SÂU RĂNG CỦA TRẺ EM 5 TUỔI potx

SÂU RĂNG CỦA TRẺ EM 5 TUỔI

TÓM TẮT
Chương trình fluor hóa nước máy của thành phố Hồ Chí Minh được thực hiện tại
thành phố Hồ Chí Minh vào tháng 1/1990 với nồng độ 0,7 ± 0,1 ppm F, tuy nhiện
nồng độ này đã được điều chỉnh xuống 0,5±0,1 ppm F vào tháng 6/2000.
Mục tiêu của nghiên cứu này là so sánh tình trạng sâu răng sữa của trẻ 5 tuổi ở 2
vùng có và không có fluor hoá nứơc tại Tp.HCM sau 5 năm điều chỉnh nồng độ
fluor trong nước.
Phương pháp: Một nghiên cứu cắt ngang đã được tiến hành theo kỹ thuật chọn
mẫu phân tầng ngẫu nhiên trên các đối tượng là trẻ 5 tuổi sinh ra tại Tp.HCM vào
năm 2001. 478 trẻ 5 tuổi ở vùng fluor hoá và 456 trẻ ở vùng không fluor hóa đã
được khám và ghi nhận tình trạng sâu răng vào tháng 3 năm 2006. Dữ liệu về tình
trạng sâu răng của trẻ (P%, smt-r và SiC) được ghi nhận theo tiêu chí của WHO
bởi các điều tra viên đã được chuẩn hóa. Kiểm định 
2
và kiểm định t cho 2 mẫu
độc lập được sử dụng để so sánh tỷ lệ sâu răng, số trung bình smt-r và SiC giữa
các vùng.
Kết quả nghiên cứu như sau:
Vùng Giá trị p
Fluor hóa Không fluor hóa
P% sâu răng 62,3% 84% <0,001
smt-r (SE) 3,424,25 6,525,20 <0,001
SiC (SE) 8,393,72 12,702,91 <0,001
Nghiên cứu đã tìm thấy một sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê về tỷ lệ và mức
độ trầm trọng sâu răng của trẻ 5 tuổi sống giữa vùng có và không có fluor của
thành phố Hồ Chí Minh năm 2006.
Kết Luận: Trẻ 5 tuổi sống ở vùng fluor hóa nước máy của thành phố có tỷ lệ và
mức độ trầm trọng sâu răng thấp hơn đáng kể so với trẻ sống ở vùng không fluor
hóa nước.

ABSTRACT
Water fluoridation in Ho Chi Minh city, Vietnam in January 1990 was 0.70.1
ppm but adjusted to 0.50.1 ppm in June, 2000.
Objectives: To compare the dental caries experience in 5 year-old children in
fluoridated and non-fluoridated area 5 years after adjusting fluoride level in
drinking water system.
Methods: Cross-sectional study using multi-stratified random sampling to select
children born in 2001. Dental caries examination was performed on 5-year-old
children: 478 in fluoridated area and 456 in non-fluoridated area, in March 2006.
The prevalence of caries, dmft index and SiC Index (Significant Caries Index)
were scored by calibrated examiners according to WHO criteria. Chi-square test
was used to compare caries prevalence and t-test for dmft and SiC between the
two examinations.
Results:
Areas

Fluoridated Non-fluoridated
Giá trị p
Caries prevalence 62,3% 84% <0,001
dmft (SD) 3,424,25 6,525,20 <0,001
SiC (SD) 8,393,72 12,702,91 <0,001
A statistically significant difference could be found between 5 year-old children
living in the fluoridated and non-fluoridated area in regard to the prevalence and
severity of caries.
Conclusions: 5 year-old children living in fluoridated area had lower caries
experience when comparing with those in non-fluoridated area.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiều công trình nghiên cứu hiện nay đã chứng minh fluor hấp thụ trong thời gian
hình thành men răng đã làm tăng sức đề kháng của mô này với axit
(16)

