THUYÊN TẮC PHỔI DO HUYẾT KHỐI pot

THUYÊN TẮC PHỔI DO HUYẾT KHỐI

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thuyên tắc phổi là một cấp cứu nội khoa, tỷ lệ tử vong cao nếu không
được điều trị kịp thời. Việc chẩn đoán sớm là bước quyết định cho thành công của
điều trị. Tuy nhiên trên thế giới việc chẩn đoán thuyên tắc phổi thường khó và dễ bị
bỏ sót vì bệnh cảnh lâm sàng ít đặc hiệu, có thể nhầm với rất nhiều bệnh lí khác. Ở
Việt Nam, trước đây thuyên tắc phổi vẫn được coi là một bệnh hiếm. Vấn đề bỏ sót
chẩn đoán thuyên tắc phổi ở Việt nam lại càng phổ biến hơn.
Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm về bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng và khảo
sát vấn đề chẩn đoán của các trường hợp thuyên tắc phổi tại bệnh viện Nhân dân Gia
Định.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hồi cứu 7 trường hợp thuyên tắc
phổi được chẩn đoán xác định và so sánh với y văn.
Kết quả: Từ tháng 4 năm 2006 đến tháng 4 năm 2009 có 7 trường hợp thuyên tắc
phổi được chẩn đoán xác định tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Đa số bệnh nhân
còn khá trẻ, trung bình là 48,5, trung vị là 40 tuổi. Đa số bệnh nhân đều có yếu tố
nguy cơ thuyên tắc huyết khối. Triệu chứng lâm sàng đa dạng, đau ngực kiểu màng
phổi thường gặp nhất (71,4%). ECG không nhạy nhưng có giá trị nếu dương tính.
Không có trường hợp nào có chẩn đoán chính là thuyên tắc phổi ngay từ đầu. Hai
trường hợp thuyên tắc phổi có được nghĩ tới như một chẩn đoán phân biệt (28,6%).
Đa số các trường hợp bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm với viêm phổi, viêm phế quản
(71,4%). Thời gian để có chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi kéo dài (trung bình 3
ngày, trung vị 2 ngày), cá biệt có trường hợp sau 13 ngày nhập viện.
Kết luận: triệu chứng lâm sàng thuyên tắc phổi đa dạng. Đau ngực kiểu màng phổi là
triệu chứng thường gặp nhất. Đa số bệnh nhân đều có yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết
khối. Việc bỏ sót chẩn đoán thường gặp. Thời gian để có chẩn đoán xác định thuyên
tắc phổi kéo dài. Các bác sĩ lâm sàng nên lưu tâm hơn đến thuyên tắc phổi. Cần đặt
câu hỏi liệu bệnh nhân có thể bị thuyên tắc phổi không khi các chẩn đoán hiện tại
không thể lí giải một cách đầy đủ các triệu chứng của bệnh nhân.
Từ khóa: Thuyên tắc phổi, biểu hiện lâm sàng không đặn hiệu, bỏ sót chẩn đoán

ABSTRACT
Background: Pulmonary embolism (PE) is an emergency in internal medicine field
associated with a significant mortality particularly in patients who have not received a
prompt treatment. Early diagnosis is fundamental because immediate treatment is
highly effective. Howerver, PE is difficult to diagnose because of non-specific clinical
presentations which mimic other illnesses.In Vietnam, PE used to be considered as
rare. Misdiagnosis of PE is widespread in Vietnam
Objectives: To describe the medical history, clinical manifestations, laboratory
findings and diagnostic issues of PE.
Methods: We report on a retrospective case series of 7 patients with PE and compare
with data in literature
Result From April 2006 to April 2009, there were 7 patients who had finally
diagnosed as PE in Nhan Dan Gia Dinh hospital. Almost patients were young, the
mean age was 48.5, the median age was 40. Most of patients had risk of venous
thromboembolism. Patients with PE had varied clinical manifestations. Pleuritic chest
pain was the most frequent symptom (71.4%). Electrocardiographic finding was low
sensitive but helpful in strengthening the diagnosis if the result was positive. No case
had the initial diagnosis as PE. Pulmonary embolism was thought as a differential
diagnosis in two cases (28.6%). A lot of patients with PE had misdiagnosed as
pneumonia and bronchitis(71.4%). Time to confirm the diagnosis was delayed (the
mean of time was 3 days, the median of time was 2 days), particularly one case had
final diagnosis after 13 days of hospitalization.
Conclusion: Clinical signs and symptoms of PE were non-specific and varied.
Pleuritic chest pain was the most frequent

presentation of PE. Most of patients had
risk of venous thromboembolism. The diagnosis of PE was often missed and time-
consuming. Clinical physicians should consider to PE when the current diagnosis can
not explain for clinical manifestations of the patients.
Key words: Pulmonary embolism, non-specific clinical presentations, misdiagnosis

