Chăm sóc trước sinh - Margaret R.Helton pdf

Chăm sóc trước sinh
Margaret R.Helton
Giai đoạn tiền sinh (prenatal) là cơ hội duy nhất cho thực hành thúc đẩy sức khỏe.
Không có thời gian nào khác trong chu kỳ đời người mà người có sức khỏe tốt lại
đến khám thầy thuốc đều đặn như vậy. Đó là thời kỳ mà nhiều bà mẹ (và các cặp
vợ chồng) đặc biệt chấp nhận thay đổi hành vi sức khỏe của riêng họ. Hơn nữa,
toàn bộ quá trình chǎm sóc tiền sinh trội lên quanh các biện pháp dự phòng: nhận
biết và quản lý các yếu tố nguy cơ, phát hiện sớm các vấn đề tiềm ẩn và giáo dục
sức khỏe.
Đối với nhiều thầy thuốc, chǎm sóc tiền sinh là 1 trong những khía cạnh đáng ca
ngợi nhất của y tế gia đình, vì đó là thời gian mà cầu nối vững chắc thầy thuốc -
bệnh nhân được phát triển. Sự tiếp tục chǎm sóc của các thầy thuốc gia đình cho
phép những cầu nối này tiếp tục sau đẻ, vì thầy thuốc gia đình còn chǎm sóc liên
tục cho trẻ sơ sinh và bà mẹ sau khi đẻ. Liên tục chǎm sóc bà mẹ, các thành viên
khác trong gia đình và đứa bé mới sinh là những khía cạnh vui thích của sự chǎm
sóc thấu đáo cung cấp bởi thầy thuốc gia đình. Chương này khai thác một số vấn
đề y học và xã hội mà người thầy thuốc gia đình khi chǎm sóc tiền sinh thường
gặp.
Viễn cảnh chăm sóc tiền sinh
Chǎm sóc tiền sinh chất lượng cao rõ ràng là làm hạ tỷ lệ tử vong của mẹ và đặc
biệt là của thai nhi. ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong của mẹ đã giảm từ 582/100.000 cuộc
đẻ con sống nǎm 1935 xuống 7,8/100.000 cuộc đẻ con sống nǎm 1985. Phần lớn
sự giảm này là nhờ các phát minh trong quản lý chuyển dạ và xổ thai, chẳng hạn
như dùng kháng sinh, khả nǎng truyền máu an toàn hơn và việc triển khai các
phương pháp an toàn hơn về gây mê. Sự đóng góp độc lập của chǎm sóc trước đẻ
cho việc giảm tỷ lệ tử vong mẹ là khó đánh giá vì có nhiều tiến bộ hiện đại đã tạo
nên kết quả tốt hơn hên quan tới các sự kiện xuất hiện ở thời gian xổ thai. Tuy
nhiên, trong các khía cạnh của chǎm sóc trước đẻ làm giảm được tỷ lệ mắc bệnh
và tử vong là việc phòng bệnh viêm thận - bể thận qua khám sàng lọc vi khuẩn
niệu, kiểm soát tốt hơn bệnh đái tháo đường và cải tiến phát hiện và kiểm soát tiền
sản giật.

Có những mối liên hệ hiển nhiên giữa chǎm sóc trước đẻ và giảm tỷ lệ tử vong trẻ
nhỏ (infant). Nǎm 1940 tỷ lệ tử vong trẻ nhỏ ở Hoa Kỳ là 47 trên 1.000 trẻ đẻ sống.
Đến nǎm 1990 tỷ lệ này hạ xuống 9,1 trẻ chết trên 1.000 trẻ đẻ sống. Mặc dầu sự
giảm này đáy ấn tượng, có 20 nước với dân số trên 2.500.000 nǎm 1989 đã có tỷ lệ
tử vong trẻ nhỏ thấp hơn Hoa Kỳ, dẫn đầu là Nhật với 4,4/1000 trẻ đẻ sống. ở mỗi
nước Châu Âu với tỷ lệ tử vong trẻ nhỏ, thấp hơn Hoa Kỳ điều chủ yếu là hầu như
tất cả phụ nữ có mang đều được chǎm sóc đẻ sớm và thích hợp. Ngược lại, những
phụ nữ Hoa Kỳ với tỷ lệ tử vong trẻ nhỏ cao nhất đã nhận được ít hoặc không
nhận được sự chǎm sóc trước đẻ.
ở Hoa Kỳ, số phụ nữ Mỹ da đen không nhận được hoặc chỉ nhận được ít sự chǎm
sóc trước đẻ, nhiều gấp đôi phụ nữ Mỹ da trắng và tỷ lệ tử vong trẻ thơ da đen
cũng cao gấp đôi da trắng. ở các cơ sở mà chǎm sóc trước đẻ được đánh giá là như
nhau đối với người da đen và da trắng thí dụ trong quân đội, sự khác biệt giữa tỷ lệ
tử vong trẻ thơ đen và trắng giảm đi rõ rệt. Do vậy, chǎm sóc tiền sinh rộng khắp
là một sự nghiệp đáng làm, vì nó có thể góp phần làm tốt hơn hậu quả thai nghén.
Đáng tiếc là đã có thời mà chǎm sóc tiền sinh, hơn là thúc đẩy thai sản, đã mang
lại những tác dụng ngược chiều. Đó là việc dùng các thứ thuốc có hại để chống
nôn và ứ dịch, khuyến cáo các chế độ ǎn kiêng không thích hợp, phải chịu nhiều lo
lắng do sai lạc trong giáo dục bệnh nhân. "Trước tiên hãy không làm hại"cái tín
điều dạy cho tất cả thầy thuốc thực hành được áp dụng thích đáng cho chǎm sóc
trước đẻ, đặc biệt vì phần lớn các thai sản dầu sao cũng có một kết quả khỏe mạnh.
Thai nghén và sinh con là những quá trình thiên nhiên, không phải tình trạng bệnh,
phái là những cơ hội vui mừng và phong phú của người phụ nữ và gia đình họ.
Nghệ thuật của chǎm sóc tiền sinh là thúc đẩy cơ hội đó.
Chǎm sóc tiền sinh ở phòng khám
Mục đích của chǎm sóc tiền sinh là thấu triệt và hướng vào 3 kết quả: một đứa bé
và bà mẹ khỏe mạnh, một cuộc chuyển dạ và xổ thai càng êm nhẹ càng tốt và một
sự điều chỉnh êm ái của bà mẹ và gia đình với sự kiện này của đời sống. Các tỷ lệ
tử vong bà mẹ và sơ sinh đặc hiệu cho lịch sử loài người đã không còn được chấp
nhận. Do vậy, chǎm sóc tiền sinh phải được nhấn mạnh bằng giám sát lâm sàng

