bảo vệ trên lý
thuyết người công nhân khỏi sự phân biệt đối xử khi họ báo cáo về những vi phạm
về sức khoẻ và an toàn lao động đối với họ, mặc dù có một số điều quy định ở
phần 11 (c) là bắt buộc. Phổ biến hơn là đa số công nhân vẫn phải đối mặt với sự
phân biệt đối xử hoặc bị chất vấn gay gắt vì những vấn đề sức khoẻ, ngay cả khi
những vấn đề đó nảy sinh từ nơi làm việc.
ĐạO ĐứC TRONG Y HọC LAO ĐộNG
Các thầy thuốc gia đình đôi khi nhận cung ứng các dịch vụ sức khoẻ nghề nghiệp
dưới dạng hợp đồng của một hay nhiều công ty. Trong tình trạng này sẽ có một
câu hỏi được nêu lên: Người thầy thuốc là đại diện của ai?
Theo Tabersbaw câu trả lời là "người thầy thuốc chỉ làm việc vì lợi ích của người
bệnh, không có mục đích nào khác. Trong y học lao động là người công nhân.
Như với một bên trả kiến thứ ba khác, bệnh nhân vẫn là hàng đầu. Người thầy
thuốc không phải là một nhân vật của công nghiệp". Tương tự như vậy Bộ luật y
đức của Hội y học lao động Mỹ nhấn mạnh: "(1) ưu tiên cao nhất dành cho sức
khoẻ và an toàn cho bệnh nhân; (2) thầy thuốc phải hành nghề trên cơ sở khoa học ,
khách quan, ngay thẳng; (3) thầy thuốc phải có ý kiến trung thực và tránh đưa ra
phán quyết y tế dưới ảnh hưởng của bất kỳ xung đột quyền lợi nào" (12).
Giữ kín bí mật được thực hiện trong các trường hợp sức khoẻ nghề nghiệp, cũng
như trong mọi quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân. Do đó bất kỳ một sự để lộ bệnh
nhân cho người chủ hoặc với các cơ quan phải có sự cho phép của bệnh nhân, trừ
hai ngoại lệ : (a) có mối nguy hiểm chết người hoặc tai nạn sắp xảy ra đối với bệnh
nhân hoặc với những công nhân khác; (b) quan trọng hơn là mối quan tâm của y tế

công cộng.
Tuy nhiên, khám thực thể trước khi nhận việc là một ngoại lệ. OSHA có quy định
rằng người bệnh từ bỏ quyền giữ bí mật với cuộc khám trước khi làm việc và rằng
thông tin là sở hữu của chủ thuê khám sức khoẻ trước khi làm việc và thông tin là
quyền sở hữu của người chủ. Một ngoại lệ khác là trường hợp đền bù cho người
lao động trong đó giới chủ, cơ quan đền bù và toà án đền bù của công nhân được
quyền tiếp cận với tất cả những ghi chép liên quan đến mỗi sự kiện. Mặc dù vậy,
trong cả 2 trường hợp người bệnh có quyền biết ý định thông báo của thầy thuốc
cho công ty hoặc các cơ quan liên quan. Bạn có thề tìm thấy sự thảo luận toàn diện
hơn về các vấn đề đạo đức trong việc cung ứng các dịch vụ sức khoẻ nghề nghiệp
trong cuốn sách :Những song tình thế tiến thoái lưỡng nan về đạo đức đặt ra cho
các nhà lâm sàng cung ứng dịch vụ sức khoẻ cho người lao động (13).
KHI BệNH NHÂN KHÔNG THể LàM VIệC ĐƯợC NữA
Có một điều không tránh khỏi là bạn sẽ gặp những bệnh nhân không thể đi làm
được vì họ bị mất sức hoặc tàn tật. Mất sức được định nghĩa là sự không bình
thường hoặc mất mát về giải phẫu hoặc chức nǎng. Mất sức vĩnh viễn là tình trạng
mất sức đã ổn định, được xác định rõ ràng, đã được hoặc chưa được điều trị y học,
cũng như tình trạng gần như không thuyên giảm đau yếu mặc dù được điều trị.
Tàn tật không phải đơn thuần là một bệnh. Đó là tình trạng mất một phần hoặc
không có khả nǎng của cá nhân đáp ứng những đòi hỏi của bản thân, xã hội hoặc
nghề nghiệp hoặc đáp ứng những đòi hỏi của quy chế hoặc đạo luật. (14)
Vai trò của người thầy thuốc là xác định tình trạng mất sức. Việc xác định tàn tật
là một quá trình phức tạp bao gồm đánh giá các yếu tố phi y học như tuổi, giới tính
học vấn và môi trường kinh tế - xã hội kết hợp với mất sức do bệnh tật. Xác định
tàn tật được thực hiện bởi ủy ban đền bù công nhân viên nhà nước hoặc ủy ban
công nghiệp (trường hợp tàn tật do lao động) hoặc Ban an ninh xã hội (trường hợp
tàn tật không do nghề nghiệp).
Luật đền bù cho công nhân
Khoản đền bù cho công nhân là nguồn sống chính đối với những bệnh nhân không
thể làm việc được nữa do bị mất sức. Một cơ chế luật pháp để đền bù cho các chấn

