SINH BỆNH HỌC CÁC BIẾN CHỨNG MẠN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ppt

SINH BỆNH HỌC CÁC BIẾN CHỨNG MẠN
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong nhiều năm gần đây, mức độ quan trọng của biến chứng do đái tháo đường
(ĐTĐ) đã có nhiều thay đổi. Thật vậy, các biến chứng cấp do ĐTĐ ngày càng ít
gặp, trong khi các biến chứng mạn ngày càng gia tăng do các lý do sau
(12)
:
Tỉ lệ bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng trên toàn thế giới nhưng do có sự cải thiện về
phòng bệnh và điều trị tích cực bệnh ĐTĐ đã giúp ngăn ngừa các biến chứng cấp
và làm chậm sự xuất hiện của các biến chứng mạn. Bên cạnh đó dân số ngày càng
già hơn, không chỉ ở các nước phương Tây mà còn cả ở các nước đang phát triển
cũng góp phần làm gia tăng bệnh ĐTĐ trên toàn cầu. Trong đó bệnh ĐTĐ típ 2
chiếm tỉ lệ lớn, chủ yếu xảy ra sau tuổi 40, là một bệnh diễn tiến chậm khó xác
định được thời điểm bị bệnh, nên ngay ở thời điểm bệnh được chẩn đoán đã có thể
xuất hiện ít nhiều các biến chứng mạn. Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị
kịp thời, các biến chứng sẽ gia tăng góp phần làm gia tăng tỉ lệ biến chứng mạn
của ĐTĐ.
Các biến chứng mạn làm gia tăng độ tàn phế và tử vong trên bệnh nhân ĐTĐ. Vì
thế, gánh nặng biến chứng mạn do ĐTĐ sẽ gia tăng nhanh trong những năm tới,
trong đó bao gồm các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ.
ĐỊNH NGHĨA
Bệnh đái tháo đường là một nhóm bệnh chuyển hoá được đặc trưng bởi tình trạng
tăng đường huyết do hậu quả của sự thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối. Tình
trạng tăng đường huyết lâu dài sẽ gây ra nhiều rối loạn chức năng ở các cơ quan,
đặc biệt là các mạch máu lớn và mạch máu nhỏ
(4)
. Cơ chế bệnh sinh của bệnh
ĐTĐ típ 2 bao gồm nhiều yếu tố phức tạp, diễn tiến trong nhiều năm, đó là:
- Đề kháng insulin làm giảm sự thu nạp glucose ở mô ngoại vi, đây là hiện tượng

quan trọng khởi đầu trong bệnh ĐTĐ típ 2.
- Cơ chế thứ hai là tình trạng tăng sản xuất glucose từ gan, bình thường khi
glucose máu tăng, insulin sẽ gắn vào thụ thể đặc hiệu để ức chế sự sản xuất
glucose từ gan; nếu không có sự ức chế này, glucose máu sẽ tăng cao và glycogen
bị lắng đọng.
- Cơ chế thứ ba là có rối loạn tiết insulin của tế bào β tụy, mặc dù đề kháng insulin
là hiện tượng khởi đầu trong bệnh ĐTĐ típ 2, nhưng nếu chỉ riêng đề kháng
insulin thì không đủ để gây bệnh; chính đáp ứng của tế bào β với tình trạng đề
kháng insulin mới là yếu tố quyết định diễn tiến đến rối loạn dung nạp glucose và
ĐTĐ típ 2, và chính điều này giúp cho sự quyết định chọn lựa cách điều trị.
Tuy nhiên, dù cơ chế bệnh sinh khác nhau, nhưng các biến chứng mạn đều xảy ra
ở cả 2 típ ĐTĐ bao gồm các biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ và các biến
chứng không phải mạch máu
(12).

