Kiến nghị nâng cao công tác giải quyết khiếu nại bảo hiểm con người - 6 doc

LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
55
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo
hiểm tai nạn) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con người AB.
Để thấy rõ hơn việc tính toán bồi thường có thể nhầm lẫn như thế nào ta
hãy phân tích một số ví dụ cụ thể sau:
Ví dụ 1: Năm 2003 đơn vị D tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ
công nhân viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người với cả 3
loại hình bảo hiểm trên (1,2,3). Cụ thể: bảo hiểm sinh mạng với số tiền bảo hiểm
là 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm tai nạn với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/
người; bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật với số tiền bảo hiểm là 10 triệu
đồng/ người. Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003.
* Tính phí bảo hiểm
 Theo quy tắc bảo hiểm sinh mạng: phí cần đóng:
0.38%*10 triệu đồng/ người*200 người= 7.8 tr đ/năm
 Theo quy tắc bảo hiểm tai nạn, đơn vị D đóng:
0.28%*10 triệu đồng/ người*200 người=5.6 tr đ/năm
 Theo quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, đơn
vị D đóng:
0.52%*10 triệu đồng/ người*200 người=10.4 tr đ/năm
Vậy tổng phí phải đóng là 23.8 triệu đồng/năm.
Ví dụ 2: Năm 2003 đơn vị X tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ
công nhân viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người theo
quy tắc bảo hiểm kết hợp ABC với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng trên người,
hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003.
Phí bảo hiểm đơn vị X đóng là:
0.97%*10 triệu đồng/ người*200 người=19.4 tr đ/năm
Như vậy, phí bảo hiểm của ví dụ 2 thấp hơn phí bảo hiểm của ví dụ 1. Tại
sao lại như vậy? Ta hãy quan tâm đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm.
* Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm

LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
56
Ví dụ 3: theo ví dụ 1, trong thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà M thuộc đơn
vị D bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà M gãy 1/3 dưới xương
đùi trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày, PJICO sẽ tiến hành chi trả bồi
thường cho bà M như sau:
- Theo tỷ lệ trả tiền thương tật gẫy 1/3 dưới xương đùi thì phải mổ trả tối đa
30%*10 triệu đồng=3 triệu đồng
- Theo tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, gẫy dưới xương đùi, tỷ lệ bồi thường là
24%*10 triệu đồng=2.4 triệu đồng
- Trợ cấp ngày điều trị nội trú là 0.3%*10 triệu đồng*10 ngày = 0.3 triệu
đồng.
Tổng số tiền bảo hiểm PJICO trả cho bà M là 5.7 triệu đồng.
Ví dụ 4: Theo ví dụ 2 trong thời gian thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà N
thuộc đơn vị X bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà N cũng gãy
1/3 dưới xương đùi trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày.
Khi đó PJICO sẽ trả tiền bồi thường cho bà N theo tỷ lệ trả tiền thương tật
tối đa là 30%* 10 triệu đồng= 3 triệu đồng
Nguyên tác xét trả tiền bồi thường của điều khoản kết hợp con người là:
nếu rủi ro xảy ra rơi vào ĐKBH nào thì chỉ giải quyết bồi thường theo ĐKBH
đó.
Như vậy đối nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con người, một số quyền lợi bảo
hiểm trùng nhau đã được lựơc bớt như: phải phẫu thuật do tai nạn, nằm viện do
tai nạn. Vì vậy phí bảo hiểm của nghiệp vụ bảo kết hợp con người sẽ thấp hơn.
Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm học sinh( điều kiện bảo hiểm B+C) do
áp dụng tỷ lệ phí rất thấp, nên PJICO cũng như các công ty bảo hiểm khác có
hướng dẫn bổ sung đối với trường hợp người được bảo hiểm bị tai nạn phải phẫu
thuật, nằm viện chỉ xét theo bảng trả tiền thương tật và trợ cấp ngày nằm viện
điều trị, không xét tỷ lệ phẫu thuật.