thương và bệnh tật liên quan đến lao động ở Mỹ chỉ rõ việc đền bù người lao động
dựa trên nguyên tắc không có lỗi (no fault), không yêu cầu phải có bằng chứng về
sự cẩu thả của phía người chủ. Các quyền lợi bao gồm chi phí y tế, đền bù thu
nhập và đền bù tử vong, luật này là một thỏa hiệp giữa công nhân và chủ. Nó đảm
bảo trả các chi phí y tế và đền bù một phần cho thu nhập bị mất nhưng nó lại ngǎn
cấm người lao động thắng lợi lớn trong các phiên phán xử. Luật bắt buộc tất cả
mọi người chủ phải đền bù cho những người làm công đã được toà án xác định là
được đền bù. Những người làm công có trách nhiệm báo cáo thương tích của họ
cho chủ. ở một số bang các quyền lợi đền bù của người lao động còn có cả phần
trả tiền để phục hồi chức nǎng nghề nghiệp. Mỗi bang chịu trách nhiệm đối với hệ
thống đền bù cho người lao động của bang mình. Do đó, thể loại và mức độ đền bù
ở từng bang có khác nhau. Quy chế giới hạn hồ sơ cũng khác nhau giữa các bang.
Các thầy thuốc không được mong đợi sẽ trở thành các chuyên gia về luật đền bù
cho người lao động. Trách nhiệm thầy thuốc của các bạn bao gồm việc phát hiện
bệnh nhân nếu như bạn cho rằng bệnh của người đó liên quan đến công việc, giải
thích cho người bệnh về những quy chế giới hạn trong bang của bạn, giới thiệu
bệnh nhân đến nơi tư vấn pháp luật có đệ trình và làm một báo cáo của thầy thuốc
về tai nạn lao động cùng với chủ (hoặc công ty bảo hiểm của chủ). Ngay khi một
tai nạn lao động được báo cáo cho chủ doanh nghiệp, một nhân viên của bảo hiểm
sẽ thông báo với thầy thuốc về đòi hỏi của người lao động. Các thầy thuốc có có ý
định chǎm sóc cho người lao động bị tai nạn hoặc bệnh nghề nghiệp phải có trong
tay các phiếu mẫu ghi chép theo yêu cầu của Luật đền bù người lao động của bang.
Người thầy thuốc cần phải hiểu các từ ngữ và các cơ chế trong việc đền bù cho
người lao động.
Bảo hiểm an toàn xã hội cho người tàn tật
Đối với những bệnh nhân bị tàn tật lâu dài thì cơ quan Bảo hiểm An toàn Xã hội
người tàn tật, một chương trình đền bù thu nhập theo Luật an toàn xã hội (SSA -
20), sẽ cung cấp thu nhập cho họ. Chương trình này phục vụ những người lao
động bị tàn tật ở tuổi dưới 65 và các gia đình của họ. Những người bị
tàn tật trước tuổi 22 ( Nếu bố hoặc mẹ về hưu được an ninh xã hội bảo trợ, bị tàn

