đánh giá kết quả điều trị bệnh chửa trứng tại khoa phụ sản bệnh viện trung ương huế và bệnh viện trường đại học y khoa huế

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa trứng là một trong những hình thái bệnh lý của bệnh nguyên bào nuôi.
Đây là một căn bệnh có ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe sinh sản và hạnh phúc của
người phụ nữ. Chửa trứng là dạng lành tính và một số dạng khác có xu hướng ác
tính như chửa trứng xâm lấn và ác tính thật sự như ung thư nguyên bào nuôi, u
nguyên bào nuôi vị trí rau. Ở Việt Nam, tỷ lệ chửa trứng là 1/456 phụ nữ có thai.
bệnh nguyên bào nuôi ở các nước Đông Nam Á có tỷ lệ chửa trứng dao động từ
1/120 đến 1/500 phụ nữ có thai. Tại các nước Châu Âu, tỷ lệ chửa trứng thấp hơn
0,2/1000 phụ nữ có thai. Tỷ lệ biến chứng từ chửa trứng toàn phần thành chửa trứng
xâm lấn khoảng từ 10 đến 15% và ung thư nguyên bào nuôi khoảng 1/40. Sau các
trường hợp sinh đẻ bình thường, tỷ lệ ung thư nguyên bào nuôi là 1/150000. Về
phương diện điều trị có 80% trường hợp chửa trứng khỏi bệnh tự nhiên sau khi loại
bỏ thai trứng mà không cần các phương pháp khác điều trị bổ sung, 20% trường
hợp chửa trứng còn lại sẽ tiếp tục phát triển thành chửa trứng xâm lấn, u nguyên
bào nuôi vị trí rau, ung thư nguyên bào nuôi cần tiếp tục điều trị phẫu thuật, hóa trị
và xạ trị. Quá trình theo dõi sau loại bỏ thai trứng phát hiện biến chứng của hai loại
chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần có khác nhau: tỷ lệ biến chứng của
chửa trứng toàn phần (15-35%) cao hơn chửa trứng bán phần (3-5%). Nhờ có nhiều
loại hóa chất được sử dụng phối hợp để điều trị u nguyên bào nuôi nên đã gia tăng
được tỷ lệ khỏi bệnh hoàn toàn đến 95%. Đây có lẽ là loại bệnh ung thư duy nhất
được điều trị khỏi bằng hóa chất (nếu đáp ứng thuốc) so với các bệnh lý ác tính về
phụ khoa. Vì nguyên nhân của bệnh nguyên bào nuôi chưa được biết rõ nên đang
còn khó khăn cho việc tiên lượng và điều trị. Hiện nay, y học đang nghiên cứu các
yếu tố thuận lợi, yếu tố nguy cơ, yếu tố tiên lượng, yếu tố liên quan đến biến chứng
để giúp chẩn đoán sớm và điều trị tích cực các trường hợp chửa trứng. Kích dục tố
rau thai (human Chorionic Gonadotropin - hCG) thường được sử dụng để chẩn đoán,
theo dõi đánh giá kết quả điều trị bệnh chửa trứng. Ngoài xét nghiệm nồng độ hCG,

siêu âm còn là phương tiện để chẩn đoán đánh giá sau điều trị bệnh nguyên bào nuôi.
Việc nhận định cách áp dụng các phương thức điều trị và hiệu quả xử lý sớm, tích


2
cực bệnh chửa trứng cũng như ung thư nguyên bào nuôi hết sức cần thiết để giúp hạ
thấp tỷ lệ biến chứng và tử vong do tình trạng ác tính của bệnh gây ra. Đã có nhiều
công trình nghiên cứu khoa học công bố về bệnh lý chửa trứng trước khi điều trị
nhưng vẫn còn cần nhiều nghiên cứu hơn nữa giúp cho việc nhận định diễn tiến, tiên
lượng của bệnh nguyên bào nuôi sau xử trí. Vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên
cứu: "Đánh giá kết quả điều trị bệnh chửa trứng tại Khoa Phụ Sản Bệnh viện
Trung ƣơng Huế và Bệnh viện Trƣờng Đại học Y khoa Huế" với các mục tiêu:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị bệnh chửa trứng.
2. Đánh giá kết quả lâu dài sau điều trị bệnh chửa trứng.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ BỆNH CHỬA TRỨNG
Bệnh chửa trứng đã được mô tả từ lâu. Ngay từ thế kỷ thứ tư trước Công
nguyên, Hippocrat (400 năm trước công nguyên) đã mô tả chửa trứng là tử cung bị
ngấm nước, phù nề. Arius của Armida (600 năm sau công nguyên) đã dùng từ
Hydatid để mô tả chửa trứng như một hình ảnh tử cung chứa đầy tổ chức là các bọc
nước. William Smellie cũng đã dùng thuật ngữ Hydatidi Mole để mô tả chửa trứng
vào năm 1700. Còn Velpeau và Boivin lại cho rằng chửa trứng là do sự giãn nở của
các lông rau và họ đã nghiên cứu về bệnh lý này trong nhiều năm [10].
Năm 1895, Felix Marchand cũng đã cho rằng ung thư nguyên bào nuôi

(UTNBN) đều là hậu quả và biến chứng của chửa trứng. Felix Marchand cũng đã
chứng minh chửa trứng, sẩy thai, đẻ thường là những điều kiện cho sự phát triển
Ung thư nguyên bào nuôi. Vào đầu thế kỷ 20, Fels, Ehrhart, Roessler và Zondek
cũng đã nhận thấy có thể xác định kích dục tố rau thai (hCG) (human Chorionic
Gonadotropin) trong nước tiểu các bệnh nhân chửa trứng. Đặc biệt hai tác giả
Vassilakos và Kaji vào năm 1976 lần đầu tiên đã phân loại chửa trứng dựa vào đại
thể gồm có chửa trứng toàn phần (CTTP) và chửa trứng bán phần (CTBP)[11].
1.2. SỰ THỤ THAI VÀ HÌNH THÀNH NGUYÊN BÀO NUÔI

1.2.1. Sự thụ thai
Sự thụ thai chính là sự kết hợp giữa noãn và tinh trùng. Ở loài người, thường
noãn chỉ cho phép một tinh trùng lọt vào bào tương để tạo ra một hợp tử.
Hiện tượng thụ tinh xảy ra khi tinh trùng đã lọt vào bào tương của noãn tức
là bào tương của tinh trùng đã hoà lẫn bào tương của noãn. Tiền nhân cái là nhân
của noãn,còn tiền nhân đực là nhân của tinh trùng. Vì tiền nhân cái, tiền nhân đực
chỉ chứa 1n ADN nên muốn tăng lượng ADN lên gấp đôi, màng nhân của tiền nhân
cái, tiền nhân đực phải biến đi, các nhiễm sắc thể xoắn lại, ngắn đi, dày lên và bấy