. Không có
gì phải nghi ngờ rằng việc khám phá ra các đặc tính kháng sâu răng của fluor là
một trong những bước ngoặt quan trọng nhất của lịch sử nha khoa
(16)
.
Trong các dạng sử dụng của fluor, fluor hóa nước máy là biện pháp có hiệu quả
kinh tế trong việc kiểm soát sâu răng của cộng đồng. Gần đây, chương trình này đã
được xếp vào một trong những chương trình y tế công cộng hiệu quả nhất của thế
kỷ XX
(10)
.
Thành phố Hồ Chí Minh là thành phố đầu tiên trong cả nước thực hiện chương
trình fluor hóa nước máy với nồng độ 0,7 ± 0,1 ppm (1/1990) tại nguồn nước ra từ
nhà máy nước Thủ Đức
(4,5,6)
. Sau 10 năm, cùng với một số công trình nghiên cứu
về tình hình răng nhiễm fluor tại thành phố Hồ Chí Minh, nồng độ fluor trong
nước máy đã được điều chỉnh còn 0,5 ± 0,1 ppm từ tháng 6 năm 2000
(8,9,10)
.
Năm 2006 là thời điểm thích hợp để đánh giá sâu răng ở trẻ 5 tuổi (nhóm tuổi chìa
khóa của WHO
(17,18)
) sau 5 năm điều chỉnh nồng độ trong nước là 0,5 ppm.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát tình trạng sâu răng sữa của trẻ 5 tuổi sau năm năm điều chỉnh nồng độ
fluor hóa nước máy ở mức 0,5 ppm tại TP. Hồ Chí Minh.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỉ lệ % sâu răng, số trung bình smt- r, số trung bình smt- mr, chỉ

số SiC của trẻ 5 tuổi sống ở hai quận có và không có fluor hóa nước với nồng độ
0,5 ppm.
2. So sánh tỉ lệ % sâu răng, số trung bình smt- r, số trung bình smt- mr, chỉ số SiC
của trẻ 5 tuổi sống ở hai quận có và không có fluor hóa nước với nồng độ 0,5 ppm.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Trẻ 5 tuổi sống tại thành phố Hồ Chí Minh.
Dân số chọn mẫu
Trẻ 5 tuổi đang học tại các trường mầm non ở quận có fluor hóa và quận không
fluor hóa
Tiêu chí chọn mẫu
Trẻ 5 tuổi sinh ra và lớn lên hoàn toàn trong một vùng có hoặc không có fluor hoá
nước máy. Trẻ sinh năm 2001. Đối với bà mẹ: sống liên tục tại quận nghiên cứu
trong suốt thời kỳ mang thai đến khi sinh bé.
Cỡ mẫu
Điều tra thăm dò ở 100 trẻ mẫu giáo 5 tuổi tại quận 3 Tp. Hồ Chí Minh (10/2005)
cho thấy tỷ lệ sâu răng của nhóm trẻ này là 72,27% - 73%. Áp dụng công thức tính
cỡ mẫu:
n= Z
2
1- /2
P(1- P)/d
2

Trong đó, khoảng tin cậy: 95%, d= 5%  n # 300; =>2n=600 =>300 trẻ/quận.
Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu ngẫu nhiên

- Chọn hai quận: quận 5 (đại diện cho vùng có fluor hóa nước máy), quận Bình
Tân (đại diện cho vùng không có fluor hóa nước máy)
- Liệt kê số trẻ 5 tuổi đăng ký học tại các trường mầm non trong học kỳ II và danh
sách các trường mầm non đóng trên địa bàn quận 5 và quận Bình Tân trong năm
học 2005-2006 theo đúng tiêu chí chọn mẫu như trên.
- Chọn ngẫu nhiên 4 - 6 trường trong mỗi quận sao cho cỡ mẫu đủ và cân đối giữa hai
quận.
- Chọn khám tất cả các trẻ sinh năm 2001 tại mỗi trường
Kiểm soát sai lệch chọn lựa
Bảng câu hỏi về tiền sử nơi sinh và lớn lên của trẻ được mô tả trong phần phụ lục.
Thu thập dữ kiện
Các dữ kiện cần thu thập:
*Tình trạng sâu răng
(2,3)

