ĐIỀU TRỊ GÃY SÀN HỐC MẮT KẾT HỢP LÓT CHỖ GÃY pps

ĐIỀU TRỊ GÃY SÀN HỐC MẮT KẾT HỢP LÓT CHỖ GÃY

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị và độ dung nạp của chế phẩm san hô lấy từ
vùng biển Việt Nam (Biosporites) so sánh với vật liệu ngoại (Bioceramic) trong
tạo hình gãy hốc mắt.
Phương pháp: Công trình tiến cứu 140 BN phân bố ngẫu nhiên 2 nhóm: nhóm (1)
70 BN sử dụng vật liệu lót Biosporites; nhóm (2) 70 BN được sử dụng vật liệu
Bioceramic. So sánh độ dung nạp và so sánh kết quả điều trị dựa trên sự phục hồi
song thị, thụt mắt và hạ nhãn cầu giữa 2 nhóm.
Kết quả: Trong khi nhóm Bioceramic không có trường hợp thải loại, nhóm
Biosporites có 4 trường hợp không dung nạp: 2 trường hợp điều trị khỏi bằng
steroides, 2 trường hợp phải thay thế bằng vật liệu Bioceramic. Kiểm định không
kém hơn của phần mềm thống kê PASS đã chứng minh vât liệu Biosporites có độ
dung nạp không kém hơn 80% so vật liệu Biosceramic. Không có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê về kết quả điều trị giữa 2 nhóm trên sự phục hồi song thị, thụt
mắt và hạ nhãn cầu. Biến chứng chung cả 2 nhóm không trầm trọng và tự khỏi.
Kết luận: Với ưu thế về giá cả thấp 12 USD của vật liệu nội so với 300 USD của
vật liệu ngoại) và độ dung nạp tuy kém hơn nhưng không dưới 80% so với độ
dung nạp của vật liệu ngoại, Biosporites có thể phổ biến sử dụng rộng rãi cho các
đối tượng bệnh nhân đồng thuận.
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the results of the treatment and the tolerance of the home -
made product (Biosprites) from the coral at the Vietnamese seashore comparing to
the imported product (Bioceramic) in orbital fracture reconstruction.
Method: A clinical trial study was realized on the 140 cases distributed randomly
into 2 groups: 70 cases with Biosprites implant and 70 cases with Bioceramic
implant. We made a comparison between the two groups about the tolerance and
the outcomes based on the restoration of diplopia, enophthalmos, and hypoglobus.
Results: There was no reject reaction in the Bioceramic group, meanwhile, 4
intolerant cases were noticed in the Biosporites group: 2 cases cured by

corticotherapy, 2 cases cured by Bioceramic reimplantation. The non inferiority
test of PASS statistical sofware proved that the tolerance of biosporites was not
inferior to 80% comparing to bioceramic. There was no statistical significant
difference between 2 groups in the outcomes based on restoration of diplopia,
enophthalmos, and hypoglobus.The complications including two groups were not
severe and disappeared gradually and spontaneously.
Conclusion: With the great difference of price (12USD/300USD), and with the
tolerance being not inferior to 80% of Bioceramic, the Biosporites should be used
widely for informed consent patients.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy sàn hốc mắt được Mac Kenzie mô tả đầu tiên vào năm 1844 tại Paris
(11)
. Tổn
thương này thường dẫn đến sụt giảm thị lực và gây ra nhiều biến chứng, di chứng
ở vùng mắt như song thị, thụt mắt, nhãn cầu thấp. Hiện nay với tình hình chấn
thương hốc mắt do tai nạn lưu thông ngày càng tăng (đặc biệt do xe hai bánh) đặc
thù ở nước ta, yêu cầu nâng cao chất lượng điều trị là một thách thức cho thầy
thuốc nhãn khoa. Việc sử dụng vật liệu tự thân như trước đây không đủ đáp ứng
mục tiêu điều trị cho mọi trường hợp
(2)
.Vật liệu có xu hướng được lựa chọn trong
thập niên gần đây là loại xốp không tan như Bioceramic của Pháp (có nguồn gốc
hydroxyapatites) và Medpor của Mỹ (có nguồn gốc polyethylene). Ưu điểm của
loại vật liệu này là có những lỗ nhỏ giống như tủy xương giúp cho sợi mạch dễ
phát triển vào trong, khiến vật liệu cố định tại chỗ và trở thành một thành phần của
mô cơ thể
(7)
. Tuy nhiên loại vật liệu này hãy còn rất đắt so với người bệnh Việt
Nam. Những năm gần đây tại Việt Nam đã chế tạo được vật liệu Biosporites từ san
hô vùng biển Việt Nam, có thành phần cơ bản như hydroxyapatites. Chế phẩm san