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuyên tắc phổi là một cấp cứu nội khoa. Ở Mỹ, tính chung thuyên tắc phổi chiếm 23
đến 69 trường hợp trên 100000 dân mỗi năm
(Error! Reference source not found.)
, tỉ lệ thuyên tắc
phổi ở bệnh nhân nằm viện là 0,4%
(Error! Reference source not found.)
. Do sự tắc nghẽn đột
ngột giường động mạch phổi nên có thể đe doạ tính mạng cấp tính. Có 10% bệnh
nhân thuyên tắc phổi tử vong trong vòng một giờ khởi phát triệu chứng
(Error! Reference
source not found.)
.
Do đó thuyên tắc phổi cần được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực, kịp thời. Việc chẩn
đoán sớm là bước quyết định, bởi vì điều trị sớm sẽ đạt hiệu quả cao. Trên 90% tử
vong xảy ra ở bệnh nhân thuyên tắc phổi không được điều trị do không được chẩn
đoán
(Error! Reference source not found.)
, trong khi nếu được điều trị thì chỉ dưới 10% bệnh
nhân tử vong
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Tuy nhiên chẩn đoán thuyên tắc phổi thường khó và dễ bị bỏ sót vì bệnh cảnh lâm
sàng ít đặc hiệu, có thể nhầm với rất nhiều bệnh lí khác
(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
. Người ta ghi nhận có đến 70% trường hợp có thuyên tắc đã
không được nghĩ đến trên lâm sàng
(Error! Reference source not found.)
.

Ở Việt Nam, trước đây thuyên tắc phổi vẫn được coi là một bệnh hiếm; tuy nhiên nhờ
sự quan tâm hơn của các nhà lâm sàng cũng như các tiến bộ trong chẩn đoán nên
ngày nay thuyên tắc phổi không còn là một bệnh quá hiếm. Mặc dù vậy việc chẩn
đoán trễ vẫn còn là phổ biến
(Error! Reference source not found.)
.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để tìm hiểu một số đặc điểm về bệnh sử, lâm
sàng, cận lâm sàng và những khó khăn trong việc chẩn đoán của các trường hợp
thuyên tắc phổi tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định nhằm cảnh báo về một bệnh lí nguy
hiểm nhưng lại dễ bị bỏ sót chẩn đoán trong thực hành lâm sàng.
Mục tiêu nghiên cứu
Mô tả đặc điểm về bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng và khảo sát vấn đề chẩn đoán của
các trường hợp thuyên tắc phổi tại bệnh viện Nhân dân Gia Định.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Báo cáo 7 trường hợp thuyên tắc phổi được chẩn đoán xác định tại bệnh viện từ tháng
4 năm 2006 đến tháng 4 năm 2009 và so sánh với y văn.
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ từ tháng 4 năm 2006 đến tháng 4 năm 2009, chúng tôi ghi nhận có
7 trường hợp được chẩn đoán thuyên tắc phổi do huyết khối tại bệnh viện Nhân Dân
Gia Định với các đặc điểm như sau:
Lâm sàng
Bảng1: Các dữ kiện cơ bản và yếu tố thuận lợi trong tiền căn
Số
TT
Tên Tuổi

Giới

Tiền căn
1

NDTP
29
Nam

Huy
ết khối tĩnh mạch
sâu.
Mẹ bị nhồi máu phổi
2 HDT

27
Nam

-
3 PTC 35
N
ữ
Dùng thu
ốc ngừa thai
*
4 MKT

49
Nam

Huy
ết khối tĩnh mạch
sâu
5
NTTH

40
N
ữ
Dùng thu
ốc ngừa thai
*
6
NVĐ
75
Nam

Ung thư phổi
7
NTB
85
N
ữ
H
ậu phẫu mổ thay
chỏm xương đùi / g
ãy
cổ xương đùi
*Tiền căn dùng thuốc ngừa thai chỉ được khai thác sau này
Bảng 2: Số trường hợp có yếu tố nguy cơ ghi nhận được trong thời gian nằm viện
Yếu tô nguy cơ* Số
trường
hợp
T
ỷ lệ

