DÙNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT ĐẠI TRỰC TRÀNG pot

DÙNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT ĐẠI TRỰC TRÀNG


TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá về việc dùng kháng sinh trong phẫu thuật đại trực tràng
chương trình tại khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Nhân dân Gia định (NDGĐ) trong
năm 2007.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp phẫu thuật đại trực tràng
chương trình tại khoa Ngoại tiêu hóa, ghi nhận các yếu tố về dịch tễ, giới, tiền căn
nội khoa, vị trí phẫu thuật và phương pháp mổ, cách thức chuẩn bị đại tràng, cách
dùng kháng sinh, từ đó nhận xét sự khác nhau về kết quả dùng kháng sinh qua tỷ
lệ nhiễm trùng vết mổ, áp xe trong ổ bụng và biến chứng tại miệng nối giữa 2
nhóm dùng kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị.
Kết quả: Nhiễm trùng vết mổ nói chung là 5%, ở nhóm dùng kháng sinh dự
phòng là 9%, không có trường hợp nào áp xe ổ bụng hay bục miệng nối.
Kết luận: Đây là bước đầu để thực hiện nghiên cứu tiền cứu xa hơn để tìm ra phác
đồ kháng sinh trong phẫu thuật đại trực tràng chương trình tại bệnh viện NDGĐ.
ABSTRACT
Objectives: To evaluate about using of antibitotics in elective colorectal
operations at the digestive department of NDGD’ hospital in 2007.
Patients and method: Cross sectional, descriptive, retrospective study. All
patients who had underwent elective colorectal operation were included. The study
focused on epidemiological factors, sex, medical history, site of lesion, surgical
method, mechanical bowel preparation, the way of using antibiotics. Then
evaluating differences between using phrophylatic and treating antibiotics based
on incidence of superficial surgical infection (SSI), intra-abdominal abscess and
anastomotic leak.
Results: Incidence of SSI is 5%; in the study population of the group using
prophylatic antibiotics 9%, there was no intra-abdominal abscess or anastomotic
leak.
Conclusions: This was the first step to do further prespective study to establish a

strategy of using antibiotics in elective colorectal operations at our hospital.
Keywords: Antibiotics, colorectal operations
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý đại trực tràng thường gặp ở tất cả các khoa ngoại ở các bệnh viện trên thế
giới và cả Việt Nam. Phẫu thuật trên đại trực tràng là loại phẫu thuật sạch nhiễm, tức
có sự dây nhiễm đối với khoang phúc mạc và bề mặt vết mổ. Hơn nữa, bệnh lý cần
phẫu thuật ở cơ quan này lại thường xảy ra ở người bệnh lớn tuổi. Sự kết hợp của môi
trường không sạch, phẫu thuật lớn và cơ địa kém của người bệnh tạo nên nguy cơ
nhiễm trùng vết mổ cao. Vì vậy việc dùng kháng sinh trong phẫu thuật đại trực tràng
được chú ý nhiều nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ. Một khảo sát từ 147
nghiên cứu lâm sàng từ năm 1984 đến năm 1995 của thư viện Cochrane khẳng định
hiệu quả của việc dùng kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ sau
phẫu thuật đại trực tràng
(Error! Reference source not found.)
.
Tại bệnh viện NDGĐ, mỗi năm có hơn 100 trường hợp phẫu thuật liên quan đến đại
trực tràng, cả phẫu thuật cấp cứu và chương trình. Do điều kiện khác nhau ở từng
quốc gia và từng bệnh viện nên không thể áp dụng cùng một công thức dùng kháng
sinh ở các bệnh viện.
Chúng tôi tiến hành tổng kết này nhằm đánh giá lại cách dùng kháng sinh trong phẫu
thuật chương trình đại trực tràng tại bệnh viện NDGĐ. Liệu chúng tôi chỉ cần dùng
kháng sinh dự phòng là đủ hay phải dùng kháng sinh dài ngày hơn?
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá việc dùng kháng sinh trong phẫu thuật chương trình đại trực tràng tại bệnh
viện NDGĐ trong năm 2007.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp: mô tả, hồi cứu hồ sơ người bệnh tại khoa Ngoại tiêu hóa, bệnh viện
NDGĐ, có bệnh đại trực tràng cần mổ trong năm 2007. Tất cả các trường hợp này
được ghi nhận các yếu tố về dịch tễ, giới, tiền căn nội khoa, vị trí phẫu thuật và
phương pháp mổ, cách thức chuẩn bị đại tràng, cách dùng kháng sinh, từ đó nhận xét

sự khác nhau về tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, áp xe trong ổ bụng và biến chứng tại miệng
nối giữa 2 nhóm dùng kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị. Trong nghiên cứu
sẽ loại bỏ đi các trường hợp có nhiễm trùng nơi khác và các trường hợp có dùng
kháng sinh trong vòng 10 ngày trước mổ vì có ảnh hưởng đến việc dùng kháng sinh
trong phòng ngừa nhiễm trùng vùng mổ.
Kháng sinh dự phòng: dùng một liều ngay trước mổ (30 phút), liều thứ 2 sau 6-8 giờ,
ngưng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau mổ.
Kháng sinh điều trị: dùng thêm kháng sinh sau hơn 24 giờ sau mổ.
KẾT QUẢ
Trong năm 2007, tổng kết 42 trường hợp phẫu thuật chương trình đại trực tràng tại
khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện NDGĐ, có 36 trường hợp đủ điều kiện đưa vào nhóm
nghiên cứu. 6 trường hợp loại trừ do có dùng kháng sinh trong vòng 10 ngày trước
mổ và có biến chứng viêm phổi sau mổ.
36 trường hợp bao gồm 16 nam (44,6%) và 20 là nữ (55,4%). Tuổi trung bình 57,94 ±
16,88, lớn nhất là 87, nhỏ nhất là 20.
Trong các trường hợp này có 1 trường hợp có kèm bệnh đái tháo đường, 1 trường hợp
hen phế quản, 1 trường hợp lao phổi, 7 trường hợp tăng huyết áp và 2 trường hợp
thiếu máu cơ tim.
24 trường hợp phẫu thuật trên đại tràng (9 trường hợp ở đại tràng phải, 16 ở đại tràng
trái, 1 trường hợp cắt cả đại tràng phải và trái), 10 trường hợp phẫu thuật trên trực
tràng. Trong đó 6 trường hợp đóng hậu môn nhân tạo và một trường hợp làm hậu
môn nhân tạo đều ở đại tràng trái, 2 trường hợp phẫu thuật Miles.
Trong 36 trường hợp này có 13 trường hợp được thụt tháo, 21 được dùng fortrans để
chuẩn bị đại tràng trước mổ. Có 1 trường hợp không chuẩn bị được đại tràng do u lớn
Có 15 trường hợp mổ nội soi và 21 trường hợp mổ mở
Về thời gian mổ: có 20 trường hợp thời gian mổ dưới 3 giờ và 16 trường hợp thời
gian mổ trên 3 giờ.
Chúng tôi đã làm phép kiểm X
2
chi bình phương đối với các yếu tố về giới, tuổi,