hô này đã được nghiệm thu bởi Sở Khoa học và Công nghệ TP.HCM. Mục tiêu
nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá độ dung nạp và hiệu quả điều trị của vật liệu
này ở mức độ tin cậy cao nhất nhằm phổ biến ứng dụng trong cũng như ngoài
nước.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đây là công trình thực nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên.
Bệnh nhân
Cỡ mẫu
Chúng tôi ứng dụng phần mềm thống kê PASS với phép kiểm không thấp hơn của
2 tỉ lệ độc lập (Non-Inferiority Tests of Two Independent Proportions) cho phép
tính toán cỡ mẫu theo công thức sau:
Để chứng minh vật liệu Biosporites có độ dung nạp không thấp hơn 80% so với
vật liệu chuẩn (Bioceramic) chúng tôi chọn cỡ mẫu 70 cho mỗi lô.
Đặt giả thuyết không H
o
: P1 – P2 ≤ D
o
(D
o
<0)
D
o
được chọn ở nghiên cứu này là -20%
Nếu P > 0,025: không loại bỏ H
o
, vật liệu Biosporites có độ dung nạp bằng hoặc
thấp hơn 80% độ dung nạp của vật liệu chuẩn.
Nếu P < 0,025: bác bỏ H
o
, vật liệu Biosporites có độ dung nạp không thấp hơn

80% độ dung nạp của vật liệu chuẩn.
Tiêu chẩn đưa vào
Gãy thành ổ gãy bờ hốc mắt liên kết với 1 trong 4 biểu hiện sau:
- Có diện tích lỗ gãy >50% diện tích sàn hốc mắt.
- Song thị tư thế nhìn thẳng ± tụt kẹt mô chỗ gãy không cải thiện trong vòng 1 - 2
tuần sau chấn thương.
- Vận nhãn bị hạn chế ± mắt thụt > 2mm.
- Nhãn cầu lệch trục xuống dưới (hypoglobus) > 2mm.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng nào đáp ứng một trong các tiêu chí trên.
- Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật: viêm túi lệ kinh niên, chảy mũi dịch
não tủy
- Bệnh nhân có kèm liệt một hoặc kết hợp nhiều thần kinh vận nhãn III, IV, VI.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên mỗi nhóm 70 ca
- Nhóm 1: nhóm lót sàn bằng vật liệu Biosporites chế tạo từ san hô vùng biển Việt
Nam. Mẫu mã: hình chữ nhật 40x35x5mm. Công thức hóa học gồm thành phần vô
cơ CaCO
3
và hữu cơ Chitin dạng xốp tương tự hydroxyapatite có chứa các lỗ nhỏ
đường kính khoảng 170 - 180µm.
- Nhóm 2: nhóm lót sàn bằng vật liệu ngoại Bioceramic với thành phần gồm 75%
hydroxyapatite (Ca
10
(PO
4
)
6
(0H)
2