4
giờ có một thoi không màu sẽ xuất hiện. Mỗi thể nhiễm sắc con tiến về một cực tế
bào, trên bề mặt của trứng thụ tinh đã xuất hiện một rãnh phân chia và trứng thụ
tinh sẽ phân thành hai phôi màu không đều nhau [9], [34].
1.2.2. Quá trình hình thành nguyên bào nuôi
Sau khi có hiện tượng thụ tinh từ 12 – 24 giờ, trứng bắt đầu phân chia. Theo
Rack và Hertig (1998). Sau thụ tinh 4 ngày, hợp tử được gọi là phôi nang có 58 tế
bào mầm chia thành 2 nhóm: nhóm tế bào ở ngoại vi sẽ thành nguyên bào nuôi
(NBN) sau đó trở thành rau thai, nhóm tế bào ở nội vi sẽ biệt hoá phát triển thành
thai nhi. Từ vị trí thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng, trứng thụ tinh sẽ tiếp tục di
chuyển vào buồng tử cung để làm tổ. Trong lớp nội mạc tử cung vào khoảng ngày

thứ sáu sau thụ thai với một phần bởi mô phôi thai, còn một phần khác bởi mô của
mẹ. Tiếp đó lớp màng trong tan đi, phôi thai sẽ dính vào lớp niêm mạc tử cung.
Tóm lại, các tế bào mầm nhỏ sẽ trở thành đơn bào nuôi và hợp bào nuôi hay nói
cách khác đó là các NBN.
Về phương diện bào thai học, thường các NBN biệt hoá thành 3 giai đoạn:
 Giai đoạn màng đệm không có lông:
Giai đoạn này diễn ra từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 13 sau khi thụ tinh.
 Giai đoạn hình thành màng đệm bè:
Giai đoạn này diễn ra từ ngày thứ 13 đến ngày thứ 15.
Giai đoạn màng đệm có lông:
Giai đoạn này tiếp tục diễn ra từ ngày thứ 15 đến ngày thứ 21.
NBN có nguồn gốc từ các tế bào mầm của thai nghén, NBN tham gia vào
quá trình trứng làm tổ và nuôi dưỡng thai nhi. Thuật ngữ tế bào nuôi (trophoblast)
chính là từ ghép của sự nuôi dưỡng (trophic) và tế bào mầm (blastomer) do
Hubrecht đặt tên. Về phương diện hình thái học bình thường của các NBN gồm có
đơn bào nuôi, hợp bào nuôi và tế bào trung gian.
+ Đơn bào nuôi: hình đa giác, nguyên sinh chất ít, có hốc, nhân tròn hoặc
hơi bầu dục, nhuộm màu thẫm, có hạt nhân và lưới Golgi. Tế bào có bờ rõ, đơn bào
nuôi có nhiệm vụ tăng sinh, biệt hoá, tạo ra các tế bào trung gian và hợp bào nuôi.
Đơn bào nuôi không có vai trò chế tiết hormon.


5
+ Hợp bào nuôi: tế bào không có bờ rõ nét, nguyên sinh chất đều, lưới
nguyên sinh chất và lưới Golgi phát triển nhiều. Hợp bào nuôi thường có nhân tròn,
nguyên sinh chất màu đục và mịn và là hình thái biệt hoá cuối cùng của NBN. Hợp
bào nuôi có trách nhiệm tổng hợp các hormon protein và steroid của rau thai.
+ Tế bào trung gian: có hình đa diện, kích thước lớn hơn đơn bào nuôi,
nhuộm màu đậm hơn, bào tương nhiều, bắt cả 2 màu. Đây cũng là hình thái chuyển
tiếp giữa đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, chịu trách nhiệm tổng hợp các hormon như

human placental lactogen (hPL), cytokeratin và một ít hCG.
1.2.3. Tác động của nguyên bào nuôi trong cơ thể ngƣời mẹ
Nguyên bào nuôi trong một số trường hợp có thể ăn sâu vào lớp cơ tử cung
(loại trừ bệnh lý rau cài răng lược) hoặc đi theo con đường máu đến các cơ quan
khác trong cơ thể người mẹ. Năm 1893, Schmorl đã tìm thấy NBN trong mô phổi
của sản phụ chết bị sản giật. Năm 1959, Douglas tìm thấy 8/15 trường hợp có mảnh
hợp bào nuôi trong máu tĩnh mạch của dây chằng rộng (phụ nữ có thai). Một số
nghiên cứu khác đã nhận thấy có trường hợp mẹ bị tử vong do tắc mạch bởi các
NBN (Bainborough năm 1951, Bordawil và Toy năm 1959). Đặc biệt qua nghiên
cứu người ta còn cho rằng trong tình trạng thoái triển của NBN có sự tác động các
enzym. Điều này giải thích hiện tượng tắc mạch phổi khi mang thai ít xảy ra, mặc
dù số lượng NBN du nhập vào đường tuần hoàn của mẹ với số lượng lớn [23], [36].
1.3. HÌNH THÁI, NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH
LÝ NGUYÊN BÀO NUÔI
1.3.1. Phân loại các bệnh nguyên bào nuôi
Do bản chất tự nhiên của bệnh nguyên bào nuôi có nguồn gốc từ thai nghén,
thường các quyết định điều trị đều dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và sự biểu hiện
bất thường của đường biểu diễn hCG là chính [53].
 Nhìn chung, đa số các tác giả phân loại bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén
(Gestational Trophoblastic Disease - GTD) thành 4 nhóm:
1. Chửa trứng - (Hydatidiform mole) gồm CTTP và CTBP
2. Chửa trứng xâm lấn - CTXL (Invasive mole)


6
3. Ung thư nguyên bào nuôi - UTNBN (Choriocarcinoma)
4. U nguyên bào nuôi vị trí rau - UNBNVTR ( Placental site trophoblastic tumor)
Trong các nhóm trên, chửa trứng là một thương tổn quá sản, còn 3 nhóm còn
lại gọi chung là U nguyên bào nuôi do thai nghén (Gestational trophoblastic
tumor-G.T.T) có tính chất ác tính [35].

Bảng 1.1. Phân loại bệnh nguyên bào nuôi của Viện Ung Thư Hoa Kỳ [78]
Khi so sánh sử dụng các hệ thống đánh giá tiên lượng của Viện Ung thư Hoa
Kỳ, Hội Sản Phụ khoa Quốc tế, Tổ chức Y tế Thế giới qua nghiên cứu hồi cứu trên
454 bệnh nhân UNBN đã được điều trị từ năm 1986 đến năm 1992 tại Hoa Kỳ, một
số tác giả nhận thấy hệ thống đánh giá lâm sàng của Viện Ung thư Hoa Kỳ là dễ sử
dụng nhất, có độ nhạy cao nhất để nhận định khả năng thất bại của việc điều trị trên
bệnh nhân.
I. Bệnh
nguyên bào
nuôi do thai
nghén
II. Bệnh nguyên bào nuôi ác tính (U nguyên bào nuôi)
Lành tính
A. Không di
căn (không có
chứng cứ của
bệnh di căn
ngoài tử cung)
B. Di căn

A. Chửa
trứng toàn
phần


B. Chửa
trứng bán
phần

Bất kỳ biểu hiện nào của bệnh ngoài tử cung.