tật hoặc chết) những người goá sống phụ thuộc hoặc bị tàn tật, từ 50 tuổi trở lên
nếu vợ hoặc chồng đã chết đã làm việc đủ thời hạn được hưởng trợ cấp An ninh xã
hội. Các chi phí y tế không được thanh toán. Cǎn nguyên đau ốm của bệnh nhân
không liên quan đến lao động. Công thức để xác định được hưởng quyền lợi
thường phức tạp, không xét đến những vấn đề ngoài y tế (15).
Khi một bệnh nhân nộp đơn cho cơ quan Bảo hiểm An ninh Xã hội người tàn tật
(SSDI), là thầy thuốc 'bạn có trách nhiệm cung cấp bằng chứng để cho phép đội
Quản lý an ninh xã hội quyết định. Các Cuốn sách "Đánh giá tàn tật theo An ninh
xã hội". Sổ tay dùng cho thầy thuốc" sẽ giúp bạn trong việc quyết định phải hỗ trợ
bệnh nhân của bạn như thế nào. Các sách này luôn có sẵn ở cơ quan Quản lý an
ninh xã hội.
THǍM NƠI LàM VIệC Và PHáT TRIểN Bộ Hồ SƠ CộNG ĐồNG
Một phương pháp thu thập thông tin có giá trị về công việc của bệnh nhân là đến
thǎm nơi lao động để bổ sung vào lịch sử tiếp xúc nghề nghiệp hay tiếp xúc môi
trường. Việc đi thǎm nơi làm việc không những chỉ cung cấp thêm thông tin mà hồ
sơ chưa có, ví dụ như hình ảnh quan sát được các nhiệm vụ lặp đi lặp lại, phức tạp
hoặc các nhiệm vụ kỹ thuật mà người bệnh có thể mô tả chưa đầy đủ mà còn giúp
cho thầy thuốc hiểu biết phong phú và đầy đủ hơn về cộng đồng (16). Thǎm nơi
lao động sẽ giúp ích cho việc thu thập những thông tin được liệt kê ở bảng 5.1.
Bảng 5.1. Những thông tin cần được thu thập trong khi thǎm nơi lao động.
1 Đặc điểm: (Có thể điền vào trước
khi tới thǎm qua thư hoác điện
thoại).
2. Các loại công việc
(được điền tại chỗ):
3. Những ấn tượng của
người quan sát (được điền
sau khi đi thǎm)
Tên nhà máy, địa điểm, phương
hướng.

Người tiếp xúc, nhân viên y tế.
Các sản phẩm hoặc quy trình chính
và phụ.
Nhân khẩu học:
Số lượng CNV: công nhân, viên
chức
Số giờ làm việc môi tuần.
Chất thải bỏ: chất lỏng,
chất rắn, khí.
Các biện pháp và trang
thiết bị an toàn: đã yêu
cầu hoặc đã cung cấp,
trang bị bảo hộ lao động.
Các loại công việc: tên
nghề, mô tả nghề nghiệp,
những tác hại tâm lý và
thể chất.
Tóm tắt
Những tác hại chính đối
với sức khoẻ.
Những chǎm sóc y tế cụ
thể và theo dõi sức khoẻ
người bệnh bằng xét
nghiệm.
Tóm tắt các quá trình hoá
học đặc biệt.
Có hay không có tổ chức công đoàn.
Các dịch vụ sức khoẻ hiện có.
Theo "Quan sát tại chỗ" của Larsen ME, Schuman SH, Hainer BL. J Fam
Pract 16:1179, 1983.