và 25% tricalcium phosphate (CA
3
(PO
4
)
2
, sản
xuất tại Pháp của hãng FCI, kích thước 30x25x3.5mm có chứa các lỗ nhỏ đường
kính khoảng 400µm.
Phương pháp mổ
- Gây tê tại chỗ hậu cầu và dưới kết mạc. Đường vào từ kết mạc. Sau khi bộc lộ
mặt phẳng trước vách ngăn tới bờ hốc mắt dưới,tại đây rạch màng xương hốc mắt
và tách màng xương ra khỏi sàn.Tìm chỗ gãy và giải phóng mô hốc mắt kẹt khỏi
lỗ gãy. Nghiệm pháp kéo cơ cưỡng bức đồng thời được thực hiện để xác định mô
kẹt đã được giải thoát hoàn toàn hay chưa. Diện tích lỗ gãy được ước lượng và
kích thước vật liệu lót được bẻ gọt tương ứng để bắc ngang chỗ khuyết với mép
vật lót phủ 5mm bờ xương gãy và mép trước luôn cách bờ xương hốc mắt 0,5 -
1cm. Vật lót được cài bên dưới màng xương hay mô sẹo sau chấn thương mà
không cần cố định đinh ốc. Khâu lại màng xương tại bờ dưới hốc mắt và khâu vắt
kết mạc vào bờ dưới sụn mí bằng chỉ vicryl 6.0.Tiêm bắp 1g gentamycine và
truyền tĩnh mạch solumedrol 250mg ngay sau hoàn thành cuộc mổ. Hậu phẫu gồm
kháng sinh cephalexine 500mg ngày 2 viên x 5ngày và medrol 16mg ngày 2 viên
x 5 ngày.
Theo dõi bệnh nhân
Ngày đăng ký khám, ngày 0, bệnh nhân được chụp ảnh chân dung, đo thị lực
khám vận nhãn, ghi nhận kết quả chụp CT scan. Tất cả các trường hợp hạn chế
vận nhãn hoặc có kẹt mô hốc mắt trong lỗ gãy đều được kiểm định bằng forced
duction test và forced generation test.
Lịch theo dõi vào tuần 1, tuần 2, tuần 4 và tuần 12 sau mổ và ghi nhận các biến số
sau:

Độ song thị được phân hạng 4 mức như sau: độ 4 song thị xuất hiện khi nhìn thẳng
trong phạm vi hoạt trường 300; độ 3 song thị xuất hiện khi nhìn thẳng trong phạm
vi hoạt trường 300 - 600; độ 2 song thị khi liếc mắt; độ 1 song thị lúc có lúc
không.
Nhãn cầu thấp được đo trước và sau mổ bằng thước mm khoảng cách dọc giữa hai
tâm đồng tử.
Thụt mắt được đo bằng thước Hertel trước và sau mổ.
Phân tích thống kê
Thống kê sử dụng để so sánh các biến số gồm có kiểm định X
2
, kiểm định
Wilcoxon 2 mẫu, kiểm định t bằng chương trình SPSS trên máy vi tính. Giá trị P
cho ý nghĩa thống kê được đặt ở mức <0,05.
KẾT QUẢ
So sánh độ dung nạp và kết quả điều trị giữa 2 lô
Bảng 1 Sự đồng nhất về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 lô
nghiên cứu
Nhóm 1 Nhóm 2
N
0
% N
0
%
P
<16 2 2,9 1 1,4
16 - 45

65 92,9

65 92,9

Nhóm
tuổi
>45 3 4,3 4 5,7
>0,05

Nam 54 77,1

50 71,4

Phái
Nữ 16 22,9

20 28,6

>0,05

Nhóm 1 Nhóm 2
N
0
% N
0
%
P
Khoảng thời gian bị thương - điều trị
≤1 tháng 20 28,6

19 27,1

>1 tháng 50 71,4

51 72,9

>0,05

Tai n
ạn
giao
thông
64 91,4

63 90,0

Sinh
hoạt
4 5,7 4 5,7
Nguyên
nhân
Bạo
hành
2 2,9 3 4,3
>0,05

Không

7 24,3

4 15,7

Song

thị
Có 63 75,7

66 84,3

>0,05

Mắt thụt
(
trung bình ±
đlc)
3,37±1,25

3,80±1,00


Nhóm 1 Nhóm 2
N
0
% N
0
%
P
Không

5 7,1 2 2,9

Có 65 92,9

68 97,1

>0,05

Nhãn cầu thấp

(trung bình ±
đlc)
1,50±1,34

1,10±1,14


Không 24 34,3

32 45,7

Có 46 65,7

38 54,3

>0,05

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc điểm dịch tễ, lâm
sàng giữa 2 lô nghiên cứu, các giá trị P đều lớn hơn 0,05.
Bảng 2: So sánh phản ứng viêm sau mổ của 2 nhóm và trong từng nhóm qua các thời
điểm theo dõi
Viêm
sau mổ

P1 - 2

P* (nhóm 1)

P** (Nhóm 2)

