CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN docx

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN

TÓM TẮT
Mở đầu: Tinh hoàn ẩn thường gây hậu quả vô sinh và gia tăng nguy cơ ung
thư tinh hoàn nếu không được điều trị. Nội soi ổ bụng tỏ ra có hiệu quả cao
trong chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên 7
bệnh nhân tinh hoàn ẩn không sờ thấy điều trị tại bênh viện Bình Dân từ
tháng 6 đến tháng 11/2007 bằng nội soi ổ bụng.
Kết quả: 3 bệnh nhân bị tinh hoàn ẩn một bên và 4 bệnh nhân bị hai bên. 1
trường hợp không có tinh hoàn (14,3%); 4 trường hợp (57,1%) có tinh hoàn
trong ổ bụng và 2 trường hợp (28,6%) chỉ thấy cuống mạch và ống dẫn tinh
đi vào lỗ bẹn sâu. 1 trường hợp cắt tinh hoàn qua nội soi, 1 trường hợp
chuyển mổ hở đưa 2 tinh hoàn xuống bìu. 3 trường hợp được đưa tinh hoàn
xuống bìu bằng nội soi và 1 trường hợp áp dụng phương pháp Fowler –
Stephens hai thì cách nhau 3 tháng. Tất cả kết quả tốt không biến chứng.
bệnh nhân được mổ trung bình 73,57 ± 30,1 phút với thời gian nằm viện là
4,14 ± 1,9 ngày.
Kết luận: Nên sử dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị tinh hoàn
ẩn không sờ thấy.

ABSTRACT
Introduction: An undescended testicle is associated with sterility and an
increased risk of testicular cancer if not corrected. Laparoscopy has
advantadges for diagnosis and treatment of impalpable undescended
testicles.
Patients and Methods: Case-serie report of 7 male patiens underwent
laparoscopic treatment at Binh Dan Hospital from June to November 2007.
Results: 3 cases were one - side and 4 cases were two - side affected.
Absence of intra-abdominal testicle in 1 case (14.3%), testis were found in 4
cases (57.1%) with 2 of them (28.6%) had their vas and testicle vessels

entered into the deep inguinal holes. Laparoscopic orchiectomy for 1 case, 1
case was converted to open bilateral orchidopexy. Three cases were
laparoscopic orchidopexy and 1 case was managed by Fowler – Stephens
technique. No complication was recorded. The mean operative time was
73.57 ± 30.1 minutes, and mean admitted days were 4.4 ± 1.9 days.
Conclusion: Laparoscopy should be used for diagnosis and treatment of
impalpable undescended testicles.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tinh hoàn ẩn là một trong những bất thường phổ biến về bộ phận sinh dục ở
nam giới do tinh hoàn không xuống được bìu mà có thể nằm dọc theo đường
đi bình thường của nó (ẩn) hay vị trí khác (lạc chỗ). Ở trẻ mới sinh, tỉ lệ tinh
hoàn ẩn chiếm 4-5% nhưng sau đó hơn phân nữa trường hợp tinh hoàn vẫn
tiếp tục đi xuống bìu trong 12 tuần đầu sau sanh, đến sau 3 tháng đầu, chỉ
còn khoảng 1-2% trẻ có tinh hoàn chưa xuống bìu
(16)
. Chiếm tỉ lệ 20% là
tinh hoàn ẩn thể không sờ thấy
(11)
. Năm 1976, Cortesi lần đầu tiên áp dụng
nội soi ổ bụng để chẩn đoán tinh hoàn ẩn không sờ thấy
(5,9)
. Năm 1992,
Jordan đã thực hiện trường hợp cố định tinh hoàn qua nội soi ổ bụng đầu
tiên cho một bệnh nhân tinh hoàn ẩn thể không sờ thấy và thấy rằng nội soi ổ
bụng có hiệu quả chẩn đoán và điều trị cho những trường hợp này
(17)
. Theo y
văn, tỉ lệ thành công trong mổ hở của tinh hoàn ẩn một thì và hai thì là 67%
và 77%