- Tiêu chuẩn xoang sâu quy định theo WHO:
- Trũng rãnh trên mặt nhai, mặt ngoài, mặt trong được gọi là sâu khi mắc thám
trâm lúc thăm khám. Ấn thám trâm vào với lực vừa phải kèm với các dấu chứng
sâu răng khác như sau:
+ Đáy xoang mềm
+ Có vùng đục xung quanh chỗ mất khoáng
+ Có thể dùng thám trâm cạo đi ngà mềm ở vùng xung quanh
- Tỷ lệ % sâu răng: tỷ lệ trong cộng đồng mắc bệnh sâu răng (tỷ lệ % người có
smt- r ≥1), dùng để đo lường độ lan rộng.
- Chỉ số đo lường bệnh sâu răng: dựa trên số trung bình smt- r và smt- mr cũng
như chỉ số SiC (số trung bình smt- r của một phần ba quần thể có smt- r cao nhất)
Phương pháp thu thập dữ kiện
Số liệu được thu thập qua việc khám lâm sàng tình trạng sâu răng của trẻ tại
trường theo hướng dẫn của WHO, 1997 về tình trạng sâu răng.
Công cụ thu thập dữ kiện

- Bộ đồ khám (gương, thám trâm, kẹp gắp), khay đựng dụng cụ.
- Đèn pin nhỏ để soi răng khi ánh sáng tự nhiên không đủ.
- Găng tay, dung dịch khử khuẩn, cồn 90
0
, gòn.
- Phiếu khám, máy tính cá nhân, máy vi tính để xử lý số liệu và máy in.
Kiểm soát sai lệch thông tin
- Tập huấn, định chuẩn đội điều tra, Kappa nhóm so với điều tra viên chuẩn =
0,89.
- Khám răng miệng cho trẻ dưới sự giám sát của các điều tra viên chuẩn.
- Khám lập lại 5 - 10% số trẻ được khám trong ngày để kiểm tra độ chính xác của
những người khám.
Xử lý và phân tích dữ kiện
- Kiểm tra các phiếu khám ngay trong buổi khám. Điều chỉnh các sai sót ngay
trong ngày. Mã hóa số liệu. Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS for
Window.
- Phép kiểm thống kê: thống kê mô tả tỉ lệ %, số trung bình smt- r, smt- mr, SiC và
thống kê phân tích: phép kiểm 
2
, kiểm định t cho hai mẫu độc lập.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Mẫu nghiên cứu
Nhóm trẻ 5 tuổi trong nghiên cứu này là một trong những nhóm tuổi chìa khóa của
WHO, đồng thời là nhóm tuổi hưởng trọn chương trình fluor hóa nước máy với
nồng độ 0,5 ppm tại thành phố Hồ Chí Minh từ trong bụng mẹ, nếu trẻ này sinh ra
và lớn lên tại quận có fluor hóa. Nghiên cứu này đã chọn nhóm trẻ 5 tuổi trên để
khảo sát tình trạng sâu răng sữa giữa hai quận có và không có fluor hóa nước máy
sau năm năm điều chỉnh nồng độ fluor trong nước máy từ 0,7 ppm (1990) xuống
còn 0,5 ppm (2000), như là một đánh giá ban đầu về hiệu quả giảm sâu răng của
chương trình fluor hóa nước máy ở nồng độ mới này.

934 trẻ 5 tuổi (gồm 461 bé trai chiếm tỉ lệ là 49,4% và 473 bé gái chiếm tỉ lệ là 50,6%) từ
10 trường Mầm non thuộc quận 5 (quận F
+
) và quận Bình Tân (quận F
-
) của thành phố
Hồ Chí Minh đã tham gia vào nghiên cứu. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa bé trai và bé gái trong mẫu nghiên cứu ở cả hai quận (p = 0,889) và ở từng trường (p
= 0,831) trong mẫu khám.
Tình trạng sâu răng
Tỷ lệ % sâu răng của trẻ 5 tuổi
Ở quận Bình Tân, 84,0 % trẻ 5 tuổi bị sâu răng; trong khi đó tỉ lệ này là 62,3 % ở quận
5. Khác biệt đáng kể về tỉ lệ phần trăm sâu răng của trẻ giữa hai quận cho thấy trẻ sống ở
quận F
+
ít bị sâu răng đáng kể so với trẻ sống ở quận F
-
.
Theo các số liệu điều tra quốc gia của Việt Nam năm 2001 (John Spencer, Trần
Văn Trường, 2001)
(15)
, tỉ lệ phần trăm sâu răng của trẻ 6 tuổi ở Việt Nam năm
2001 là 83,7 %. Tỷ lệ này tương đương với tỉ lệ phần trăm sâu răng của trẻ 5 tuổi
ở quận F
-
trong nghiên cứu này, và cao hơn rõ ràng so với tỉ lệ phần trăm sâu răng
của trẻ 5 tuổi sống ở quận F
+
.
Bảng 1: Tỷ lệ % sâu răng của trẻ 5 tuổi ở hai quận có và không có fluor hóa nước