1 ngày 0,63
7 ngày 0,73
P*

(ngày 1 -

P*

* (ngày 1-
7) = 0,000 7)=0,000
14 ngày

0,40
P* (ngày 7 -

14) = 0,000
P** (ngày 7-
14)=0,000
30 ngày

0,08
P* (ngày 14
- 30) = 0,650

P** (ngày 14-

30) =0,157
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ viêm sau mổ giữa
2 nhóm ở mỗi thời điểm theo dõi (P1 - 2 > 0,05).
Trong mỗi nhóm, phản ứng viêm ở thời điểm sau giảm hơn so với thời điểm trước
rất có ý nghĩa thông kê giữa ngày 1 - 7 và ngày 7 - 14. Tuy nhiên P > 0,05 ở thời
điểm ngày 14 - 30 cho thấy sau ngày 14 phản ứng viêm không còn thay đổi đáng
kể và nói chung phản ứng viêm chỉ kéo dài trong vòng 2 tuần sau mổ.
Bảng 3: Tóm tắt đặc điểm 4 trường hợp không dung nạp vật liệu Biosporites

Võ
Hoàng
A.
Mã s
ố
18
Lê T
ự
Thanh
H.
Mã s
ố
100
Võ
Hoàng
Đ.
Mã s
ố
129
Nguyễn
Thế T.

Mã s
ố
123
Biểu
hiện
Sưng đ
ỏ
mí dư
ới
Sưng đ
ỏ
mí dư
ới
Sưng đ
ỏ
mí dư
ới
Sưng đ
ỏ
mí dư
ới
lâm
sàng
khu trú khu trú khu trú khu trú
Thời
điểm
xuất
hi
ện tái
viêm

sau mổ

2 tháng

2 tháng

2 tháng 9 tháng
Cách
điều trị

> 3 l
ấn
tái viêm

thay
v
ật liệu
ngoại 
khỏi
Đi
ều trị
steriod
uống 
kh
ỏi sau
3 l
ần tái
viêm
Đi
ều trị

steriod
uống 
kh
ỏi sau
3 l
ần tái
viêm
Rạch áp-
xe  ti
ếp
t
ục tái
viêm 
thay v
ật
liệu
ngoại 
khỏi
Đối với 2 trường hợp mổ lấy Biosporites thay bằng Bioceramic, chúng tôi quan sát
kỹ về đại thể tổ chức mô xung quan vật lót và sự biến đổi của vật liệu lót.
Bảng 4: Nhận xét đại thể 2 trường hợp mổ lấy Biosporites thay bằng Bioceramic

Trư
ờng hợp
Trư
ờng hợp
tái viêm 2
tháng sau mổ
tái viêm 9
tháng sau mổ

Bi
ến đổi
c
ủa vật liệu
Bios
Không thay đ
ổi
kích thư
ớc
cũng như đ
ộ
cứng
V
ật liệu bở, bề
m
ặt loang lỗ,
kích thư
ớc
mỏng đi
Bi
ến đổi tổ
ch
ức xung
quanh v
ật
liệu lót
Không bi
ểu
hiện mô hoại tử

Chảy máu ít
V
ật liệu lấy ra
dễ dàng
Không bi
ểu
hiện mô hoại tử

Chảy máu ít
V
ật liệu lấy ra
dính
Lấy thời điểm theo dõi cuối cùng 9 tháng làm mốc so sánh kết quả điều trị giữa 2
nhóm,bảng 5 tóm tắt lần lượt kết quả điều trị phục hồi song thị, thụt mắt và nhãn
cầu thấp như sau:
Bảng 5: So sánh kết quả điều trị nhãn cầu thấp, mắt thụt và song thị giữa 2 nhóm
qua các thời điểm theo dõi
Nhãn c
ầu
th
ấp sau
mổ
Nhóm 1
(tb ± đlc)
Nhóm 2 (tb
± đlc)
P 1-2

0,5 tháng
-

0,04 ±
0,60
0,01±0,87 0,781

3 tháng 0,22 ± 0,64

0,18±0,70 0,406

6 tháng 0,28 ± 0,64

0,28±0,70 0,922

9 tháng 0,32 ± 0,69

0,52±0,94 0,355

M
ắt thụt
sau mổ
Nhóm 1

(tb ± đlc)
Nhóm 2

(tb ± đlc)
P 1-2
0,5 tháng 0,64 ± 0,70

0,81 ± 0,74 0,170

3 tháng 1,08 ± 0,94

1,35 ± 0,97 0,075

6 tháng 1,42 ± 0,95

1,61 ± 0,98 0,209

9 tháng 1,55 ± 0,98

1,84 ± 1,12 0,067

Nhóm 1

Nhóm 2

Song th
ị
sau mổ
T
ỉ lệ hết
ST/còn ST
T
ỉ lệ hết
ST/còn ST
P 1-2
0,5 tháng 3/63 (4,8%)