phần
trăm
Huy
ết khối tĩnh mạch
sâu
5 **
71,4%
Ung thư 1 14,3%
Bất động và sau ph
ẫu
thuật
1 14,3%
Dùng thuốc ngừa thai 2 28,6%
* Protein C, protein S, Antithrombine III, prothrombine… chưa được thử
**Có 2 trường hợp đã biết có huyết khối tĩnh mạch sâu từ trước, 2 trường hợp xuất
hiện triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu trong thời gian nằm viện (bệnh nhân HDT
vào ngày thứ 3 và bệnh nhân PTQC ngày thứ 13) và 1 trường hợp phát hiện huyết
khối tĩnh mạch sâu bằng siêu âm mạch máu kiểm tra sau khi đã có chẩn đoán thuyên
tắc phổi (bệnh nhân NTTH).
Bảng 3: Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân
Số Ho
Ho ra
Khó thở

Đau S
ốt ≥
Thở nhanh

Nh
ịp tim

Tru
ỵ mạch
TT máu ngực 38
0
5 nhanh
/ngưng tim ngưng
thở
1 - + - + + - + -
2 + + + + + - - -
3 + + + + - - + -
4 - - - + - - - -
5* - - - + -
+ (vào ngày
th
ứ 2 nhập
viện)
+
+ (truỵ mạch v
ào
ngày th
ứ 2 nhập
viện)
6 - - - - - - -
+ (ngưng th
ở
ngưng tim trư
ớc
nhập viện)
7 - - + + - + - -
* Bệnh nhân 5: nhập viện vì đau thượng vị

Bảng 4: Bảng điểm đánh giá khả năng lâm sàng theo Wells lúc nhập viện những
ngày sau
Số
TT
Điểm
Wells
Tình hu
ống
mới xuất hiện
Đi
ểm Wells
sau khi có
lúc nh
ập
viện
thêm tình
huống mới
1 4 - 4
2 1
Tri
ệu chứng
huy
ết khối tĩnh
mạch sâu
4
3 2,5
Tri
ệu chứng
huy
ết khối tĩnh

mạch sâu
5,5
4 1,5 - 1,5
5 1,5
Choáng +
S1Q3T3 trên
ECG
4,5
6 1 - 1
7 1,5
khó th
ở, đau
ngực kiểu m
àng
phổi
4,5
Cận lâm sàng cơ bản
Xét nghiệm máu
5 trường hợp đều có tăng bạch cầu trong máu (trung bình 12,16 G/L), tỷ lệ
neutrophile trung bình là 69%.
4 trường hợp được thử men tim troponin I, không có trường hợp nào men tim tăng.
Bảng 5: Kết quả X quang phổi
Hình ảnh X quang Số ca

Tỷ lệ
Bình thường 2 28,6%

Nâng cao cơ hoành
1 14,3%

Tràn dịch màng phổi 4
57,1%

Bóng mờ tựa đáy v
ào màng
ph
ổi. Xẹp phổi dạng dĩa. Giảm
giường động mạch ph
ổi. Cắt
cụt động mạch phổi
0 0%
Các bất thư
ờng khác(thâm
nhi
ễm nhu mô phổi, lao phổi
cũ)
3 42,6%


Bảng 6: Kết quả ECG
Triệu chứng ECG
Số trư
ờng
hợp
Tỷ lệ
Bình thường 1 14,3%

Nhanh xoang
3
42,8%

Thay đổi ST-T 0 0%
P ph
ế, Trục lệch P,
Block
nhánh P
0 0%
S1Q3T3 1 14,3%

Các bất thư
ờng khác
(block phân nhánh trái
trước, thiểu năng vành)
2 28,6%

Siêu âm tim
Có 6 bệnh nhân được làm siêu âm tim, các bất thường đã gặp là dãn nhĩ phải 2, dãn
thất phải 2, tăng áp phổi 2. Không có trường hợp nào phát hiện được huyết khối trong
động mạch phổi hay trong buồng tim. Một trường hợp trong số này có biểu hiện
choáng, siêu âm tim có dãn nhĩ phải, thất phải và tăng áp phổi động mạch phổi.
Cận lâm sàng chuyên biệt
D Dimer
Thực hiện trên 3 bệnh nhân, trị số từ 760-2688,4ng/ml (2 bệnh nhân có huyết khối
tĩnh mạch chi dưới đã biết).
Echo mạch máu chi dưới
6 trường hợp được siêu âm mạch máu chi dưới, phát hiện được 5 trường hợp có huyết
khối tĩnh mạch chi dưới (83,3%).
Chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có cản quang
Thấy khuyết thuốc cản quang trong động mạch phổi đã xác định chẩn đoán thuyên tắc
động mạch phổi trên 7 bệnh nhân.