năm 2006

So sánh trung bình khác biệt tỉ lệ phần trăm trẻ 5 tuổi không sâu răng giữa hai
quận có và không có fluor hóa ở Tp.HCM với các tổng quan hệ thống về hiệu quả
giảm sâu răng sữa do chương trình fluor hóa nước mang lại cho trẻ 5 tuổi sống
trong vùng có và không có fluor hóa nước máy của Marian S McDonagh và cộng
sự cho thấy trung bình khác biệt tỉ lệ phần trăm trẻ không sâu răng giữa quận 5 và
quận Bình Tân là 22%, tương đương với các nghiên cứu của Ast (1951), Gray
(1999) và có vẻ cao hơn nhiều so với các nghiên cứu của DHSS (1969), của Beal
(1981) và của Kunzel (1997) (biểu đồ 1).

Biểu đồ 1: Trung bình khác biệt tỉ lệ phần trăm trẻ không sâu răng giữa hai quận
có và không có fluor hóa của Tp.HCM với các kết quả tổng quan có hệ thống về
hiệu quả giảm sâu răng sữa ở trẻ 5 tuổi sống trong vùng có và không có fluor hóa
nước máy của Marian S McDonagh và cộng sự.
Mức độ trầm trọng của sâu răng của trẻ
5 tuổi
Chỉ số smt- r của trẻ 5 tuổi ở quận Bình Tân (quận F
-
) năm 2006 là 6,52 tương
đương với chỉ số smt- r của trẻ 5- 6 tuổi trong kết quả điều tra quốc gia năm 2001
của John Spencer trong khi đó so với điều tra quốc gia này thì chỉ số smt- r của trẻ
5 tuổi ở quận 5 thấp hơn nhiều (3,42). Sự khác biệt về chỉ số smt- r ở quận 5 và
quận Bình Tân là có ý nghĩa rất đáng kể về mặt thống kê (bảng 5). Kết quả này
cho thấy trẻ 5 tuổi sống ở vùng có fluor hóa nước máy tại Tp.HCM (quận 5) có độ
trầm trọng sâu răng ít hơn nhiều so với trẻ cùng lứa tuổi ở vùng không có fluor
hóa và so với trẻ 5- 6 tuổi sống tại Việt Nam nói chung. Nói cách khác, fluor hóa
nước máy với nồng độ 0,5 ppm làm giảm chỉ số smt- r ở vùng có fluor hóa so với
vùng không có fluor hóa.
Bảng 2: Trung bình smt- r của trẻ 5 tuổi ở hai quận có và không có fluor hóa nước

tại Tp.HCM năm 2006.

Chỉ số smt- r của trẻ sống ở quận F
+
vào năm 2006 tương đương chỉ số smt- r của
trẻ 6 tuổi trong điều tra năm 2000 (Văn Chí Thiện và cs) ở quận F
+
của Tp.HCM,
nhưng thấp hơn nhiều so với chỉ số smt- r của trẻ sống ở quận F
+
vào năm 1990.
Điều này, một lần nữa đã chứng minh hiệu quả giảm sâu răng sữa ở trẻ 5 tuổi của
chương trình fluor hóa nước máy với nồng độ 0,5 ppm tại thành phố Hồ Chí Minh.
So sánh chỉ số smt- r của trẻ 5 tuổi trên thế giới với kết quả có được tại quận 5 và
quận Bình Tân, kết quả được ghi nhận qua biểu đồ dưới đây (biểu đồ 2).