1/66 (1,5%) 0,162

3 tháng
12/63
5/66 (7,6%) 0,303

(19%)
6 tháng
30/63
(47,6%)
32/66
(48,5%)
0,850

9 tháng
30/63
(47,6%)
33/66 (50%)

0,984

Phân tích kết quả điều trị chung cả 2 nhóm
Xác định các yếu tố nguy cơ liên quan kết quả điều trị
Bảng 6: Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị nhãn cầu thấp ở thời điểm 9 tháng
sau mổ
Nhãn cầu thấp


Còn Hết
P
Gò má
mũi h

àm
hốc mắt
25
(37,9%)
41
(62,1%)
Kiểu
gãy
Gãy
bung h
ốc
mắt
2
(11,1%)
16
(88,9%)
0,
045 <
0,05
OR =
4,878
KTC:
1,03 -

23,05

Mắt thụt


Còn Hết

Không
98
(91,6%)
18
(72,0%)
Mổ
chỉnh
RHM
Có
9
(8,4%)
7
(28,0%)
0,014 <
0,05
OR =
4,235
KTC:
1,398 -

12,827

Song thị


Còn Hết

≥ 2
hướng

41
(62,1%)
11
(17,5%)
H
ạn chế
vận
nhãn
1 hướng
25
(37,9%)
52
(82,5%)
0,000
OR =
7,753
KTC:
3,419 -

17,582
Kết quả điều trị song thị ở thời điểm 9 tháng sau mổ
Bảng 7: Kết quả điều trị ở thời điểm 9 tháng sau mổ
Nhãn cầu thấp N
0
%
Tỉ lệ khỏi nhãn cầu th
ấp
tuyệt đối* (nhãn c
ầu thấp
= 0)

57/84 67,9%
Tỉ lệ khỏi nhãn c
ầu thấp
tương đối** (nhãn c
ầu
thấp ≤2mm)
83/84 98,8%
Mắt thụt
T
ỉ lệ khỏi thụt tuyệt đối*
(mắt thụt = 0)
25/133 18,8%
Tỉ lệ khỏi thụt tuyệt đối**

(độ thụt ≤ 2mm)
100/119 75,2%
Song thị
T
ỉ lệ hết song thị tuyệt
đối* (song thị = 0)
63/119 48,8%
T
ỉ lệ hết song thị tuyệt đối**
(song thị ≤ 2 độ)
129/129 100%
* Khỏi tuyệt đối: khi các biểu hiện trên hoàn toàn được khắc phục, mắt trở về bình
thường.
** Khỏi tương đối: gọi là khỏi tương đối vì trong thực tế nhãn cầu thấp ≤ 2mm
hoặc mắt thụt ≤ 2mm chỉ được phát hiện khi đo đạc, nhìn chú ý mới thấy nên
người bệnh ít khi phàn nàn. Tương tự, song thị ≤ 2 độ ảnh hưởng không đáng kể

đến sinh hoạt học tập của người bệnh nên cũng ít khi phải can thiệp gì thêm.
Diễn biến biến chứng
Bảng 8: Biến chứng gặp phải sau mổ ở thời điểm 0,5 tháng, 3 tháng, 6 tháng
0,5
tháng
3
tháng

6
tháng

Tụ máu hốc mắt 4 0 0
Xu
ất hiện mới HCVN
dưới
16 10 5
Hạn chế vận nhãn t
ăng
độ sau mổ
4 3 2
Song thị
Song th
ị mới xuất hiện
sau mổ
Song th
ị tăng độ sau

4
7

2
3

1
2
0,5
tháng
3
tháng

6
tháng

mổ
Thụt mắt tái phát 0 2 4
Nhãn c
ầu lạc vị
Nhãn c
ầu cao sau mổ
Nhãn c
ầu thấp tái phát


24
0

6
2

2

3
Loạn cảm TK V2:
Tái xuất hiện loạn cảm

Lo
ạn cảm gia tăng so
với trước mổ
Loạn cảm mới xu
ất hiện
sau mổ

4
4
5

1
3
2

0
0
0
BÀN LUẬN
So sánh độ dung nạp và kết quả điều trị giữa 2 nhóm
Bảng 1 cho thấy có sự đồng nhất về đặc điểm dịch tễ và lâm sàng giữa 2 lô. Yếu tố
này làm giảm yếu tố gây nhiễu trong việc so sánh độ dung nạp và kết quả điều trị
giữa 2 nhóm.
So sánh độ dung nạp
Phản ứng viêm sau mổ (Bảng 2): Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
mức độ viêm sau mổ giữa 2 nhóm ở mỗi thời điểm theo dõi (P1-2 > 0,05).