cho cả mẹ lẫn cái thai trong bụng. Điều chú ý này cần được xác lập cho một
chuyển dạ và xổ thai thành công.
Lý tưởng mà nói một điều kiện tiên quyết cho tất các cuộc xổ thai là một phụ nữ
khỏe mạnh với ý nghĩa hợp lý về điều gì chờ đợi trong khi chuyển dạ. Sự hỗ trợ
của xã hội và tâm lý trong khi mang thai phải là một phần tích hợp của chám sóc
trong khi mang thai và sinh nở. Sự hỗ trợ như thế làm giảm lo âu và mắc bệnh thể
chất đồng thời làm tǎng niềm tin, vì vậy, sự điều chỉnh vào thời làm mẹ sẽ thành
công. Thầy thuốc gia đình đưa kiểu chǎm sóc này vào thực hành của mình sẽ được
hưởng niềm vui cùng những bệnh nhân thoả mãn.
Thai nghén được chia một cách quy ước thành 3 quý, mỗi quý có những vấn đề y
học và cảm xúc riêng biệt. Theo quy ước, tuổi thai được tính bằng số tuần kể từ
chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng. mặc dù thụ thai chỉ xảy ra khoảng 2 tuần sau thời
điểm đó. Sinh nở diễn ra trung bình sau 40 tuần.
Lên kế hoạch trước khi thụ thai
Một cách lý tưởng, thai nghén là theo kế hoạch hay ít nhất cũng theo ý muốn và bà
mẹ có triển vọng đến khám thầy thuốc của mình trước khi thụ thai. Tại thời điểm
này thầy thuốc cần khám phá và làm sáng tỏ các động cơ của cuộc khám thai sản,
giúp bệnh nhân tǎng tối đa sức khỏe để tham gia vào thai sản, cung cấp lời khuyên
về các hành vi và các phơi nhiễm có thể tác hại đến mẹ hoặc sức khỏe thai nhi, và
khám phá các động cơ thúc đẩy thai sản.
Trong số các lời khuyên bảo bao trùm suốt thời kỳ thai sản có:
Đánh giá nguy cơ các khuyết tật di truyền của thai nhi. Mối liên quan giữa tuổi mẹ
và hội chứng Down cần được xem xét, lịch sử gia đình về các bệnh di truyền và
sàng lọc tiền sinh các khuyết tật của ống thần kinh.
Đạt được sự khỏe khoắn về thể chất trước khi có thai. Trước khi có thai là thời
gian để tập thể dục nhịp điệu. Những phụ nữ béo cần khuyến khích giảm cân nặng
trước chứ không phải trong khi có thai.
Xét nghiệm và tạo miễn dịch. Rubella trong quý đầu (3 tháng đầu) có thể gây các
dị dạng tiên thiên nghiêm trọng. Lý tưởng mà nói, trước khí thụ thai phụ nữ cần
được thử nghiệm miễn dịch và những ai chưa có miễn dịch cần được tiêm chủng.

Nếu được tiêm vaccin, người phụ nữ phải tránh thai có hiệu quả (tránh thụ thai)
trong 3 tháng sau đó, vì virus sống về mặt lý thuyết có thể làm hại cái thai đang
phát triển.
Các hành vi sức khỏe của người mẹ. Bao gồm các thói quen sức khỏe như dùng
thuốc lá và rượu, lạm dụng thuốc theo đơn và không theo đơn, và lang chạ tình
dục. Tất cả đều là những yếu tố nguy cơ đáng kể đến tử vong cho mẹ và con.
Các vấn đề sức khỏe của mẹ. Nhiều bệnh mãn tính đặt bà mẹ và thai nhi trước
nguy cơ tǎng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Trong vài trường hợp (như các vấn
đề về cơn kịch phát) việc dùng thuốc cớ thể là một yếu tố nguy cơ thêm vào. Tuy
nhiên trong phần lớn các trường hợp, chǎm sóc y học cẩn thận làm giảm nguy cơ
của các vấn đề. Thí dụ như trong bệnh đái tháo đường, kiểm soát chặt chẽ đường
huyết của mẹ làm giảm xác suất các khuyết tật bẩm sinh.
Các nguy cơ sức khỏe môi trường. Một số nghề nghiệp tạo nguy cơ sức khỏe đáng
kể cho người mẹ, hoặc do phơi nhiễm trước các chất độc hoặc do stress thể lực.
Những điều này cần được nhận biết và phải được thảo luận trong một buổi khám
trước khi có mang.
Các vitamin trước sinh. Phải được bắt đầu từ trước khi có mang. Có bằng chứng là
liều bổ sung axit folic 1mg/ngày (chuẩn trong các vitamin tiền sinh) sẽ làm giảm
tỷ lệ mắc các khuyết tật ống thần kinh. Sắt và kẽm là các thành phần quan trọng
khác của các chế phẩm vitamin tiền sinh.
Các nguy cơ tâm lý xã hội. Thiếu sự nâng đỡ của xã hội và stress tài chính đặt ra
các yếu tố nguy cơ đáng kể trong thai nghén. Những điều này nếu có thể, cần được
nhận biết và thảo luận trước khi có mang. Bảng 14.1 tóm tắt các hướng dẫn cho
lần khám trước khi thụ thai. Cuộc khám phải bao gồm việc lấy tiền sử, khám thực
thể kỹ lưỡng, giáo dục về làm sao để cố thai và phải làm gì nếu sắp có thai và tư
vấn trên các phạm vi trên.
Bảng 14.1: Các phạm vi phải đánh giá trong 1 cuộc khám trước thụ thai
 Sức khỏe chung của người mẹ
Đái tháo đường
Cao huyết áp

