BỆNH NHI TAY CHÂN MIỆNG TỬ VONG pdf

BỆNH NHI TAY CHÂN MIỆNG TỬ VONG


TÓM TẮT
Bệnh tay chân miệng (TCM) do enterovirus gây nên, là một bệnh lý nhiễm
trùng thường gặp ở trẻ em. Đa số bệnh nhi (BN) diễn tiến tự khỏi trong vòng
7 ngày. Một số trường hợp có biến chứng và có thễ dẫn đến tử vong nhanh
chóng do tổn thương thần kinh, hô hấp, tuần hoàn.
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm các trường hợp TCM tử vong tại BV Nhi Đồng I
TP Hồ Chí Minh.
Phương pháp: Đây là nghiên cứu mô tả loạt ca dựa vào tham khảo hồ sơ
bệnh án.
Kết quả: Từ 1.1.05 đến 30.9.07 có 17 bệnh nhi được chẩn đoán bệnh tay
chân miệng tử vong tại Khoa Hồi sức và Khoa Nhiễm Thần Kinh Bệnh Viện
Nhi Đồng I. Chẩn đoán bệnh tay chân miệng khi BN có sốt trong vòng 7
ngày, loét miệng, hồng ban bóng nuớc ở lòng bàn tay, lòng bàn chân và
mông, được xác định lâm sàng bởi ít nhất 2 bác sĩ tham gia điều trị. Loại trừ
những trường hợp có nguyên nhân khác hoặc bệnh đi kèm. Trẻ tử vong
thuộc lứa tuổi từ 8 đến 33 tháng (trung bình 22 tháng), có 15 trẻ nam, 2 trẻ
nữ, 8 trẻ sống nông thôn, 9 trẻ sống ở thành thị. Có 15/17 trẻ nhập viện vào
ngày thứ ba và ngày thứ tư sau khởi bệnh. Lúc nhập viện đã có 16 BN có
biến chứng thần kinh, trong đó có 2 BN có biến chứng hô hấp và 1 BN có
biến chứng suy tuần hòan. Diễn tiến kịch phát với sốt cao liên tục, mạch
nhanh. Biến chứng thần kinh thuờng xảy ra vào ngày thứ 2 – 3 của bệnh.
Khoảng 10 giờ sau nhập viện thì có biến chứng hô hấp và khoảng 1 giờ sau
khi xảy ra suy hô hấp thì có biến chứng suy tuần hoàn. Thời gian trung bình
từ lúc nhập viện đến lúc tử vong là 25 giờ . X quang phổi được chụp ở 11
BN lúc suy hô hấp, 6 BN có hình ảnh phù phổi cấp lan tỏa hình cánh bướm
và 5 BN có hình ảnh phù mô kẽ. Có 3 BN phân lập được EV71 trong mẫu
phết họng và phân, trong đó có 1 BN test nhanh EV71 dương tính trong
máu. Có 1 BN test nhanh EV71 dương tính nhưng không làm xét nghiệm

phân lập virut.
Kết luận: Bệnh nhi TCM tử vong trong bệnh cảnh kịch phát với sốt cao,
mạch nhanh, tổn thương thần kinh, suy hô hấp và suy tuần hoàn.
ABSTRACT

Background: The hand foot mouth disease (HFMD) is caused by the
enterovirus. The evolution is favorable in the most of cases but some
patients die of the fulminant complication with the neurological and
cardiorespiratory manifestations.
Objectives: To describe the caracteristics of the deaths from HFMD at the
Pediatric Hospital NoI – Ho Chi Minh City.
Methods: This is a case series study carried out by reviewing medical
records.
Results:There were 17 children, who died of HFMD at Intensive Care Unit
and Infectious Disease Ward of Pediatric Hospital No I, Ho Chi Minh City
from 1/1/2005 to 10/30/2007. HFMD were clinically diagnosed by fever less
than 7 days with mouth ulcer, vesicular rashes at the hands, feet and bottom.
The diagnosis was confirmed by at least two doctors. Cases with other
associated diseases were excluded. Average age of patients was 22 months (8 -
33 months) There were 15 boys and 2 girls, inclduing 8 from the countryside,
and 9 from the urban area. Most of the patients (15/17) were hospitalized on the
3
rd
and 4
th
day of the illness. Sixteen patients had neurological manifestation at
admission, two of them had respiratory distress and one with shock. The
patients had a fulminant evoluation with continuous high fever and tachycardia.
The neurological complication came on the second or third day of the illness.
The respiratory complication occurred about 10 hours after the admission and