Trong mỗi nhóm, phản ứng viêm ở thời điểm sau giảm hơn so với thời điểm trước
rất có ý nghĩa thông kê giữa ngày 1 - 7 và ngày 7 - 14. Tuy nhiên ở thời điểm ngày
14 - 30 phản ứng viêm không còn thay đổi có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) trong
mỗi nhóm cho cả 2 nhóm. Điều này cho thấy từ ngày 14 sau mổ phản ứng viêm
không còn thay đổi đáng kể, có nghĩa thông thường phản ứng viêm chỉ kéo dài
trong vòng 2 tuần sau mổ. Như vậy phản ứng viêm trong thời hạn này chủ yếu do
phản ứng đối với chấn thương phẫu thuật. Phản ứng viêm rút nhanh có thể nhờ
hiệu quả của liệu pháp corticoide sau mổ.
Phản ứng thải loại (Bảng 3): tóm tắt đặc điểm 4 trường hợp không dung nạp vật
liệu Biosporites, 3 trường hợp xuất hiện bất dung nạp ở thời điểm 2 tháng và 1
trường hợp ở 9 tháng. Phản ứng bất dung nạp biểu hiện bằng sự viêm tấy tại chỗ
không đau nhức có mủ khi rạch. Đáp ứng với điều trị chống viêm đơn thuần bằng
liệu pháp corticoide, và tiếp tục đáp ứng cho dù sau đó lại tái viêm nhiều lần. Có 2
trường hợp mổ lại thay thế vật liệu lót Biosporites bằng Bioceramic thì tốt luôn
cho thấy khả năng dung nạp cao của vật liệu ngoại. Các đặc điểm lâm sàng trên
phù hợp phản ứng thải loại kiểu chậm liên quan tế bào típ 4. Nguyên nhân thải loại
nhiều khả năng do bản chất vật liệu san hô tồn tại chất hữu cơ chitin trong khi vật
liệu Bioceramic hoàn toàn không có. Không có mô hoại tử xung quanh vật liệu lót
khi lấy ra cho thấy vật liệu không gây độc tế bào chủ thể tại chỗ. Ngoài ra đối với
vật liệu để lâu 9 tháng thì vật liệu trở nên mềm hơn, rỗ mặt, lấy ra khó hơn, chảy
máu nhiều khi đụng chạm mô xung quanh ngược lại với trường hợp vật liệu lấy ra
sớm. Điều này chứng tỏ rằng lâu về sau có sự thâm nhập mạch máu vào vật liệu
lót, nếu không bị thải loại vật liệu lót trở thành một thành phần của mô cơ thể. Với
4 ca thải loại, ứng dụng phần mềm thống kê PASS phân tích cho thấy P < 0,025,
bác bỏ giả thuyết không, điều này có nghĩa vật liệu Biosporites có độ dung nạp
trên 80% (nói cách khác không thấp hơn 80%) độ dung nạp của vật liệu ngoại
Bioceramic. Ngưỡng dung nạp này có thể chấp nhận sử dụng được so với lợi ích
điều trị đem lại,đặc biệt bệnh nhân nghèo.
So sánh kết quả điều trị giữa 2 nhóm
Việc sử dụng 2 vật liệu Biosporites hay Bioceramic đều áp dụng chung một kỹ