Rõ ràng qua các ví dụ trên chúng ta thấy được khác nhau cơ bản giữa các
hợp đồng bảo hiểm thuộc hai nhóm trên, nếu chúng ta không chú ý ngay từ các
khâu ban đầu như giải thích với khách hàng, tính phí bảo hiểm, lập hợp đồng và
xác minh hồ sơ bồi thường…thì rất dễ có nhầm lẫn trong quá trình thực hiện hợp
đồng. Mặt khác do sự phân công trong công việc hoặc có sự chuyển đổi khách
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
57
hng gia cỏc cỏn b, cỏc b phn trong cụng ty ũi hi vic lp hp ng phi
y , d hiu, cỏc iu khon, quy tc ỏp dng ca hp ng phi rừ rng
trỏnh a tha hoc thiu.
Khi ó tớnh toỏn xong s tin bi thng, cỏn b bo him gi thụng bỏo
tr tin bo him cho khỏch hng v ngy thanh toỏn. Vic tr tin ny cú th tr
trc tip cho nn nhõn hoc ngi tha k hp phỏp cng cú th tr qua i lý,
cng tỏc viờn vi ch ký xỏc nhn ca c hai bờn vo cỏc chng t liờn quan
nh: "thụng bỏo tr tin bo him" hoc "phiu thanh toỏn tin bo him".
cú th hiu mt cỏch sõu sc v ton din hn v cụng tỏc giỏm nh v
chi tr tin bo him, chỳng ta hóy i vo phõn tớch cỏc s liu c th sau:
BNG 7: Tỡnh hỡnh chi tr tin trong BHCN PNT ti PJICO (1999-2003)
Ch tiờu

Nm
S tin chi tr
(triu ng)
Doanh thu phớ
(triu ng)
T l
chi tr (%)
1999 7.233 12.945 55,87
2000 8.848 15.846 55,84

2001 12.324 19.839 63,12
2002 15.542 24.756 62,78
2003 19.769 33.565 58,89
(Ngun:PJICO)
Qua bng ta nhõn thy trong khong thi gian t nm 1999 n nm 2003,
tng s tin chi tr cho cỏc nghip v BHCN PNT cú xu hng ngy mt tng
nm sau cao hn nm trc. Nm 2001 cú s tin chi tr tng 28,2% doanh thu
phớ tng c 3,933 t (tng trng so vi nm trc l 20,13%). Nh vy so
vi nm 2000, nm 2001 cú t l chi tr cao hn hn (7.36%). Nguyờn nhõn l
do nm 2001 cú nhiu bin ng, tỡnh hỡnh kinh t chớnh tr-xó hi trờn th gii
cú nhiu phc tp dn dn vic khai thỏc hp ng BHCN PNT ca cụng ty
phn no b hn ch. Trong khi ú ri ro, bnh tt n bt ng, ngu nhiờn. Nm
2001 l mt trong nhng nm cú t l chi tr khỏ cao (chim 63.12%).
n nm 2003, cụng ty cú mt bc phỏt trin nhy vt v doanh thu phớ
(trờn 33t) tng 26,2% so vi nm 2002 trong khi ú s tin chi tr cú tc
tng l 19,34%- rừ rng tc tng ca doanh thu cao hn tc tng ca s
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
58
tiền chi trả. Ngoài ra tỷ lệ chi trả đạt 58,89% thấp hơn so với năm 2002 là
62,78% cho thấy năm 2003 là năm mà công ty kinh doanh đạt hiệu quả cao. Có
được điều này là vì năm 2003 công ty đã làm tốt công tác khai thác, quảng bá
sản phẩm nên doanh thu phí đạt được cao hơn nhiều so với các năm trước, mặt
khác việc đề cao các biện pháp đề phòng hạn chế tổn thất, tuyên truyền quảng
cáo sâu rộng đến các khách hàng tham gia cũng giúp công ty hạn chế được phần
nào các thiệt hại do rủi ro của khách hàng tham gia gây ra, tỷ lệ bồi thường thấp
hơn các năm trước.
Nhìn chung qua 5 năm này, PJICO có tốc độ bồi thường, chi trả bảo hiểm
các nghiệp vụ BHCN PNT trung bình là 58.994%/năm. Với tỷ lệ chi bồi thường
cho phép là 70% thì con số này là có thể chấp nhận được. Các nghiệp vụ BHCN