the cardiovascular complication happened about one hour thereafter. The mean
of duration from the admission to death was 25 hours. Chest X ray was
performed in 11 patients with respiratory distress. Six of them showed acute
pulmonary oedema, and other 5 revealed interstitial oedema. Enterovirus 71
(EV71) was isolated from patients’ throat and stool samples in 3 patients. One
of them had an EV71 positive serum rapid test. There was one patient with
EV71 positive serum rapid test without isolated virus in cultured samples.
Conclusion: Patients with HFMD died in a fulminant development with
high fever, which was associated with neurological, respiratory and
cardiovascular complications.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tay chân miệng (Hand foot mouth disease – TCM) là một bệnh lý
nhiễm trùng do enterovirus (EV) gây ra, biểu hiện lâm sàng với bóng nước,
sẩn hồng ban nổi ở bàn tay, bàn chân, mông và các vết lóet ở lưỡi và niêm
mạc miệng. Bệnh diễn tiến tự khỏi trong vòng 1 tuần trong đa số các trường
hợp. Một số bệnh nhi có biến chứng và diễn tiến nhanh chóng đến tử vong
trong vòng 24 giờ sau nhập viện. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của các trường hợp tử vong để có thể hiểu được cơ chế bệnh sinh và có
biện pháp theo dõi điều trị kịp thời là cần thiết
ĐỐI TƯƠNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mô tả loạt ca những bệnh nhi (BN) có bệnh TCM và tử vong tại Bệnh viện
Nhi Đồng I từ 1.1.05 đến 30.10.07 bằng cách tham khảo hồ sơ bệnh án.
Chẩn đóan bệnh TCM khi BN có sốt trong vòng 7 ngày, có hồng ban bóng
nước ở bàn tay, bàn chân và lóet miệng và được ít nhất 2 bác sĩ xác định các
dấu hiệu này. Loại trừ các BN có bệnh nền hoặc tìm thấy nguyên nhân khác.
KẾT QUẢ
Có 20 BN tử vong với chẩn đóan bệnh TCM trong thời gian này. Có 3 hồ sơ
loại trừ ra khỏi nghiên cứu gồm 1 BN tử vong do viêm phổi bội nhiễm, 1 BN
có dịch não tủy đục và X quang phổi có viêm phổi lan tỏa 2 bên, 1 BN có
viêm thanh quản cấp và viêm đáy phổi phải. Có 4 BN được điều trị ở tuyến

trước, chuyển BV Nhi Đồng I với chẩn đóan T/d động kinh ≠ viêm màng
não (1BN), viêm phế quản phổi + liệt cấp 2 chi dưới (1BN), viêm thanh
quản cấp (1BN) và Bệnh TCM biến chứng thần kinh (1BN).
Tuổi trung bình là 22 tháng (nhỏ nhất: 8 tháng, lớn nhất: 33 tháng), 15 trẻ nam
và 2 trẻ nữ. 8 trẻ sống nông thôn, 7 trẻ sống ở thành thị.
Biểu hiện lâm sàng và diễn tiến:
Có 11/17 trẻ nhập viện vào ngày thứ ba của bệnh, 4 trẻ nhập viện vào ngày
thứ tư, 1 trẻ ngày thứ hai và 1 trẻ ngày thứ sáu. Lý do khiến thân nhân đưa
bệnh nhi đến bệnh viện gồm: sốt (8 BN), co giật (3), thở mệt (3), giật mình
(2) và yếu 2 chi dưới (1). Thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến lúc tử
vong là 25 giờ (sớm nhất: 3 giờ, trễ nhất: 72 giờ ). Tất cả BN đều khởi phát
với triệu chứng sốt.
Triệu chứng thân nhân ghi nhận được trước khi nhập viện gồm: sốt (17BN),
giật mình (13), nổi bóng nước ngoài da hoặc hồng ban (10), nôn ói (8), co
giật (6), lơ mơ (5), đau loét miệng (5), ho sổ mũi (2) và tiêu chảy (2).
Nhiệt độ trung bình lúc nhập viện là 39,6
o
C. Tất cả các BN đều sốt cao liên
tục.
Lúc nhập viện có 16/17 BN có triệu chứng thần kinh, biểu hiện lừ đừ, giật
mình, vẻ mặt hốt hoảng, kích thích. Trong số đó có 2 BN vừa có biến chứng
thần kinh, vừa có biến chứng hô hấp và 1 BN có cả 3 biến chứng thần kinh, hô
hấp, tuần hòan. Không có BN nào hôn mê sâu hay co gồng mất não, mất vỏ. Có
2 BN yếu 2 chân, 1 BN yếu chân trái. Không có BN nào yếu nửa người hay liệt
các dây thần kinh so. Không có BN nào có dấu hiệu cổ gượng hay thóp phồng.
Phổi nghe có ran ngáy trên 2 BN. Không nghe tiếng tim bất thường ở tất cả 17
BN.
Bệnh diễn tiến rất nhanh chóng. Biến chứng thần kinh xảy ra thường vào
ngày thứ 4 của bệnh. Có 16/17 BN đã có triệu chứng thần kinh được ghi
nhận lúc nhập viện. Triệu chứng thần kinh nổi bật là kích thích, hốt hỏang,

giật mình và vẻ mặt thất thần. Thời gian từ lúc nhập viện đến khi có triệu
chứng suy hô hấp trung bình là 10 giờ và thường biến chứng trụy tim mạch
xảy ra sau đó trong vòng 1- 2 giờ. Giai đoạn nguy hiểm thường bắt đầu với
triệu chứng hô hấp, BN thở mệt, thở nhanh, thở bụng và co kéo cơ gian sườn
và hõm trên ức. Nhịp tim trong giai đoạn này thường nhanh, huyết áp có thể
tăng (1/17BN). Sau đó dấu hiệu suy hô háp diễn tiến nhanh chóng trong
vòng 1 – 2 giờ, BN trụy mạch, tay chân lạnh, mạch khó bắt và huyết áp tụt.
Không có BN nào co giật và hôn mê sâu trong giai đoạn bắt đầu suy hô hấp
tuần hòan. Có 3 BN có xuất huyết tiêu hóa trên (ói ra dịch nâu) trong giai
đoạn cuối.
BN tử vong trong bệnh cảnh suy hô hấp và trụy tim mạch không hồi phục.
Khám lâm sàng không có tiếng gallot, không có gan to. 3/17 BN được ghi
nhận có trào bọt hồng qua ống nội khí quản.
Kết quả cận lâm sàng
* Công thức máu: Hct trung bình là 36% (32 -47%), Hb trung bình là 11,7
g/dl (10 -16 g/dl). Số lượng bạch cầu máu trung bình là 13.505 /mm3 (5.200
– 27.000/mm3). Có 14/17 BN có số lượng bạch cầu tăng >9.000/mm3. Có 2
BN có bạch cầu < 6.000/mm3 (4.400 và 5.200). Số lượng bạch cầu đa nhân
trung tính trung bình là 7.964/mm3 (1.400 – 18.000/mm3). Không có sự
hiện diện của bạch cầu đũa ở máu ngoại biên. Có 4 BN có tiểu cầu tăng >
400.000/mm
3
.
* CRP trung bình là 6.14 mg/l (0,2 – 25mg/l).
* Có 16 BN được chọc dò tủy sống, trong đó có 14 trường hợp DNT thay
đổi theo kiểu viêm màng não nước trong với số lượng bạch cầu trung bình là
135/mm3.
* Không có trường hợp nào có rối loạn ion đồ máu. Có 11 BN được thử
chức năng thận, kết quả có 1 BN có tăng uréee (129,9 mg%) và créatinine
máu (2,38mg%).

* Có 9 BN được chụp X quang phổi lúc nhập viện thì có 1 BN tổn thương
phù phổi lan tỏa hình cánh bướm và 2 BN có tổn thương phù phổi mô kẽ.
* Lúc xảy ra biến chứng hô hấp tuần hoàn, có 11 BN được chụp X quang
phổi thì 6 BN có tổn thương phù phổi cấp lan tỏa hình cánh bướm và 5 BN
có tổn thương phù phổi mô kẽ. Tất cả BN đều có bóng tim không to trên X
quang. Troponin I tăng ở 3/11 BN được làm xét nghiệm, CPK > 250 U/l ở
6/10 BN. 10 BN được đo ECG cho thấy nhịp nhanh xoang có 1 BN kèm
theo bloc nhánh trái. 3/ 6 BN được siêu âm tim tại giường có FS< 25%.
* Tất cả BN đều có đường huyết bình thường lúc nhập viện. Khi thử đường
huyết lúc xảy ra biến chứng hô hấp tuần hòan có 3 BN tăng đường huyết rất
cao (243, 382 và 394 mg%).
* Có 7 BN được làm xét nghiệm chẩn đoán nhanh EV71 trong huyết thanh
(2 BN vào ngày 2 của bệnh, 4 BN vào ngày 4 và 1 BN vào ngày 7), có 2 BN
dương tính (vào ngày 4). Có 2 trong 4 BN được phân lập virus trong phết
họng và phân dương tính với EV71 (1 BN xét nghiệm chẩn đoán nhanh
dương tính).
Các biện pháp điều trị
Tất cả các BN đều được điều trị kháng sinh tĩnh mạch với cephalosporine
thế hệ thứ ba. 15/17 BN được sử dụng thuốc an thần phenobarbital truyền
tĩnh mạch hoặc tiêm bắp để giảm bớt kích thích trong giai đoạn chưa có triệu
chứng suy hô hấp. Khi xảy ra sốc, có 8 BN được truyền dung dịch điện giải
đẳng trương và 7 BN được truyền dung dịch đaị phân tử khi không đáp ứng
với dung dịch điện giải. Tất cả các BN đều được truyền dopamine (liều bắt
đầu là 5g/kg/phút tăng dần đến 10g/kg/phút) khi có sốc, 10 BN được kết
hợp với dobutamine (liều bắt đầu 5g/kg/phút tăng dần đến 10g/kg/phút).
Có 3 BN được sử dụng humaglobuline liều 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch
trong 6 giờ, trong 2 ngày. Có 2 BN được điều trị với Milrinone khi có phù
phổi mô kẽ, có dấu hiệu suy hô hấp và trong giai đoạn huyết động học ổn
định.
BÀN LUẬN

Bệnh TCM ở các nước phương Tây thường do Coxackie virus A gây nên,
bệnh cảnh thường diễn tiến lành tính phục hồi tự nhiên trong vòng 1 tuần lễ.
Ở các nước Châu Á, các trận dịch ở Đài Loan có bằng chứng EV71 là tác
nhân gây bệnh TCM. Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh TCM do EV71 có thể
diễn tiến đến tử vong một cách nhanh chóng. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi
nhũ nhi, ít khi xảy ra ở lứa tuổi nhỏ hơn 6 tháng vì trẻ thường có kháng thể
do mẹ truyền sang và chế độ chăm sóc ít có nguy cơ lây truyền EV (chế độ
ăn sữa, không đi nhà trẻ). Trẻ lớn thường đã có kháng thể do đã tiếp xúc với
EV trong quá trình sống vì vậy khả năng mắc bệnh thấp và ít xảy ra thể
nặng.
EV xâm nhập cơ thể qua đường tiêu hóa, sau đó vào máu gây nhiễm virus
máu. Giai đoạn đỉnh cao của nhiễm virus máu là ngày thứ 3 đến ngày thứ 5
của bệnh. Nếu không xảy ra biến chứng thì bệnh tự khỏi trong vòng 7 ngày.
Bệnh diễn tiến có thể qua các giai đoạn như sau: giai đoạn (1) chỉ có hồng
ban bóng nước ngoài da và/hoặc các vết loét ở lưỡi; giai đoạn (2) bắt đầu có
các triệu chứng thần kinh như giật mình, hốt hoảng, co giật, yếu chi, thất
điều; giai đoạn (3A) có biến chứng thần kinh hố hấp tuần hoàn với nhịp thở
nhanh, tăng huyết áp; giai đoạn (3B) sốc nặng, suy hô hấp nặng, hôn mê;
giai đoạn (4) là giai đoạn phục hồi.
16/17 BN trong nghiên cứu của chúng tôi khi nhập viện (trung bình là ngày
thứ 3 của bệnh) đã có triệu chứng thần kinh giật mình, hốt hỏang, chới với,
trong đó có 5 BN co giật trước khi nhập viện. Trẻ sốt cao liên tục, mạch
nhanh và không trở về bình thường khi thân nhiệt đã giảm với thuốc hạ sốt.
Triệu chứng hô hấp xuất hiện sớm nhất là thở nhanh, sau đó là thở bụng và
co kéo các cơ hô hấp phụ. X quang phổi trong giai đoạn này luôn luôn có
phù phổi mô kẽ (11/11 BN). Trẻ vật vả kích thích hơn do tình trạng thiếu
oxy. Khi phổi xuất hiện ran ngày, rít, ẩm thì độ bảo hòa oxy giảm nhanh, trẻ
có các triệu chứng của thiếu oxy và ứ khí carbonic. Khi lâm sàng diễn tiến
nặng hơn, tổn thương phù phổi sẽ chuyển sang dạng lan tỏa hình cánh bướm
(6/11 BN được chụp X quang vào giai đoạn cuối).Trong giai đoạn đầu của