(2)
và qua nội soi ổ bụng đưa được tinh hoàn xuống bìu mà không
thấy tinh hoàn teo, là 96%
(19)
.
Chúng tôi trình bày kinh nghiệm của 7 trường hợp phẫu thuật nội soi chẩn
đoán và hạ tinh hoàn ẩn xuống bìu.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Hồi cứu 7 bệnh nhân nam được chẩn đoán là tinh hoàn ẩn không sờ thấy,
được phẫu thuật nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng 06/2007
đến tháng 11/2007.
Kỹ thuật thực hiện
Bộ dụng cụ nội soi thông thường dùng trong Nội soi ổ bụng với 2 trocar
10mm và 2 trocar 5mm, Optic 30 độ.
Bệnh nhân nằm ngửa tư thế đầu thấp, chân dạng.
Đặt thông dạ dày và thông tiểu trước mổ để làm trống dạ dày và bàng quang.
Đặt trocar 10mm qua lỗ mở rốn. Bơm CO
2
chậm áp lực từ 12-15 mmHg.
Hướng trocar về phía bên tinh hoàn ẩn. Hai trocar 5mm sẽ được đặt hai bên
hố chậu nếu tinh hoàn ẩn hai bên (bên cùng phía với phẫu thuật viên được
đặt hơi thấp hơn để dễ thao tác), hoặc một ở hố chậu cùng bên với tinh hoàn
ẩn và một trên đường giữa dưới rốn
(20)
.
Nếu tinh hoàn được tìm thấy, sẽ được tiến hành hạ tinh hoàn xuống bìu cùng lúc.
Nếu không tìm thấy tinh hoàn, rút các trocar, khâu da.
Dây chằng bìu – tinh hoàn được xác định – kẹp và cắt càng xa tinh hoàn
càng tốt có thể dùng đốt điện.
Bóc tách lá phúc mạc từ dưới lên theo ống dẫn tinh, rồi bóc tách bó mạch

tinh chính lên cao để cuống mạch tinh chính đủ dài, giúp đưa được tinh hoàn
xuống bìu.
Nhờ một kẹp Kelly, tinh hoàn được đưa xuống bìu cùng phía vào ống bẹn
hoặc một lỗ mới mở ở vị trí giữa dây chằng rốn giữa và dây chằng rốn bên
phía trên củ mu.
Tinh hoàn được chôn giữa da và cân dartos.
Kết quả
Tuổi các bệnh nhân là 16,18, 22, 23, 25 và 29 (2 ca).
3 trường hợp (42,9%) tinh hoàn ẩn bên trái và 4 trường hợp (57,1%) tinh
hoàn ẩn cả hai bên.
1 trường hợp (14,3%) tinh hoàn nằm ổ lỗ bẹn sâu, 6 trường hợp (85,7%) tinh
hoàn không sờ thấy.
Qua nội soi ổ bụng chẩn đoán, 1 trường hợp (14,3%) không thấy tinh hoàn
trong ổ bụng, 4 trường hợp (57,1%) thấy tinh hoàn trong ổ bụng và 02
trường hợp (28,6%) chỉ thấy cuống mạch máu đi vào lỗ bẹn trong.
Hình ảnh qua Nội soi ổ bụng tại vị trí lỗ bẹn trong bên phải:

Ống dẫn tinh và mạch máu tinh tận cùng trước khi đến lỗ bẹn trong với lỗ
bẹn trong bít

Ống dẫn tinh và mạch máu tinh hội tụ và tận cùng tại lỗ bẹn trong với lỗ bẹn
trong bít

Tinh hoàn ấn nằm ngay lỗ bẹn trong với cuống mạch và ống dẫn tinh rõ ràng
– lỗ bẹn trong mở.
Trên hình ảnh nội soi đánh giá đường đi của cuống mạch, chúng tôi ghi nhận
1 trường hợp (14,3%) có hình ảnh tận cùng của mạch tinh và ống dẫn tinh
trong ổ bụng trước khi đến lỗ bẹn trong, trường hợp này cũng được ghi nhận
là lỗ bẹn trong đã đóng kín. Có 2 trường hợp (28,6%) là có mạch máu đi vào
trong lỗ bẹn trong và 4 trường hợp (57,1%) thấy tinh hoàn trong ổ bụng.