PNT là những nghiệp vụ có số vụ tổn thất lớn, bồi thường nhiều do đó không có
khả năng sinh lời như các nghiệp vụ bảo hiểm khác nhưng với tỷ lệ chi trả như
trên thì cũng góp phần nâng cao hiệu quả của công ty, hơn nữa việc bán các sản
phẩm này còn là cách để PJICO đưa thương hiệu của mình gần gũi hơn với
khách hàng, tạo cho họ những cảm giác tốt nhất về uy tín và hình ảnh của công
ty thông qua công tác giải quyết khiếu nại.
Tại PJICO trong nghiệp vụ BHCN PNT hiện nay công ty đang triển khai
một số sản phẩm bảo hiểm phổ biến, phù hợp với nhu cầu của khách hàng. Ta có
thể kể đến bảo hiểm học sinh, giáo viên, đơn bảo hiểm cho người chủ chốt
doanh nghiệp, bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm người ngồi sau xe
máy, bảo hiểm tai nạn thủy thủ thuyền viên.Ở đây, ta chỉ đi vào phân tích tình
hình chi trả bảo hiểm ở các nghiệp vụ tiêu biểu sau:
BẢNG 10: Tình hình chi trả BHCN PNT theo từng nghiệp vụ (1999-2003)
Năm
Số tiền
bồi thường
1999 2000 2001 2002 2003
STBT
(tr.đ)
TỶ LỆ
CHI
TRẢ
(%)
STBT
(tr.đ)
(TỶ LỆ
CHI
TRẢ
%)
STBT

(tr.đ)
TỶ LỆ
CHI
TRẢ
(%)
STBT
(tr.đ)
TỶ LỆ
CHI
TRẢ
(%)
STBT
(tr.đ)
TỶ LỆ
CHI
TRẢ
(%)
1. BHHS 3449

64,9

4383

66,0

5425,5

69,0

7101,2

65,0

9782

67,0

2.BHKHCN 1790

47,0

2270

48,2

3269

64,7

4360

64,8

4996

59,0

3.BHTNCN 24/24 893

48,7

982

48,8

1412

55,8

1613

59,0

2544

47,14

4.BHKDL 125

19,7

115

13,2

291

21,3

400

40,0

374

30,7

5.BHTCNV&PT 292

47,0

365

47,8

380

45,0

420

46,0

528

42,7

6.Các nghiệp vụ
BHCN PNT khác
684

50,1

733

45,0

1550

71,4

1648

67,1

1545

58,1

LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
59
Tổng 7233

-

8848

-

12324

-

15542

-

19769

-

(Nguồn: PJICO)
Qua theo dõi bảng ta thấy, tỷ lệ chi trả bảo hiểm qua các năm của PJICO
với các nghiệp vụ BHCN PNT nhìn chung là có hiệu quả. Một số nghiệp vụ
được triển khai đạt hiệu quả khá tốt như bảo hiểm khách du lịch. So với tổng thu
phí, phí thu về từ bảo hiểm du lịch chiếm một tỷ trọng rất khiêm tốn nhưng
nghiệp vụ này lại có tỷ lệ bồi thường thấp, trung bình chỉ khoảng 25%/năm. Do
trong ngành vận tải chuyên trở hành khách đòi hỏi trách nhiệm của các lái xe rất
cao nên số vụ xảy ra tai nạn khá ít, dẫn đến chi bồi thường thấp. Song đây là
nghiệp vụ cần phải được trích dự phòng bồi thường lớn bởi vì khi tổn thất đã
xảy ra thì mức độ thương tật sẽ rất nghiêm trọng, chi trả tiền bảo hiểm sẽ lớn
hơn rất nhiều lần so với số phí thu được (bảo hiểm khách du lịch có số phí thu
thấp, tính theo một chuyến đi nhất định) .
Một trong những nghiệp vụ có tỷ lệ chi trả cao là nghiệp vụ bảo hiểm học
sinh. Nghiệp vụ này có số người tham gia đông trên một phạm vi rộng nhưng do
lứa tuổi này dễ bị ốm đau, bệnh tật lại là độ tuổi hiếu động, ham chơi nên dễ gặp
phải những rủi ro mang tính chất tai nạn (đặc biệt là tai nạn giao thông). Qua
bảng ta nhận thấy tỷ lệ chi trả tăng dần qua các năm, năm 1999 là 64.9% năm
2001 chiếm 69% đến năm 2003 là 67%. Một thống kê cho thấy nếu xét theo tỷ