Phenylceto niệu
 Tư vấn di truyền
Tuổi bố mẹ
Lịch sử gia đình của bệnh di truyền
Lịch sử gia đình các dị tật bẩm sinh
Thiếu máu
Bệnh tim, phổi, thận
Động kinh
 Dinh dưỡng
 Các hành vi nguy cơ cao
Hút thuốc, lạm dụng rượu, ma tuý, lang chạ
tình dục
 Các nguy cơ nhiễm trùng
Virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV)
Viêm gan
Chlamydia
Thxoplasmose (bệnh do Toxoplasma)
Giang mai
Rubella (Kiểu bệnh sởi)
Các bệnh hồi bé và lịch sử tiêm chủng
Lịch sử lần thai trước
Các nguy cơ về chủng tộc [(Tay-Sachs, thiếu
máu hình liềm, bệnh xơ nang, Thalassemia
(thiếu máu vùng biển)]
 Các phơi nhiễm môi trường
Hóa chất
Thuốc
Bức xạ
 Các nguy cơ tâm lý xã hội
Sự chịu đựng cá nhân

Tình trạng hôn nhân
Nhà ở
Thu nhập
Giáo dục
Các Stress
Chẩn đoán thai nghén
Các test thai nghén ngày nay đủ chuẩn xác để phát hiện thai nghén trước khi người
phụ nữ thấy khuyết 1 chu kỳ kinh nguyệt. Các dấu hiệu mà người phụ nữ tự nhận
biết được gồm: không thấy kinh, vú nặng và nở ra, mệt và buồn nôn. Khám thực
thể bạn nên tìm sự phình ra của dạ con (một phương pháp chuẩn xác để định tuổi
thai trong 3 tháng đầu) và các vết thẫm màu ở niêm mạc âm đạo và cổ tử cung
(dấu hiệu Chadwick)
Chám sóc trước sinh quý đầu
Quý đầu (các tuần 0 - 13) về nhiều mặt là quan trọng nhất của việc phát triển thai
nhi. Hầu như tất cả việc tạo các cơ quan là trong những tuần đầu này khiến cho
giai đoạn này dễ bị nhiễm nhất các chất độc thai và gây quái thai (như rượu và
nhiều thuốc kê theo đơn). Đối với người mẹ, các tuần này thường được đặc trưng
bởi mệt. buồn nôn và các thay đổi cảm xúc kèm theo việc nhận biết và điều chỉnh
đối với thai nghén. Đối với người thầy thuốc, những tiếp xúc khởi đầu trong quý
đáu giúp xác lập thời kỳ thai nghén khỏe mạnh.
XáC ĐịNH THờI ĐIểM Dự KIếN CủA SINH Nở
Do việc phát hiện và quản lý có hiệu quả các vấn đề chậm sinh trưởng trong tử
cung, chuyển dạ sớm, đa thai, và thai quá kỳ hạn, phụ thuộc vào việc lính ngày
đúng, dự kiến đáng tin cậy ngày sinh nở (expected date of confinement - EDC)
hoặc "ngày lâm bồn" là quan trọng.
Phương pháp đơn giản nhất để ước tính EDC dựa trên ngày của chu kỳ kinh cuối
cùng, phải tính đến độ tin cậy của hồi ức bệnh nhân, độ dài và khả nǎng định trước
của các chu kỳ kinh. Quy luật Nagele ước tính EDC bằng cách cộng 7 ngày vào
ngày đầu của chu kỳ kinh bình thường cuối cùng và tính ngược 3 tháng. Cũng
nguyên lý này được ghi trên các vòng quay tính thai (như các hãng dược phẩm

cung cấp) thường được dùng phổ biến trong thực hành phòng khám để tính EDC.
Tính ngày không chính xác có thể do không xét đến tính bất thường kinh nguyệt,
các độ dài chu kỳ không thông thường, mới dùng các thuốc uống ngừa thai và còn
có khả nǎng là chu kỳ kinh cuối cùng thực ra là sự chảy máu trong quý dầu hay
chảy máu làm tổ.
Kích thước tử cung thay đổi tỷ lệ từ tuần này sang tuần khác, rõ ràng trong những
tháng đầu hơn bất kỳ giai đoạn nào khác, là một thông số có ích để ước tính EDC.
Trong quý đầu, kích thước tử cung được phát hiện bằng khám vùng chậu với 2 tay.
ở 7 tuần, tử cung có kích thước bằng quả trứng gà to. ở 10 tuần, tử cung có kích
thước lớn bằng quả cam. ở 12 tuần, tử cung có kích thước bằng quả bưởi và bạn có
thể cảm thấy phần trên qua bụng ở trên khớp mu. Giữa tuần 10 và 12, tim thai có
thể nghe được lần đầu tiên với siêu âm Doppler. Mốc này cần được ghi lại để hỗ
trợ các bằng chứng khác trong việc tính tuổi thai.
Nếu có nghi ngờ về EDC, chụp siêu âm trong quý đầu và quý thứ 2 có thể có ích,
chụp siêu âm quý 3 là một ước đoán không tin cậy về tuổi thai.
Tiền sử và đánh giá nguy cơ
Trong lần khám bệnh nhân khởi đầu bạn cần lấy một bệnh sử đầy đủ. Cao huyết áp,
đái tháo đường và các bệnh có ý nghĩa khác có thể làm tǎng các biến chứng trong
thai sản. Số lần có thai trước cần được xác đình và ghi lại bằng phương pháp tốc
ký chung. Như một thí dụ của phương pháp này, G5 P3-0-1-3 là để chỉ những thứ
sau: chữ G là lần có thai của bệnh nhân, nói cách khác bà ta có thai bao nhiêu lần
(kể cả lần có thai này), chữ P cho các lần đẻ được ghi bằng 4 con số tượng trưng:
(a) số lần đẻ đúng kỳ hạn đã có (b) số lần đẻ non đã có (c) số lần xảy (tự nhiên hay
làm sảy) đã có và (d) số con đang sống hiện có.
Một lịch sử sản khoa phải bao gồm các chi tiết của tất cả các lần có thai trước -
cách xổ thai, cân nặng và tuổi thai trẻ sơ sinh, đã dùng Rhogram và mọi biến
chứng đặc biệt là những cái đã gây bệnh hoặc tử vong cho thai nhi. Từ những
thông tin lịch sử, những bệnh nhân có nguy cơ cao có thể được nhận diện. Một
lịch sử đẻ non chẳng hạn, có thể cảnh báo nguy cơ tái phát có ý nghĩa và sự cần
thiết phải theo dõi chặt chẽ. Một lịch sử ra máu ở quý 2 (3 tháng 1 thứ 2) do dãn