Bảng 7: Kết quả chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có cản quang
Hình
ảnh CT ngực có
cản quang
Số trư
ờng
hợp
Tỷ lệ

Động mạch phổi gốc 0 0%
Động m
ạch phổi phải
hoặc Trái
4 57,1%

Động mạch thùy 4 57,1%

Động mạch phân thùy 1 14,3%

Bảng 8: Chẩn đoán ban đầu, chẩn đoán cuối cùng và thời gian có chẩn đoán xác định
Số TT Chẩn đoán ban đầu

Xuất hiện th
êm tình
hu
ống mới trong thời
gian n
ằm viện khiến
ngh
ĩ đến/ phát hiện

thuyên tắc phổi
Ch
ẩn đoán cuối
cùng
Th
ời gian có
ch
ẩn đoán xác
đ
ịnh (kể từ lúc
nhập viện)
1 Viêm ph
ổi, phân biệt
thuyên t
ắc phổi +
huy
ết khối tĩnh mạch
sâu chân
Thuyên t
ắc phổi +
huy
ết khối tĩnh
mạch sâu chân
2 ngày
2 Viêm phổi Tri
ệu chứng huyết khối
tĩnh mạch sâu (s
ưng
nóng bắp chân)
Thuyên t

ắc phổi +
huy
ết khối tĩnh
mạch sâu chân
3 ngày
3 Viêm phế quản Tri
ệu chứng huyết khối
tĩnh mạch sâu (đau s
ưng
chân)
Thuyên t
ắc phổi +
huy
ết khối tĩnh
mạch sâu chân
13 ngày*
4
Nh
ồi máu cơ ti
m,
phân biệt thuyên t
ắc
ph
ổi + huyết khối
tĩnh mạch sâu chân
Thuyên t
ắc phổi +
huy
ết khối tĩnh
mạch sâu chân

1 ngày
5 Hội chứng dạ dày
Choáng + S1Q3T3 trên
ECG
Thuyên t
ắc phổi +
huy
ết khối tĩnh
mạch sâu chân
2 ngày
6
Ngưng tim ngưng
thở. Tràn dịch màn
g
phổi do ung th
ư.
Viêm phổi
Chụp CT ngực v
ì ung
thư màng phổi
Thuyên t
ắc phổi +
huy
ết khối tĩnh
mạch sâu chân, tr
àn
dịch màng ph
ổi do
ung thư
½ ngày

7 1.H
ậu phẫu mổ thay
chỏm xương đùi
2.Viêm ph
ổi,thiểu
năng vành**. H
ậu
ph
ẫu mổ thay chỏm
xương đùi
Khó th
ở + đau ngực kiểu
màng phổi
Thuyên t
ắc phổi, hậu
ph
ẫu mổ thay chỏm
xương đùi
½ ngày***
* Nếu tính cả lần nhập viện trước vì triệu chứng ho ra máu là 6 tháng.
** Chẩn đoán này đặt ra sau khi bệnh nhân xuất hiện thêm triệu chứng khó thở + đau
ngực kiểu màng phổi.
*** 1/2 ngày tính từ thời điểm khởi phát triệu chứng khó thở và đau ngực.
BÀN LUẬN
Tuổi
Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có tuổi từ 27 đến 85 tuổi, với tuổi trung
bình 48,5, tuổi trung vị là 40. Đa số bệnh nhân còn khá trẻ, với 5 trên 7 bệnh nhân
là dưới 49 tuổi. Vì số lượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi còn quá ít nên
không thấy được liên quan giữa tuối tác với tỷ lệ thuyên tắc phổi. Theo nghiên cứu
của Hansson và cộng sự, bệnh nhân có tuổi trung bình là 62, khoảng 65% trên 60

tuổi. Bệnh nhân trên 80 tuổi bị thuyên tắc phổi gấp 8 lần bệnh nhân dưới 50 tuổi
(5)
.
Theo thang điểm Geneva cải biên, trên 65 tuổi được thêm một điểm nguy cơ
(Error!
Reference source not found.)
.Tuổi càng cao, nguy cơ càng cao
(1)
.Tuy nhiên yếu tố tuổi tác
không phải yếu tố liên quan mạnh đến thuyên tắc phổi (Odds ratio < 2
(Error! Reference
source not found.))
, nên điều mà các bệnh nhân của chúng tôi có tuổi khá trẻ không có
gì là mâu thuẫn.
Giới
Có 4 bệnh nhân nam, 3 bệnh nhân nữ. Số trường hợp bệnh còn quá ít, nên không thấy
được có hay không sự khác biệt giữa 2 nhóm. Y văn cũng không ghi nhận có sự
chênh lệch về giới ở bệnh nhân thuyên tắc phổi.
Yếu tố nguy cơ
Theo y văn, các yếu tố sau đây được biết như là yếu tố nguy cơ cho thuyên tắc
phổi như tuổi, tiền căn huyết khối thuyên tắc, ung thư, bệnh thần kinh gây liệt, bất
động kéo dài, bệnh lí tăng đông, dùng hormon thay thế, thuốc ngừa thai
(Error!
Reference source not found.)