Tại nơi làm việc điều quan trọng là phải quan sát kỹ công việc của bệnh nhân, phát
hiện những yếu tố có hại về hoá học, vật lý, sinh học và tâm lý mà bệnh nhân phải
tiếp xúc. Mẫu sau đây sẽ giúp bạn hệ thống hoá các thông tin cụ thể về công việc
của bệnh nhân.
1 Những tác hại tiềm tàng.
2. Những biện pháp kiểm soát.
3. Những hiệu quả tiềm tàng.
4. Giám sát y tế.
5. Phòng ngừa.
Đối với các thầy thuốc bị hạn chế về thời gian và kỹ nǎng chuyên môn, các tài liệu
có sẵn sẽ giúp cho thu thập thông tin về nơi làm việc. Bộ phận sức khoẻ nghề
nghiệp mỗi Sở y tế bang có thể phái một chuyên gia vệ sinh công nghiệp tới nơi
làm việc theo yêu cầu của thầy thuốc. Cũng có khi các bác sĩ về bệnh nghề nghiệp
và các trường y tế công cộng cung cấp kỹ nǎng chuyên môn cần thiết để giúp đỡ
thầy thuốc gia đình thu thập những số liệu về nghề nghiệp và về nơi lao động. Một
trong những cách hiệu quả nhất để nâng cao sự hiểu biết của bạn về các loại yếu tố
tác hại lao động và môi trường mà bệnh nhân của bạn phải tiếp xúc là trò chuyện
với các bệnh nhân của bạn về công việc của họ một cách tỷ mỉ. Thǎm nơi làm việc
cũng cung cấp cho bạn một sự hiểu biết đáng kể về những điều kiện và những tác
hại mà bệnh nhân của bạn phải tiếp xúc. Nhờ hiểu biết của bạn về cá nhân người
bệnh và nơi làm việc của họ được tǎng lên, bạn sẽ có thể bước đầu phát triển một
bức tranh về đời sống lao động của cộng đồng. Để nâng cao chất lượng bức tranh
cộng đồng này bạn có thể sử dụng một danh sách các ngành công nghiệp và các
loại lao động chủ yếu trong tiểu bang hoặc cộng đồng của bạn, lưu giữ một hồ sơ
liệt kê các yếu tố công nghiệp và các thông tin thu thập được từ bệnh nhân về bất
kỳ ngành công nghiệp nào, lưu giữ các thông tin về nơi làm việc mà bạn đến thǎm
ở một địa điểm trung tâm. Sau đó bạn có thể tham khảo hồ sơ thông tin này khi
bạn thǎm những bệnh nhân khác làm việc ở những nhà máy đó hoặc khi bạn nghi
ngờ có những vấn đề sức khoẻ môi trường ở cộng đồng.
Các chất độc hại

Một công cụ có giá trị đối với thầy thuốc và bệnh nhân của họ là những Tiêu
chuẩn liên bang về truyền thông những yếu tố tác hại (Bao gồm các công nghiệp
sản xuất trong bảng: Phân loại tiêu chuẩn công nghiệp, mục 20-39) do cơ quan
quản lý An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp của Hoa kỳ xuất bản. Bản quy
định này, được mọi người hiểu như tiêu chuẩn "quyền được biết" tạo cho người
lao động quyền được biết những thông tin về các hóa chất độc hại ở nơi làm việc
của họ. Nhiều bang đã thông qua bộ luật riêng về quyền được biết (Right to know),
nói chung là đầy đủ hơn bản tiêu chuẩn liên bang về truyền thông các yếu tố độc
hại, thường cung cấp thông tin cho công chúng về các chất độc hại đã sử dụng và
lưu giữ ở cộng đồng. Qua việc tiếp xúc với vụ lao động ở bang của bạn, bạn có thể
tìm được những quy tắcvà luật lệ riêng làm chuẩn mực cho việc công bố thông tin
về những chất độc tại bang của bạn.
Nhìn chung, trừ trường hợp một chất nào đó được phân loại là một bí mật thương
mại, mỗi công nhân đều có thể có được thông tin về chất độc hại từ người chủ.
Thông tin này được cung cấp chung chung dưới dạng một tờ rơi về an toàn vật liệu.
Tờ rơi này do nhà sản xuất hóa chất phát hành để cung cấp thông tin về tên sản
phẩm, thành phần hóa học, các chỉ dẫn về sử dụng hóa chất. Các tính chất lý học
bao gồm nhiệt độ sôi, áp suất bay hơi và nhiệt độ phát sáng (giúp ích trong trường
hợp cháy). Cần mặc đồ bảo vệ bằng gì, làm gì trong trường hợp hóa chất bị đổ
hoặc có sự cố khẩn cấp, những ảnh hưởng của hóa chất đối với sức khỏe (những
ảnh hưởng cấp tính thường được liệt kê, những ảnh hưởng lâu dài thường bị bỏ
qua). Nếu một loại hoá chất thuộc loại bí mật thương mại và có tình huống cấp
bách thì người thầy thuốc có thể yêu cầu ngành công nghiệp cho biết tên các hoá
chất đang được dùng. Tuy nhiên, người thầy thuốc sẽ phải ký tên vào một bản cam
kết rằng không cho công nhân biết tên hoá chất đó. Nếu hoá chất thuộc loại bí mật
thương mại và tình huống không cấp bách thì thầy thuốc phải viết một bản yêu cầu
công ty để xin được phổ biến thông tin. Nếu công ty từ chối trả lời hoặc không trả
lời trong thời gian 30 ngày thì thầy thuốc có quyền gửi yêu cầu đến các viên chức
của Cơ quan An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (OSHA).
NHữNG BệNH TậT Và CHấN THƯƠNG HàNG ĐầU LIÊN QUAN ĐếN