thuật mổ không cần bắt vít cố định nên nhanh gọn, thời gian hoàn thành cuộc mổ
tương đương nhau trung bình kéo dài khoảng 30 phút.
Bảng 4 tóm tắt kết quả điều trị phục hồi song thị, thụt mắt và nhãn cầu thấp của 2
nhóm qua các thời điểm theo dõi và cho thấy không có sự khác biệt trong sự cải
thiện các biểu hiện này theo thời gian.
Phân tích kết quả điều trị chung cả 2 nhóm
Do không có sự khác biệt trong kết quả điều trị giữa 2 nhóm nên chúng tôi phân
tích chung cả 2 nhóm nhằm tăng số liệu phân tích.
Bàn về các yếu tố nguy cơ liên quan kết quả điều trị
Bảng 5 cho thấy mỗi biểu hiện lâm sàng có 1 yếu tố ảnh hưởng quan trọng liên
quan đến khả năng khắc phục biểu hiện. Đối với nhãn cầu thấp thì kiểu gãy gò má
mũi hàm có nguy cơ 4,8 lần vẫn tồn tại biểu hiện này sau mổ so với kiểu gãy bung
hốc mắt (P = 0,045). Điều này có thể giải thích do gãy gò má mũi hàm thường liên
quan gãy bờ hốc mắt gây biến dạng nhiều nên vật lót không đủ điểm tựa để nâng
nhãn cầu như mong muốn. Đối với mắt thụt thì yếu tố không được chỉnh sửa RHM
trước khi can thiệp nhãn khoa có nguy cơ 4,2 lần vẫn tồn tại biểu hiện này sau mổ
so với được chỉnh sửa RHM (P = 0,014). Xương gò má có liên quan đến chỗ gắn
của cơ nhai nên khi bị gãy mà không được cố định lại,tác động của sức nhai về lâu
dài có thể khiến khung hốc mắt biến dạng thêm. Hậu quả là thụt mắt tái phát theo
thời gian lâu về sau. Đối với song thị thì hạn chế vận nhãn nhiều hơn một hướng
có nguy cơ 7,75 lần vẫn tồn tại biểu hiện này sau mổ so với hạn chế vận nhãn một
hướng (P = 0,000). Hạn chế vận nhãn nhiều hướng liên quan khả năng kẹt cơ
nhiều nơi nên việc can thiệp phẫu thuật giải quyết kẹt cơ 2 nơi một lúc thường khó
thực hiện trên cùng một đường mổ.Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng một
đường mổ kết mạc mí dưới cho cả kẹt cơ trực dưới và trực trong nên kết quả chưa
cao.
Bàn về kết quả điều trị ở thời điểm 9 tháng sau mổ
Ở đây chúng tôi phân ra làm 2 mức độ khỏi: tuyệt đối và tương đối. Bảng 6 cho
thấy kết quả điều trị khỏi tuyệt đối cho biểu hiện nhãn cầu thấp, thụt mắt và song
thị lần lượt 67,9%, 18,8%, 48,8% và khỏi tương đối lần lượt 98,8%, 75,2%, 100%.

Theo Kloo
(3)
, thụt mắt hoặc nhãn cầu thấp ≤ 2mm, thường không được phát hiện
trừ khi đo đạc. Theo Putterman
(8)
, song thị chỉ xuất hiện khi liếc mắt (độ 2) thường
không cần can thiệp phẫu thuật. Do đó, đánh giá khỏi tương đối phù hợp với thực
tiển,đó là một kết quả cải thiện chấp nhận được về phía người bệnh cũng như thầy
thuốc không thấy cần thiết can thiệp gì thêm. Tuy nhiên để so sánh với các tác giả
nước ngoài chúng tôi vẫn sử dụng kết quả khỏi tuyệt đối.
Cải thiện song thị: song thị là một biểu hiện khiến bệnh nhân đến điều trị sớm.
Thường gắn với hạn chế vận nhãn nhưng sự cải thiện song thị không luôn song
hành song hành với cải thiện hạn chế vận nhãn. Tùy thuộc vào khả năng hợp thị và
sự luyện tập của từng người bệnh, song thị thường giảm dần theo thời gian. Tỉ lệ
khỏi song thị của nghiên cứu này đạt 48,8% so với 65% của Rubin (1999)
(9)
.
Cải thiện thụt mắt: cơ chế của thụt mắt do nhiều yếu tố gây ra nhưng nổi bật nhất
là do sự nới rộng của khung xương hốc mắt và sự phá vở hệ thống dây chằng trong
hốc mắt
(4,5)
. Sự mất đi cấu tạo nâng đỡ của xương và dây chằng khiến mô hốc mắt
lệch ra sau và tái định dạng dưới ảnh hưởng của trọng lực và lực co rút của mô sẹo
sợi. Phẫu thuật chỉ giúp phục hồi cấu tạo khung xương nên tỉ lệ khỏi thụt mắt sau
mổ không cao, trong nghiên cứu này chỉ đạt 18,8% (theo tác giả Rubin
(8)
) là 50%
với lô nghiên cứu chủ yếu gãy bung hốc mắt). Sự khác biệt này có lẽ do mẫu
nghiên cứu của chúng tôi có nguyên nhân phần lớn do tai nạn giao thông, năng
lượng chấn thương mạnh hơn, số thành gãy nhiều hơn. Ở nước ngoài đối với các