Sau khi được chẩn đoán qua nội soi ổ bụng, có 1 trường hợp (14,3%) không
điều trị do không có tinh hoàn (bó mạch tinh và ống dẫn tinh tận cùng trong
ổ bụng trước khi đến lỗ bẹn trong); 01 trường hợp (14,3%) phải cắt tinh
hoàn do tinh hoàn teo; 3 trường hợp (42,9%) đưa tinh hoàn xuống bìu qua
nội soi ổ bụng (trong đó 2 trường hợp (28,6%) đưa tinh hoàn xuống bìu 1
bên và 1 trường hợp (14,3%) đưa tinh hoàn xuống bìu hai bên) và 1 trường
hợp (14,3%) chuyển mổ hở để đưa hai tinh hoàn trong ống bẹn xuống bìu; 1
trường hợp (14,3%) tinh hoàn ẩn hai bên trong ổ bụng có cuống ngắn đã
được thực hiện theo phương pháp Stephens-Fowler để đưa 2 tinh hoàn
xuống bìu hai thì sau 3 tháng.
Trong các trường hợp điều trị hạ tinh hoàn xuống bìu một thì, có:
1 trường hợp tinh hoàn ẩn 1 bên được đưa xuống bìu.
1 trường hợp tinh hoàn ẩn trong bụng hai bên được hạ tinh hoàn bên phải,
tinh hoàn bên trái sẽ được phẫu thuật hạ sau.
1 trường hợp có kèm theo dò niệu đạo kèm theo được chúng tôi thực hiện ngay trong
lần phẫu thuật này sau khi đã hạ tinh hoàn xuống bìu.
1 trường hợp hạ tinh hoàn theo lỗ mổ mới, các trường hợp khác đưa được
tinh hoàn xuống bìu qua ống bẹn.
Thời gian mổ tối thiểu 40 phút cao nhất là 110 phút trung bình 73,57 ± 30,1
phút.
Ống dẫn lưu rút vào ngày thứ 2 (4 trường hợp – 57,1%) sau mổ; vào ngày
thứ 3 (1 trường hợp - 14,3%) và 2 trường hợp không đặt dẫn lưu chiếm
28,6%.
Thời gian nằm viện từ 3 – 8 ngày, trung bình là 4,14 ± 1,9 ngày
Chúng tôi không ghi nhận tai biến hoặc biến chứng nào trong thời gian phẫu
thuật và sau phẫu thuật, các vết mổ đều lành tốt.
Tất cả bệnh nhân đều trở lại tái khám sau một tháng, không ghi nhận trường
hợp nào tinh hoàn bị teo sau phẫu thuật.
Bảng tổng kết số liệu các bệnh nhân nghiên cứu:
Th

ứ
tự
Tuổi
Tinh
hoà
n
ẩn
NSOB
chẩn
đoán
Xử trí Biếnchứng

Teotinh
hoàn
1 22 Một
bên
T
Không
thấy
TH
Ngưng
thủ thuật

Không Không
2 18 2
bên
Thấy
cuống
mạch
vào l

ỗ
bẹn
trong
Chuyển
mổ hở –
đưa
cả
hai TH
xuống
bìu 1 thì

Không Không
3 23 Một TH
Đưa TH
Không Không
bên
T
trong
ổ
bụng
trái
xuống
bìu
NSOB

4 29 2
bên
2
TH
trong

ổ
bụng
Đưa TH
phải
xuống
bìu
Không Không
5 16 Một
bên
T
TH
trái/ổ
bụng,
teo
Cắ
t TH
trá
i qua
NSOB

Không Không
6 25 2
bên
2
TH
trong
ổ
bụng
Đưa 2
TH

xuống
bìu
NSOB

Không Không
7 29 2 2
TH
PP Không Không
bên
trong
ổ
bụng
Stephens
–
Fowler
2 thì
BÀN LUẬN
Chẩn đoán
NSOB giúp chẩn đoán nhanh sự hiện diện, vị trí, khả năng bóc tách kéo dài
cuống tinh hoàn, so với phẫu thuật mở
(2)
.
Khả năng hạ được tinh hoàn xuống bìu
Hiện nay, có nhiều phương pháp có thể áp dụng trong điều trị tinh hoàn ẩn trong ổ
bụng, tuy nhiên phương pháp lý tưởng nhất về bệnh học vẫn chưa thấy
(11)
. Các
cách tiếp cận tinh hoàn có thể qua ngã bẹn
(18),
ngã trước phúc mạc

(4)
hay nội soi ổ
bụng
(11)
. Tinh hoàn có thể hạ xuống bìu một thì hoặc hai thì (kỹ thuật Stephens-
Fowler)
(10,12)
, hoặc bằng vi phẫu thuật nối mạch máu
(14).
Trong mổ hở, xác định
tinh hoàn trong ổ bụng và bóc tách cuống mạch tinh chính gặp khó khăn
(3)
.