bệnh lý nội khoa đi kèm, vị trí phẫu thuật, cách chuẩn bị đại tràng, phương pháp
phẫu thuật và thời gian mổ ở 2 nhóm dùng kháng sinh dự phòng và điều trị thì
không thấy khác biệt có ý nghĩa (p> 0,05).
Có 2 trường hợp có nhiễm trùng vết mổ, nhiễm độ I, chiếm tỷ lệ 5%, còn lại các
trường còn lại đều tốt. Trong 2 trường hợp này, 1 trường hợp là phẫu thuật đại tràng
(4,1%), 1 trường hợp là phẫu thuật trực tràng (8,33%).
Về việc dùng kháng sinh: có 14 trường hợp dùng kháng sinh điều trị (5 trường hợp là
phẫu thuật trực tràng) và 22 trường hợp dùng kháng sinh dự phòng (7 trường hợp là
phẫu thuật trực tràng). Loại kháng sinh thường dùng trước mổ là 20 trường hợp dùng
augmentin (55,6%), 12 trường hợp dùng unasyn (33,3%), 1 trường hợp dùng
ceftazidim (2,8%), 2 trường hợp dùng cefuroxim (5,6%), 1 dùng ciprofloxacin
(2,8%).
Ở các trường hợp dùng kháng sinh dự phòng thì có 13 trường hợp dùng
Augmentin, 1 dùng ceftazidim, 1 dùng cefuroxim và 7 dùng unasyn.
Trong số còn lại thì 7 dùng augmentin, 5 dùng unasyn, 1 dùng cefuroxim, 1 dùng
ciprofloxacin. Sau mổ có 2 trường hợp được dùng thêm metronidazole, một
trường hợp phải chuyển dùng ceftazidim do người bệnh sốt sau khi augmentin (đã
dùng augmentin trước đó 3 ngày).
Số ngày dùng kháng sinh sau mổ ít nhất là 1 ngày, nhiều nhất là 6 ngày.
Ghi nhận được triệu chứng để dùng thêm kháng sinh ớ các trường hợp dùng kháng
sinh điều trị là sốt sau mổ: ở 3 trường hợp, và một trường hợp có cắt bàng quang kèm
theo khi phẫu thuật u trực tràng.
Trong 2 nhóm: dùng kháng sinh dự phòng và điều trị thì tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ
trong nhóm dự phòng là 9%, nhóm dùng kháng sinh điều trị không có trường hợp nào
có biến chứng này. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ nói chung là 5%. Không ghi nhận có áp
xe ổ bụng và bục miệng nối sau mổ.
BÀN LUẬN
Nhiễm trùng vết mổ thường gặp nhất trong các biến chứng phẫu thuật, làm tăng chi
phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và có thể dẫn đến tử vong
(Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Trong phẫu thuật đại trực
tràng, nhiễm trùng vết mổ là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất, có báo cáo cho
thấy tỉ lệ nhiễm trùng vế mổ có thể đến 30%
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.)
.
Tần suất nhiễm trùng vết mổ trong phẫu thuật đại trực tràng phụ thuộc từng người
bệnh có thể thay đổi từ 12% tới 20%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm
trùng là 5%. Chúng tôi tìm lại nguyên nhân của 2 trường hợp nhiễm trùng vết mổ
này. Một trường hợp mổ mở cắt đại tràng chậu hông, không thể chuẩn bị đại tràng do
u lớn, gây bán tắc, có rửa đại tràng trong mổ, thời gian mổ là 215 phút (3 giờ 35
phút). Một trường hợp do thời gian mổ là 256 phút (hơn 4 giờ), thực hiện phẫu thuật
Miles qua nội soi hỗ trợ và đây chỉ là trường hợp nhiễm trùng độ I ở vết mổ tầng sinh
môn. Theo lý thuyết thì 2 trường hợp này đều có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao do
thời gian mổ quá dài (cả 2 trường hợp), hơn 3 giờ, và thực hiện phẫu thuật trên trực
tràng (trường hợp 2) thì chỉ định phải dùng kháng sinh điều trị. Trong tổng kết này thì
2 trường hợp này chỉ được dùng kháng sinh một liều trước và một liều sau mổ (dùng
theo kiểu dự phòng). Mặc dù vậy, mức độ nhiễm trùng chỉ ở độ I, người bệnh ổn định
với săn sóc vết mổ. Bác sĩ đã thiếu sót khi không cho thêm một liều trong mổ khi thời
gian mổ hơn 3 giờ hay không cần liều kháng sinh thứ hai? Như vậy vẫn có thể dùng
kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật trực tràng hay thời gian mổ quá lâu hơn 3 giờ
chăng?
Các nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trong các phẫu thuật đại tràng
và trực tràng không giống nhau
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Phẫu thuật trực tràng với nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao hơn do có liên quan đến
làm lỗ mở thông ruột, xạ trị trước mổ cắt toàn bộ mạc treo
(Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Trong tổng kết của chúng tôi,
15/24 (62,5%) trường hợp phẫu thuật trên đại tràng dùng kháng sinh dự phòng, 7/12
(58,33%) trường hợp phẫu thuật trên trực tràng dùng kháng sinh dự phòng. Tỷ lệ
nhiễm trùng vết mổ ở nhóm đại tràng là 4,1%, ở nhóm trực tràng là 8,33%. Cả 2
trường hợp nhiễm trùng này trong nhóm dùng kháng sinh dự phòng. Như đã phân tích
ở trên, có sự thiếu sót khi không dùng thêm liều kháng sinh thứ hai trong mổ.
Theo Kingstonet và cs, nguy cơ chính cho nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật chương
trình đại trực tràng qua nghiên cứu 618 người bệnh là sự dây nhiễm phân vào khoang
phúc mạc và cơ địa kém của người bệnh. Các yếu tố trước mổ bao gồm giới, tình
trạng thể chất của người bệnh và kinh nghiệm của nhà ngoại khoa. Chúng tôi làm một
phép tính nhỏ để xem xét hiệu quả của kháng sinh dự phòng và điều trị. Chúng tôi đã
thử so sánh 2 nhóm dùng kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị về giới, tuổi,
bệnh lý nội khoa sẵn có, vị trí phẫu thuật, phương pháp mổ, cách thức chuẩn bị đại
tràng, thời gian mổ và nhận thấy không có sự khác biệt về các yếu tố này giữa 2 nhóm
một cách tương đối thì tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở 2 nhóm này không khác nhau.
Việc sử dụng kháng sinh phòng ngừa đối với người bệnh trải qua phẫu thuật đại trực
tràng chương trình thì cần thiết để giảm tần suất nhiễm trùng vết thương sau mổ
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Kháng sinh chọn lựa cần bao phủ cả vi
khuẩn hiếu khí và kỵ khí. Một số các nghiên cứu chỉ dùng ampicillin/sulbactam
(Error!
Reference source not found.)
, hoặc cefoxitin (cephalosporin thế hệ 1)
(Error! Reference source not found.)
,
hay metronidazole và gentamycin. Từ 1998, một phân tích gộp gồm các nghiên cứu
ngẫu nhiên có kiểm chứng cho thấy dùng phòng ngừa bằng kháng sinh đơn liều trước
mổ trong phẫu thuật đại trực tràng chương trình cũng hiệu quả như công thức nhiều