1. Tiên lượng nhẹ (không có yếu tố nguy cơ
nào)
2. Tiên lượng nặng (có mặt bất kỳ yếu tố nguy
cơ nào)
a. hCG > 100.000IU / nước tiểu 24h hoặc
huyết thanh > 40.000IU/l.
b. Triệu chứng bệnh > 4 tháng.
c. Có di căn não hoặc di căn gan.
d. Điều trị hoá chất trước đó bị thất bại
e. Sau đẻ


7
 Theo JSOG (Japanese System Obstetric and Gynecology), (1986) cho rằng
CTXL được xem là một thể tiến triển nặng của chæía træïng nên BNBN lại được
phân loại thành 3 nhóm [24].
1. Chửa trứng:
- CTTP: không xâm lấn, có xâm lấn
- CTBP: không xâm lấn, có xâm lấn
2. Ung thư nguyên bào nuôi:
- Liên quan đến thai kỳ
- Không liên quan đến thai kỳ
- Không phân loại
3. Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại gồm có:
- Chửa trứng xâm lấn trên lâm sàng
- Ung thư nguyên bào nuôi trên lâm sàng
- hCG tăng kéo dài sau nạo hút trứng

 Theo Tổ chức Y tế Thế giới: Các bệnh nguyên bào nuôi lại được chia thành 6
nhóm [47]:
1. Chửa trứng: CTTP, CTBP
2. Chửa trứng xâm lấn
3. Ung thư nguyên bào nuôi
4. Ung thư nguyên bào nuôi vị trí rau
5. Các tổn thương khác:
- Tăng phát triển ở vị trí rau bám
- Cục hay mảng ở vị trí rau bám
6. Những thương tổn không phân loại
 Theo Hội Sản phụ khoa Quốc tế: FIGO (International Federation of
Gynecology and Obstetric) - (1982): Các u nguyên bào nuôi được chia thành 4
giai đoạn (chủ yếu dựa vào lâm sàng) [48].
- Giai đoạn 1: Khu trú tại tử cung.


8
- Giai đoạn 2: Lan ra ngoài tử cung nhưng còn khu trú vùng khung chậu
- Giai đoạn 3: Lan đến phổi, có thương tổn hoặc không có thương tổn vùng
khung chậu
- Giai đoạn 4: Tất cả các vị trí di căn khác.
Mỗi giai đoạn nói trên lại được chia thành 3 nhóm nhỏ A, B, C.
A - Không có các yếu tố nguy cơ.
B - Có một yếu tố nguy cơ
C - Có hai yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
1. hCG > 100.000 mIU/ml
2. Thời gian phát hiện bệnh > 6 tháng, kể từ lần mang thai cuối.
 Hiệp hội Quốc Tế chống ung thư phân loại UTNBN theo hệ thống T, M,
không phân chia theo hệ thống hạch (N) vì lý do bệnh UTNBN không di căn

theo hệ bạch huyết mà chỉ di căn theo đường tĩnh mạch.
Bảng 1.2. Phân loại UTNBN của Hiệp Hội Quốc Tế Chống Ung thư [56]
Xếp loại
T, M
Giai đoạn
FIGO
Đặc điểm về UTNBN
TX

U nguyên phát đánh giá được
T0

Không thấy u nguyên phát
T1
I
U giới hạn ở tử cung
T2
II
U lan đến các cấu trúc vùng chậu, âm đạo,
buồng trứng, vòi trứng, dây chằng rộng (di căn
hoặc do lan tràn)
M1a
III
Di căn đến phổi
M1b
IV
Di căn đến các vị trí khác
Hệ thống đánh giá giai đoạn đối với UNBN do thai nghén dựa trên sự lan
rộng về mặt giải phẫu lần đầu tiên được đưa ra vào năm 1962 theo kết quả nghiên
cứu của tác giả Sung (Bắc Kinh) và sau đó được Hội Sản Phụ Khoa Quốc Tế công

nhận vào năm 1982.


9
1.3.2. Những yếu tố tiên lượng trong bệnh nguyên bào nuôi
Hệ thống cho điểm về yếu tố tiên lượng trong bệnh lý UNBN được Tổ chức
Y tế Thế giới xem xét, chấp nhận và công bố năm 1983[61].
Bảng 1.3. Hệ thống cho điểm của Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên
những yếu tố nguy cơ (1983) [61]
Yếu tố tiên lƣợng
ĐIỂM
0
1
2
4
Tuổi (năm)
< 39
> 39


Tiền sử thai nghén
Chửa
trứng
Sẩy, nạo thai
Thai đủ
tháng


Khoảng cách từ lúc kết
thúc thai nghén đến lúc bắt

đầu điều trị hóa chất
(tháng)

< 4

4 - 6

7 - 12

> 12
hCG (IU/l)
< 10
3
10
3
- 10
4

10
4
- 10
5

10
5

Nhóm máu ABO
(vợ x chồng)

O x A

A x O
B
AB

Khối u lớn nhất, bao gồm u
ở tử cung (cm)

3 - 5
> 5

Vị trí của những di căn

Lách, thận
Đường tiêu
hóa, gan
Não

Số lƣợng di căn
đƣợc nhận biết


1 - 4

4 - 8

> 8
Điều trị hóa chất trƣớc đó


1 hóa chất

 2
hóa
chất

Nếu cộng tất cả điểm số của mỗi yếu tố tiên lượng sẽ cho điểm số toàn bộ
cho bệnh nhân UNBN.
Điểm số toàn bộ: < 4 : nguy cơ thấp
5 - 7 : nguy cơ trung bình
 8 : nguy cơ cao
So với hệ thống đánh giá phân loại của Viện Ung Thư Hoa Kỳ và của Hội Sản
Phụ Khoa Quốc Tế thì hệ thống cho điểm của Tổ chức Y tế Thế giới đã có dự báo tốt
hơn đối với các trường hợp bệnh UNBN có nguy cơ cao về điều trị thất bại [79].


10
Tuy nhiên vẫn cho một số nhược điểm khi áp dụng Hệ thống cho điểm của
Tổ chức Y tế Thế giới như quá phức tạp, số liệu về nhóm máu bệnh nhân và nhất là
nhóm máu của người chồng thường không có. Ngoài ra, nếu nghiên cứu bằng cách
phân tích đa biến thì nhóm máu ABO của người chồng không phải là yếu tố độc
lập. Tác giả Bagshawe năm 1988 nhận thấy rằng cách cho điểm của Tổ chức Y tế
Thế giới cần phải chú trọng hơn đến các yếu tố tiên lượng của bệnh nặng, những
yếu tố này càng được cho điểm tăng lên từ 4 đến 6[31].
Điểm số toàn bộ < 6 : nguy cơ thấp
Từ 6 - 8 : nguy cơ trung bình
> 8 : nguy cơ cao
Tác giả Dubuc Lissoir và cộng sự năm 1992 có nhận xét là cần thay đổi hệ
thống cho điểm nguy cơ của Tổ chức Y tế Thế giới như sau:
Nếu điểm số < 8 : nguy cơ thấp
Từ 8 - 12 điểm : nguy cơ trung bình
> 12 điểm : nguy cơ cao

Phương pháp cho điểm (theo bảng sau đây) là tổng cộng điểm của tất cả các
tiêu chuẩn:
+ Nếu điểm số toàn bộ < 4: chửa trứng về mặt lâm sàng.
+ Nếu điểm số toàn bộ > 4: UTNBN về mặt lâm sàng
Bảng 1.4: Bảng điểm đánh giá nguy cơ biến thành UTNBN [72 ]
ĐIỂM
0
1
2
3
4
5
Khả năng
biến chứng
thành
UTNBN

50%

60%

70%

80%

90%

100%
Tiền sử
thai nghén (1)

Chửa trứng


Nạo thai,
sẩy thai

Thai đủ
tháng
Giai đoạn
tiềm tàng (2)
Dưới 6
tháng



6 tháng
đến 3 năm
Trên 3
năm
Tổn thƣơng
nguyên phát
Thân tử
cung, dây
chằng
rộng, âm
đạo