cổ tử cung sớm có thể có nghĩa là yếu cổ tử cung, một điều kiện để bệnh nhân phải
được khâu vòng cổ tử cung sớm. Càng cần phải nhớ rằng các bà đã đẻ nhiều có
nguy cơ tǎng về rau tiền đạo, xuất huyết trong kỳ cữ và đa thai.
Các hành vi có nguy cơ phải được nhận diện:
 Sử dụng rượu gắn liền với một số các di tật bẩm sinh và xảy thai
 Hút thuốc liên quan với trọng lượng thấp của trẻ sơ sinh.
 Dùng ma tuý hoặc ở bệnh nhân hoặc ở bạn tình, lang chạ hoặc liên hệ với
những người đàn ông tình dục lưỡng giới, tất cả những người này có nguy
cơ cao về suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS)
 Các nguy hại môi trường bao gồm phơi nhiễm trước bức xạ hoặc các chất
có tiềm nǎng gây quái thai.
 Phơi nhiễm gần đây với các bệnh lây truyền đặc biệt là Rubella hoặc
Toxoplasmose
 Một tiền sử viêm vòi trứng hoặc chửa vòi có thể làm tǎng nguy cơ chửa lạc
chỗ, thường do sẹo của các vòi Fallop.
 Một tiền sử Herpes từ thủa ấu nhi là có nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh nếu đẻ
vào lúc bà mẹ có những tổn thương hoạt động.
Một lịch sử gia đình cần bổ sung cho lịch sử cá nhân và gồm thông tin về bệnh,
các dị tật bẩm sinh, chậm phát triển trí tuệ, và đa sản ở họ hàng. Một lịch sử xã hội
phải mô tả trình độ học vấn của bệnh nhân, tình trạng làm việc, tộc người, và lối
sống.
KHáM THựC THể
Lần khám tiền sinh đầu tiên phải bao gồm khám thực thể toàn diện với chú ý đặc
biệt đến huyết áp, kích thước và hình dáng tử cung và phần phụ và cấu hình khung
chậu. ở những lần khám sau, nói chung khám hạn chế ở đo huyết áp, xác định kích
thước tử cung bằng cách đo từ khớp mu đến đầu của đáy tử cung, kiểm tra hoạt
động tim thai và xem có phù không. Hình 14.1 là một biểu mẫu để ghi các lần
khám tiền sinh.
Hình 14.1. Một tờ biểu mẫu về chǎm sóc tiền sinh
Lần kinh cuối: 7/8/ Ước tính ngày đẻ 15/5/91

Ghi chú (EDC) (Khoang lại nếu đáng tin cậy)

Ngày
khám

Số
tuầ
n
tuổi
thai

Chiề
u
cao
đáy
Tim
thai
Ngôi

Phù

Huyết
áp
Nước tiểu
albumin/đường

Cân
nặng

Lần

khám
tiếp
Bình luận Nội
trú
10/2 8 8-10 (- ) ắ
f
110/70

N/N 129 4
tuần
Bệnh nhân mới
không thấy buồn
JF
10/30

12 12 (+)
DT

ắ
f
110/78

N/N 131 4
tuần
Thai sống trên
hình siêu
JF
11/30

16

1/2
16 (+)
DT

ắ
f
108/70

N/N 135 4
tuần
Nhiễm khuẩn tiết
niệu đã
JF
12/27

20 21 (+)
DT

ắ
f
112/68

N/N 139 4
tuần
(+) Cử động thai JF
1/23 24 24 (+)
FS

ắ
f

120/60

N/N 143 4
tuần
Thai hoạt động,
không phàn nàn
JF
2/20 28 29 (+)
FS

VTX

f
120/68

N/N 146 4
tuần
Co bóp Braxton-
Hicks thỉnh
thoảng
JF
3/16 31 31 (+)
FS

VTX

Tr. 130/72

N/N 151 2 Không có gì đặc SKF
1/2 tuần biệt

4/3 34 33 (+)
FS

VTX

Tr. 130/76

N/N 153 2
tuần
Tuần sau đi về
nhà, mọi việc
JF
4/19 36 36 (+)
FS

VTX

f
120/70

N/N 154 2
tuần
Thai hoạt động SKF
4/24 37 37 (+)
FS

VTX

Tr. 120/80

N/N 155 1
tuần
Không phàn nàn
về đau
JF/BG

Các xét nghiệm
Các xét nghiệm khởi đầu bao gồm: Hematocrit, huyết thanh giang mai, tình trạng
miễn dịch Rubella, kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) cấy nước tiểu và
phiến đồ PAP. Thêm nữa, máu mẹ cần được định nhóm và thử kháng thể. Bạn cần
xác định xem cấy lậu cầu thử chlamydia hoặc xét nghiệm HIV có cần thiết không.
Bảng 14.2 liệt kê các xét nghiệm thường quy được tiến hành chǎm sóc tiền sinh.
Bảng 14.2 : Các xét nghiệm thường quy trong chǎm sóc tiền sinh
Test Làm khi nào Tại sao phải làm Tiêu chuẩn của bất
thường
Hematocrit Lần khám đầu và ở
tuần 28
Sàng lọc tìm thiếu máu
thiếu sắt
<=37 (3 tháng đầu)
<=33 (thai muộn hơn)
Nhóm máu Lần khám đầu Xác định khả nǎng không
phù hợp Rh hoặc ABO
Rh âm tính
Rà tìm kháng thể Lần khám đầu Xác định sự hiện diện các
kháng thể trong máu mẹ
Dương tính
Chuẩn độ
Rubella
3 tháng trước khi