LAO ĐộNG ở HOA Kỳ
Còn thiếu những số liệu tin cậy về tỷ lệ bệnh và tử vong nghề nghiệp. Việc điều
tra bệnh nghề nghiệp chỉ mới bắt đầu từ nǎm 1980 (17). Việc ước tính rằng hàng
nǎm có 125.000 người chết do hậu quả của 500.000 trường hợp là không dựa vào
những số liệu tin cậy (18).
Đã có những số liệu tốt hơn về chấn thương và tử vong do tai nạn. Trong khoảng
từ 1912 đến 1988, tỷ suất chết do tai nạn lao động trong 100.000 dân đã giảm
được 81%, từ 21 xuống 4. Nǎm 1989 có 10.600 người bị chết do tai nạn lao động.
Tỷ lệ chết cao nhất là ở ngành nông nghiệp (48/100.000), rồi đến ngành mỏ vào
giao thông vận tải (24/100.000). Chết do tai nạn xe cơ giới chiếm 35% tổng số
chết do lao động (19).
Viện quốc gia về An toàn lao động và Sức khỏe nghề nghiệp đã xây dựng được
danh sách 10 bệnh và chấn thương hàng đầu liên quan đến lao động dựa trên
những chỉ tiêu sau đây: tần suất xảy ra bệnh hoặc chấn thương, mức độ nghiêm
trọng của nó đối với cá nhân, mức độ tuân thủ dự phòng (20). Bảng 5.2 liệt kê
những vấn đề sức khoẻ hàng đầu liên quan đến lao động.
Bảng 5.2 Mười bệnh và chấn thương hàng đầu liên quan đến lao động ở Hoa
Kỳ nǎm 1982.
STT Các loại bệnh
1
Các loại bệnh phổi và nghề nghiệp:
Bệnh bụi phổi amiant
Bệnh bụi phổi bông
Bệnh bụi phổi silic
Bệnh bụi phổi của thợ mỏ than
Ung thư phổi
Hen suyễn nghề nghiệp
2
Chấn thương cơ xương:
Đau lưng

Thân
Chi trên
3
Ung thư nghề nghiệp (không kể phổi)
Bệnh bạch cầu
U trung biểu mô
Ung thư bàng quang, mũi, gan
4

5
Bệnh tim mạch : cao huyết áp, bệnh động mạch vành nhồi máu cơ tim cấp
tính.
6
Rối loạn sinh sản: vô sinh, xẩy thai, tuy nhiên quái thai.
7
Bệnh nhiễm độc thần kinh:
Bệnh thần kinh ngoại biên
Viêm não nhiễm độc
Rối loạn tâm thần
Những thay đổi quá đáng về tính cách (liên quan đến tiếp xúc).
8
Mất thính giác do tiếng ồn.
9
Bệnh da, bỏng (sẹo), đụng dập (xước), tổn thương da do hoá chất.
10
Rối loạn tâm lý: rối loạn thần kinh, rối loạn tính cách, nghiện rượn, nghiện
ma tuý.
Theo CDC (trung tâm phòng chống bệnh tật): các bệnh và chấn thương hành
đầu liên quan đến lao động Hoa Kỳ, MMWR 32:25, 1983
Tóm tắt như sau:

Các bệnh phổi nghề nghiệp
Các bệnh phổi nghề nghiệp thường khó phát hiện bởi vì thời kỳ ủ bệnh có thể dài
(ví dụ tới 30 nǎm hoặc lâu hơn đối với bệnh liên quan đến bụi amiant). Sáu loại
bệnh phổi nghề nghiệp chủ yếu được liệt kê ở bảng 5.3 (20)
Bảng 5.3. Các bệnh phổi nghề nghiệp chủ yếu
1
Bệnh bụi phổi amiant: Lan toả sẹo mở rộng khắp phổi. Bệnh thường tiến triển sau khi
đãthôi tiếp xúc với bụi. Thời kỳ ủ bệnh có thể 10-20 nǎm sau khi tiếp xúc. Hút thuốc
làm tǎng nguy cơ gấp 2-3 lần. ước tính có khoảng 10-18% số công nhân sản xuất chất
cách nhiệt và công nhân xưởng đóng tàu có tiếp xúc với bụi amiant sẽ chết do những
bệnh liên quan đến amiant.
2
Byssinosis (bệnh bụi phổi bông): Gồm bệnh phổi cấp tính (hồi phục được) và mãn tính
do hút phải bụi bông, bụi lanh, bụi gai. Hút thuốc làm tǎng mạnh nguy cơ mắc bệnh.
Các triệu chứng thường là "tức ngực", ho và tắc nghẽn các đường thở nhỏ thông khí
phổi. Ước tính có 35.000 công nhân ngành dệt đang làm việc và đã về hưu bị mất sức
do bệnh này.
3
Silicosis (bệnh bụi phổi do silic): Tỷ lệ silicosis gây mất sức còn cao ở những nhóm
công nhân nhất định: thợ mỏ và đúc, thợ mài bóng, sản xuất đã, đất sét và thuỷ tinh.
4
Bệnh bụi phổi của thợ mỏ than: Ước tính khoảng 4,5% thợ mỏ than đang làm việc bị
bệnh này. Nǎm 1974 có khoảng 19.400 trường hợp bị bệnh bụi phổi than gây tử vong
hàng nǎm 4.000 người.
5
Ung thư phổi: Mặc dù hút thuốc lá là nguyên nhân quan trọng duy nhất của ung thư
phổi, các yếu tố nghề nghiệp sau đây cũng kết hợp với nó; asen, amiant, cloroether,
cromat, bức xạ ion hoá, niken, các hydrocarbon thơm nhiều nhân. Hút thuốc lá tác
động phối hợp với những yếu tố này làm tǎng rõ rệt nguy cơ mắc bệnh.
6