Trong 7 bệnh nhân nghiên cứu, yếu tố nguy cơ thuyên tắc phổi được ghi nhận (tính cả
mới xuất hiện trong thời gian nằm viện) là 100%.
Có 5 trên 7 bệnh nhân của chúng tôi (71,4%) có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
Điều này hoàn toàn phù hợp với y văn vì thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu
là 2 biểu hiện lâm sàng của bệnh l í thuyên tắc huyết khối. Trong phần lớn trường hợp

thuyên tắc phổi là hậu quả của huyết khối tĩnh mạch sâu. Khoảng 50% bệnh nhân
huyết khối tĩnh mạch sâu khi scan phổi sẽ phát hiện thuyên tắc phổi thường là không
triệu chứng lâm sàng
(Error! Reference source not found.)
. Ngược lại khoảng 70% bệnh nhân
thuyên tắc phổi sẽ tìm thấy huyết khối tĩnh mạch sâu ở chân
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
. Có 2 bệnh nhân bị thuyên tắc phổi có sử dụng thuốc
ngừa thai và không tìm thấy các yếu tố nguy cơ khác. Theo y văn thuốc ngừa thai có
liên quan vừa đến thuyên tắc phổi với Odd ratio 2-9
(Error! Reference source not found.)
.Tiền
căn uống thuốc ngừa thai của 2 bệnh nhân này đã không được khai thác ngay từ đầu.
Đây cũng là một điểm cần rút kinh nghiệm. Nguy cơ thuyên tắc huyết khối thường
liên quan mạnh đến phẫu thuật chỉnh hình (Odds ratio > 10) hơn là trong phẫu thuật
tổng quát; cao nhất là trong 2 tuần đầu tiên sau phẫu thuật
(1)
. Trong nhóm nghiên cứu
có 1 bệnh nhân 85 tuổi, hậu phẫu ngày thứ 4 thay chỏm xương đùi thì bị đau ngực
kiểu màng phổi và khó thở, bệnh nhân này được chẩn đoán sớm thuyên tắc phổi do
người bác sĩ cảnh giác nguy cơ cao thuyên tắc phổi ở đối tượng này.
Thuyên tắc huyết khối có thể xảy ra trên bệnh nhân không có bất kỳ yếu tố nguy cơ
nào được nhận ra, chiếm 20% bệnh nhân
(Error! Reference source not found.)
. Việc kiểm tra
bệnh nhân có hay không tình trạng tăng đông không đặt ra ở bệnh nhân có các yếu tố
nguy cơ mắc phải đã biết (như sau phẫu thuật, ung thư ) nhưng nên được giới hạn ở
những bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân trẻ (dưới 50 tuổi) hay
bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái đi tái lại

(Error! Reference source not found.)
.
Trong nhóm nghiên cứu, có 3 bệnh nhân tuổi 27, 29 và 49 bị huyết khối tĩnh mạch
sâu và thuyên tắc phổi không có các yếu tố nguy cơ khác, tuy nhiên chưa có điều kiện
để kiểm tra yếu tố liên quan đến tình trạng tăng đông.
Theo Hội Tim mạch châu Âu, kiến thức về các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc huyết
khối là cần thiết trong đánh giá khả năng thuyên tắc phổi, nguy cơ tăng theo số yếu tố
nguy cơ hiện diện cũng như mức độ liên quan các yếu tố nguy cơ
(Error! Reference source not
found.)
.
Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và rất đa dạng
Chúng tôi Triệu
chứng
và d
ấu
hiệu
lâm
sàng
S
ố ca
hi
ện diện
(n=7)
Tần
suất
(%)
Miniati
và c
ộng

sự
(Error!
Reference
source not
found.)
(%)
Lê
Thượng
Vũ
(
Error!
Reference
source not
found.)
(%)
(n=219) (n=19)
Ho 2 28,6%