Buồng
trứng, vòi

trứng
Cổ tử
cung
Ngoài
tiểu
khung


11
Vị trí di căn
Không có ở
phổi, trong
tiểu khung




Ngoài
tiểu
khung
Đƣờng kính
di căn phổi
Không
hoặc dưới
20mm


20-30mm

Trên

30mm
Tính đồng
nhất của di
căn phổi
(kích thƣớc)
(3)
Đồng nhất



Không
đồng nhất

Số lƣợng di
căn
Dưới 20




Trên 20
hCG nƣớc
tiểu
(IU/l)
< 10
3

10
3-
10

4



> 10
4



Kinh nguyệt
trong giai
đoạn tiềm
tàng (4)
Không đều




Đều ít
nhất
trong hai
chu kỳ
Đƣờng biểu
diễn nhiệt độ
cơ bản
Không đều

Hai giai
đoạn

1. Tiền sử thai nghén trước khi hình thành bệnh nguyên bào nuôi (BNBN) (Loại
thai nghén trực tiếp biến chứng thành BNBN).
2. Thời gian tiềm tàng là thời gian từ lúc kết thúc thai nghén trước cho đến khi
chẩn đoán bệnh.
3. Đường kính của nhân di căn phổi lớn hơn 1 cm được coi là không đồng nhất.
4. Nếu hCG nước tiểu bệnh nhân âm tính một vài lần trong giai đoạn tiềm tàng
thì cho 5 điểm đối với tiêu chuẩn này.
1.4. PHÂN LOẠI VỀ LÂM SÀNG
Bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén có bản chất tự nhiên cho nên việc quyết
định điều trị chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng cùng với diễn biến bất
thường của đường biểu diễn hCG hơn là kết quả của giải phẫu bệnh lý. Có 3 loại về
mặt lâm sàng [46]:


12
1.4.1. Bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén (Gestational Trophoblastic Disease
- G.T.D)
Bao gồm tất cả các trường hợp chửa trứng toàn phần, chửa trứng bán phần,
chửa trứng xâm lấn, ung thư nguyên bào nuôi, u nguyên bào nuôi vị trí rau.
1.4.2. U nguyên bào nuôi (UNBN) do thai nghén (Gestational Trophoblastic
Tumour - G.T.T)
Bao gồm chửa trứng xâm lấn lẫn với ung thư nguyên bào nuôi (hay ung thư
biểu mô màng đệm).
1.4.3. Bệnh nguyên bào nuôi có di căn (Metastatic Trophoblastic Disease-
M.T.D)
Bao gồm chửa trứng xâm lấn và UTNBN đã di căn ra ngoài tử cung đến các
cơ quan khác dựa vào triệu chứng lâm sàng, X-quang, CT scanner

1.5. PHÂN LOẠI VỀ MÔ BỆNH HỌC VÀ HÌNH THÁI BỆNH LÝ CỦA
BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI
1.5.1. Chửa trứng (Hydatidiforme mole)
Chửa trứng được định nghĩa là tình trạng có sự tăng sinh nguyên bào nuôi và
lông rau thoái hoá nước [50]. Chửa trứng thường là u lành của BNBN có một số đặc
điểm:
- Các nguyên bào nuôi quá sản.
- Trục liên kết thoái hoá nước và không có các huyết quản.
- Không có sự hiện diện của phôi thai trong chửa trứng toàn phần.
1.5.1.1. Chửa trứng toàn phần (Complete hydatidiforme mole)
Chửa trứng toàn phần được tạo bởi trứng rỗng với các nguyên liệu gen của mẹ
bị mất, hoặc không còn hoạt động nữa [75]. Như thế thì chửa trứng chính là tổ chức
lạ hoàn toàn được cấy ghép vào cơ thể người mẹ. Chửa trứng toàn phần chiếm tỷ lệ
từ 57 đến 75%, đặc trưng chính là sự thoái hoá phù nề của toàn bộ các gai rau [80].
+ Đại thể: Nhìn thấy tử cung to, mềm. Mở tử cung ra sẽ thấy một màng bọc
màu đỏ thẫm, dễ mủn nát, tách rời khỏi lớp nội mạc tử cung, bên trong bọc có nhiều


13
nang dịch trong có đường kính từ 1 - 2mm, có lúc lớn 8 - 10mm và trộn lẫn chúng
là những ổ hoại tử chảy máu.
+ Vi thể: Các NBN xếp quanh gai rau theo hình ly tâm thường tăng sinh ở
nhiều mức độ khác nhau. Sự tăng sinh các NBN có thể khư trú một phần gai rau
hoặc ở hầu hết các gai rau. Tăng sinh xảy ra ở đơn bào nuôi là chủ yếu, ngoài ra có
thể thấy ở hợp bào nuôi và rất hiếm gặp hiện tượng tăng sinh ở một số ít các tế bào
trung gian [21].

1.5.1.2. Chửa trứng bán phần (Partial hydatidiforme mole)
Đặc điểm của CTBP là không phải toàn bộ rau thai đều bị bệnh lý thoái hoá
thành những nang chứa dịch mà trong đó thai nhi vẫn còn tồn tại.
+ Đại thể: Trong CTBP, khám sẽ thấy kích thước tử cung bằng hoặc nhỏ
hơn tuổi thai. Tổ chức nạo buồng tử cung khoảng 100 đến 200ml. Một số gai rau bị
phù nề giống CTTP và một phần rau còn tồn tại bình thường. Nếu thai lớn có thể
kèm theo dị dạng thai nhi [38] [43].
+ Vi thể: Các gai rau bị phù nề, phình to xu hướng ít hơn đối với CTTP, gai
rau có hình dáng vỏ sò có các đường viền răng cưa nếp gấp cuộn lại, trong là đám
NBN tạo nên thể vùi, chính đây là hình ảnh đặc biệt chẩn đoán CTBP nếu dựa vào
giải phẫu bệnh lý. Ngoài hình ảnh trên, trong CTBP các NBN quá sản mức độ nhẹ
một số vùng chủ yếu là đơn bào nuôi, hợp bào nuôi và hiếm gặp các tế bào trung
gian. Phần lớn mao mạch của gai rau chứa các hồng cầu có nhân của thai nhi.
Hình 1.1. Đại thể: Chửa trứng toàn phần trong
dung dịch nước muối với hình ảnh các gai rau
bị trương phồng (thoái hoá nước)
Hình 1.2. Vi thể: Chửa trứng toàn phần với
quá sản mạnh đơn bào nuôi


14

Bảng 1.5 : Đặc điểm của chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần [73]
Đặc điểm
Chửa trứng
toàn phần
Chửa trứng
bán phần
Tổ chức phôi thai hay thai
Lông rau bị thoái hoá nước, sưng phù
Quá sản nguyên bào nuôi
Hình ảnh răng cưa của lông rau
Xâm lấn chất đệm của nguyên bào nuôi
Nhiễm sắc đồ
Không
Rõ rệt, lan toả
Thay đổi, rõ rệt
Không
Không
46XX
46XY
Có
Thay đổi, thành ổ
Thành ổ

