CẮT LỌC VÀ KẾT HỢP XƯƠNG CẤP CỨU TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ ĐẦU DƯỚI XƯƠNG DƯỚI ĐÙI pdf

CẮT LỌC VÀ KẾT HỢP XƯƠNG CẤP CỨU TRONG
ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI

Nguyễn Quốc Trị
(1)


TÓM TẮT
Từ tháng 01/2000 đến hết tháng 12/2002 có 73 ca gãy hở đầu dưới xương đùi được
điều trị và theo dõi tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh. Thời
gian theo dõi trung bình 11 tháng. Kết quả dựa theo bảng điểm của Schatzker và
Lambert.
 Tốt khá : 47 ca (64,38%).
 Trung bình: 12 ca (16,44%).
 Xấu : 14 ca (19,18%).
Cắt lọc và kết hợp xương cấp cứu trong gãy hở đầu dưới xương đùi là phương pháp
điều trị hiệu quả.
SUMMARY
Debridement and emegemcy internal fixation in the treatment
of the open fracture of the distal femur
During the period from January 2000 to December 2002, 73 cases Open
supracondylar Fractures of the Femur. These were treated and follow- up in the Hospital
of traumatology Orthopaedics, the mean follow-up time was 11 months. Results:
evaluation using Lamber and Schatzker score.
 Fairly good: 47 trường hợpes (64,38%).
 Average : 12 trường hợpes (16,44%)
 Poor : 14 trường hợpes (19,18%).
We propose that the method including debridement and internal fixation is effective on
early management.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy hở đầu dưới xương đùi là loại gãy lồi cầu hoặc trên lồi cầu xương đùi
[1]
, cách mặt
khớp 9cm (12cm, 15cm) có vết thương phần mềm thông với ổ gãy
[5]
.
Gãy hở đầu dưới xương đùi thường do chấn thương rất mạnh, là loại gãy nặng, vết
thương phần mềm dập nát nhiều, xương gãy phức tạp, dễ gây biến chứng, để lại di chứng
và các tổn thương đi kèm.
Điều trị cắt lọc vết thương, xuyên đinh kéo tạ, hoặc bó bột thường để lại di chứng kênh
mặt khớp, can lệch xấu, khớp giả, mất hoặc giảm chức năng gập duỗi gối và rối loạn dinh
dưỡng kéo dài
[5]
. Nếu để vết thương ổn định kết hợp xương thì hai, nắn sửa phục hồi giải
phẫu rất khó hoàn chỉnh, dễ phá vỡ hệ thống mạch máu mới thành lập. Đặt cố định ngoài
an toàn, nhưng không vững chắc, nếu đặt qua khớp gối gây cứng khớp. Gãy hở đầu dưới
xương đùi độ I, II, IIIA nếu sơ cứu tốt và kháng sinh phòng ngừa sớm, xử trí cắt lọc, kết
hợp xương cấp cứu thuận lợi, giảm biến chứng toàn thân, tập vận động sớm dễ phục hồi
chức năng khớp gối, rút ngắn thời gian nằm viện.




(1)
Bác sĩ CKII, Khoa Chi Dưới, BV. CTCH, Tp. HCM.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả điều trị, kết hợp xương cấp cứu trong gãy hở đầu dưới xương đùi.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: tuổi từ 16 trở lên gãy hở độ I, II và IIIA đầu dưới xương đùi mổ

cắt lọc vết thương, kết hợp xương cấp cứu. Từ tháng 01/2000 đến hết tháng 12/2002
Phương pháp nghiên cứu:
 Tiền cứu mô tả lâm sàng theo mẫu bệnh án.
 Chẩn đoán theo phân loại Gustilo
[10]
: chia làm 3 loại (độ): I, II và III, loại III chia ra
IIIA, IIIB và IIIC.
 Điều trị: mổ cắt lọc kết hợp xương bên trong cấp cứu.
 Chỉ định tuyệt đối: gãy hở độ I (xương gãy di lệch), độ II và IIIA trong 6 giờ đầu
sau khi xảy ra tai nạn.
 Chỉ định tương đối: sau 6 giờ xảy ra tai nạn đối gãy hở độ I, II , IIIA được sơ
cứu, săn sóc hoặc cắt lọc vết thương và kháng sinh phòng ngừa ngay từ đầu ở
tuyến trước.
 Dụng cụ kết hợp xương
[6, 7, 8, 9, 12]
(KHX):
 Gãy một lồi cầu đơn thuần: cố định ít nhất 2 vít xốp (răng vít phải qua mặt
gãy) hoặc nẹp vít.
 Gãy liên lồi cầu hoặc trên lồi cầu xương đùi: dùng nẹp nâng đỡ AO (Buttress
Plate), nẹp vít động (DCS: Dynamic Condylar Screw), bản nẹp gập góc 95
0