CÁC BIẾN CHỨNG MẠN CỦA ĐTĐ
Tất cả các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ đều có thể gặp trong ĐTĐ típ 1 cũng
như ĐTĐ típ 2. Tuy nhiên, có những biến chứng hay gặp trong ĐTĐ típ này nhiều
hơn trong típ kia
(3)
. Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tử vong nhiều nhất do các biến chứng tim
mạch, còn bệnh nhân ĐTĐ típ 1 tử vong nhiều nhất do biến chứng thận
(9)
.
Các biến chứng mạn gia tăng theo tình trạng tăng đường huyết kéo dài, thường
xuất hiện sau thập kỷ thứ hai của bệnh, bởi vì ĐTĐ típ 2 có một thời gian dài
không triệu chứng và nhiều bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đã có các biến chứng ngay tại
thời điểm mới chẩn đoán
(12)
. Việc điều trị, dù được tuân thủ và theo dõi nghiêm

ngặt cũng khó lòng đạt được mục đích kiểm soát đường huyết tối ưu lâu dài. Vì lẽ
đó, sự xuất hiện của một hoặc nhiều biến chứng mạn trong quá trình diễn tiến bệnh
là điều khó tránh khỏi. Các biến chứng mạn của ĐTĐ được phân chia thành hai
loại là biến chứng mạch máu và không phải mạch máu
(12)
.


.
Hình 1: Các biểu hiện lâm sàng của bệnh ĐTĐ
(11)

- Các biến chứng mạch máu bao gồm biến chứng mạch máu nhỏ (mắt, thận, thần kinh)
và biến chứng mạch máu lớn (bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên và bệnh
mạch máu não).
- Các biến chứng không phải mạch máu bao gồm rối loạn tiêu hoá, rối loạn tình
dục, nhiễm trùng (hình 1) và những thay đổi ở da.
SINH LÝ BỆNH CÁC BIẾN CHỨNG MẠN CỦA BỆNH ĐTĐ
(12)

Tác dụng trực tiếp của tăng đường huyết lên sự xuất hiện các biến chứng ĐTĐ đã
được bàn cải từ lâu. Độ trầm trọng của các biến chứng mạch máu nhỏ có liên hệ
mật thiết với thời gian mắc bệnh và mức tăng đường huyết (Sơ đồ 1).
Nghiên cứu DCCT thực hiện trên 1441 trên bệnh nhân ĐTĐ típ 1 công bố năm
1993 và nghiên cứu UKPDS thực hiện trên 5102 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 công bố
năm 1998 cho thấy nếu kiểm soát đường huyết (ĐH) chặt chẽ sẽ làm giảm rõ rệt
nguy cơ phát triển và diễn tiến của các biến chứng mạch máu nhỏ.

Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh của tăng đường huyết mạn tính
(15)

Thuyết chuyển hoá
(5)

Glycat hoá protein không enzyme

Glucose + Protein Shiff base (Aldimine)
Ketoamin
Là sự gắn kết của một phân tử glucose với một protein mà không cần enzym.
Lysine và Valine là 2 vị trí acid amin đầu tiên mà glucose gắn kết. Khi glucose kết
hợp với protein sẽ làm thay đổi cấu trúc và chức năng của các protein. Đường huyết
càng tăng và sự tiếp xúc giữa đường và protein càng lâu thì quá trình này càng lan
rộng. Quá trình glycat hoá sản sinh ra các gốc tự do và các sản phẩm gọi chung là
AGE (Advanced Glycosylation End products)
(15)
. AGE có vai trò rất quan trọng trong
cơ chế bệnh sinh các biến chứng mạn của ĐTĐ.
Khi AGE gắn vào các thụ thể của nó, chủ yếu ở các đại thực bào và các tế bào nội
mạc mạch máu, các nguyên bào sợi, tế bào trung mô sẽ gây phóng thích các yếu tố
gây hoại tử mô (TNF), interleukin I, yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF 1), và
các yếu tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGF), các yếu tố của mô, gây tăng tính thấm
thành mạch và ảnh hưởng đến quá trình đông máu. Ngoài ra, PDGF còn làm tăng
sản xuất chất nền ở tế bào trung mô gây ra những biến đổi tại cầu thận. AGEs trên
bề mặt hồng cầu của người bị ĐTĐ sẽ gắn kết với các tế bào nội mạc, gây ra các
stress oxy hóa là yếu tố quan trọng trong sự phát triển các biến chứng mạch máu.
May thay trên thực nghiệm ở động vật, người ta nhận thấy aminoguanidine ức chế
sự thành lập AGEs, là chất có vai trò dự phòng một số biến chứng của ĐTĐ ở động