Có
Có
Tam bội thể
Tứ bội thể
1.5.2. Chửa trứng xâm lấn (Invasive mole)
Đó là sự xâm lấn của nguyên bào nuôi vào cơ tử cung, hậu quả là gây thủng
tử cung hoặc chảy máu nặng từ tử cung. Vì có tiềm năng xâm lấn tại chỗ và di căn
xa nên CTXL có đặc tính của ung thư. Người ta thường sử dụng triệu chứng cận
lâm sàng là sự tồn tại của lông rau để phân biệt CTXL với ung thư biểu mô màng
đệm [44].
+ Đại thể: Tử cung có thể bị phá vỡ do gai rau xuyên thủng qua cơ tử cung
và có thể nhìn thấy một số nang trứng. Cắt ngang tử cung, có thể thấy tổ chức
CTXL xâm nhập lớp cơ tử cung, đục khoét vách tử cung thành nhiều hốc nham nhở,
Hình 1.3. Đại thể: Chửa trứng bán phần bao gồm
trứng, rau và thai nhi
Hình 1.4. Vi thể Chửa trứng bán phần với
các gai rau bị trương phồng và quá sản nhẹ
của NBN bề mặt


15
trong các hốc này đầy tổ chức mủn nát, chảy máu, đôi khi có vài nang trứng còn
nguyên vẹn. Các tổn thương của CTXL xuyên qua thành tử cung xâm chiếm thêm
các tổ chức xung quanh của vùng CTXL đâm thủng tử cung.
+ Vi thể: Có một số hình ảnh được nhận biết như:
- Đặc trưng cơ bản về vi thể, đó chính là sự quá sản NBN một cách mất trật
tự, các trục liên kết gai rau khác nhau về mức độ biệt hoá cũng như thoái hoá về trạng
thái. Đa số đơn bào nuôi to, hình thù quái gở, thường hợp thành khối lớn, có nhiều hình
thái chuyển tiếp từ đơn bào nuôi cho đến hợp bào nuôi quanh trục liên kết.
- Còn tồn tại một số nang trứng lành tính lẫn ác tính.

- Tế bào rụng bị hoại tử từng ổ rộng lớn hoặc chảy máu. Lớp cơ tử cung bị
thoái hoá và xâm nhập bởi các đơn bào nuôi trong có nhân quái, nhân chia.
- Nếu có di căn thường kèm theo hình ảnh chảy máu, hoại tử lỏng, có
nhiều đám tế bào ung thư và các nang trứng trong các mạch máu. Các phản ứng
lympho bào hay gặp quanh các tế bào đã bị thoái hoá hoặc hiện tượng này cũng có
thể gặp ở mô kẻ của tử cung hay xung quanh một số các huyết quản. Ngược lại
trong trường hợp không có di căn sẽ có hiện tượng hoại tử đông của các mạch máu
và cơ tử cung [7].









1.5.3. Ung thƣ nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma)
Ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN) hay ung thư biểu mô màng đệm thường
thấy xuất hiện sau chửa trứng toàn phần và hiếm xuất hiện sau đẻ thường. UTNBN
là khối u ác tính phát triển từ các NBN chưa biệt hoá có các đặc trưng sau đây:
Hình 1.5. Chửa trứng xâm lấn: Một khối
xuất huyết sát với thành tử cung
Hình 1.6. Chửa trứng xâm lấn: Trên mặt
ngang, khối u xâm lấn vào cơ tử cung


16
- Không thấy có hình ảnh lông rau, không có phản ứng mô đệm.
- Có cả hai thành phần là đơn bào nuôi và hợp bào nuôi.

- Thường có những vùng NBN quá sản mạnh, xâm lấn vào cơ tử cung gây
nhiều vùng hoại tử, chảy máu nhiều.
- Có thể di căn xa đến nhiều phủ tạng, UTNBN chỉ di căn theo đường máu.
Hay gặp là di căn đến phổi, các cơ quan trong tiểu khung và não [66], [80], [84].
+ Đại thể: Kích thước tử cung thay đổi tuỳ theo mức độ tổn thương nhưng
thường thì tử cung lớn hơn bình thường, mặt ngoài tử cung nhẵn bóng, xung huyết.
Cắt ngang hoặc dọc tử cung sẽ nhìn thấy tổn thương UTNBN ở bề mặt hoặc sâu
trong lớp cơ tử cung. Các tổn thương này thường có hình tròn, màu đỏ thẩm thêm
những đốm vàng hoại tử tạo thành nhiều ổ không liên tục. Đặc biệt không còn gặp
những nang trứng ở các vị trí tổn thương UTNBN [5].
+ Vi thể: Tổn thương UTNBN có hình hoại tử lỏng, chảy máu dữ dội, tan
hồng cầu. Tam chứng Sumoto là tiêu chuẩn kinh điển để chẩn đoán:
1. Quá sản ác tính các NBN, xâm lấn cơ tử cung
2. Hoại tử chảy máu dữ dội
3. Xâm nhập viêm
Ở Việt Nam, Vũ Công Hoè cùng cộng sự đã bổ sung thêm hai tiêu chuẩn
giúp cho chẩn đoán xác định chính xác UTNBN:
1 + 2 + 3 (Tam chứng Sumoto)
4. Không thấy hình ảnh lông rau
5. Không có phản ứng của mô đệm








Hình 1.7. Đại thể: Ung thư nguyên bào
nuôi dưới dạng một khối lớn xuất huyết

xâm lấn thành tử cung
Hình 1.8. Vi thể: Ung thư nguyên bào nuôi
với hình ảnh tân sinh đơn bào nuôi-tế bào
Langhans và hợp bào nuôi



17
Ngoài ra để giúp chẩn đoán phân biệt UTNBN với CTXL là tiêu chuẩn 4,
còn phân biệt UTNBN với các ung thư liên bào khác cần dựa vào tiêu chuẩn 5.
1.5.4. U Nguyên bào nuôi vị trí rau (UNBNVTR) (Placental Site Trophoblastic
Tumor)
Được phát hiện đầu tiên vào năm 1976 bởi Kurman đặc trưng bởi phản ứng
NBN quá mức ở vị trí rau khác hẳn với bệnh lý NBN khác. Đây là hình thái bệnh lý
hiếm gặp so với hình thái ác tính khác của BNBN do thai nghén gây ra [81].
UNBNVTR xuất phát từ vùng rau bám, thành phần chủ yếu là đơn bào nuôi,
rất ít hoặc đôi khi không có hợp bào nuôi. Điều này giải thích nồng độ hCG thường
thấp trong loại bệnh UNBNVTR.
+ Đại thể: UNBNVTR kích thước thay đổi, tuy vậy UNBNVTR có giới hạn
rõ ràng, màu nâu đỏ, có nhiều ổ hoại tử chảy máu rải rác trong khối u.
+ Vi thể: UNBNVTR cấu tạo bởi các tế bào trung gian hình tròn hay bầu
dục, không tìm thấy các gai rau, đơn bào nuôi và hợp bào nuôi rất hiếm gặp. Hầu
hết tế bào khối u chỉ có một nhân, đôi lúc cũng có tế bào nhiều nhân.

1.6.TRIỆU CHỨNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC HÌNH THÁI BỆNH
LÝ CỦA BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI.
1.6.1. Chửa trứng
- Chẩn đoán
+ Ra máu âm đạo: Triệu chứng thường gặp nhất. Chảy máu sớm vào cuối
quý đầu và quý hai của thai kỳ. Đây cũng chính là nguyên nhân dẫn đến thiếu máu,
Hình 1.9. Đại thể: U nguyên bào nuôi vị
trí rau là một khối nhỏ trong cơ tử cung.
Hình 1.10 Vi thể: Mô học của u nguyên bào
nuôi vị trí rau.