Hen nghề nghiệp: Hen và viêm phổi quá mẫn có thể do những chất hữu cơ và vô cơ
khác nhau gây ra. Tỷ lệ mắc bệnh từ 10% đến gần 100% ở các nhóm công nhân khác
nhau. Những chất được coi là có thể gây ra hen nghề nghiệp gồm có bụi ngũ cốc, bột
mì, các kim loại, các hoá chất vô cơ, các isocyanat, các men và nấm.
Chấn thương cơ xương
Viện quốc gia về An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (NIOSH) ước tính số
lượng chấn thương cơ xương là 580000 (18%) người trong số khoảng 3,2 triệu
trường hợp chấn thương nghề nghiệp được cấp cứu (21).
Số liệu của Sở Thống kê lao động cho thấy cứ 5 chấn thương ở nơi làm việc thì có
1 trường hợp là chấn thương lưng (khoảng 1 triệu công nhân trong nǎm 1 980).
Cũng theo sở thống kê lao động các chấn thương do vận động lặp lại do thao tác
nghề nghiệp ở tư thế vặn hoặc quay người là 23.200 trường hợp trong nǎm 1980.
Số người có nguy cơ chấn thương chiếm 15-20% số người làm việc trong ngành
xây dựng, chế biến thực phẩm, công tác vǎn phòng, xí nghiệp sản xuất và thợ mỏ.
Khoảng 7 triệu công nhân trong các nghề như lái xe ô tô phải chịu rung động toàn
thân. Rung động này gây stress mạnh lên hệ thống cơ xương và có khoảng 1,2
triệu công nhân khác chịu tác dụng của rung cục bộ hoặc một phần cơ thể do
nguồn rung của các dụng cụ chạy điện cầm tay.
Loại tiếp xúc này có thể gây ra hội chứng bệnh rung hoặc tê và tái nhợt các ngón
tay, giảm nhạy cảm với lạnh, nóng và đau (21).
Ung thư nghề nghiệp (trừ phổi)
ước tính tỷ lệ các loại ung thư liên quan đến nghề nghiệp là từ dưới 4% tới trên
20%. Các nghiên cứu dịch tễ học và độc học đã xác nhận những nhân tố ngoại di
truyền là cǎn nguyên gây ung thư (như những thói quen: hút thuốc, uống rượu và
tiếp xúc với môi trường độc hại ở nơi làm việc và ở cộng đồng). Bảng 5.4 là danh
sách một số loại ung thư và nguy cơ nghề nghiệp.
Bảng 5.4: Một số loại ung thư nghề nghiệp
Loại ung thư Công nghiệp/nghề nghiệp Tác nhân gây bệnh
Sacôm mạch của gan Vynyl chlorua Sự polyme hóa monomer
Ung thư hốc mũi Thợ công nghiệp rượu vang,

thợ mộc, chế tạo đồ gỗ, nội
thất, sản xuất giầy, ủng
Thuốc trừ sâu chứa asen, bụi
gỗ cứng
Ung thư thanh quản Công nghiệp amiant và người
sử dụng
Amiant
Ung thư mạc treo (phúc
mạc, phế mạc)
Công nghiệp amiant và người
sử dụng
Amiant
Ung thư xương Nhân viên hóa phóng xạ, thợ
sơn mặt đồng hồ, gia công
chất phóng xạ
Radium
Ung thư bìu dái Thợ máy tiện tự động, thợ cơ
khí, công nhân lò cốc, thợ
chứng cất nhựa, thợ tinh luyện
dầu mỏ
Các loại dầu mỏ, dầu chưng
cất, bồ hóng và nhựa đường,
nhựa chưng cất
Ung thư bàng quang Công nhân trang cao su và thợ Benzidine, anpha và bêta
nhuộm naphtylamin, auramine,
magenta, 4-amino-biphenyl,
4-nitrophenyl.
Ung thư thận, các cơ quan
tiết niệu khác, không đặc
hiệu

Công nhân lò cốc Chất thải lò cốc
Bệnh bạch cầu limpho Công nghiệp cao su Không rõ
Bệnh bạch cầu tủy cấp Nhân viên phóng xạ, nghề tiếp
xúc với benzen
Tia phóng xạ, benzen
Theo "Các bệnh và chấn thương hàng đầu trong lao động" Hoa Kỳ MMWR
33:125, 1983 và theo cuốn "Các vấn đề về sức khỏe thường trực (nghề
nghiệp): một cǎn cứ để thầy thuốc nhận thức và giám sát y tế công cộng" của
Rustein DD, Mullan RJ, Am J Public Health 73: 1054-1062, 1983.
Cụt chi, gãy xương, mất mắt, xé rách phần mềm và chết do chấn thương
NIOSH ước tính mỗi nǎm có khoảng 10 triệu người bị chấn thương do nghề
nghiệp, khoảng 30% bị nặng (3.000.000 người) và 10.000 người chết. Các con số
này bao gồm tất cả những tử vong do tai nạn xe cộ, ngã cao, gió cuốn, điện giật.
Những nghề sau đây có tỷ lệ tai nạn lao động cao nhất :
a. Khai thác mỏ và làm đá
b. Nông nghiệp (bao gồm cả nghề rừng và nghề cá)
c. Xây dựng
Có khoảng 21.000 công nhân bị cụt chi trong nǎm 1982, 400.000 người bị gãy
xương, 900.000 trường hợp chấn thương mắt (84% là nhẹ) và 2.250.000 người bị
chẩn thương xé rách phần mềm (23).
Các bệnh tim mạch: cao huyết áp, bệnh động mạch vành nhồi máu cơ tim cấp
tính
Mặc dù còn chưa rõ ràng về vai trò của nghề nghiệp như một yếu tố gây bệnh tim
mạch nhưng bằng chứng về sự phối hợp giữa nó với một số yếu tố nghề nghiệp
đang tǎng dần. Một nhóm đặc nhiệm của Hội tim mạch Hoa Kỳ nǎm 1 98 1 đã
công bố một báo cáo nhan đề "Tác động của môi trường đối với bệnh tim mạch"
trong đó xác định và tóm tắt 6 yếu tố môi trường gây ảnh hưởng tiềm tàng đối với
sức khoẻ tim mạch là : độ cứng của nước, các nguyên tố vi lượng, các tiếp xúc
nghề nghiệp với chất hít thở, CO, tiếng ồn và tần số radio, các stress về thể chất và
tâm lý (24). Các yếu tố này được tóm tắt ở bảng 5.5.