trường hợp gãy sàn biến dạng nhiều người ta còn tiến tới thiết kế và chế tạo có hỗ
trợ vi tính vật liệu lót bằng glass-bioceramic theo từng cá thể
(2,4)
, giá rất đắt
3.500USD cho một mẫu. Chúng tôi cũng không nhận thấy bệnh nhân được mổ sau
chấn thương ≤ 1 tháng cho kết quả hết thụt mắt tốt hơn > 1 tháng như nhận định
của một số tác giả khác
(6,8)
có lẽ do phần lớn bệnh nhân không được can thiệp
chuyên khoa RHM như đã phân tích ở mục 2.1.
Cải thiện hạ nhãn cầu: ngược lại với thụt mắt, sự cải thiện sái vị hạ nhãn cầu rất
cao đạt tỉ lệ 98,8% tương tự Rubin (100%). Sự hạ thấp nhãn cầu chủ yếu do gãy
thành dưới khiến nhãn cầu mất sự nâng đỡ của xương nên khi tái tạo lại thành hốc
mắt thì sái vị dọc này cũng không còn tồn tại. Trong kỹ thuật mổ, chúng tôi thực
hiện dưới gây tê nên có điều kiện quan sát so sánh sự cân bằng của 2 mắt để cân
nhắc số mảnh vật liệu cần phải chồng lên nhau để đạt yêu cầu. Hậu quả bệnh nhân
thường có mức độ nhãn cầu hơi bị nâng cao do phản ứng viêm sau mổ và chúng
tôi phải trấn an bệnh nhân rằng mắt sẽ cân sau 2 tuần.
Biến chứng
Các biến chứng gặp phải đều không trầm trọng và tự khỏi. Xuất hiện hạn chế vận
nhãn dưới sau mổ có thể do bóc tách mô kẹt khỏi lỗ xương gãy làm tổn thương
phần nào cơ trực dưới. Tuy nhiên cũng có thể giải thích theo cơ chế tổn thương cơ
trực dưới (tước rách cơ hoặc tuột chỗ bám cơ) của Ludwig
(1)
xảy ra trước mổ.
Trước mổ do kẹt mô nên không phát hiện hạn chế vận nhãn dưới, sau khi giải
phóng mô kẹt sự tổn thương cơ trực dưới bộc lộ ra. Đây là vấn đề được chúng tôi
nghiên cứu sâu hơn trong một đề tài khác. Thụt mắt tái phát lâu về sau có thể do
sự teo mô mở hốc mắt hoặc biến đổi khung xương hốc mắt của những trường hợp
gãy hốc mắt không được can thiệp bởi chuyên khoa RHM. Có thể giải thích tương

tự cho nhãn cầu thấp tái phát. Nhãn cầu cao có tần suất cao sau mổ là do phản ứng
viêm phù bởi vì tần suất này giảm nhanh ở thời điểm 3 tháng. Tuy vậy có 2 trường
hợp nhãn cầu vẫn cao ở thời điểm 6 tháng có lẽ do chúng tôi lót nhiều vật liệu
nhằm làm giảm biểu hiện mắt thụt.
KẾT LUẬN
Vật liệu Biosporites chế tạo tại Việt Nam từ san hô lấy từ vùng biển trong nước
cho kết quả điều trị tạo hình gãy sàn hốc mắt tương đương với vật liệu
Bioceramic. Trong khi Bioceramic có độ dung nạp hầu như 100%, Biosporites có
độ dung nạp thấp hơn nhưng không dưới 80% so với Bioceramic của hảng
FCI.Với ưu thế về giá cả so với vật liệu ngoại nhập (12USD/300USD), và có độ
dung nạp chấp nhận được chúng tôi cho rằng vật liệu Biosporites chế tạo tại VN từ
san hô lấy từ vùng biển trong nước có thể sử dụng rộng rãi trong điều trị gãy sàn
hốc mắt cho mọi người bệnh đồng thuận sử dụng vật liệu này.