18
54% bệnh nhân chửa trứng có số lượng Hemoglobin (Hb) <10g/100ml. Lưu Thị
Hồng, Nguyễn Khắc Liêu đã nghiên cứu 234 bệnh nhân chửa trứng (1982-1986) tại
Hà Nội cho biết tỷ lệ ra máu âm đạo chiếm 88.5% [1].
+ Kích thƣớc, thể tích tử cung lớn hơn tuổi thai: Chiếm khoảng 51%. Hay
gặp ở chửa trứng toàn phần. Tử cung lớn hơn tuổi thai 4 tuần chiếm tỉ lệ 46%, theo
nghiên cứu của Curry, Kohorn cùng các cộng sự [71].
+ Tăng các triệu chứng nghén: Nôn nghén quá độ chiếm tỉ lệ 26%. Depue
và cộng sự nghiên cứu cho rằng triệu chứng nghén tăng thường do nồng độ
oestrogen trong máu quá cao.
+ Tăng năng tuyến giáp: Dấu hiệu cường giáp xuất hiện từ 2-7% trong các
trường hợp chửa trứng. Curry và cộng sự cho biết triệu chứng cường giáp chiếm
khoảng 7% bệnh nhân chửa trứng toàn phần [8] .
+ Nang hoàng tuyến (NHT): Chiếm từ 20-50% trong CTTP, gặp ở các bệnh
nhân có nồng độ hCG tăng rất cao. Nếu có NHT thì nguy cơ chuyển sang ác tính
chiếm 57% so với 15% bệnh nhân không có NHT. Montz và cộng sự ghi nhận NHT

có trong 20 trường hợp. Santos Ramps nghiên cứu cho biết tỷ lệ NHT có đường
kính > 6cm chiếm đến 46% [54].
+ Suy hô hấp, suy tim cấp: Gặp 2% ở các bệnh nhân CTTP. Twiggs và
cộng sự báo cáo 12/44 trường hợp (27%) bệnh nhân CTTP có biến chứng phù phổi
cấp và suy tim cấp [28].
+ Thuyên tắc mạch:
Thể tích phổi bị thuyên tắc có thể gây ra tử vong nếu không chẩn đoán sớm
và điều trị kịp thời [17].
+ Triệu chứng cận lâm sàng:
* Siêu âm có hình ảnh “bão tuyết” (snow storm) điển hình hay gặp lúc kích
thước tử cung tương đương tuổi thai > 14 tuần [85].
* Nồng độ Beta-hCG trong máu ở thai bình thường có trị số cao nhất là từ
tuần thứ 10 đến tuần thứ 14, hiếm khi cao hơn 100.000IU/l mặc dù có thể cao tối đa
> 100.000IU/l khi gặp trường hợp đa thai (như thai đôi chẳng hạn). Vì vậy, nếu


19
nồng độ Beta-hCG > 100.000IU/l có thể gợi ý chẩn đoán CTTP. Ngược lai, CTBP ít
có sự gia tăng cao rõ ràng về nồng độ Beta-hCG [74].
* Biến chứng UTNBN xảy ra cao nhất vào năm đầu tiên sau nạo chửa trứng.
Nguy cơ xuất hiện trở lại chửa trứng cho các lần mang thai sau chiếm 1% và bệnh
nhân chửa trứng thường bị trầm cảm, bi quan, không tin tưởng mấy vào tương lai
sinh sản của bản thân họ [6], [19], [30], [86], [87].
- Điều trị
Nên loại bỏ thai trứng ra khỏi tử cung càng sớm càng tốt nhằm hạn chế nguy
cơ băng huyết do sẩy thai trứng. Đối với phụ nữ lớn tuổi, đủ con (hoặc không muốn
có thai nữa) nên tiến hành cắt tử cung cả khối [41].
1.6.2. Chửa trứng xâm lấn
- Triệu chứng lâm sàng: Giống như các triệu chứng của chửa trứng. Triệu
chứng chủ yếu vẫn là ra máu âm đạo vì các mạch máu ở tử cung bị xâm lấn nhiều

có thể thủng tử cung gây ngập máu ổ phúc mạc. CTXL thường di căn ở âm đạo,
phổi.
- Điều trị: Chủ yếu là cắt tử cung khi có biến chứng chảy máu nhiều. Một số
tác giả như Goldstein và Bertkowitz đã đề nghị cắt lọc tổn thương CTXL tại tử cung
và thắt động mạch hạ vị 2 bên để bảo tồn tử cung [12].
1.6.3. Ung thƣ nguyên bào nuôi
- Triệu chứng lâm sàng: Chẩn đoán ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN)
thường dựa vào các triệu chứng:
+ Ra máu âm đạo
+ Đau khó chịu vùng bụng dưới [18], [20].
Một phần ba số bệnh nhân UTNBN không có triệu chứng nói trên mà biểu
hiện tùy theo các cơ quan bị di căn như ho, khó thở, nôn ra máu, đau đầu, liệt. [19]
- Triệu chứng cận lâm sàng: Thường căn cứ vào nồng độ Beta-hCG tăng
lên trở lại sau xử trí chửa trứng. Để chẩn đoán xác định UTNBN, ngoài tăng nồng
độ Beta-hCG, cần dựa vào kết quả xét nghiệm giải phẩu bệnh lý [57].


20
Siêu âm và Doppler cơ tử cung và động mạch tử cung thường thấy các khối u
trong cơ tử cung, đặc biệt nếu sử dụng đầu dò đường âm đạo. Khi muốn tìm các ổ di
căn tại gan, thận cần sử dụng chửa trứng scanner. Nếu Beta-hCG <700 IU/l làm cho
việc phát hiện UTNBN tại tử cung gặp nhiều khó khăn.
- Điều trị:
Có 3 phương pháp xử trí đối với UTNBN:
+ Phẫu thuật: Thường để làm giảm các nguy cơ di căn nên điều trị bằng
phẩu thuật cắt tử cung là căn bản.
+Tia xạ: Liều dùng 3000 rads đối với não. 2000 rads đối với gan.
+ Hoá chất: Là phương pháp điều trị chủ yếu đối với UTNBN. Thuốc dùng
cơ bản là Methotrexate (MTX) thường dùng đơn hoá trị liệu. Khi bệnh nhân đề
kháng thuốc đơn hoá trị cần chuyển sang điều trị đa hoá trị.

1.6.4. U nguyên bào nuôi vị trí rau
-Triệu chứng: Bệnh thường biểu hiện các triệu chứng như rong huyết, tử
cung to, khoảng 10% UNBNVTR kèm hội chứng thận hư và hội chứng này sẽ tự
khỏi lúc phẩu thuật cắt bỏ UNBNVTR. Chẩn đoán thường khó khăn [52].
Có thể căn cứ việc định lượng hPL, kháng thể chống cytokeratin, kháng
nguyên màng biểu mô [65].
- Điều trị: Chỉ định cắt tử cung thường được áp dụng đối với UNBNVTR vì
UNBNVTR di căn muộn và hay xảy ra tình trạng kháng thuốc. Thường phải điều trị hoá
chất toàn thân nếu muốn bảo tồn tử cung ở các bệnh nhân còn muốn có con [64], [68].
1.6.5. Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại
Theo quy định của Tổ chức Y tế Thế giới (1983) tất cả bệnh nhân được điều
trị bảo tồn tử cung khi có một trong các tiêu chuẩn sau đây sẽ được xem như là biến
chứng của UTNBN và gọi vào nhóm bệnh nguyên bào nuôi tồn tại [22]:
- Nồng độ Beta-hCG sau 3 lần thử kế tiếp cách nhau một tuần không
giảm, dao động < 10%.
- Nồng độ Beta-hCG lần thử sau cao hơn lần thử trước > 20% ít nhất 3 lần
trong tháng.


21
- Nồng độ Beta-hCG > 20.000 IU/l sau nạo trứng 4 tuần.
- Nồng độ Beta-hCG > 500 IU/l sau nạo trứng 8 tuần.
- Nồng độ Beta-hCG > 5 IU/l sau nạo trứng 6 tháng.
- Di căn ở bất kỳ cơ quan nào, nếu ở phổi thì nhân di căn phải  2cm còn
nếu đường kính nhân di căn < 2cm thì phải có 3 nhân trở lên.
1.7. XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ DỊCH TỂ Ở CÁC BỆNH NHÂN CHỬA
TRỨNG CÓ NGUY CƠ BỊ UNG THƢ NGUYÊN BÀO NUÔI
1.7.1. Môi trƣờng liên quan giữa địa lý và bệnh nguyên bào nuôi
Một số tác giả nghiên cứu bệnh về phương diện dịch tể học trên một quần thể
rộng cho rằng tỷ lệ UTNBN trên 1000 thai nghén là [26] [32]:

- 0,02 ở Châu Hoa Kỳ La Tinh
- 0,02 ở Châu Âu
- 0,04 ở Hoa Kỳ
- 0,17 tại Philippines
- 0,23 tại Singapore.
1.7.2. Mối liên quan giữa tuổi và bệnh nguyên bào nuôi
Tỷ lệ chửa trứng ở phụ nữ >35 tuổiđều cao và tăng gấp từ 5 đến 24 lần đối
với phụ nữ ở độ tuổi> 40. Các nghiên cứu cho thấy nguy cơ UTNBN tăng rõ rệt
theo từng đợt 10 năm tuổi [63]. Tác giả Duke phân tích 2202 trường hợp chửa trứng
cho thấy sự gia tăng tỷ lệ bệnh một cách đáng kể ở những phụ nữ trẻ < 15 tuổi và
phụ nữ > 40 tuổi, đặc biệt tỷ lệ bệnh càng cao với độ tuổi > 50. Cũng theo Duke,
nguy cơ biến chứng ác tính sau nạo chửa trứng cũng tăng cao ở phụ nữ < 20 tuổi và
> 40 tuổi.
Qua nghiên cứu của Phan Trung Hoà, Nguyễn Thị Ngọc Phượng đã cho kết
quả khác biệt với các tác giả khác. Các tác giả này chia chửa trứng theo kết quả giải
phẩu bệnh lý thành 2 nhóm: CTTP và CTBP và 3 độ tuổi bé hơn 20 tuổi, từ 20 đến
40 tuổi và lớn hơn 40 tuổi với 707 bệnh nhân chửa trứng được theo dõi 2 năm sau
nạo hút trứng đã không tìm thấy sự khác biệt về chửa trứng có nguy cơ giữa nhóm
tuổi bé hơn 20 và lớn hơn 40 tuổi. Các tác giả này chỉ nhận xét yếu tố nguy cơ về
tuổi của bệnh nhân.


22
1.7.3 Tin s sinh v bnh nguyờn bo nuụi
Theo Lewellyn Jones (Malaysia) nghiờn cu cho bit nguy c bin chng
sn khoa thng tng cỏc ph n > 6 ln nhng khụng thy cú mi liờn quan
gia tin s nhiu ln vi bnh lý cha trng nh mt s tỏc gi khỏc nghiờn cu
ti California (Hoa K). V tin s thai nghộn, mt s tỏc gi Australia nghiờn
cu cho rng bnh nguyờn bo nuụi tng cao cỏc bnh nhõn th tinh nhõn to vi
tinh trựng cho. Mt nghiờn cu ca Fabrio Parazzini, Neumann, Sebire cựng cng

s cho rng cỏc bnh nhõn nhiu, gp khú khn trong th thai, tin s sn khoa
xu (sy thai nhiu ln) u cú nguy c cao b CTTP hoc CTBP [16], [40].
1.7.4. Mi liờn quan gia ch dinh dng, mụi trng sng v bnh nguyờn
bo nuụi
S liờn quan gia ch dinh dng v Bnh nguyờn bo nuụi ó c xỏc
nh t lõu. Mt s nghiờn cu ca cỏc tỏc gi Mexico v Phillippines (1960) cho
thy t l BNBN tng cao ph n nghốo cỏc nc chm phỏt trin v ang phỏt
trin do ch dinh dng thiu protein [76], [83].
Cng cú s liờn quan gia mụi trng sng v BNBN. Fabrio Parazzini qua
nghiờn cu cho bit ngi nghin thuc lỏ thng tng nguy c b CTTP v CTBP.
Nicotin trong thuc lỏ cú th tỏc ng trc tip n s kt hp gia noón v tinh
trựng laỡm tng nguy cồ thuỷ thai vồùi nhióửu tinh truỡng dỏựn õóỳn chổớa trổùng hoỷc õa
thai, cuợng nhổ gia tng caùc bióỳn chổùng saớn khoa khaùc [39],[55].
1.7.5. Caùc khaùng nguyón tổồng õọửng vaỡ bóỷnh nguyón baỡo nuọi
Qua nghiờn cu mt s trng hp UTNBN, mt s tỏc gi nh
Ralph.S.Freedman Steigrad cựng cng s cho bit cỏc ph n cú nhúm mỏu A ly
chng nhúm mỏu O cú nguy c bin chng UTNBN cao gp 10 ln so vi ph n
cú nhúm mỏu A ly chng nhúm mỏu A [15], [33].
c bit i vi h Rhộsus, nghiờn cu ca Yutaka Tomoda ti Aidi Precture
v Fujita (Nht Bn) thỡ t l mc BNBN cựng bin chng UTNBN hay tp trung


23
cao ở phụ nữ có nhóm máu Rh-D (Dương) và gặp thấp ở phụ nữ có nhóm Rh-d
(âm) với P<0,05. Điều này cũng được giải thích một phần do dân Nhật và số dân lai
Nhật có nhóm máu Rh-d với tỷ lệ thấp chỉ khoảng 0,6% so với chủng tộc người
Caucasians ở Thụy Điển là 15% [51].
1.7.6. Một số yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ biến chứng sau nạo chửa trứng
Một số tác giả đã thiết lập một số yếu tố nguy cơ nhằm giúp theo dõi tiên
lượng sau chửa trứng như [62], [69]:

- Kích thước tử cung trước nạo lớn hơn tuổi thai 20 tuần.
- Có 2 nang hoàng tuyến to 2 bên.
- Tuổi mẹ trên 40 tuổi
- Nồng độ Beta hCG tăng rất cao > 100.000mIU/ml/nước tiểu 24 giờ.
- Có dấu hiệu biến chứng của chửa trứng như tiền sản giật, cường giáp
- Chửa trứng lập lại.
Hiện nay, tỷ lệ tử vong của BNBN do thai nghén đã giảm nhiều vì đã chẩn
đoán được nhanh chóng, chính xác cũng như điều trị tích cực khi dựa vào các yếu tố
nguy cơ [3], [82].
Một số tác giả đã nghiên cứu cho rằng nguy cơ biến chứng sau nạo hút trứng
tăng lên ở các trường hợp bị CTTP có nồng độ Beta hCG > 100.000mIU/ml, kích
thước tử cung lớn hơn tuổi thai, NHT có kích thước > 6cm kèm theo một số các
triệu chứng nội khoa khác như tiền sản giật, viêm tắc tĩnh mạch, cường giáp mẹ >
40 tuổi, nhất là có tiền sử bị chửa trứng trước đây [27],[29].
1.7.7. Một số yếu tố khác và các chất nội tiết ngoại sinh
Một số yếu tố khác đã được hai tác giả Berkowitz R.S. và Fabrio Parazzini
đề cập đến nguy cơ biến chứng tăng lên ở các phụ nữ hành kinh lần đầu sớm lúc 12
tuổi, các phụ nữ có tiền sử đẻ đôi, sinh đa thai, tiền sử gia đình có sinh đôi, phụ nữ
có chu kỳ kinh nguyệt không đều. Một số nghiên cứu khác thu được kết quả còn
hạn chế khi tiến hành tìm hiểu về vai trò của gen và các loại men chuyển hóa trong
cơ thể có tham gia vào quá trình hình thành và phát triển của NBN (rau thai) cũng


24
như các biến đổi của chúng như vai trò của các nhiễm sắc giới, vai trò của các men
ức chế hoạt động của plasma trong cơ thể [13].
Một số tác giả khác nghiên cứu cho rằng các chất oestrogen và progesteron
ngoại sinh cũng là nguy cơ thuận lợi dẫn đến các khối UTNBN. Sau chửa trứng đã
được loại bỏ trứng (nhưng vẫn còn tử cung) một số trường hợp đã dùng thuốc tránh
thai uống (trong quá trình theo dõi 2 năm) ngay trước khi hCG trở lại nồng độ bình

thường đã làm cho nồng độ hCG giảm chậm cũng như tăng gấp 2 lần về nguy cơ
biến chứng UTNBN (tác giả Stone đã nghiên cứu vào năm 1960) [37].
1.8. hCG VÀ DIỄN TIẾN BỆNH LÝ NGUYÊN BÀO NUÔI
1.8.1. Xét nghiệm hCG
Xét nghiệm hCG thường được áp dụng bởi 2 phương pháp là phương pháp
sinh vật và phương pháp miễn dịch.
1.8.1.1. Xét nghiệm hCG bằng phương pháp sinh vật.
Phương pháp này thường cho kết quả chậm, tốn kém, vất vả, phức tạp khi tiến
hành xét nghiệm vì phải thu thập nước tiểu 24 giờ. Hơn nữa, xét nghiệm hCG bằng
phương pháp sinh vật cũng không phân biệt được FSH (Folliculin Stimuling
Hormon), LH (Luteinizing Hormon) và hCG [4].
1.8.1.2. Xét nghiệm hCG bằng phương pháp miễn dịch
Phương pháp miễn dịch dựa trên một kháng thể kháng hCG thường được
thực hiện trên phiến kính hoặc ống, còn thời gian đọc kết quả nhanh từ 1 đến 2 phút,
nếu chậm cho kết quả sau 1 đến 2 giờ. Có hai nguyên lý về phản ứng [23], [42],
[48].
- Phản ứng ức chế ngưng kết latex hồng cầu cừu.
- Phản ứng ngưng kết latex trực tiếp
+ Phương pháp miễn dịch dựa trên hai kháng thể kháng hCG theo nguyên lý
này có 2 phương pháp.
- Phương pháp không cạnh tranh (Sandwich)
- Phương pháp cạnh tranh
1.8.2. Chất chỉ điểm của khối u và ứng dụng trong xét nghiệm theo dõi hoạt
động của bệnh nguyên bào nuôi


25
Tác giả Delfs E và Kaye vào năm 1956 [70] nghiên cứu cho rằng “Tất cả các
loại BNBN dù lành tính hay ác tính (CTTP, CTBP, CTXL, UTNBN, UNBNVTR)
đều có hiện tượng tăng sinh các đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, chúng sản sinh ra

một loại hormon giống như là hCG (Human Chorionic -Gonadotropin) có tác dụng
như là một chất chỉ điểm của khối u”.
Bình thường hCG huyết thanh sẽ tăng nhanh trong 3 tháng đầu, cứ 2 ngày lại
tăng lên gấp đôi, đạt đỉnh cao nhất vào tuần thứ 10 của thai nhi (tính từ ngày có
kinh cuối cùng) với nồng độ khoảng từ 100.000 - 120.000 IU/l. Tiếp đó nồng độ
hCG giảm dần chỉ còn khoảng 20% của mức đỉnh ở vào tuần lễ thứ 20 của thai nhi,
tiếp tục duy trì mức độ này đến khi đủ tháng. Định lượng hCG giúp đánh giá tình
hình phát triển của NBN vì lượng hCG sản sinh ra tương ứng xấp xỉ với số lượng
NBN tồn tại trong cơ thể trường hợp ngoại trừ trường hợp UNBNVTR tạo ra bởi
các tế bào trung gian sẽ sản sinh ra ít hCG và lại nhiều hPL. Điều này giải thích ở
CTTP có nồng độ hCG tăng cao, còn CTBP nồng độ hCG thấp hơn và nhanh chóng
trở lại trị số bình thường. Vì hCG là chất chỉ điểm đặc hiệu và nhạy cảm của NBN
trong cơ thể, nên vấn đề theo dõi diễn biến nồng độ hCG rất quan trọng trong chẩn
đoán, điều trị, đánh giá kết quả điều trị BNBN [45], [59].
1.8.3. Nguyên bào nuôi và sự chế tiết hCG
Khi các nguyên bào nuôi được biệt hóa vào cuối giai đoạn phôi dâu, hCG bắt
đầu được chế tiết và được phát hiện trong huyết thanh vào ngày thứ 6-8 sau khi thụ
tinh. Trước khi phôi nang làm tổ, hCG được tiết ra bởi đơn bào nuôi và sau khi phôi
nang làm tổ thì hCG được tiết ra bởi hợp bào nuôi và bấy giờ đơn bào nuôi lông rau
không còn tiết ra hCG nữa. Lượng hCG phần lớn được tiết ra bởi nguyên bào nuôi
sẽ được giải phóng vào trong máu của người mẹ, nồng độ hCG trong máu mẹ
khoảng 50 IU/L khoảng 1 tuần sau khi trứng làm tổ, vào ngày chậm kinh đầu tiên
nồng độ hCG khoảng 100 IU/L. Nồng độ hCG tăng đều trong vòng 60-90 ngày đầu
tiên của thai nghén. Nồng độ hCG đạt đỉnh cao nhất trong máu mẹ khoảng tuần thứ
7 đến tuần lễ thứ 10 của thai kỳ [49].
Bắt đầu từ tuần lễ thứ 10 cho đến giai đoạn cuối của thai kỳ, đơn bào nuôi
của lông rau bị giảm đi chỉ còn một ít đám còn ở trên màng đáy và lớp hợp bào nuôi
trở nên mỏng hơn, số lượng cũng giảm nên sự chế tiết hCG cũng giảm đi [25].