Trong những năm gần đây, nhiều nơi trên thế giới đã cố định tinh hoàn ẩn
qua nội soi ổ bụng mà không tách mạch máu tinh
(6,8,13,15)
.
Trong các trường hợp được hạ tinh hoàn xuống bìu, chúng tôi ghi nhận:
những tinh hoàn này được đánh giá là có khả năng sống (không quá teo),
việc bóc tách cuống ạch máu khỏi phúc mạc thành sau khá thuận lợi và có
thể đi lên cao để tạo đủ chiều dài cuống mạch cho tinh hoàn đưa xuống bìu.
Đây là một lợi thế mà mổ hở không thể khai thác tối đa chiều dài này. Có 1
trường hợp bị 1 bên trái được đưa xuống bìu ngay, 1 trường hợp bị hai bên
nhưng chỉ đưa một bên phải xuống còn bên trái dự kiến sẽ đưa xuống sau 3
tháng. 1 ca bị cả hai bên nhưng đều chuyển được hai bên xuống bìu một lần
bằng nội soi. Ngược lại, có một ca bị hai bên nhưng cả hai bên cuống mạch
máu đều ngắn nên chỉ có thể bóc tách và kẹp cuống mạch tinh (Stephens –
Fowler thì một) và sau 3 tháng, bệnh nhân này đã được mổ chuyển tinh hoàn

xuống bìu (Stephens –Fowler thì hai) thành công. Riêng có một trường hợp
phải chuyển mổ hở sau khi nội soi ổ bụng chẩn đoán vì thấy được ống dẫn
tinh và cuống mạch tinh hai bên đều đi vào lỗ bẹn trong nên quyết định
chuyển mổ hở để hạ tinh hoàn xuống bìu cả hai bên.
Tai biến
Chúng tôi không ghi nhận biến chứng nào liên quan đến việc bơm CO
2
,
nhiễm trùng vết mổ qua trocar, viêm phúc mạc hay chảy máu sau mổ, không
ghi nhận thương tổn nào do rách bàng quang hay trực tràng trong quá trình
thao tác… trong những trường hợp thực hiện. Theo Basu 2002, nhiễm trùng
trocar do dụng cụ bảo vệ camera không vô trùng và thủng bàng quang do đặt
trocar từ bìu lên là hai biến chứng ông đã gặp khi thực hiện thủ thuật này.
Việc dùng thuốc giảm đau hậu phẫu trong 24 giờ đầu là cần thiết để bớt triệu
chứng đau do bơm hơi CO
2
căng trong lúc thủ thuật, mặc dù trước khi chấm
dứt chúng ta đã xả từ từ hết CO
2
trong ổ bụng
(2)
.
Trong thời gian theo dõi, không có tinh hoàn nào được đưa xuống bị teo.
Theo Baker (2001), tỉ lệ teo tinh hoàn khi đưa tinh hoàn xuống bìu bị teo là
10%
(1)
.
KẾT LUẬN
Với xu hướng phát triển về nội soi trong ngoại khoa nói chung và niệu khoa
nói riêng, dần dần các thủ thuật sẽ được hoàn thiện để làm sao ít xâm hại và

hiệu quả cao nhất, hạn chế tai biến. Phẫu thuật nội soi ổ bụng chuyển tinh
hoàn xuống bìu ở bệnh nhân tinh hoàn ẩn không sờ thấy bước đầu được thực
hiện tại bệnh viện Bình Dân trên 4 bệnh nhân, cho thấy ưu điểm của thủ
thuật này về phương diện chẩn đoán có hay không có tinh hoàn, vị trí của
tinh hoàn ẩn và giúp phẫu thuật viên có thể bóc tách cuống mạch tinh chính
lên cao một cách dễ dàng, qua đó tinh hoàn được hạ xuống bìu dễ dàng, nên
khả năng sống của tinh hoàn sẽ cao hơn.
Đây là một phẫu thuật tuy không mới, nhưng chưa được áp dụng rộng rãi
trên người lớn. Chúng tôi hy vọng sẽ thực hiện phẫu thuật này nhiều hơn
trong thời gian tới để hoàn thiện về kỹ năng và kinh nghiệm trong chẩn đoán
và điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy.