THẬN MẤT CHỨC NĂNG DO LAO pdf

THẬN MẤT CHỨC NĂNG DO LAO


TÓM TẮT
Mục tiêu: Báo cáo lại và đánh giá tính khả thi của phẫu thuật cắt thận qua
ngã nội soi ổ bụng – trong và sau phúc mạc - cho thận mất chức năng do lao
qua 14 trường hợp đầu tiên.
Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 14 trường hợp đầu tiên thực
hiện cắt thận qua nội soi ổ bụng cho thận mất chức năng do lao niệu trong
thời gian từ 5/2003 đến 11/2006. Tuổi bệnh nhân trung bình là 44,5 (16-72),
với 6 nam và 8 nữ. Có 2 nhóm bệnh nhân: nhóm cắt thận qua nội soi ổ bụng
trong phúc mạc và nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng. Chúng tôi dùng 3-
4 trocar để cắt thận đơn giản. Đánh giá kết quả phẫu thuật trong thời gian
hậu phẫu.
Kết quả: 6 bệnh nhân cắt thận bên trái, 8 bệnh nhân cắt thận bên phải. Có 4
trường hợp cắt thận qua nội soi trong phúc mạc và 10 trường hợp nội soi sau
phúc mạc. Kỹ thuật mổ: bóc tách quanh thận ngoài vỏ bao thận: 13 trường hợp,
bóc tách quanh thận dưới bao và ngoài bao thận: 1 trường hợp. Thời gian mổ
trung bình: 163,3 phút (140-180). Lượng máu mất ước tính: 60 ml (30–150).
Tai biến trong khi mổ: 1 trường hợp thủng phúc mạc lỗ nhỏ (nội soi sau phúc
mạc). Năm trường hợp chuyển mổ hở (35,7%): 4 trường hợp do viêm dính
quanh thận nhiều tạo một bao xơ dày bao lấy thận, trong đó có trường hợp lao
thận dạng bướu; 1 trường hợp chảy máu nhiều do “oozing” do viêm dính quanh
thận nhiều. Không có truyền máu quanh mổ. Rút ống dẫn lưu sau mổ 3,66 ngày
(2 -7); thời gian nằm viện sau mổ: 4,3 ngày (1 -7).
Kết luận: Tuy tỉ lệ chuyển mổ hở còn cao, cắt thận mất chức năng do lao
bằng nội soi ổ bụng là khả dĩ với điều kiện hiện tượng viêm dính quanh thận
không quá dày đặc. Với sự cải tiến kỹ thuật mổ, cắt thận qua nội soi ổ bụng
sẽ không còn là chống chỉ định trong thận mất chức năng do lao nữa.
ABSTRACT
Objectives: Report and assess the feasibility of laparoscopic nephrectomy –

intraperitoneal and retroperitoneal - for tuberculous nonfunctioning kidneys
by our 14 initial cases.
Materials and Method: Review of 14 initial cases of laparoscopic
nephrectomy for tuberculous nonfunctioning kidneys from May 2003 to
November 2006. Patients’ mean age: 44.5 (16 – 72), with 6 males and 8
females. There were 2 groups: intraperitoneal and retroperitoneal
laparoscopic nephrectomy. Three to 4 ports were used to perform simple
nephrectomy. Outcome assessed in the postoperative recovery.
Results: 6 patients underwent left nephrectomy, 8 underwent right
nephrectomy. There were 4 intraperitoneal laparoscopic nephrectomies and
10 retroperitoneoscopic nephrectomies. Operative technique: extracapsular
perirenal dissection: 13 cases, extracapsular and subcapsular perirenal
dissection: 1 case. Mean operating time: 163.3 minutes (140-180), estimated
blood loss: 60 ml (30–150), intraoperative incident: 1 small-hole peritoneal
penetration (retroperitoneoscopic nephrectomy). There were 5 conversions
(35,7%): 4 cases with dense perinephric adhesions, in which one
pseudotumoral TB; 1 case with active haemorrhage due to perinephric
inflammatory oozing. There was no perioperarive blood transfusion. Drain
removal at day 3.66 post.op (2 – 7); post.op hospital stay: 4.3 days (1 – 7).
Conclusion: Although the conversion rate was quite high, laparoscopic
nephrectomy for tuberculous non functioning kidneys is possible on
condition that the perinephric inflammation and adhesions are not too dense.
With the refinements of operative technique, laparoscopic nephrectomy
should not be contraindicated for tuberculous non functioning kidneys
anymore.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thận mất chức năng do lao niệu ngày nay là một trong những chỉ định cắt
thận do bệnh lý thận lành tính
(6,10)
. Cắt thận trong trường hợp này thường có

những khó khăn kỹ thuật do tình trạng viêm dính tạo nhiều mô xơ ở vùng
quanh thận
(8,9,13)
. Một số tác giả
(4,7,16)
xem đây là chống chỉ định của phẫu
thuật cắt thận nội soi. Bài viết này đánh giá tính khả thi của phẫu thuật cắt
thận qua ngã nội soi ổ bụng – ngã trong và sau phúc mạc -qua14 trường hợp
thận mất chức năng do lao niệu.
TƯ LIỆU NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN
Tư liệu
Hồi cứu 14 bệnh nhân được mổ cắt thận nội soi do thận mất chức năng do
lao từ tháng 5/2003 đến 11/2006. 1 bệnh nhân chẩn đoán trước mổ là bướu
thận, 6 bệnh nhân chẩn đoán trước mổ là thận ứ nước mất chức năng, 7 bệnh
nhân chẩn đoán trước mổ là thận mất chức năng do lao.
Phương pháp thực hiện
Chẩn đoán lao niệu bằng xét nghiệm nước tiểu
Tìm vi khuẩn kháng axít-cồn, phản ứng PCR, cấy nước tiểu trên môi trường
Lowenstein-Jensen.
Chẩn đoán hình ảnh và chức năng thận
Siêu âm
Phát hiện thận ứ nước, niệu quản giãn, thận teo, hoặc bướu thận đi kèm.
UIV
Để xác định thận không hoạt động, chức năng thận đối diện …
Xạ hình thận
Đánh giá chức năng thận riêng rẽ, xác định thận đã mất chức năng hoặc giảm chức
năng nặng.
CT scanner thận
Khi nghi ngờ có bướu thận đi kèm (siêu âm). CT cũng giúp xác định cấu
trúc thận bệnh (độ ứ nước, thận ứ mủ,…) hoặc tổn thương lao trong chủ mô

thận.
Phẫu thuật nội soi cắt thận dùng 2 ngã vào
Nội soi ổ bụng trong phúc mạc và nội soi sau phúc mạc vùng hông
lưng
(3,4,13)
. Kỹ thuật mổ: xử lý cuống thận trước, cắt niệu quản và tách quanh
thận sau để tránh chảy máu.
Theo dõi hậu phẫu
Ghi nhận ngày bệnh nhân có gaz lại, ngày rút thông dẫn lưu, biến chứng hậu
phẫu, ngày xuất viện.
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 5/2003 đến 11/2006 có 14 bệnh nhân.
Bệnh nhân
Tuổi
Từ 16 -72 tuổi. Trung bình: 44,5 tuổi.
Giới
Nam: 6; Nữ: 8
Bên cắt thận
Bên trái: 6 bệnh nhân; Bên phải: 8 bệnh nhân
ASA
I: 3 bệnh nhân; II: 8 bệnh nhân; III: 3 bệnh nhân
Lâm sàng
Đau lưng: 14 / 14 Đau vùng bìu (lao mào tinh): 1 / 14
Sốt: 1 / 14 Rối loạn đi tiểu: 8 /14
Cận lâm sàng
Siêu âm
Thận ứ nước độ II: 3 / 14 Bướu thận phải 66mm (?): 1 / 14
Thận ứ nước độ III: 10 / 14 Thận teo bất kể độ ứ nước: 3 / 14
UIV
1 bệnh nhân không làm UIV, chỉ làm CT vì siêu âm nghi bướu thận (?).

Thận có vôi hóa, câm:1 / 13; Thận câm:11 / 13; Thận kém chức năng: 1 / 13
(Hình 1A).
UPR
2 trường hợp: thấy nghẹt niệu quản nội thành.
Xạ hình thận
1 bệnh nhân không làm xạ hình (vì CT nghi bướu thận)
12 / 13 trường hợp thận câm trên xạ hình, 1 / 13 chức năng thận trái = 19%
(Hình 1B).
A
Hình 1A: UIV chức năng thận trái kém.

Hình 1B: Xạ hình thận: chức năng thận trái giảm nặng (19%)
CT scanner thận
1 trường hợp là trường hợp siêu âm có bướu thận phải: CT nghi bướu AML
5cm (?), xuất huyết gây máu tụ dưới bao thận (Hình 2 A,B)

Hình 2A: CT thấy tụ máu dưới bao thận phải.

Hình 2. A, CT thấy tụ máu dưới bao thận phải. B, CT thấy bướu cực dưới
thận phải
Phẫu thuật
Số trocar
Trừ 5 trường hợp chuyển mổ hở
3 trocar: 5 trường hợp; 4 trocar: 4 trường hợp
Ngã vào
4 / 14 trường hợp nội soi ổ bụng trong phúc mạc.
10 / 14 trường hợp nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng.
Kỹ thuật mổ
Bóc tách quanh thận ngoài bao thận: 13 trường hợp
Bóc tách quanh thận dưới bao và ngoài bao thận: 1 trường hợp

Thời gian mổ (phút)
Từ 140 – 180, trung bình: 163,3
Lượng máu mất ước tính (ml)
Trừ 5 trường hợp chuyển mổ hở
Từ 30 – 150, trung bình: 60 ml
Tai biến trong khi mổ
1 trường hợp nội soi sau phúc mạc làm thủng phúc mạc lỗ nhỏ do viêm dính
quanh thận nhiều.
Chuyển mổ hở
5 / 14 trường hợp (35,7%), đều là nội soi sau phúc mạc.
4 trường hợp do viêm dính quanh thận nhiều, mô viêm tạo một bao xơ dày
bao lấy thận, trong đó có 1 trường hợp lao thận dạng bướu, 1 trường hợp ca
đầu tiên chưa có kinh nghiệm, tay nghề còn non.
1 trường hợp chảy máu nhiều do “oozing” do viêm dính quanh thận nhiều,
cuống thận nằm trong cân Gerota dày, không xử lý được bằng nội soi.
Hậu phẫu
Nhu động ruột trờ lại (ngày)
Trung bình: 1,83 (1 -3)
Rút ống dẫn lưu (ngày)
Trung bình: 3,66 (2 – 7)
Nằm viện sau mổ (ngày)
Trung bình: 4,3 (1 – 7)
Kết quả bệnh học thận
Đại thể
Thận ứ nước: 7 / 14; Thận ứ mủ: 2 / 14
Thận ứ nước, teo: 4 /14; Dạng bướu thận: 1 / 14
Vi thể
Lao thận: 13 / 14; Viêm thận bể thận xơ hoá: 1 / 14
BÀN LUẬN
Chỉ định cắt bỏ thận mất chức năng do lao niệu sinh dục

Quan điểm hiện nay của các tác giả đối với thận mất chức năng do lao một
bên nghiêng nhiều về cắt bỏ thận.
Các tác giả chủ trương cắt bỏ thận:
Kerr (1969)
(11)
khuyến cáo cắt bỏ cơ quan tổn thương nặng do lao.
Wong và Lau (1980)
(20)
chủ trương mổ thám sát cho tất cả bệnh nhân thận
mất chức năng do lao để (1) Cứu thận trước một tổn thương bế tắc đường
tiểu trên (2) Lấy bỏ một nguồn nhiễm trùng (3) Làm giảm thời gian điều trị
và thời gian lành bệnh.
Flechner và Gow (1980)
(3)
nhận thấy các biến chứng muộn như apxe vùng
lưng và cao huyết áp xảy ra nhiều năm sau khi ngưng điều trị thuốc lao dù
bệnh nhân đã sạch trùng, có thể là do tái hoạt các vi khuẩn. Tỉ lệ cao huyết
áp ở bệnh nhân thận mất chức năng một bên do lao là 23,2%, và 2/3 bệnh
nhân sau cắt thận huyết áp trở về bình thường.
Osterhage (1980) khảo sát trên vi thể các mẫu bệnh phẩm cắt thận lao thấy
mặc dầu bệnh nhân đã được tiệt trùng 50% các mẫu thận vẫn có vi khuẩn
kháng axit-cồn.
Abbou (1982)
(1)
chủ trương cắt thận mất chức năng do lao khi phối hợp với
hóa trị lao ngắn ngày. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật thì phải
điều trị lao dài ngày.
Gow (1998)
(6)
, Johnson (2002)

(10)
chỉ định cắt thận khi: (1) thận mất chức
năng có hay không có vôi hóa (2) tổn thương lan tỏa ở thận, kèm theo cao
huyết áp hay hẹp khúc nối bể thận-niệu quản (3) có bướu thận đi kèm. Đối
với 2 tác giả này, cắt bỏ thận là không bàn cãi trong thận mất chức năng do
lao niệu.
Các tác giả không chủ trương cắt bỏ thận:
Bloom (1970)
(2)
theo dõi lâu dài 25 trường hợp thận mất chức năng do lao
thấy hiếm khi cần phải cắt bỏ thận vì các biến chứng muộn như cao huyết
áp, viêm thận bể thận tái phát, đau lưng hay bệnh lao tái hoạt.
Teklu (1976)
(17)
chủ trương không cắt bỏ thận khi thận mất chức năng không
có triệu chứng với điều kiện BK nước tiểu phải âm hóa trên nuôi cấy và hóa
trị lao dài ngày.
Chúng tôi thiên về cắt bỏ thận mất chức năng do lao. Trong thực tế chúng tôi
sợ bỏ sót thận hóa mủ nếu không mổ thám sát
(14)
.
Quan điểm về phẫu thuật cắt bỏ thận mất chức năng do lao bằng nội soi
Một số tác giả như Gaur
(4)
, Gupta
(7)
, Rassweiler
(16)
xem thận mất chức năng
do lao là một thách thức về kỹ thuật và là chống chỉ định tương đối cho nội

soi sau phúc mạc do hiện tượng dính quanh thận dày đặc và tỉ lệ chuyển mổ
hở cao có thể đến 80%. Trong mổ hở cắt thận mất chức năng do lao chúng
tôi cũng đã trải nghiệm điều này. Tuy nhiên, trong thời gian qua, ngay trong
trung tâm của chúng tôi với kinh nghiệm qua 40 trường hợp cắt thận qua nội
soi ổ bụng trong phúc mạc của Chuyên
(18)
thấy có 3 trường hợp lao thận
thành công, trong đó có trường hợp không dính quanh thận nhiều như trong
Y văn mô tả nên chúng tôi mạnh dạn áp dụng cho nội soi cắt thận lao mất
chức năng.
Hemal (2000)
(8)
đã thực hiện thành công 7/9 trường hợp cắt thận mất chức
năng do lao qua nội soi sau phúc mạc với tỉ lệ chuyển mổ hở là 22%. Hai
trường hợp chuyển mổ hở của ông là 2 ca đầu tiên khi ông chưa cải tiến kỹ
thuật mổ, thì bóc tách quanh thận ngay từ đầu gây chảy máu nhiều phải dẫn
đến mổ hở. Trong 7 trường hợp còn lại ông đều thành công nhở cải tiến kỹ
thuật mổ: đặt túi bóc tách ngoài cân Gerota, vào bóc tách và xử lý cuống
thận từ đầu theo như Gill mô tả
(5)
, sau đó mới bóc tách quanh thận chủ yếu
đi ngoài cân Gerota tránh được chảy máu vì mặt phẳng này ít chảy máu.
Như vậy, kỹ thuật này giống như cắt thận trong bướu thận. Ông cho rằng tỉ
lệ chuyển mổ hở này là chấp nhận được tuy còn cao hơn so với các bệnh lý
thận lành tính khác. Từ đó Hemal khuyến cáo không nên xem thận mất chức
năng do lao là chống chỉ định của phẫu thuật cắt thận nội soi nữa.
Trong 14 trường hợp của chúng tôi
9 trường hợp mổ nội soi thành công
Có 4 trường hợp nội soi trong phúc mạc đều thành công và 5 trường hợp nội
soi sau phúc mạc: 1 trường hợp dính quanh thận nhiều phải kết hợp tách

quanh thận dưới vỏ bao và ngoài vỏ bao thận (trường hợp này thử cố gắng
tách quanh thận ngoài cân Gerota cũng không được), 4 trường hợp còn lại
không dính quanh thận nhiều, tách quanh thận ngoài vỏ bao thận (1 trường
hợp thận ứ mủ, 1 trường hợp thận ứ nước, 2 trường hợp thận hơi teo, 1
trường hợp thận kích thước bình thường). Trong phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc chúng tôi luôn đặt túi bóc tách ngoài cân Gerota, sau đó chúng tôi xẻ
cân Gerota như những trường hợp cắt thận mất chức năng do nguyên nhân
khác vào tìm thận và bóc tách cuống thận trong cân Gerota.
Như vậy phẫu thuật nội soi thành công khi hiện tượng viêm dính quanh thận
không quá nhiều tuy bóc tách quanh thận có gặp nhiều khó khăn hơn bệnh lý
thận khác. Ngoài kỹ thuật xử lý mạch máu thận ngoài cân Gerota và tách
quanh thận ngoài cân Gerota như Hemal giới thiệu
(8,9)
, qua những trường
hợp nội soi thành công của chúng tôi, ta thấy cũng có thể cắt cuống thận
trong cân Gerota và tách quanh thận dưới vỏ bao thận hoặc ngoài vỏ bao
thận.
Nội soi trong phúc mạc có tỉ lệ thành công cao hơn nội soi sau phúc mạc
không? Vì số liệu còn ít nên chưa thể khẳng định tuy nội soi trong phúc mạc
có ưu thế phẫu trường rộng rãi hơn, bóc tách cuống thận ở mặt trước dễ dàng
hơn?
5 trường hợp chuyển mổ hở
5 trường hợp này đều mổ sau phúc mạc. Một trường hợp là lao thận giả
bướu, 4 trường hợp khác: 1 trường hợp là ca đầu thiếu kinh nghiệm mổ nội
soi, 3 trường hợp còn lại mô viêm dính quanh thận dày đặc, trong đó có 2
trường hợp không tiếp cận được cuống thận ngay từ đầu, một trường hợp
chảy máu nhiều do “oozing” lúc bóc tách quanh thận. 3 trường hợp này lúc
chuyển mổ hở cũng gặp nhiều khó khăn.
Trường hợp chẩn đoán trước mổ là bướu thận
Chẩn đoán trước mổ là bướu AML hoặc bướu chủ mô thận phải. Vì không