có thai
Thử tình trạng miễn dịch
với Rubella
Chuẩn độ < 1 : 8
Phản ứng lên
bông tím giang
mai
Lần khám đầu Sàng lọc tìm giang mai
của mẹ
Dương tính
Viêm gan B Lần khám đầu Phát hiện nhiễm hay tình
trạng mang virus
Dương tính
Cấy lậu cầu Lần khám đầu Sàng lọc tìm tình trạng
mang mầm bệnh của mẹ
Dương tính
Test Pap Lần khám đầu Sàng lọc tìm loạn sản cổ tử
cung
Bất kỳ loạn sản nào
Cấy nước tiểu

Lần khám đầu (nếu
nguy cơ cao lặp lại
ở tuần 28)
Sàng lọc tìm vị khuẩn niệu
không có triệu chứng
Mọc đáng kể
a -fetoprotein
huyết thanh
16-18 tuần Sàng lọc tìm các khuyết tật

ống thần kinh (nếu cao)
hoặc hội chứng Down (nếu
thấp)
Nếu ở ngoài 95
percentile
Sàng lọc
O'sullivan
26-28 tuần Sàng lọc tìm đái đường
thai sản
Glucose huyết thanh
>140 mg/dl
Que nhúng nước
tiểu
Tất cả các lần khám
(protein niệu và
glucose niệu)
Sàng lọc phòng tiền sản
giật có thể có nếu ? 2+
Nghi vấn nếu I+ đối
với prolein và glucose

GIáO DụC BệNH NHÂN Và Sự NÂNG Đỡ TÂM Lý Xã HộI
Những lần khám 3 tháng đầu được làm mỗi tháng và sắp xếp cho sự duy trì quan
hệ thay thuốc - bệnh nhân. Trong các lần khám thường quy, bạn cần hướng dẫn
cho bệnh nhân các triệu chứng và các định mốc. Các buổi trao đổi sớm về thai
nghén cần tập trung vào việc điều chỉnh nhanh chóng thể lực và cảm xúc cần có
của bà mẹ. Giảng giải về mệt, buồn nôn và cảm giác bối rối cơ thể là có ích. Các
dấu hiệu sảy thai cần được trao đổi ở lần khám sớm nhất vì rằng hầu hết sảy thai
đều xảy ra trong 3 tháng đầu.
Dinh dưỡng tốt cần được nhấn mạnh và bệnh nhân được khuyến cáo là tǎng cân do

có thai phải đạt được giữa 9 - 14 kg. Thu nhập calci là quan trọng và cần được bổ
sung nếu bệnh nhân không thể ǎn sản phẩm bơ sữa 3 đến 4 lần mỗi ngày. Các
vitamin tiền sinh thường được kê đơn các phần hợp thành quan trọng nhất của
chúng là axit folic và sắt.
Nhiều bệnh nhân và bạn tình của họ muốn có quan hệ tình dục trong khi có thai.
Trừ khi có chống chỉ định do chảy máu hay chuyển dạ sớm, còn thì quan hệ tình
dục có thể tiếp tục trong suốt thời kỳ thai nghén. Trong thực tế, nhiều cặp còn cảm
thấy đây là giai đoạn đặc biệt thích thú.
Những vấn đề tâm lý bao gồm sự thay đổi về hình ảnh cơ thể, một cảm giác mất
kiểm soát sợ và tưởng tượng, sự điều chỉnh của người cha và các mối quan tâm về
tài chính. Lời khuyên về công việc và thai nghén (có an toàn không, tiếp tục công
việc bao lâu trong thời kỳ có thai, lên kế hoạch gì cho thời gian nghỉ sau đẻ)
thường được tìm kiếm.

Chǎm sóc tiền sinh 3 tháng thứ hai
Giữa tuần 14 và 26, người đàn bà bắt đầu thực sự cảm thấy có thai. Trải nghiệm
thông thường là bán tín bán nghi trong giai đoạn sớm, được thay thế bởi cơ thể
thai nghén hiển nhiên và dấu hiệu các cử động của thai. Người phụ nữ được xã hội
nhặn biết là đang có thai và bắt đầu lưu ý các phản ứng của người khác. Nguy cơ
sẩy thai nhìn chung đã qua, nôn cũng ít đi và tử cung bắt đầu lộ ra, nhưng chưa đủ
lớn để hạn chế cử động. Nǎng lực và ý chí thường cao, huyết áp giảm chút ít, là
hiện tượng có thể dẫn đến bệnh nhân phàn nàn bị choáng váng hay đau đầu.
Đối với thầy thuốc thì đây là thời gian lý tưởng để biết rõ hơn về cặp vợ chồng,
tạo nền tảng vững chắc để làm việc với nhau trong cuộc chuyển dạ và đẻ. Đây là
thời gian tốt nhất để lên lịch thǎm bệnh lâu dài cho cả bà mẹ và ông bố để có gen
đồ (genogram) có đầy đủ mỗi gia đình (xem chương 3) và thảo luận những điều
mong đợi của gia đình và cá nhân về quan hệ họ hàng.
Các lần đến khám bác sĩ thường ở khoảng cách 4 tuần trong suốt 3 tháng thứ hai.
Trong những lần khám này, cần theo dõi các thông số khác nhau của thai sản như
đã mô tả trên. Kích thước tử cung từ xương mu đến đáy được đánh giá ở mỗi lần