20% -
Ho ra
máu
3
42,8%

11%
26%
Khó thở

3 42,8%

80% 75%
Đau
ngực
kiểu
màng
phổi
5
71,4%

52%
Đau
ngực
sau
xương
ức
1* 14,3%

12%
50%
S
ốt ≥
38
0
5
2 28,6%

7% -
Thở
nhanh
2 28,6%

70% 62%
Nh
ịp
tim
nhanh
3
42,8%

26% 58%
Trụy
mạch,
ngưng
tim
2** 28,6%

19%

12,5%
Triệu
chứng
khác
1(đau
thượng
vị)
14,3%

- -
* Một bệnh nhân của chúng tôi có biểu hiện nặng ngực mơ hồ sau ức cũng được xếp
vào nhóm này

Trong 7 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, triệu chứng cần cảnh giác như khó thở
(42,8%), thở nhanh (28,6%) thấp hơn hẳn so với Mianiati (80% và 70% theo thứ tự
(13)

cũng như của Lê Thượng Vũ (75% và 62% theo thứ tự)
(Error! Reference source not found.)
,
trong khi triệu chứng ho máu tỏ ra thường gặp hơn (42,8% so với 11% và 26% theo
thứ tự)
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Đau ngực kiểu màng phổi là triệu chứng thường gặp (71,4%) trong nhóm nghiên cứu
của chúng tôi, đây cũng là triệu chứng thường gặp theo Miniati (52%)
(Error! Reference
source not found.)
và Lê Thượng Vũ (50%)
(Error! Reference source not found.)
.

Theo y văn triệu chứng sốt, đặc biệt là sốt cao không thường gặp ở bệnh nhân thuyên
tắc phổi. Theo Paul D. Stein và cộng sự trên 311 bệnh nhân thuyên tắc phổi, sốt xảy
ra ở 14% bệnh nhân mà không có các nguyên nhân gây sốt khác
(16)
; theo Miniati, con
số này là 7%
(13)
. Trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi có 2 trên 7 bệnh nhân sốt trên
38,5 đến 40 độ C (28,6%) đã khiến bị chẩn đoán nhầm là viêm phổi.
Tuy nhiên do số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi còn quá nhỏ, nên sự so sánh về
tần suất các triệu chứng này sẽ trở nên khập khiễng, nhưng dù sao nó cũng phản ánh

được sự đa dạng và không đặc hiệu về triệu chứng của thuyên tắc phổi.
Đánh giá khả năng mắc bệnh lâm sàng theo Wells
Đánh giá khả năng mắc bệnh lâm sàng thuyên tắc phổi ở từng bệnh nhân dựa vào sự
phối hợp các biểu hiện lâm sàng vô cùng quan trọng trong chọn lựa chiến lược chẩn
đoán phù hợp và diễn giải các kết quả xét nghiệm
(Error! Reference source not found.)
. Có nhiều
bảng điểm dự đoán khả năng mắc bệnh lâm sàng, trong đó thông dụng là bảng điểm
của Wells
(Error! Reference source not found.)
.
Có 4 bệnh nhân xuất hiện thêm triệu chứng mới sau vài ngày nhập viện, khiến điểm
Wells tăng lên rõ rệt. Theo Wells, quyết định lâm sàng của người bác sĩ rất quan
trọng, được cộng thêm 3 điểm làm tăng khả năng nghi ngờ thuyên tắc phổi trên lâm
sàng như trường hợp bệnh nhân NTTH và NTB, mặc dù khi nhập viện hai bệnh nhân
này có điểm Wells chỉ là 1,5. Bảng điểm của Wells dễ nhớ, tuy nhiên điều quan trọng
là trước các triệu chứng đa dạng của bệnh nhân, các nhà lâm sàng có nghĩ tới thuyên
tắc phổi hay không thì mới áp dụng các bảng dự đoán khả năng lâm sàng này!.
ECG
Theo y văn, bệnh nhân thuyên tắc phổi có thể có các dấu hiệu như nhịp nhanh xoang,
thay đổi ST-T không đặc hiệu, tâm phế cấp hay tăng gánh thất phải trên ECG
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Các dấu hiệu này không đặc hiệu cho
thuyên tắc phổi. Dấu hiệu kinh điển trên ECG là S
1
Q
3
T
3