Biểu đồ 2: Chỉ số smt- r của trẻ 5 tuổi ở quận 5 và quận Bình Tân, so sánh với một số
số liệu của các nghiên cứu nước ngoài.
Biểu đồ 2 cho thấy chỉ số smt- r của trẻ 5 tuổi ở quận Bình Tân cao hơn đáng kể so
với các số liệu có được. Đây chính là vấn đề răng miệng cần được quan tâm đặc
biệt, nhất là đối với những trẻ sống ở vùng không có chương trình fluor hóa nước
máy của Tp.HCM. Việc tăng cường hơn nữa các chương trình dự phòng chăm sóc
sức khỏe răng miệng là rất cần thiết cho nhóm cộng đồng này.
Tỉ lệ xoang sâu giữa mặt trũng - rãnh và mặt láng
Bảng 3: Phân bố số trung bình smt- mr láng và trũng rãnh của trẻ 5 tuổi tại
Tp.HCM năm 2006.

Số trung bình smt- mr của trẻ 5 tuổi ở quận Bình Tân (quận F
-
) là 12,94 cao hơn

đáng kể so với số trung bình smt- mr của trẻ 5 tuổi ở quận 5 (quận F
+
) là 5,54
(p<0,001).
So sánh chỉ số smt- mr kết quả có được với điều tra quốc gia năm 2001 của John
Spencer, kết quả được ghi nhận qua biểu đồ 3 dưới đây
Biểu đồ 3: So sánh chỉ số smt- mr ở quận 5 và quận Bình Tân với điều tra quốc
gia năm 2001 (John Spencer, 2001).

Biểu đồ 3 cho thấy chỉ số s- mr, smt- mr của trẻ 5 tuổi sống ở quận F
+
thấp hơn
nhiều so trẻ 5- 6 tuổi trong điều tra quốc gia năm 2001. Một lần nữa ta thấy được
hiệu quả của chương trình fluor hóa với nồng độ 0,5 ppm trong việc giảm số mặt
răng sữa sâu cho trẻ 5 tuổi sống ở quận F
+
của Tp.HCM.
Chỉ số smt- mr láng so với smt- mr trũng rãnh của trẻ 5 tuổi ở quận 5 (bảng 3.8) là
gần bằng nhau (2,7 so với 2,8), trong khi đó số trung bình smt- mr láng của trẻ 5
tuổi ở quận Bình Tân (7,3 ± 9,4) cao hơn số trung bình smt- mr trũng rãnh (5,6 ±
6,0) một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Điều đã một phần nào chứng minh
hiệu quả của fluor trong việc dự phòng sâu răng ở mặt láng của răng
(6)
.
Nguy cơ sâu răng của trẻ 5 tuổi tại TP. HCM
Bảng 4: Mô thức hồi quy logistic phân tích nguy cơ sâu răng (có/không sâu răng)
ở trẻ 5 tuổi tại vùng không fluor hóa nước so với trẻ sống ở vùng có fluor hóa
nước

Trẻ 5 tuổi ở quận Bình Tân (quận F

-
) có nguy cơ sâu răng cao gấp 3,17 lần
(p<0,001) so với trẻ 5 tuổi ở quận 5 (quận F
+
) (bảng 4). Qua đó ta thấy chương
trình fluor hóa nước máy đã làm tăng tính bảo vệ và làm giảm tính nguy cơ của
sâu răng xuống nhiều lần trong điều kiện có cùng yếu tố về địa dư và điều kiện
sống.
Bảng 5: Mô thức hồi quy logic phân tích nguy cơ tăng chỉ số smt- r>3 (có/không
có smt- r>3) ở trẻ 5 tuổi tại vùng không fluor hóa nước so với trẻ sống ở vùng có
fluor hóa nước.