lệ tai nạn rủi ro thì ở hai khối nhà trẻ- mẫu giáo và cao đẳng - đại học có tỷ lệ
cao nhất trong khi ở các khối này số lượng người tham gia bảo hiểm bình quân
lại ít hơn so với các khối khác. Điều này được giải thích là do công tác tuyên
truyền, đề phòng hạn chế tổn thất chưa được PJICO chú trọng toàn diện mà chỉ
tập trung vào các khối cấp I, II, III. Tuy tỷ lệ chi trả cao như vậy nhưng bảo
hiểm học sinh là nghiệp vụ thể hiện rõ nhất tính nhân văn, nhân đạo của ngành
bảo hiểm nói chung và PJICO nói riêng đối với lớp người kế cận sau này .
Một số nghiệp vụ khác như bảo hiểm kết hợp con người, bảo hiểm tai nạn
con người 24/24 đang được triển khai khá hiệu quả. Với những ưu thế hơn hẳn
bảo hiểm sinh mạng cá nhân, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo
hiểm tai nạn con người, bảo hiểm kết hợp con người (kết hợp các nghiệp vụ
trên) có số người tham gia đông đảo. Tỷ lệ chi trả tăng đều qua các năm, đặc biệt
là năm 2001, tỷ lệ chi trả là 64,7%. Đó là do số tiền chi trả bảo hiểm so với số
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
60
phí thu về được còn quá lớn. Đến năm 2003, tỷ lệ chi trả 59% giảm so với 2 năm
trước vì năm 2003 là năm mà PJICO đạt được thành công vượt bậc trong rất
nhiều lĩnh vực của hoạt động kinh doanh bảo hiểm, công tác lựa chọn, đánh giá
rủi ro, công tác đề phòng và hạn chế tổn thất đã được chú trọng hơn trước.
Ngoài ra nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người cũng là một nghiệp vụ đáng
quan tâm. Năm 2002 tỷ lệ chi trả là 59% sang năm 2003 tỷ lệ chi trả là 47,2%.
Tỷ lệ chi trả năm 2003 thấp hơn là do tốc độ gia tăng phí thu về lớn hơn tốc độ
tăng số vụ tai nạn giao thông xảy ra. Năm 2003 chính phủ đã ban hành quyết
định bắt buộc mua bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với
người thứ ba. Việc triển khai bán loại hình bảo hiểm này, ngoài doanh thu phí
thu được, PJICO còn bán kèm thêm được một lượng đáng kể bảo hiểm tai nạn
người ngồi. Đó là lý do vì sao doanh thu từ nghiệp vụ này lại gia tăng như thế.
Tuy nhiên tại Việt Nam trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển mạnh
mẽ của hệ thống đường giao thông và sự gia tăng nhanh của các phương tiện

giao thông, nhất là xe máy đã khiến tai nạn giao thông ngày càng nghiêm trọng
và trở thành vấn đề bức xúc của xã hội. Vì vậy năm 2003 tuy tỷ lệ chi bồi
thường giảm nhưng mức độ nghiêm trọng của mỗi vụ tai nạn lại lớn hơn trước,
số tiền chi trả bảo hiểm cũng nhiều hơn trước.
Ở các nghiệp vụ BHCN PNT khác có ỷ lệ chi trả trung bình là 58,34 %,
nhìn chung vẫn đảm bảo được hiệu quả kinh doanh trong công ty.
Do tính chất đặc trưng của hoạt động kinh doanh bảo hiểm là lấy số đông
bù số ít nên các nghiệp vụ bảo hiểm được triển khai có thể bù đắp cho nhau về
hiệu quả hoạt động để cùng đạt được hiệu quả kinh doanh của công ty cũng như
hiệu quả xã hội. Xét đến hiệu quả chung thì có thể nói rằng các nghiệp vụ
BHCN PNT tại PJICO đang được triển khai một cách có hiệu quả, tỷ lệ chi trả
bảo hiểm trung bình như đã phân tích ở bảng 8 là 58.994% (nhỏ hơn 70%) con
số đã đạt được yêu cầu đề ra, đảm bảo được phần chi phí bỏ ra cho khai thác, chi
hoa hồng, chi quản lý, các khoản phụ phí và đem lại cho nhà bảo hiểm một phần
lãi nhất định.
Để thấy rõ được trong khoảng thời gian 5 năm các nghiệp vụ BHCN PNT,
nghiệp vụ nào chi trả tiền lớn nhất và bình quân mỗi vụ/1 nghiệp vụ, nhà bảo
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
61
hiểm phải thanh toán cho khách hàng bao nhiêu tiền, ta đi vào phân tích số liệu
trong bảng sau:
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
62
BẢNG 11: Số tiền chi trả bình quân mỗi vụ hàng năm các nghiệp vụ
BHCN PNT (1999-2003)
Chỉ tiêu Số tiền chi trả
bình quân mỗi
năm (tr./năm)

Số vụ trả tiền bảo
hiểm trung bình
mỗi năm (vụ)
Số tiền bình
quân mỗi vụ
(đồng/vụ/năm)
1.BHHS 6.028 134.203 424.419
2.BHKHCN 3.337 10.263 325.149
3.BHTNCN24/2
4
1.489 2.052 725.846
4.BHDL 261 227 1.049.000
5.BHTCNV&PT 397 1.577 251.801
6. Các nghiệp vụ
BHCN PNT
khác
1.232 2.143 574.895
(Nguồn: PJICO)
Qua bảng ta thấy qua 5 năm, nghiệp vụ bảo hiểm học sinh có số tiền chi trả
bình quân hàng năm lớn nhất, trung bình là 5.864 triệu/năm, số tiền đền bù
chiếm khoảng 65% phí bảo hiểm. Bình quân mỗi vụ PJICO trả là 424.419
đồng/vụ. So với số phí bảo hiểm thu về trên 1 học sinh (khoảng 20-25 nghìn
đồng) thì số tiền bồi thường như trên là khá lớn. Do phạm vi bảo hiểm của
nghiệp vụ này rất rộng, bảo hiểm cho hầu hết mọi rủi ro nhưng mức độ tổn thất
lại khá thấp do các em học sinh còn nhỏ tuổi, tính tình hiếu động, khi vui chơi
hay gặp phải những tai nạn nhỏ nhặt nhưng thuộc phạm vi bảo hiểm thì PJICO
vẫn tiến hành chi trả cho các em, thể hiện được tính chất xã hội của nghiệp vụ
bảo hiểm này. Ngoài ra PJICO muốn "tuyên truyền và thực hiện tốt công tác bảo
hiểm học sinh cho các bậc phụ huynh và học sinh, để họ thấy việc tham gia bảo
hiểm là tự nguyện và thấy được sản phẩm này thực sự cần thiết trong cuộc sống

gia đình. Đồng thời qua đó PJICO muốn khẳng định uy tín và hình ảnh của mình
đối với họ với tư cách là các khách hàng tiềm năng trong tương lai ở các lĩnh
vực bảo hiểm khác" (Đào Nam Hải- Trưởng phòng quản lý thị trường và nghiệp
vụ bảo hiểm).
Nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người cũng là một trong những nghiệp vụ
có số tiền bồi thường bình quân một vụ cao (725.546 đồng/vụ). Với số tiền chi
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
63
trả bình quân mỗi năm gần 1,5 tỷ, trong đó tai nạn giao thông là nguyên nhân
chiếm tỷ lệ cao nhất trong số những nguyên nhân gây thương tích và tử vong. Tỷ
lệ tử vong do tai nạn giao thông từ xe máy chiếm 80%, phần lớn do chấn thương
sọ não. So với 10 năm trước số người tử vong do tai nạn giao thông ở nước ta
tăng 5 lần. Năm 2002, trung bình 1 vụ bồi thường là 690.2 nghìn đồng/vụ. Sang
năm 2003 là 863.837 đồng/vụ, do mức độ nghiêm trọng trong tai nạn giao thông
năm 2003 cao hơn năm 2002, số bị thương tích có thể giảm đi khoảng 30%
nhưng số người chết lại tăng 3.6% so với năm 2002. Số tiền chi trả khi người
tham gia bảo hiểm bị chết lại bằng số tiền bảo hiểm đã kí kết hợp đồng, từ 4-5
triệu đồng/người hoặc cao hơn là 10 triệu tùy theo sự tham gia bảo hiểm của
khách hàng với loại hợp đồng nào. Với số tiền chi trả lớn như thế thì khoản đền
bù bình quân/vụ tăng lên là điều tất yếu.
Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch, số tiền chi trả bình quân 1 vụ là
1.049.000 đồng/vụ song đây lại là một nghiệp vụ hoạt động có hiệu quả của
PJICO và rủi ro kinh doanh ít xảy ra, nhưng khi đã xảy ra thì tổn thất sẽ khá lớn
nên công ty cần chú trọng trích lập quỹ dự phòng nhằm đảm bảo chi trả khi tổn
thất xảy ra dồn dập.
Cấc nghiệp vụ BHCN PNT khác có số tiền chi trả bình quân mỗi vụ là
574.895 đồng/vụ còn các nghiệp vụ còn lại nói chung số tiền bảo hiểm trả cho
mỗi vụ còn khá thấp (bảo hiểm kết hợp con người là 370.754 đồng/vụ; bảo hiểm
trợ cấp nằm viện và phẫu thuật là 251.808 đồng/vụ) không phải do các nghiệp

vụ này có số vụ thiệt hại nhỏ mà là do các nghiệp vụ này hiện nay đang được
triển khai theo những quy tắc bảo hiểm được ban hành từ đầu những năm 1990
với mức phí thấp nhằm phục vụ đông đảo dân cư có nhu cầu bảo hiểm nhưng
hiện nay chưa đáp ứng được hết yêu cầu bù đắp tổn thất cho khách hàng do số
tiền chi trả bảo hiểm còn thấp.
Trên đây, ta đã đi vào phân tích tình hình chi trả bảo hiểm trong nghiệp vụ
BHCN PNT tại công ty PJICO. Để có một cái nhìn toàn diện hơn về công tác
giải quyết khiếu nại, ta xem thời gian giải quyết khiếu nại trung bình một vụ là
bao nhiêu ngày, tác phong của cán bộ bồi thường ra sao, khách hàng có phàn
nàn về công ty hay không…
+ Về thời gian giải quyết khiếu nại trung bình: Theo quy định của
PJICO, kể từ khi nhận đầy đủ hồ sơ với chứng từ hợp lệ trong khoảng thời gian
21 ngày, công ty sẽ tiến hành chi trả tiền bảo hiểm cho các khách hàng gặp rủi
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
64
ro. Trong thực tế, thời gian giải quyết khiếu nại không kéo dài đến 21 ngày. Đối
với các nghiệp vụ bảo hiểm học sinh, bảo hiểm kết hợp con người…thời gian
giải quyết trung bình chỉ kéo đài từ 5-7 ngày/vụ kể từ khi nhận được thông báo
của đại lý bảo hiểm. Nếu tại nơi tham gia bảo hiểm có nhiều hồ sơ cần giải
quyết thì thời gian trên sẽ được rút ngắn xuống. Trong trường hợp nghi ngờ có
sự trụ lợi bảo hiểm, thời gian trên có thể sẽ dài hơn nhằm xác minh tính trung
thực của các chứng từ.
+ Do công tác chi trả tiền bảo hiểm được ban lãnh đạo công ty đặc biệt
chú trọng, chỉ đạo sâu sát đến từng phòng ban nên việc trả tiền bảo hiểm cho
khách hàng được tiến hành rất nhanh chóng, kịp thời khi khách hàng bị tổn thất.
Vì vậy khách hàng tham gia bảo hiểm tại công ty rất ít khi phàn nàn về thời gian
giải quyết khiếu nại. Ngoài ra thủ tục để được giải quyết chi trả tiền bảo hiểm đã
được công ty ghi rất cụ thể trong hợp đồng bảo hiểm, khách hàng có thể tự thu
thập đủ các loại giấy tờ cần thiết. Nếu thiếu loại nào cán bộ giám định sẽ hướng