Bảng 5.5. ảnh hưởng của nghề nghiệp đến bệnh tim mạch
Tác nhân ảnh hưởng đến sức khỏe
Các kim loại, bụi, các
nguyên tố vi lượng
Suy tim ứ huyết có thể xảy ra do bệnh phổi hạn chế. Các
chất antimoan, cobalt, thì cũng được coi là những nguyên
nhân của bệnh tim mạch
CO Giảm khả nǎng vận chuyển oxy của hemoglobin và giảm
việc cung cấp oxy cho cơ tim và các tổ chức khác. Tiếp xúc
có thể đẩy nhanh các biểu hiện tim mạch cấp tính. Tiếp xúc
trong thời gian ngắn ở mức giới hạn tiếp xúc cho phép của
OSHA dẫn đến giảm khả nǎng chịu đựng khi luyện tập và
có biểu hiện điện tâm đồ (ECG) thiếu máu cục bộ cơ tim
CS
2
Tǎng nguy cơ bệnh động mạch vành và cao huyết áp
Các Hydrrohalogenua Tiếp xúc cấp tính với các dung môi (ví dụ: cloroform,
tricloro ethylen) và khí fluoro cacbon thường dẫn nhanh tới
đột tử, có thể do loạn nhịp tim
Nitroglycerin và các
nitrate
Tǎng nguy cơ đau ngực do tim, nhồi máu cơ tim và chết đột
ngột, đặc biệt là sau một thời gian rời khỏi công việc. Cơ
chế có thể là "co thắt mạch phản hồi" (rebound vasospasm)
Tiếng ồn Chỉ riêng việc tiếp xúc với tiếng ồn đã có thể là nguyên
nhân làm tǎng nhất thời huyết áp. Tiếp xúc lâu dài với tiếng
ồn gây tǎng huyết áp lâu dài, đặc biệt những công nhân bị
mất sức nghe do tiếng ồn. Những hậu quả khác bao gồm
tǎng cholesterol huyết thanh, thay đổi tuần hoàn các hóc
môn và rối loạn ngưng tập tiểu cầu.

Strees tâm lý Có mối tương quan với người thuộc "cá tính loại A" có sự
gắn liền giữa làm việc quá độ, gặp những mâu thuẫn, mục
tiêu nghề nghiệp bị phá rối và bệnh tim mạch. Phối hợp
giữa người kiểm tra không ủng hộ, giảm vận động nghề
nghiệp và bệnh tim mạch. Phối hợp với mức độ tự do bị hạn
chế và gánh công việc nặng quá mức.
Vì các bệnh tim rất phổ biến ở Mỹ nên một sự thuyên giảm nhỏ mối nguy cơ liên
hệ với bệnh tim cũng sẽ gây tác động đến rất nhiều người và đem lại kết quả lớn
đến sức khoẻ của công chúng.
Rối loạn sinh sản