vật làm ngăn ngừa sự hoạt hoá đại thực bào, sự kích thích các cytokin, bài tiết các
yếu tố tăng trưởng, tăng tính thấm của tế bào nội mạc. Do đó, việc điều trị bằng
aminoguanidine cho các bệnh nhân ĐTĐ sẽ làm chậm các biến chứng thần kinh,
võng mạc và bệnh lý thận do ĐTĐ
(15)
.
Quá trình glycat hóa có thể xảy ra với hemoglobin, albumin, protein của thủy
tinh thể, fibrin, collagen, lipoprotein và hệ thống glycoprotein trong tế bào nội
bì của gan, antithrombin gây ra những thay đổi về cấu trúc và chức năng của
các thành phần kể trên. Vì thế, AGEs có vai trò rất quan trọng trong cơ chế
bệnh sinh của các biến chứng mạn của ĐTĐ.
Glycat hoá hemoglobin
Là một trong những quá trình glycat hóa được nhấn mạnh trên bệnh nhân bị ĐTĐ.
Hemoglobin bị glycat hóa có ái lực cao với oxy nên khó phóng thích oxy hơn so
với hemoglobin bình thường
(15)
, gây ra tình trạng thiếu oxy đồng thời làm giảm
khả năng biến dạng của hồng cầu, ảnh hưởng đến đặc tính huyết lưu. Ở trạng thái
bình thường, sự giảm chuyển nhượng oxy cho mô không đủ gây khuyết dưỡng
nhưng sẽ trở nên quan trọng khi nhu cầu oxy của mô gia tăng
(1)
.
HbA Pre A1c
HbA1c.
Glycat hóa albumin
Khi glucose kết hợp với albumin sẽ làm albumin bị biến dạng, cấu trúc và chức
năng bị thay đổi. Albumin bị glycat hóa sẽ không được thu nhận ở gan bởi các
glycoprotein và được đưa vào thành các mạch máu nhỏ nhanh hơn các albumin
bình thường, làm xơ hoá cầu thận ở người bị ĐTĐ
(15)

.
Glycat hóa fibrin
Fibrin bị glycat hóa sẽ không được tiêu hủy bởi plasmin, do đó tích tụ lại ở các mô
của người bị ĐTĐ và làm ảnh hưởng đến quá trình đông máu.
Glycat hóa protein của thủy tinh thể
Thúc đẩy sự hình thành đục thuỷ tinh thể do sự gia tăng các cầu nối disulfide giữa
các phân tử protein làm tăng sản xuất NO làm dãn các mạch máu ở võng mạc. Tuy
nhiên, cơ chế gây đục thuỷ tinh thể còn chưa được biết rõ hết.
Glycat hóa collagen
(12)