dẫn họ hoàn thành đầy đủ thủ tục cho hợp lệ. Tuy nhiên tình trạng khách hàng
phàn nàn về mức chi trả vẫn còn do họ chưa hiểu hết các điều khoản của hợp
đồng và kỳ vọng vào việc trả tiền của công ty bảo hiểm, thêm nữa là sự giải
thích của cán bộ bảo hiểm cũng chưa thật sự căn kẽ, thấu tình trọn lý…nên hiên
tượng trên còn hay xảy ra.
+ Về thái độ phục vụ của nhân viên bảo hiểm: Nhìn chung cán bộ bồi
thường có thái độ ân cần, chu đáo đối với khách hàng gặp rủi ro, làm việc với
tinh thần thiện chí, công bằng và cởi mở. Sự phục vụ tận tình của PJICO đã góp
phần nâng cao uy tín và hình ảnh của công ty trên thị trường. Chất lượng dịch vụ
do PJICO cung cấp đang dần dần thu hút được rất nhiều khách hàng tham gia
bảo hiểm tại công ty, kể cả những khách hàng khó tính nhất.
4. Trục lợi bảo hiểm
Vấn đề chống trục lợi bảo hiểm là vấn đề còn nhiều bức xúc đối với các
nhà bảo hiểm, nhưng phòng chống ra sao để giảm thiểu tối đa do nó gây ra thì
còn nhiều tranh cãi. Bởi các hình thức trục lợi bảo hiểm ngày càng tinh vi và
khó đến nỗi không thể phát hiện ra. Tuy nhiên thiệt hại do trục lợi bảo hiểm thì
rất lớn. Theo thống kê của Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam, tổng doanh thu năm
2001 của bảo hiểm phi nhân thọ là khoảng 2.500 tỷ, giá trị bồi thường là 1.125
tỷ (với tỷ lệ bồi thường là 45%) ước tính bị trục lợi bảo hiểm ít nhất là 100 tỷ
(8,89%). Đây là một thiệt hại lớn đối với sự phát triển nền kinh tế quốc dân
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
65
nước ta hiện nay. Nhưng thực tế số tiền bị thất thoát do gian lận còn lớn hơn rất
nhiều lần và người ta không thể thống kê được chính xác là ngành bảo hiểm đã
bị mất bao nhiêu tiền. Trong BHCN PNT, số tiền bị trục lợi bảo hiểm không cao
nhưng tỷ lệ trục lợi bảo hiểm thường rất cao (chiếm 60-70%). Người ta đã chỉ ra
các hình thức trục lợi như sau:
- Hợp lý hóa hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm: có hai hình thức phổ biến:
 Ghi lùi ngày tham gia bảo hiểm khi có rủi ro xảy nhằm hợp

lý hóa hiệu lực hợp đồng để được nhận tiền bồi thường.
 Ghi lùi ngày tai nạn, ngày chết hoặc ngày nằm viện nhằm
nhận được nhiều hơn số tiền đền bù và để hồ sơ chứng từ hợp
lệ.
- Kê khai tình trạng bệnh thương tật nặng hơn so với thực tế. Đây là tình
trạng rất phổ biến, việc làm này có sự hợp tác từ phía các cơ sở y tế như bệnh
viện, trạm xá…
- Thay đổi nguyên nhân dẫn đến bệnh tật, thương tật: trong Hợp đồng bảo
hiểm có quy định các khoản loại trừ, không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo
hiểm. Nếu người tham gia bảo hiểm bị rủi ro nằm trong các điều khoản trên, để
trục lợi bảo hiểm, người ta sẽ cố tìm cách để hợp lý hóa hồ sơ bằng cách câu kết
với các giám định viên, cảnh sát giao thông hoặc bệnh viện… cụ thể là:
+ Thay đổi lỗi và nguyên nhân dẫn đến tai nạn nhằm làm sai lệch hiện
trường tai nạn.
+ Thay đổi diễn biến va nguyên nhân bệnh tật nhằm nhận được tiền bảo
hiểm .
- Thay đổi tên tuổi người được bảo hiểm: Hình thức này thường xảy ra đối
với loại hợp đồng ký theo nhóm, chỉ có một người đại diện nhóm đó đứng ra
làm đại lý quản lý thu và xác nhận người tham gia, nên rất dễ dàng để người
tham gia bảo hiểm trục lợi bảo hiểm do cơ quan bảo hiểm không thể kiểm soát
được tất cả các đối tượng.
- Lập hồ sơ giả: Khi chính đại lý hoặc cán bộ bảo hiểm đứng lên lập hồ sơ
giả để tiến hành trục lợi bảo hiểm mà người tham gia bảo hiểm không biết hoặc
là người tham gia bảo hiểm không bị rủi ro nhưng vẫn làm hồ sơ với sự cộng tác
của các đối tượng trên nhằm rút tiền từ nhà bảo hiểm.