Ở quận Bình Tân số trẻ có smt- r > 3 chiếm 64,9% trong khi tỉ lệ này ở quận 5 là
35,4%. Kết quả phân tích hồi quy (bảng 5) cho thấy trẻ 5 tuổi ở quận Bình Tân có
nguy cơ sâu trên 3 răng cao gấp 3,38 lần trẻ ở quận 5 (p<0,001). Như vậy, fluor
hóa nước máy làm giảm tỉ lệ phần trăm nguy cơ sâu răng cũng như giảm độ trầm
trọng của số răng sâu cho trẻ sống ở quận F
+
của Tp.HCM.
Điều này cho thấy ở những cộng đồng không được hưởng chương trình fluor hóa
nước, nguy cơ trẻ bị sâu răng sữa là rất lớn, bên cạnh đó mức độ trầm trọng của
sâu răng cũng tăng theo nguy cơ này.
Như đã phân tích ở trên, tỉ lệ phần trăm sâu răng cũng như mức độ trầm trọng sâu
răng rất đáng được quan tâm nhất là vùng không có fluor hóa. Vì vậy ở những
quận F
-
, cần phải có sự quan tâm nhiều hơn nữa của các ban ngành, đặc biệt là Ban
chỉ đạo Nha học đường của thành phố để tìm ra giải pháp, chiến lược khả thi và
thực sự có hiệu quả trong việc cải thiện sâu răng sữa hiện nay của trẻ mẫu giáo
sống ở quận F

-
của Tp.HCM.
Bảng 6: Chỉ số SiC của trẻ 5 tuổi giữa 2 quận có và không có fluor hóa nước tại
Tp.HCM năm 2006.

Chỉ số SiC của trẻ 5 tuổi tại quận 5 (quận F
+
) là 8,39 - nghĩa là một phần ba số trẻ
trong vùng này có số trung bình smt- r là 8,39 răng (bảng 6). Trong khi chỉ số
trung bình smt- r của trẻ 5 tuổi ở quận 5 như đã đề cập ở trên là 3,42. Điều đó cho
thấy, mặc dù cùng sống trong quận F
+
, cùng được hưởng chương trình fluor hóa từ
trong bụng mẹ cho đến thời điểm nghiên cứu, nhưng ở quận 5 vẫn tồn tại khoảng
33,33% số trẻ có mức độ sâu răng khá trầm trọng so với độ tuổi.
Tại quận Bình Tân (quận F
-
), chỉ số SiC là 12,70 - nghĩa là một phần ba số trẻ có
số trung bình răng sâu là 12,70 răng trên tổng số 20 răng là một mức độ sâu răng
rất trầm trọng. Những đứa trẻ có chỉ số sâu răng rất cao này chắc chắn sẽ trở thành
người lớn với nhu cầu điều trị phức tạp và đắt tiền trong tương lai.
Dù phép kiểm thống kê cho thấy có sự khác biệt rõ rệt về chỉ số SiC giữa hai quận
nhưng ngay ở quận 5 - quận có chỉ số SiC thấp hơn nhưng mức độ sâu răng trong
dân số nguy cơ này vẫn ở mức rất cao theo khuyến cáo của Tổ chức Sức khỏe Thế
giới ở cả quận có và không có fluor hóa nước máy với nồng độ 0,5 ppm.
KẾT LUẬN
Chương trình fluor hóa nước máy của Tp.HCM tuy có làm giảm tỉ lệ phần trăm
sâu răng và mức độ trầm trọng bệnh sâu răng sữa của trẻ 5 tuổi sống ở quận F
+
so

với quận F
-,
nhưng vẫn chưa đủ để bảo vệ tối đa cho trẻ 5 tuổi sống ở vùng F
+
của
Tp.HCM khỏi bị sâu răng như những trẻ cùng trang lứa sống ở một trong những
nước phát triển như Anh, Úc và Tân Tây Lan.
Ở vùng không fluor hóa nước, 84,2% trẻ 5 tuổi có sâu răng, với số răng sâu, mất
và trám trung bình là 6,52. Điều này cho thấy sâu răng sữa hiện vẫn còn đang là
vấn đề trầm trọng cho trẻ 5 tuổi ở vùng không có fluor hóa nước máy của thành
phố.
Vì vậy, ngoài chương trình fluor hóa nước máy ra, cần đẩy mạnh hơn nữa hoạt
động tích cực của chương trình Nha học đường hiện có với chiến lược thích hợp
hơn và hiệu quả hơn để có thể bảo vệ răng sữa tối đa đối với bệnh sâu răng cho trẻ
nhỏ sống ở các quận có và không có fluor hóa nước tại Tp.HCM trong tương lai.