Các collagen bị glycat hóa sẽ kém hòa tan và khó bị thoái giáng hơn so với collagen
bình thường. Người ta nghi ngờ có lẽ đây là chất có vai trò quan trọng trong sự làm
dầy màng đáy cơ bản cầu thận ở người bị ĐTĐ dẫn đến tăng tính thấm của màng cơ
bản. Ngoài ra, quá trình glycat hóa còn gây rối loạn cấu trúc lớp collagen của da,
làm hạn chế cử động khớp được xem như là các yếu tố nguy cơ làm gia tăng các
biến chứng muộn của ĐTĐ.
Glycat hóa màng hồng cầu
Đóng vai trò quan trọng trong việc làm giảm thời gian sống sót của tế bào hồng
cầu, làm mất khả năng biến dạng của hồng cầu bình thường nơi người bị ĐTĐ
không được kiểm soát tốt, làm giảm tốc độ máu lưu thông, gây thiếu máu cục bộ ở
cầu thận và võng mạc. Ngoài ra, AGE trên bề mặt hồng cầu của người bị đái tháo
đường sẽ gắn kết với các tế bào nội mạc, gây ra các stress oxy hoá là yếu tố quan
trọng trong sự phát triển các biến chứng mạch máu.
Glycat hóa myelin protein làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh gây nên bệnh lý
thần kinh ngoại vi do ĐTĐ.
Glycat hóa màng tế bào bạch cầu máu làm giảm sự điều hòa thẩm thấu, tình trạng
xuyên mạch, giảm hoạt động của các thực bào và của các vi khuẩn, đáp ứng miễn
dịch qua trung gian tế bào đưa đến tình trạng dễ nhiễm trùng trên bệnh nhân ĐTĐ.
Glycat hóa yếu tố Von Willebrand’s

Glycat hóa quá mức các yếu tố Von Willebrand’s góp phần làm gia tăng kết dính
tiểu cầu ở người ĐTĐ kiểm soát kém gây ra các biến chứng mạch máu lớn của
bệnh ĐTĐ.
Glycat hóa lipoprotein
AGEs tác động trực tiếp với các lipoprotein torng huyết tương ngăn không cho các
mô nhận biết được thụ thể LDL. Các LDL cholesterol bị glycat hóa sẽ không được
thu nhận tại các thụ thể LDL trên bề mặt tế bào gan do đó làm tăng LDL trong
huyết tương. Trong khi đó, ngược lại, HDL bị glycat hóa sẽ chuyển hoá nhanh hơn
nên làm giảm HDL trong huyết tương đưa đến hậu quả rối loạn chuyển hoá lipid,
góp phần gây xơ vữa mạch máu nơi người bị ĐTĐ.
Chuyển hoá Glucose theo con đường polyol
(15)

Chuyển hoá glucose theo con đường polyol góp phần gây ra glycat hoá protein
không enzym.
Giai đoạn 1 của con đường polyol là tạo ra sorbitol (Sơ đồ 2).
Ở người bình thường, Glucose vào tế bào được phosphoryl hoá bởi men
hexokinase để tạo ra G6 – phosphat và tiếp tục đi theo con đường ly giải vào chu
trình Krebs để tạo năng lượng. Và như vậy ở người bình thường con đường polyol
là con đường chuyển hoá phụ.
Ở người ĐTĐ, khi đường huyết tăng, Glucose vào tế bào do sự chênh lệch áp suất
thẩm thấu, do đó Glucose trong tế bào tăng và men hexokinase bị bão hoà, lúc này
men aldose reductase được hoạt hoá và Glucose trong tế bào được chuyển hoá
theo con đường polyol để tạo sorbitol dưới tác dụng của men aldose reductase vốn
có nhiều ở võng mạc, cầu thận, thủy tinh thể, tế bào schwann và động mạch chủ.
Do sorbitol không qua màng tế bào nên bị tích tụ lại trong tế bào, gây ra những
thay đổi về áp suất thủy tĩnh, làm phá hủy tế bào. Sự tích tụ sorbitol bao gồm ở mô
thần kinh và các mô khác như cầu thận, võng mạc .v.v… Sự tích tụ này làm giảm
myoinositol trong tế bào, vốn rất cần cho hoạt động của hệ Na
+

- K
+
ATPase, do đó
làm giảm hoạt động của hệ này là hệ duy trì điện thế của màng tế bào. Khi hệ
thống này hoạt động kém sẽ làm rối loạn hoạt động khử cực của tế bào, tức làm
thay đổi điện thế màng và vận tốc dẫn truyền thần kinh, làm chết các chu bào. Các
biến đổi sinh hoá này làm giảm nồng độ glutathion, sinh tố E và sinh tố C vốn có
vai trò thải trừ các gốc tự do gây độc tế bào. Vì thế, việc điều trị với các chất
chống oxy hoá như sinh tố E, C, … sẽ cải thiện chức năng mạch máu nhỏ và tim
mạch ở bệnh nhân ĐTĐ.