, chỉ gặp ở 20% bệnh nhân
thuyên tắc phổi, tuy nhiên đây là dấu hiệu qu í giá giúp ích cho chẩn đoán thuyên tắc
phổi
(Error! Reference source not found.)
. Trong nhóm nghiên cứu có 1 bệnh nhân rơi vào tình
trạng choáng và chính dấu hiệu S
1
Q
3
T
3
trên ECG nên chẩn đoán thuyên tắc phổi đã
được nghĩ tới.
X quang phổi thẳng
Theo y văn, X quang phổi thẳng có thể các bất thường không đặc hiệu xẹp phổi, tràn
dịch màng phổi, nửa vòm hoành nâng cao. Dấu hiệu kinh điển như Westermark’s
Sign và Hampton’s Hump hầu như rất ít gặp. X quang phổi thẳng không đặc hiệu
nhưng hữu ích để loại trừ nguyên nhân khác
(19)
. Các bất thường ở X quang phổi ở
bệnh nhân của chúng tôi là phù hợp, trong đó tràn dịch màng phổi có tỷ lệ khá cao
(57,1%). Có 2/ 7 bệnh nhân của chúng tôi có X quang ngực bình thường (28,6%),
theo y văn con số này là 14-20%
(Error! Reference source not found.)
.
Siêu âm tim
Ở Bệnh nhân nghi thuyên tắc phổi trong tình trạng nặng, siêu âm tim tại giường rất
quan trọng cho các quyết định xứ trí. Ở bệnh nhân thuyên tắc phổi có choáng, nếu
thiếu dấu hiệu rối loạn chức năng hay tăng gánh áp lực thất phải giúp loại trừ thuyên
tắc phổi. Siêu âm tim còn giúp phân tầng nguy cơ tử vong sớm liên quan thuyên tắc

phổi
(19)
.Trong nhóm nghiên cứu, hai bệnh nhân có dấu hiệu dãn tim phải và tăng áp
phổi là phù hợp.
Về các cận lâm sàng chuyên biệt
D-Dimer
D-Dimer là sản phẩm giáng hóa của liên kết chéo fibrin. D Dimer tăng khi có hiện
diện của cục máu đông vì kích thích hệ thống đông máu tiêu sợi huyết. Ngoài thuyên
tắc phổi, nó còn tăng trong 1 số trường hợp như mới phẫu thuật, chấn thương, ung
thư, viêm nhiễm, hoại tử, thai kỳ…D Dimer có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu
thấp.Với phương pháp Elisa nhạy > 95%, đặc hiệu khoảng 40%
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
. Giá trị chính của xét nghiệm D Dimer là kết quả âm
tính dùng để loại trừ thuyên tắc phổi và việc diễn giải kết quả này còn phụ thuộc và
độ nhạy của xét nghiệm và khả năng lâm sàng. Tuy nhiên việc vận dụng D Dimer
trên lâm sàng vẫn còn bị ngộ nhận. Như bệnh nhân NDTP và MKT đã biết có huyết
khối tĩnh mạch sâu thì việc cho thực hiện xét nghiệm D Dimer trong trường hợp này
trở nên lãng phí không cần thiết.
Chụp cắt lớp điện toán lồng ngực
Ngày nay chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có bơm thuốc cản quang trở thành phương
pháp chẩn đoán hình ảnh chính trong chẩn đoán thuyên tắc phổi. Với chụp cắt lớp
điện toán có thể cho thấy thuyên tắc mức độ phân thùy đủ chứng minh thuyên tắc
phổi ở hầu hết bệnh nhân. Trong điều kiện bệnh viện Nhân Dân Gia Định mới chỉ
trang bị được máy cắt lớp điện toán đơn tiếp nhận (single-detector CT-SDCT), chúng
tôi đã chẩn đoán được thuyên tắc phổi ở 6 bệnh nhân, một bệnh nhân được chẩn đoán
bằng máy cắt lớp điện toán đa tiếp nhận (multi-detector CT- MDCT) của trung tâm
Hoà Hảo. Theo y văn thì cắt lớp điện toán đơn tiếp nhận (SDCT) có độ nhạy khoảng
70% và đặc hiệu là 90%
(Error! Reference source not found.)