khám. Từ 18 đến 34 tuần chiều cao tử cung bằng cm xấp xỉ với tuổi thai bằng tuần.
Sự không khớp vài cm đòi hỏi tìm hiểu thêm. ở khoảng 20 tuần, bạn cần tìm tử
cung ở rốn và phải nghe được tim thai với 1 ống nghe thai. Đây là loại ống nghe
thích hợp đặc biệt với cả dẫn truyền âm thanh không khí và xương, do đó bạn áp
xương sọ của bạn trực tiếp vào đầu ống nghe để tǎng cường dẫn truyền âm thanh.
Bạn cần hỏi thai phụ xem đã phát hiện cử động thai lần đầu tiên khi nào. Điều này
được gọi là "thai máy" và thường xuất hiện trong khoảng 16 đến 20 tuần. Thời
điểm của dấu hiệu này quá thay đổi để có thể đóng góp thực sự vào xác định tuổi
thai, nhưng đây là 1 cái mốc đối với thai phụ và bạn cần ghi nó.
Những lần "máy" đầu tiên của sự sống phát hiện được bên trong người phụ nữ có
thể tạo ra phấn khích lớn, vì rằng thai nghén được tạo ra thực sự bởi những cử
động này và bằng cái bụng lớn dần lên. Với cái bụng chưa lớn đến cái mức cản trở
giao hợp và không còn vấn đề tránh thai, nhiều cặp vợ chồng thấy đây là thời gian
rất thân mật và thoả mãn. Ba tháng thứ hai có thề là cao điểm về mặt tâm lý và thể
lực cho bà mẹ tương lai.
Trong 3 tháng thứ hai, hình ảnh siêu âm của thai là chính xác nhất trong việc định
tuổi thai, có thể bổ sung cho các thông số định tuổi khác khỉ số liệu không đầy đủ
hoặc mâu thuẫn nhau. Trong thời gian này, việc xác định trai hay gái và giải phẫu
toàn bộ của thai nhi cũng có thể đánh giá chính xác bằng siêu âm.
TƯ VấN Về DI TRUYềN
Các dị tật bẩm sinh thể hiện ở khoảng 3% các trẻ sơ sinh. Mặc dầu đa số các dị
dạng là nhỏ và không đe dọa sinh mạng nhưng các dị dạng bẩm sinh ngày nay là
nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong nhũ nhi ở Hoa Kỳ. Khuyết tật thường gặp nhất
có thể được phát hiện qua khám sàng lọc tiền sinh là những khuyết tật ống thần
kinh như vô não và những cái gây nên bởi bất thường nhiễm sắc thể như hội
chứng Down (3 nhiễm sắc thể 21 ). Đánh giá các nguy cơ di truyền trong lần khám
trước lúc có thai hay lần khám tiền sinh đầu tiên, nhưng phần lớn nỗ lực để phát
hiện sớm các khuyết tật bẩm sinh của thai nhi diễn ra trong tiền sinh 3 tháng thứ
hai.
Hiện nay việc sàng lọc về ống thần kinh đã thành thường quy. Điều này được thực

hiện bằng cách đo a-fetoprotein huyết thanh mẹ (Matrnal serum a.fetoprotein -
MSAFP) giữa tuần 16 và 18 của thai sản. Ngay cả khi nồng độ tǎng cao, chỉ một
thiểu số bệnh nhân thực sự có các bất thường bào thai. Bước tiếp theo là lặp lại
nghiệm pháp, nghiệm pháp lặp lại lần thứ ba này sau các kết quả tǎng cao ban đầu
sẽ loại trừ các dương tính giả. Nếu nồng độ giữ ở mức cao, bạn cần làm siêu âm vì
tính tuổi thai không chính xác hoặc song thai cũng là những nguyên nhân thường
gặp của kết quả MSAFP bất thường. Siêu âm cũng sàng lọc nhiều dị dạng bẩm
sinh, chậm phát triển trong tử cung hoặc hỏng thai, tất cả những cái đó có thể làm
tǎng MSAFP. Nếu chẩn đoán vẫn chua rõ, hút ối để đo a-fetoprotein nước ối cũng
thường được thực hiện.
Sàng lọc hội chứng Down hiện nay được tập trung phần lớn ở những bà mẹ nhiều
tuổi, vì nguy cơ có đứa con với bất thường nhiễm sắc thể tǎng theo tuổi. Ngày nay,
hút ối định type nhiễm sắc thể được làm cho các bà mẹ >=35 tuổi. Tuổi 35 là
ngưỡng để làm xét nghiệm thường quy vì đó là lúc mà các biến loạn nhiễm sắc thể
lần đầu tiên xấp xỉ tỷ lệ hỏng thai do thủ thuật hút ối (0,5%). Tuy nhiên, đại đa số
phụ nữ có mang dưới 35 tuổi cho nên mặc dầu nguy cơ hội chứng Down cao nhất
ở phụ nữ nhiều tuổi, 80% trẻ con bị hội chứng Down vẫn được sinh ra từ các bà
mẹ dưới 35 tuổi. Trong nỗ lực phát hiện các bà mẹ trẻ hơn mà thai nhi của họ có
hội chứng Down, các nghiệp pháp sàng lọc máu đang được tìm kiếm. Một biện
pháp là dùng MSAFP vì có bằng chứng là mức thấp MSAFP là thường gặp ở các
phụ nữ với con bị hội chứng Down. Vấn đề là nghiệm pháp này có độ nhậy rất
thấp (chỉ khoảng 20-30% được phát hiện) và tỷ lệ dương tính giả cao dẫn tới nhiều
lần hút ối là không cần thiết. Việc dùng MSAFP để phát hiện hội chứng Down vẫn
còn là vấn đề nghiên cứu trong thời gian hiện nay. Những người khác gợi ý chụp
hình siêu âm thường quy vì có những đặc trưng giải phẫu học ở trẻ có hội chứng
Down có thể được phát hiện. Tuy nhiên có những hạn chế kỹ thuật và độ tin cậy
cũng như tính toán chi phí hiệu quả chưa đúng để làm thường quy.
Sàng lọc di truyền vẫn còn bàn cãi. Một số thầy thuốc cho rằng việc chọc hút ối
không cần thiết và sự lo lắng của bố mẹ gắn với sàng lọc không đáng để cho một
số nhỏ thai bất thường được phát hiện. Nhiều bậc cha mẹ, vì các lý do cá nhân