Aldose reductase


Sorbitol dehydrogenase

NAD
+


Glucose Sorbitol
Fructose
NADPH

NADP


N
a
+

K
+
A
T
P
a
s
e

Myoinsitol



Sơ đồ 2: Cơ chế tác động của con đường Polyol lên chức năng tế bào
(2)

Người ta đã chứng minh rằng các bệnh lý thần kinh ngoại vi, bệnh lý võng mạc,
đục thủy tinh thể, bệnh lý thận do ĐTĐ ở động vật có thể phòng ngừa bằng cách
ức chế con đường polyol. Tuy nhiên, nhiều thử nghiệm trên người khi ức chế men
aldose reductase đã không chứng minh được hiệu quả có lợi trên lâm sàng ở các
biến chứng mạch máu nhỏ.
Giai đoạn 2 của con đường polyol là sự tạo ra fructose (Sơ đồ 2)
Là đường có áp lực thẩm thấu cao hơn rất nhiều so với Glucose. Fructose có vai
trò quan trọng trong việc gây ra các biến chứng mạn ĐTĐ hơn là giai đoạn chuyển
hoáthành sorbitol vì quá trình glycat hóa xảy ra với fructose nhanh hơn Glucose
gấp 7 – 8 lần.

Hình 2: Sự hoạt hoá PKC và tích tụ AGE
(13)

Hoạt hóa Protein Kinase C (PKC)
(12)

Khi đường huyết tăng sẽ kích hoạt tổng hợp diacylglycerol và làm hoạt hóa men
PKC. PKC bị hoạt hóa, làm thay đổi sự sao chép gen cho fibronectin, collagen loại
IV, các protein co cơ, các protein nền trong tế bào nội bì và các neurons. Các yếu
tố tăng trưởng xuất hiện đóng vai trò quan trọng trong biến chứng mạn của ĐTĐ,
như yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) và yếu tố tăng trưởng giống
insulin (IGF-β). Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu gia tăng trong bệnh võng
mạc tăng sinh do ĐTĐ, còn yếu tố tăng trưởng giống insulin gia tăng trong bệnh
thận ĐTĐ, kích thích các tế bào trung mô tăng sản xuất collagen và fibronectin,
làm dầy màng đáy cơ bản ở cầu thận (Sơ đồ 3).



Sơ đồ 3: Cơ chế phân tử và tế bào trong biến chứng mạch máu của bệnh
ĐTĐ
(11)

Ngoài ra, các yếu tố tăng trưởng khác như yếu tố tăng trưởng tiểu cầu, yếu tố tăng
trưởng nội bì, các yếu tố tăng trưởng giống insulin, hormôn tăng trưởng (GH), các
nguyên bào sợi, thậm chí cả insulin cũng gợi ý là có vai trò quan trọng trong các
biến chứng của ĐTĐ.
Tăng ĐH, mặc dù được xem là yếu tố khởi động ban đầu trong biến chứng ĐTĐ,
tuy nhiên vẫn còn chưa xác định rõ liệu có cùng tiến trình sinh bệnh lý ở tất cả các
biến chứng hay tiến trình này chỉ xảy ra ở một vài cơ quan mà thôi. Cuối cùng,
stress oxy hóa và sự hình thành các gốc tự do là hậu quả của tăng đường huyết,
cũng có thể thúc đẩy sự phát triển các biến chứng mạn ĐTĐ. Như vậy, các sản
phẩm oxy hóa có thể xuất phát từ quá trình glycat hóa hoặc do tăng hoạt tính oxy
hóa khi kích hoạt protein kinase. Do đó việc điều trị với những chất chống oxy hóa

sẽ cải thiện được các biến chứng mạn ở bệnh nhân ĐTĐ vì ngăn sự hoạt hóa
protein kinase.
Rối loạn huyết động học
(12,15)