(Lame Plaque, Condylar Blade Plate), nẹp Judet, đinh Rush, đinh nội tuỷ có
chốt… tuỳ điều kiện và kinh nghiệm phẫu thuật viên.
 Kháng sinh: phổ rộng.
 Phục hồi chức năng: tập vật lý trị liệu thụ động và chủ động không gây đau.
 Theo dõi, đánh giá kết quả theo bảng điểm của Schatzker và Lambert
[12]
:
 Tốt: duỗi gối hoàn toàn, mất gập gối < 10

0
, không đau, mặt khớp tốt, liền da thì
đầu.
 Khá: ngắn chi ≤ 1cm, vẹo trong, ngoài ≤ 10
0
, mất gập gối ≤ 20
0
, đau ít, liền da
thì đầu.
 Trung bình: hai tiêu chuẩn của khá, nhiễm trùng nông.
 Xấu: bất cứ một trong các tiêu chuẩn sau:
 Gối gập ≤ 90
0
.
 Vẹo trong, ngoài > 15
0
.
 Cấp kênh mặt khớp.
 Đau khi đi dù Xquang mặt khớp tốt.
 Nhiễm trùng sâu, lộ xương, viêm xương.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm tổng quát:
 Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi có 73 ca theo dõi trung bình 11 tháng (4-48
tháng).
 Tuổi trung bình: 36,72 (16-76 tuổi), nhiều nhất 16- 40 tuổi.
 Giới tính: nam 49 ca, nữ 24 ca, tỷ lệ 2/1.
 Cơ chế chấn thương: trực tiếp 46 ca, gián tiếp 27 ca.
 Nguyên nhân: tai nạn lưu thông 71 ca, tai nạn khác 02 ca.
 Trong 73 ca có:

 Gãy hở độ I: 02 ca (2,78%).
 Gãy hở độ II: 22ca (30,14%).
 Gãy hở độ IIIA: 49 ca(67,12%).
 Gãy phối hợp: 35 (47,96%) gãy nhiều nhất 4 xương, gãy xương bánh chè13/73 ca,
gãy mâm chày 8/73. Gãy các nơi khác 14/73 ca.
 Biến chứng sớm: choáng chấn thương khi vào viện: 5/73 ca, choáng đã điều trị ổn
định chuyển đến bệnh viện CTCH: 3/73.
 Thời gian mổ tính từ khi tai nạn: trung bình 8 giờ 20 phút.
 Trong 6 giờ đầu: 20 ca (27,40%).
 Sau 6 đến 12 giờ: 34 ca (46,58%)
 Sau 12 giờ: 19 ca (26,02%).
 Dụng cụ kết hợp xương:
 Bản nẹp gập góc: 39 ca (53,42%).
 Vít xốp: 14 ca (19,18%).
 Nẹp nâng đỡ: 12 ca (16,44%).
 DCS: 06 ca (08,22%).
 Nẹp Judet: 01 ca (01,37%).
 Đinh Rush: 01 ca (01,37%).
 Kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 2 và 3: 47/73 ca, Beta-lactam: 24 ca,
Dalacin: 02 ca. Có 63 ca kết hợp với nhóm Aminoglycosid hoặc Flagyl.
 Thời gian sử dụng dạng chích trung bình 07,15 ngày, loại uống trung bình
10,54 ngày.
 Thời gian nằm viện trung bình: 8,2 ngày.
 Nằm viện 02 – 10 ngày: 56 ca (76,71%).
 Nằm viện 10 – 14 ngày: 10 ca (13,70%) và sau 14 ngày: 07 ca (09,59%).
Kết quả điều trị:
 Lành xương: 69 ca (9 3,11%), không lành: 04 ca (05,48%) đều do gãy hở độ IIIA.
Thời gian lành xương trung bình 11,8 tuần.
Loại Số BN
8-12

tuần
>12-16
tuần
>16-20
tuần
>16-20
tuần
Không
lành

II 02 02
II 22 17 04 01
IIIA 49 15 23 05 02 04
Tổng cộng 73 34 27 06 02 04
Tỉ lệ (%)
100 46,57 36,99 08,22 02,74 05,48
 Biến dạng chi sau mổ:
 Ngắn chi > 1cm: 05 ca (8,65%).
 Di lệch gập góc < 10
0
: 11 ca (15,07%).
 Di lệch gập góc > 10
0
: 03 ca (4,11%).
 Kênh mặt khớp > 2cm: 07 ca (9,59%).
 Nhiễm trùng: nông 3 ca (4,10%), sâu 01 ca (1,37%). Trong đó:
 mổ 6-12 giờ có 2 ca nhiễm trùng nông.
 mổ sau 12 giờ có 01 nhiễm trùng nông, 01 nhiễm trùng sâu.