hoặc tôn giáo, không chọn cách kết thúc thai ngay cả khi phát hiện một bất thường
của thai. Vì những lý do này, bạn cần giải thích một cách thận trọng cho bà mẹ
tương lai (hoặc tốt hơn cho cả mẹ và bố cùng với nhau) các cái lợi và hạn chế của
những nghiệm pháp sàng lọc này. Cho phép bệnh nhân của bạn làm quyết định rõ
ràng có tiến hành nghiệm pháp hay không và đưa thảo luận này cũng như quyết
định vào hồ sơ.
Chǎm sóc tiền sinh 3 tháng thứ ba
Đối với người chờ làm mẹ, 3 tháng thứ ba (các tuần 27-40) thường cảm thấy trôi
qua chậm chạp. Cái bụng to và sự lỏng các nối dính khung chậu làm tǎng sự kém
thoải mái, khó ngủ, thở ngắn, đi tiểu nhiều lần, và mệt mỏi. Đối với thầy thuốc,
đây là thời gian theo dõi y học khẩn trương hơn vì tỷ lệ mắc các biến chứng (như
tiền sản giật, cao huyết áp mẹ, vị trí sai của thai) tǎng lên khi mà kỳ hạn đẻ của sản
phụ đến gần.
Cho đến nay, tần số các cuộc khám cho phụ nữ khỏe mạnh là mỗi tháng 1 lần.
Trong 3 tháng cuối lǎng lên 2 đến 3 tuần 1 lần giữa các tuần 28 đến 36 và tuần 1
lần trong tháng cuối cùng. Rõ ràng là phụ nữ có các vấn đề sản khoa hoặc nội khoa
đòi hỏi giám sát chặt hơn.
Đánh giá nguy cơ là 1 thành tố quan trọng của mỗi lán khám. Bệnh nhân cần được
hỏi về các cử động thai ở mỗi lần khám. Sự lớn của thai vẫn còn được đánh giá
bằng cách đo khoảng cách bằng cm từ đỉnh khớp mu đến đầu của đáy tử cung. Vị
trí thai cần được xác định bằng sờ nắn bụng, bạn cần nhận định xem có phải thai
thuận hay ngôi mông hay ở vị trí khác. 96% trẻ em là ngôi thuận (đầu trước) ở
tháng cuối của thai. Nếu là 1 ngôi mông bạn cần cố làm ngoại xoay thai để có ngôi
đầu. Xoay thai điển hình có 50% tỷ lệ thành công, còn 1/2 lại quay trở về ngôi
mông ban đầu.
Nếu người phụ nữ có máu Rh âm tính thì phải nhận 1 lần tiêm Rhogam ở tuần 28
và 1 lần khác 72 giờ trước khi sinh. Loại globulin miễn dịch này đề phòng mẫn
cảm Rh nếu đứa bé có Rh dương tính. Sự mẫn cảm như thế có thể tác hại nghiêm
trọng ở những lần thai sau.
Một thông số quan trọng khác cần theo dõi là huyết áp bệnh nhân . Một sự tǎng

huyết áp tâm thu 30 mm Hg và huyết áp tâm trương 15 mm Hg có thể là khởi đầu
của 1 rối loạn tǎng huyết áp thai nghén. một số biến chứng đe dọa sinh mạng tiềm
ẩn. Phù và protein niệu cộng thêm vào tǎng huyết áp đã xác nhận chẩn đoán tiền
sản giật và cần cho bệnh nhân nhập viện ngay để làm xổ thai kịp thời cái thai đang
bị nguy.
Mặc dầu sự sàng lọc đều đặn glucose niệu được làm ở mỗi lần khám tiền sinh,
sàng lọc nước tiểu là một test không nhạy và không đặc hiệu cho đái đường thai
nghén. Sự hiện diện đường trong nước tiểu thường đại diện cho thay đổi ngưỡng
thận hơn là tǎng đường huyết và không dung nạp glucose có thể có mà không có
sự hiện diện của glucose trong nước tiểu. ở khoảng 26-28 tuần cần thận trọng sàng
lọc biến chứng này bằng cách thử glucose huyết thanh từ mẫu máu lấy 1 giờ trước
khi uống 50g glucose trong nước uống thơm (test o'Sullivan). Các mức 140mg/dl
hoặc cao hơn là bất thường và cần được theo dõi bằng 1 test dung nạp glucose
toàn bộ. Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường bao gồm: lịch sử gia đình về đái tháo
đường, trước dây đã đê một đứa bé khổng lồ, dị dạng hay chết lưu, béo phì và cao
huyết áp. Các bệnh nhân có nguy cơ cao cần được sàng lọc trong 3 tháng thứ hai.
Nếu bệnh nhân của bạn có tiền sử Herpes sinh dục, thì vùng sinh môn, âm đạo và
cổ tử cung phải được khám xét hàng tuần trong tháng cuối để biết rõ các tổn
thương hoạt động, cần làm cesarian để hạ thấp nguy cơ Herpes bẩm sinh cho đứa
bé: Những người có nguy cơ cao về các bệnh lây lan theo đường tình dục (STD)
cần được cấy lặp lại lậu cầu xét nghiệm huyết thanh giang mai, sàng lọc viêm gan
B và test HIV.
Giáo dục về đẻ con là một phần quan trọng của các lần khám ở 3 tháng thứ 3. Một
khi việc đánh giá y học đã đầy đủ, sự chú ý của bạn cần hướng vào bệnh nhân và
sự tham gia sốt sắng của gia đình vào cuộc chuyển dạ và đẻ. Những cuộc trao đổi
về các kiểu trở dạ sớm và các triệu chứng cần gọi bác sĩ: vỡ màng ối, chảy máu,
cử động thai giảm và co bóp đều đặn. Như mọi lần sự hướng dẫn về các cảm giác
ở cuối kỳ thai như nóng ruột, chuột rút ở chân, đau lưng, chuyển dạ giả. nhằm giúp
bệnh nhân kiên nhẫn, thông cảm và tin tưởng trong những tuần cuối.
Thêm vào cho việc chuẩn bị cuộc đẻ nói riêng, giáo dục bệnh nhân cần tập trung