khẳng định được là bướu gì nên quyết định vào cuống thận ngoài cân
Gerota (cắt thận rộng) và sau khi kẹp cắt động mạch thận thì không bóc tách
được tĩnh mạch thận vì bao xơ bọc quanh tĩnh mạch rất dày. Tiến hành bóc
tách quanh thận ngoài cân Gerota thấy rất dính làm thủng phúc mạc làm hẹp
phẫu trường nên phải chuyển mổ hở. Sau mổ thấy đại thể thận có cấu trúc
như bướu chủ mô thận cực dưới (Hình 3A,B). Mô học thận: lao thận. Sau
mổ thử vi khuẩn kháng acid-cồn trong nước tiểu bệnh nhân thấy dương tính.
A
B
Hình 3. A, B, bệnh phẩm thận: lao thận đại thể dạng bướu chủ mô thận.Vi thể: mô
thận có các nang lao gồm chất hoại tử bã đậu trung tâm, bao quanh là các limpho
bào thoái hóa và đại bào Langhans (Số tiêu bản 7267)
Đây là một trường hợp lao thận giả bướu điển hình. Trong 14 trường hợp lao
niệu thể giả bướu của Le Guillou (12) chỉ có 1 trường hợp giả bướu ở thận, 9
trường hợp là giả bướu bàng quang. Trong trường hợp lao giả bướu thận ông
nhấn mạnh vai trò chẩn đoán phân biệt của CT, tuy nhiên trường hợp của
chúng tôi CT cũng chẩn đoán nhầm là bướu thận. Chúng tôi nghĩ rằng CT có
thể giúp ích trong chẩn đoán trước mổ mức độ viêm dính quanh thận nhiều
hay ít để tiên lượng khả năng thành công của phẫu thuật nội soi.
So sánh với loạt cắt thận nội soi cho tất cả các bệnh lý thận nói chung
Tác giả Số
b
ệnh
nhân

Số
trocar

Đư
ờng

vào
Thời
gian
mổ
Ngày
nằm
viện

Thương
tật
Chuy
ển
m
ổ hở
(%)
(phút)

(%)
Rassweiler
,
1998
(16)

482 4 Trong
PM
Sau
PM
188 5,5 14 9,4
Chuyên và
Hoàng,

2006
(19)

136 3 - 4 Trong
PM
Sau
PM
127,8

5,2 7,4 8,1
Loạt n
ày
(lao thận)
14 3-4 Trong
PM
Sau
PM
163,3

4,3 0 35,7
Từ bảng trên ta thấy cắt thận nội soi trong lao thận có thời gian mổ lâu hơn
và tỉ lệ chuyển mổ hở cao hơn hẳn cắt thận nội soi cho tất cả các bệnh lý
thận.
KẾT LUẬN
Trong điều kiện của chúng tôi, cắt thận mất chức năng do lao bằng nội soi ổ
bụng – trong phúc mạc và sau phúc mạc - là khả dĩ với điều kiện hiện tượng
viêm dính quanh thận không quá dày đặc. Về kỹ thuật mổ để tránh chảy máu
nhiều và để dễ thành công nên xử lý cuống thận trước (ngoài bao hoặc trong
bao Gerota) và tách quanh thận có thể tách ngoài bao Gerota như kỹ thuật
của Hemal hoặc dưới vỏ bao thận hoặc ngoài vỏ bao thận như kỹ thuật của

chúng tôi.