biến chứng hô hấp, có thể ghi nhận huyết áp tăng. Suy tuần hòan thường xảy
ra sau suy hô hấp trong vòng 1 – 2 giờ.
Các biến chứng thần kinh có thể gặp là viêm màng não vô trùng, tổn thương
thân não, tổn thương tủy. Tất cả BN của chúng tôi không có dấu hiệu hôn
mê sâu hay co gồng mất não, mất vỏ khi bắt đầu có biến chứng hô hấp tuần
hoàn. Triệu chứng thần kinh nổi bật là hốt hoảng, giật mình, chới với. Có 3
BN có yếu chi có thể do tổn thương tủy sống. Triệu chứng phù phổi cấp diễn
tiến kịch phát không kèm theo dấu hiệu suy tim. Các BN trong nghiên cứu
không được đo CVP nhưng trên lâm sàng không thấy dấu hiệu quá tải, BN
không được truyền dịch trước khi xảy phù phổi cấp, gan không to. Bóng tim
trên X quang ngực thẳng của 11 BN lúc xảy ra biến chứng suy hô hấp trong
giới hạn bình thường. Có 3 BN trào bọt hồng qua nội khí quản chứng tỏ phù
phổi cấp có kèm theo tình trạng xuất huyết phổi.
Một nghiên cứu tại Đài Loan trên 5 BN tử vong do nhiễm EV71 đã kết luận
rằng, EV71 có thể gây tổn thương thần kinh nặng nề, phù phổi cấp và xuất
huyết phổi. Kết quả MRI cho thấy rằng tất cả BN có phù phổi cấp đều có tổn
thương thân não. Viêm cơ tim do virus không phải là nguyên nhân trực tiếp
gây suy hô hấp – tuần hoàn trên BN nhiễm EV71. Sự hoạt hóa quá mức của
hệ giao cảm trung ương dẫn đến tình trạng co mạch không phải là nguyên
nhân chính gây phù phổi/ xuất huyết phổi trên BN nhiễm EV71. Cơ chế của
phù phổi cấp và trụy tim mạch có thể do tăng tính thấm thành mạch ở phổi
do tổn thương thân não và / hoặc do hậu quả của đáp ứng viêm toàn thân
hơn là do tăng áp lực thủy tĩnh ở mao mạch phổi
(3)
.
Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý đến tình trạng tổn thương thân não
gây bệnh cảnh suy hô hấp tuần hòan trên các BN TCM của chúng tôi. Vì sao
EV71 gây tổn thương thân não mà không gây tổn thương đại não với mức độ
tương ứng? Giả thuyết đưa ra có thể là EV71 có ái lực với các tế bào thần
kinh ở thân não hơn là các nơi khác, do các tế bào này có các thụ thể thích

hợp cho sự xâm nhập của EV71 vào nội bào. Điều này có ý nghĩa lâm sàng
quan trọng. Khác với các loại virus gây tổn thương não qua đường nhiễm
virus máu thường gây tổn thương cả não bộ và tổn thương thân não trong
bệnh cảnh co giật, hôn mê, EV71 có thể gây bệnh cảnh nguy kịch do tổn
thương các trung tâm sinh tồn ở vùng thân não mà không có các triệu chứng
của tổn thương hai bán cầu đại não. BN sốt cao và phù phổi, tăng huyết áp
hoặc trụy tim mạch có thể xảy ra một cách nhanh chóng. Vì vậy, trên lâm
sàng, trước BN có các triệu chứng nghi ngờ bệnh TCM, chúng ta cần theo dõi
sát các biến chứng của tổn thương thân não và cần có biện pháp điều trị thích
hợp theo cơ chế bệnh sinh
(1,2)
.
KẾT LUẬN
17 BN mắc bệnh TCM diễn tiến đến tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi
có bệnh cảnh lâm sàng kịch phát với sốt cao liên tục, mạch nhanh. Biến
chưng thần kinh xảy ra vào ngày thứ 3 – 4 của bệnh với triệu chứng nổi bật
là giật mình, hối hoảng, chới với. Biến chứng hô hấp xảy ra khoảng 10 giờ
sau nhập viện. Biến chứng suy tuần hòan xảy ra 1 -2 giờ sau khi suy hô hấp.
6 BN có hình ảnh X quang của phù phổi cấp lan tỏa hình cánh bướm và
không có bóng tim to. Lâm sàng không có dấu hiệu của suy tim cũng như
quá tải. Bệnh cảnh gợi ý đến tổn thương thân não là cơ chế chính gây biến
chứng nặng nề ở BN mắc bệnh TCM.