và chǎm sóc trẻ sơ sinh. Nuôi con bằng sữa mẹ cần được khuyến khích qua thảo
luận và các tài liệu đọc. Nếu người mẹ tương lai quan tâm đến nuôi con bằng sữa
mẹ nhưng lo sợ về điều này thì giới thiệu họ đến chi hội địa phương "La Leche
League" có thể là có ích.
Mọi chuẩn bị cho đứa bé sắp sinh sẽ cần được xem xét, đặc biệt khi sản phụ sắp có
đứa con đầu lòng.
Các vấn đề tâm lý xã hội của thời kỳ này bao gồm việc thảo luận các mơ ước và
tưởng tượng, giúp đỡ trong chuyển dạ và hành vi "xây tổ", tính kiên nhẫn thường
được khuyến cáo và sự thông cảm được biểu đạt, vì rằng 3 tháng cuối này dường
như là dài nhất.
THAI QUá Kỳ HạN
Thật khó tìm được bệnh nhân nào chịu đựng và thất vọng hơn 1 phụ nữ thấy ngày
đẻ của mình đến rồi lại đi. Thông thường, bà ta tìm đến phòng khám của bạn và
trông chờ bạn làm gì đó để cuộc chuyển dạ bắt đầu. May mà trước đây bạn đã
thông báo cho sản phụ là quá 2 tuần so với ngày dự đoán đẻ vẫn là trong phạm vi
bình thường.
Thai quá kỳ được định nghĩa là thai kéo dài quá 42 tuần từ chu kỳ kinh cuối cùng.
Cách giải thích thông thường nhất cho thai quá kỳ là tính sai thời gian có thai. Mối
lo cho những thai kéo dài này là sự phát triển của thiểu ối với chèn ép dây rốn và
suy tử cung-rau, dẫn đến một sự nhân nhượng thai sản trong khi chuyển dạ. Một
sự kiện cũng có nghĩa là 25% trẻ sinh quá kỳ nặng hơn 4000 gam làm tǎng tỷ lệ
chấn thương lúc đẻ, ra vai khó và mổ cesarean.
Lý tưởng là xác lập được ngày đẻ chính xác như một phần của chǎm sóc tiền sinh
trước đó. Nếu không dự tính được ngày đẻ chính xác, cần xem lại toàn bộ dữ liệu
đã có, lưu ý rằng siêu âm là kém chính xác trong giai đoạn này. Thêm nữa, cần xác
định sức khỏe của thai qua theo dõi thường kỳ khi mà sản phụ đã quá kỳ. Việc
theo dõi này cần bao gồm: (a) xét nghiệm siêu âm đứa bé để đánh giá cử động thai
và lượng nước ối hiện có và (b) test không gây stress để xác định nhịp tim và tính
phản ứng của đứa bé. Những kết quả thu được có thể dẫn đến làm thúc đẩy chuyển
dạ.

BIệN PHáP CủA THầY THUốC GIA ĐìNH TRONG QUảN Lý CHUYểN Dạ
Trong 2 thập kỷ qua đã có một sự tǎng ghê gớm của công nghệ sinh nở. Với nó, có
sự thừa nhận rằng biện pháp công nghệ thực hiện với các chuyên gia sản khoa cần
được tạo thành cái chuẩn của sự chǎm sóc. Giá trị của quản lý chuyển dạ "công
nghệ cao" trong thai sản không biến chứng còn chưa được chứng minh. Do vậy,
trong khi các thai nghén có nguy cơ cao cần nhận được các can thiệp và công nghệ
thích hợp thi việc áp dụng thường quy những cách ứng xử này vào thai bình
thường là hướng dẫn sai. Thông thường là người thầy thuốc gia đình duy trì viễn
cảnh đúng đắn và chống lại xu thế của nhà sản khoa coi mỗi cái thai như một tai
họa đang chờ giáng xuống.
Giá trị của một bệnh nhân đã được chuẩn bị và của người nâng đỡ làm giảm các
biến chứng của chuyển dạ không thể được. Do vậy, thời gian anh tốn cho việc giáo
dục bệnh nhân và người nâng đỡ trong chǎm sóc tiền sinh và các kỹ thuật mà họ
học được trong các lớp giáo dục tiền sinh (mà đương nhiên là anh khuyến khích họ
dự) nhìn chung sẽ đóng vai trò các số chia lớn trong stress của chuyển dạ và đẻ.
Trong chuyển dạ, thầy thuốc gia đình cần giám sát liên tục bà mẹ và thai nhi và hỗ
trợ cho bà mẹ, các bạn bè và các thành viên gia đình đi theo chǎm sóc. Người thầy
thuốc gia đình cần xúc tiến sự chǎm sóc cá thể hoá cho sản phụ và gia đình họ,
ngay cả trong những cơ sở lớn với nhiều quy định.
Trên hết, bất kỳ thầy thuốc thực hành nào đỡ đẻ đều phải học tính kiên nhẫn, kiên
nhẫn và kiên nhẫn.
CáC THầY THUốC GIA ĐìNH Và CáC TƯ VấN SảN KHOA
Là những thầy thuốc đa khoa, các thầy thuốc gia đình nhiều lần phục vụ bệnh nhân
của họ tốt nhất bằng cách làm việc với các đồng sự có kiến thức sâu hơn trong một
chuyên khoa. Y học chu sinh, cũng như các chuyên ngành y học khác, liên tục
phát triển và trở nên chuyên khoa hơn. Các thầy thu