Các rối loạn huyết động học do bất thường về nội tiết dẫn đến tăng độ lọc cầu
thận, tăng lượng máu đến thận và tăng áp suất thủy tĩnh mao mạch cầu thận làm
tăng áp lực cầu thận. Từ đó, gây nên các tổn thương cầu thận do ĐTĐ.
Ở người bình thường, tại thận các tiểu động mạch đến và đi khỏi cầu thận có thể
co dãn độc lập để điều chỉnh áp lực lưu lượng máu ở cầu thận. Nếu huyết áp hệ
thống giảm, động mạch tới cầu thận sẽ dãn nở để duy trì độ lọc cầu thận. Khi
huyết áp hệ thống tăng, động mạch tới cầu thận sẽ co lại để làm giảm áp lực ở cầu
thận.
Trên bệnh nhân ĐTĐ, thận sẽ mất cơ chế tự điều chỉnh này, hậu quả là làm tăng áp
lực mao mạch và tăng áp lực cầu thận, từ đó gây nên các tổn thương cầu thận do
ĐTĐ
(5)
. Giai đoạn đầu huyết áp còn bình thường, nhưng sức đề kháng ở tiểu động
mạch cầu thận đã bắt đầu giảm. Khi áp suất thủy tĩnh tại các giường mạch máu gia
tăng sẽ làm tăng sự lọc protein và các đại phân tử khác bao gồm các phức hợp
miễn dịch qua thành mạch máu và trung mô, làm tổn thương trung mô và màng
đáy cơ bản. Những thay đổi về lưu lượng máu có thể đảo ngược khi:
- Kiểm soát đường huyết tốt.
- Dùng thuốc ức chế men aldose reductase.
- Dùng thuốc ức chế men chuyển.
Tuy nhiên, giả thuyết về huyết động học ít thuyết phục hơn các giả thuyết trên,
nhưng cho thấy có mối liên hệ rõ rệt trong bệnh thận ĐTĐ.
THUYẾT DI TRUYỀN
Đa số các tác giả đều cho rằng, tăng đường huyết mạn tính và các bất thường về
chuyển hoá gây ra các biến chứng mạn của ĐTĐ. Tuy nhiên, bên cạnh các yếu tố

trên cũng còn nhiều yếu tố chưa xác định rõ cũng có liên quan đến sự phát triển
các biến chứng mạn do ĐTĐ. Sự tiến triển của bệnh lý thận không liên quan rõ
ràng với thời gian mắc bệnh ĐTĐ hay sự kiểm soát ĐH, và ở người sự tăng ĐH
đơn độc không đủ để giải thích những tổn thương thận trên gần nữa số bệnh nhân
ĐTĐ
(10)
.
Tần suất bệnh thận đái tháo đường thay đổi theo chủng tộc. Nhiều nghiên cứu cho
thấy các chủng tộc gốc Phi hoặc châu Á có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ nhiều
hơn người da trắng gấp 6 đến 13,6 lần, và hầu hết những bệnh nhân có trực hệ gần
với người bệnh thận đái tháo đường thì dễ bị bệnh thận ĐTĐ
(8)
.
Người ta ghi nhận một số bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có đường huyết tăng cao kéo dài
lại không bao giờ có biến chứng thận hoặc biến chứng mắt. Ngược lại, một số
bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được kiểm soát đường huyết tốt thì lại bị biến chứng mạch
máu nhỏ. Vì lẽ đó, người ta cho rằng có lẽ yếu tố di truyền cũng có vai trò đặc biệt
trong sự phát triển các biến chứng mạn
(12)
. Tuy nhiên, vấn đề này cũng còn đang
tranh cãi.
Nhiều nghiên cứu dịch tễ gợi ý có tác động qua lại giữa các yếu tố chuyển hóa
như đường huyết cao và yếu tố di truyền trong sự tiến triển bệnh lý thận do ĐTĐ.
Hiện tượng hàng loạt bệnh lý thận cùng xảy ra trên anh chị em cho thấy yếu tố
gia đình góp phần trong bệnh lý thận do đái tháo đường. Ngoài ra các đối tượng
có tầm vóc thấp, nhẹ cân lúc sinh cũng có nguy cơ cho sự phát triển bệnh thận
ĐTĐ được giải thích có lẽ do giảm số lượng nephron
(10)
.
Các nghiên cứu cũng chứng minh tính đa dạng của men chuyển angiotensin I là