. Tuy nhiên cắt lớp điện toán đơn
tiếp nhận SDCT có nhược điểm là trong trường hợp nó âm tính ở bệnh nhân có khả
năng lâm sàng không cao, cần phải kết hợp siêu âm mạch máu âm tính để loại trừ
thuyên tắc phổi an toàn
(Error! Reference source not found.)
.
Về việc chẩn đoán
Trong 7 bệnh nhân, không có trường hợp nào có được chẩn đoán chính là thuyên tắc
phổi ngay từ đầu. Hai trường hợp thuyên tắc phổi có được nghĩ tới như một chẩn
đoán phân biệt (28,6%) do hai bệnh nhân này có yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch
sâu đã biết. Đa số các trường hợp bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm với viêm phổi, viêm
phế quản (5/7 trường hợp = 71,4%). Một bệnh nhân có triệu chứng khởi phát là đau
thượng vị và đã bị chẩn đoán nhầm là hội chứng dạ dày. Hai bệnh nhân sốt trên 38,5
độ C và đồng thời có bạch cầu máu tăng nên đã bị chẩn đoán nhầm với viêm phổi.
Điều này một lần nữa cho thấy thuyên tắc phổi là một bệnh l í rất khó chẩn đoán.
Khai thác kỹ tiền căn, đặc biệt là ở bệnh nhân nữ trẻ có sử dụng thuốc ngừa thai hay
không là cần thiết dù bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa. Ở bệnh án của bệnh
nhân PTQC nữ 35 tuổi nhập viện vì khạc máu lượng ít nhưng dai dẳng và không có
tiền căn bệnh l í khác, khám lâm sàng bình thường, chụp X quang phổi bình thường,
ngày thứ 13 sau nhập viện xuất hiện triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu và chỉ lúc
này chẩn đoán thuyên tắc phổi mới được nghĩ tới. Có thể đây là một trường hợp khó
chẩn đoán? Nhưng ở bệnh nhân này chúng tôi đã thiếu sót trong khai thác tiền căn sử
dụng thuốc ngừa thai của bệnh nhân ngay từ đầu, và có gì đó không ổn với một bệnh
nhân khạc máu dai dẳng nhưng được chẩn đoán là viêm phế quản chăng? (mặc dù
bệnh nhân này lần nhập viện trước cách 6 tháng cũng vì ho khạc máu và đã được làm
rất nhiều xét nghiệm để chẩn đoán như soi phế quản, soi dạ dày, soi tai mũi họng, kể
cả chụp CT ngực nhưng rất tiếc lần đó lại không bơm thuốc cản quang). Ở bệnh án
khác của bệnh nhân NTTH nữ 40 tuổi nhập viện vì đau thượng vị, không tiền căn
bệnh lí khác (tiền căn dùng thuốc ngừa thai không được khai thác ngay từ đầu), khám
lâm sàng bình thường, đã được chẩn đoán nhầm là hội chứng dạ dày và nhập vào

khoa tiêu hoá. Khi bệnh nhân rơi vào tình trạng choáng ở ngày thứ hai nhập viện,
chẩn đoán thuyên tắc phổi được nghĩ tới bởi một chuyên gia về tim mạch. Có thể đây
cũng là trường khó chẩn đoán? Hồi cứu lại chúng tôi thấy rằng bệnh nhân này đã có
dấu hiệu bất thường của ECG ngay từ lúc nhập viện nhưng đã không được nhận ra.
Mặc dù thuyên tắc phổi là một cấp cứu nội khoa, cần được chẩn đoán và xử trí nhanh
chóng vì tử vong có thể tới 30% nếu không được điều trị kịp thời
(7).
Đa số các bệnh
nhân trong nghiên cứu này có thời gian có chẩn đoán xác định kéo dài, trung bình thời
gian từ lúc nhập viện đến khi có chẩn đoán là 3 ngày, trung vị là 2 ngày, nếu tính từ
thời điểm khởi phát triệu chứng thì còn kéo dài hơn. Cá biệt có trường hợp sau 13
ngày nhập viện mới có chẩn đoán nhờ sự xuất hiện thêm của triệu chứng đau sưng
chân –triệu chứng khối tĩnh mạch sâu trên lâm sàng. Giả sử bệnh nhân này không có
dấu hiệu của huyết khối tĩnh mạch sâu trên lâm sàng có lẽ thời gian được chẩn đoán
còn trễ hơn nữa.
KẾT LUẬN
Triệu chứng lâm sàng cua thuyên tắc phổi đa dạng. Đau ngực kiểu màng phổi là
triệu chứng thường gặp nhất. Đa số bệnh nhân đều có yếu tố nguy cơ thuyên tắc
huyết khối, nên việc hiểu biết tầm quan trọng của các yếu tố nguy cơ và khai thác
kỹ bệnh sử của bệnh nhân là quan trọng.
ECG không nhạy nhưng có giá trị nếu dương tính.
Việc bỏ sót chẩn đoán thuyên tắc phổi thường gặp. Thời gian để có chẩn đoán xác
định kéo dài.
Các bác sĩ lâm sàng nên lưu tâm hơn đến thuyên tắc phổi vì có lẽ nó không còn là
bệnh quá hiếm ở Việt nam. Cần đặt câu hỏi liệu bệnh nhân có thể bị thuyên tắc
phổi không khi các chẩn đoán hiện tại của bệnh nhân không thể giải thích một
cách đầy đủ các triệu chứng của bệnh nhân.