kháng sinh vì thế có tác dụng giảm chi phí điều trị và các tác dụng ngược không
mong muốn đồng thời giảm đề kháng kháng sinh cùng nhiễm độc cơ thể
(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.)
(chứng cứ mức độ I). Mặc dù vậy, nhiều nhà
ngoại khoa trên thế giới vẫn có xu hướng dùng công thức nhiều kháng sinh và dùng
trong nhiều ngày sau mổ (cả khi không có chỉ định)
(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thường chỉ dùng đơn kháng
sinh để dự phòng. Đa số đều chỉ dùng Augmentin (Acid Clavulanic và Amoxycillin)
(55,6%) hay Unasyn (Ampicillin và Sulbactam) (33,3%) còn lại dùng Cefuroxime và
Ciprofloxacin, có 1 trường hợp dùng Ceftazidim. Kết quả theo chúng tôi là khả quan
vì tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn so với các nghiên cứu khác và không có trường hợp nào
có biến chứng bục miệng nối hay áp xe trong ổ bụng. Tuy nhiên, việc chỉ định dùng
kháng sinh thế hệ thứ III để phòng ngừa nhiễm trùng sau mổ là đúng đắn hay không,
trong khi các nghiên cứu trên thế giới rất hạn chế vấn đề này. Một số các nghiên cứu
cũng bàn đến việc dùng thêm Metronidazole trong phẫu thuật đại trực tràng. Trong
tổng kết này chúng tôi có 2 trường hợp dùng thêm Metronidazole sau mổ, một trường
hợp phẫu thuật trên trực tràng, một phẫu thuật trên đại tràng và cuộc mổ kéo dài hơn
3 giờ. Như vậy việc dùng thêm Metronidazole trong 2 trường hợp này là hợp lý. Tuy
nhiên các trường hợp phẫu thuật trực tràng và thời gian mổ trên 3 giờ không dùng
thêm Metronidazole kết quả vẫn ổn định. Như vậy, vấn đề này cũng cần phải xem lại.
Nói thêm về việc dùng thêm kháng sinh thứ hai hay duy trì kháng sinh sau mổ. Chỉ có
4 trường hợp lý giải được do có sốt sau mổ, và phẫu thuật thêm trên bàng quang. Còn
lại 10 trường hợp không tìm được lý do chỉ định kháng sinh thêm. Điều này cho thấy
việc dùng kháng sinh của chúng ta còn quá dễ dãi, chủ yếu do thói quen, hay kinh
nghiệm cá nhân, thực tế đây chỉ là những lo sợ theo chủ quan. Đây là vấn đề chúng ta
cần rút kinh nghiệm. Chúng ta không phải áp dụng nhất nhất theo các phác đồ của các
bệnh viện khác trên thế giới hay trong nước vì mỗi nơi có một kháng sinh đồ riêng

với các chủng vi khuẩn khác nhau nhưng cũng không thể sử dụng kháng sinh một
cách không có cơ sở như vậy.
Việc dùng kháng sinh dự phòng làm giảm rõ rệt tần suất các biến chứng. Nếu không
có kháng sinh dự phòng thì có tới 40% các trường hợp nhiễm trùng vết mổ. Nguy cơ
này giảm xuống 11-22% khi dùng kháng sinh dự phòng. Trong nghiên cứu của chúng
tôi tuy không có người bệnh nào bị nhiễm trùng vết mổ trong nhóm dùng kháng sinh
điều trị nhưng tỷ lệ nhiễm trùng ở nhóm dùng kháng sinh dự phòng hay tỷ lệ nhiễm
trùng vết mổ nói chung thì thấp.
KẾT LUẬN
Kháng sinh trong phẫu thuật đại trực tràng đã góp phần đáng kể trong giảm tỉ lệ
nhiễm trùng sau mổ, cần được thực hiện một cách hệ thống. Trong thời gian qua, việc
sử dụng kháng sinh đã không đúng mức về chỉ định và cách dùng. Việc lựa chọn cách
dùng và loại kháng sinh cần thực hiện nghiêm túc để có thể tránh việc lạm dụng
kháng sinh và đề kháng kháng sinh. Đây là nhiệm vụ của chúng tôi trong thời gian
tới.