yếu tố nguy cơ làm gia tăng bệnh mạch máu lớn do đái tháo đường
(7)
. Một
nghiên cứu ở Pháp
(15)
với 316 bệnh nhân đái tháo đường tip 2 cho thấy có sự
giảm đáng kể gen tạo men chuyển angiotensin, là yếu tố nguy cơ độc lập và
mạnh mẽ cho việc khởi phát bệnh mạch vành ở giai đoạn sớm, độc lập với tăng
huyết áp và mức lipid máu. Tuy nhiên, bằng chứng này lại không được khẳng
định ở một số dân tộc khác
(14,15)
.
Ngoài ra một bằng chứng củng cố cho tính di truyền trong sự phát triển biến
chứng mạch máu lớn là mức lipoprotein(a). là yếu tố nguy cơ cho bệnh vữa xơ
mạch máu. Trong một nghiên cứu ở ÚC trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có
tiểu đạm, người ta nhận thấy mức lipoprotein(a) tăng rất cao trong máu. Điều này
cũng tương tự như một nghiên cứu ở người Mỹ La tinh bị ĐTĐ típ 2. Tuy nhiên
bằng chứng này lại không được khẳng định trong một nghiên cứu ở Đan mạch
cũng thực hiện trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có tiểu đạm cho thấy mức
lipoprotein(a) không tăng
(15).

Người ta cho rằng có một hệ di truyền nhạy cảm cho sự xuất hiện các biến chứng
mạch máu nhỏ trên bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt là đối với bệnh lý thận và
bệnh lý thần kinh
.

KẾT LUẬN
Cơ chế sinh bệnh học của các biến chứng mạn do ĐTĐ mặc dù đã được nghiên
cứu rất nhiều qua các thử nghiệm nhưng cho đến nay vẫn còn nhiều bàn cãi và vẫn

cần phải tiếp tục nghiên cứu. Việc điều trị bằng các chất ức chế sự thành lập AGE
hay ức chế men aldose reductase (Sorbinil) hoặc sử dụng các tác nhân chống oxy hoá
cho đến nay vẫn chưa có hiệu quả rõ ràng.
Các nghiên cứu DCCT và UKPDS cũng như nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu
nhiên cho cả 2 típ ĐTĐ đều đã chứng minh được rằng việc kiểm soát ĐH chặt chẽ
sẽ làm giảm rõ rệt các biến chứng mạch máu nhỏ. Và các nghiên cứu gần đây cũng
cho thấy có mối liên hệ giữa tăng ĐH mạn và bệnh mạch máu lớn. Do đó tình
trạng tăng ĐH mạn có lẽ là vấn đề cốt lõi trong cơ chế bệnh sinh của các biến
chứng mạn ĐTĐ. Vì thế trong điều trị bệnh ĐTĐ, mục tiêu quan trọng hàng đầu là
việc kiểm soát ĐH chặt chẽ chũng như HbA1c, đồng thời loại bỏ các yếu tố nguy
cơ, tăng cường thể lực đều đặn, duy trì nếp sống lành mạnh nhằm giảm thiểu tối đa
các biến chứng.