 Kết quả vận động duỗi gập khớp gối.
Loại Số BN
(0
0
>125
0
)
[0
0
–
(115
0
-125
0
)]
[0
0
–

(90
0
– 115
0
)]
[(-10
0
-0
0
)-
(<30

0
-90
0
)]
[(-20
0
-10
0
)
– 30
0
]

II 02 02
II 22 07 09 03 03
IIIA 49 12 17 09 08 03
Tổng
cộng
73 21 26 12 11 03
Tỉ lệ 100 % 28,77 35,62 16,43 15,07 04,11
 Kết quả chung: theo tiêu chuẩn Schatzker và Lambert.
 Tốt : 21 ca (80,82%).
 Khá : 26 ca (35,62%).
 Trung bình : 12 ca (16,44%).
 Xấu : 14 ca (19,18%).
 Bệnh nhân tự đánh giá: hài lòng 59 ca (80,82%), muốn tầm vận động khớp gối tốt
hơn 10 ca (13,70%) (tiếp tục tập vật lý trị liệu). 04 ca (5,48%) không lành, đã được
mổ ghép xương.
Bàn luận:
So sánh với các tác giả khác

[2, 3, 4, 11]
:
Tác giả Tổng cộng Tốt, khá Trung bình xấu
Đề tài 73 (hở) 47 (64,38%) 12 (16,44%) 14 (19,18%)
Bùi Huy Phụng 21 (kín, hở) 14 (66,67%) 03 (14,28%) 04 (19,05%)
Hàn Khởi Quang 37 (kín, hở) 19 (51,35%) 10 (27,02%) 08 (21,63%)
Đoàn Việt Quân 28 (hở) 10 (35,71%) 12 (42,865) 06 (21,43%)
Roby D 68 (kín, hở) 52 (76,47%) 13 (19,12%) 03 (04,41%)

KẾT LUẬN
Cắt lọc, KHX cấp cứu cho kết quả tốt:
 Kết quả lành xương: 69 ca (93,11%).
 Biến chứng ít.
 Mổ nắn cố định dễ hơn.
 Vật lý trị liệu sớm giảm biến chứng, di chứng.
 Thời gian nằm viện ngắn (8,2 ngày).
Có mối tương quan giữa thời điểm phẫu thuật và nhiễm trùng:
 Thời điểm phầu thuật tốt nhất trước 6 giờ: không nhiễm trùng.
 Thời điểm 6-12 giờ; 2 ca nhiễm trùng nông => cắt lọc KHX cấp cứu.
 Sau 12 giờ: 01 ca nhiềm trùng nông, 01 ca nhiễm trùng sâu => KHX cấp cứu có điều
kiện.
Bài học kinh nghiệm:
 Cắt lọc KHX sớm “tận dụng thời gian vàng (6 giờ đầu)”.
 Tập vật lý trị liệu sớm, đúng cách.
 Theo dõi, quản lý bệnh nhân tốt để đánh giá kết quả lâu dài.
 Áp dụng các bệnh viện ngoại khoa cần có bác sĩ chuyên khoa và dụng cụ KHX.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bùi Văn Đức (1989): “Gãy đầu dưới xương đùi”, Bài giảng Bệnh học Ngoại khoa
tập V Trường Đại học Y-Dược TP. HCM, tr.270-276.

2. Bùi Huy Phụng và cộng sự (1997): “Gãy đầu dưới xương đùi”, Điều trị phẫu thuật
Y Học TP. HCM số 1 tập 1, tr.34-37.
3. Đoàn Việt Quân và Đoàn Lê Dân (1999): “Xử trí gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu
xương đùi do tai nạn giao thông tại Bệnh viện Việt Đức (01/1998-06/1998)”, Báo cáo
hội nghị Ngoại khoa các tỉnh phía Bắc.
4. Hàn Khởi Quang (2000): “Điều trị phẫu thuật gãy đầu dưới xương đùi tại tuyến
tỉnh”, Luận văn chuyên khoa II , Trường Đại học Y Dược TP. HCM.
5. Nguyễn Quang Long (1989): “Gãy xương hở”, Bài giảng Bệnh học Ngoại khoa tập
V Trường Đại học Y Dược TP. HCM, tr.18-20.
6. Nguyễn Văn Quang (1987): “Phẫu thuật kết hợp xương bên trong”, Nguyên tắc
Chấn thương Chỉnh hình, hội Y Dược học TP. HCM, tr.277-286.
7. Chapman, M.W (1980): “The use of immediate internal fixation in open fracture”,
Orthop Clin, North America, 11, pp.579-591.
8. David L. Helset (1992): “Fractures of the distal Femur”, Skeletal Trauma Vol 2,
pp.1643-1683.
9. Donald. Wiss (1996): “Supracondylar and intercondylar Fractures of the Femur”,
Rock Wood and Green’s Fractures in Adults Vol 2, pp.1972-1995.
10. Gustilo (1990): “Management of open Fracture”, Journal Bone Joint Surgery
Vol72A, pp.299-304.
11. Roby D. Mize (1989): “Surgical management of complex Fracture of the distal
Femur”, Clinical Orthopaedic, March 1989, No. 240, pp.77-86.
12. Schatzker, J. Lambert, D. C. (1979): “Supracondylar Fractrues of the Femur”,
Clinical Orthop, 77. No. 138, pp.77-83.