ỨNG DỤNG ĐỘC TỐ BOTULINUM doc

ỨNG DỤNG ĐỘC TỐ BOTULINUM

TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: thử nghiệm tác dụng của độc tố botulinum trên các
bệnh nhân bí tiểu do bướu tiền liệt tuyến nhưng thể trạng không cho phép
can thiệp phẫu thuật
Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, thời gian thực hiện từ tháng 8/2007
đến nay.Có 5 bệnh nhân tham gia vào lô nghiên cứu, tất cả đều có bệnh
nặng, lớn tuổi Tiêm độc tố botulinum (botox) vào tiền liệt tuyến qua hướng
dẫn của siêu âm qua trực tràng với liều 200đv. Không làm niệu dòng đồ vì
tất cả bệnh nhân bí tiểu, đo áp lực bọng đái bình thường.
Kết quả: tuổi trung bình 86, 2, nhỏ nhất là 78t, lớn nhất là 93t. Sau khi tiêm 1
tuần 4/5 bệnh nhân có thể tự tiểu được, trường hợp thất bại được đo áp lực đồ
bọng đái cho thấy là bọng đái thần kinh không co bóp.
Kết luận: độc tố botulinum có thể ứng dụng trong điều trị bướu tiền liệt
tuyến ở những bệnh nhân già yếu có nhiều bệnh phối hợp. Phương pháp này
dễ thực hiện, nhẹ nhàng giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
ABSTRACT
Purpose: evaluate the efficacy of botulinum toxin towards the urinary
retention in patients with bad conditions that surgical treatment is not
allowed.
Materials and method: a prospective study is performed from 8/2007 until
now including 5 patients; all has a bad condition. Injection of botulinum
toxin into the prostate at the dose of 200 ui under transrectal ultrasound
guide. The uroflowmetry is not performed because of urinary retention.
Results: average age 86.2, the range from 78yo to 93yo. The urinary
catheter is moved out 1 or 2 weeks after the procedure, 4/5 patients can void.
the case of failure is then performed a cystomannometry which showed a
neurologic disorder with atonic detrusor.
Conclusion: Botulinum toxin injection into the prostate is a very easy and
safe procedure, it can be done in elderly patients with bad condition in order

to improve their quality of life
MỞ ĐẦU
Bướu tiền liệt tuyến ngày nay có thể điều trị dễ dàng bằng cắt đốt nội soi và
cho tới hiện nay phương pháp này được xem là hữu hiệu nhất nhưng không
phải với bất cứ bệnh nhân nào cũng đều có chỉ định cắt đốt nội soi, nhất là
đối với những người cao tuổi có nhiều bệnh lý phối hợp; khi đó nếu có thể
được thì chúng tôi đốt bằng Laser hay bằng sóng vô tuyến, nếu ngay cả
những phương pháp này cũng là quá nặng với bệnh nhân thì chúng tôi cho
mở bọng đái ra da, khi đó chất lượng cuộc sống bệnh nhân sẽ giảm và chăm
sóc cũng khó khăn hơn Ngày nay với tiến bộ trong lãnh vực điều trị chúng
tôi đã thử áp dụng một phương pháp mới: tiêm độc tố botulinum vào tiền liệt
tuyến để giải quyết bí tiểu cho bệnh nhân già yếu không thể can thiệp phẫu
thuật được.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thực hiện phương pháp tiến cứu bắt đầu từ tháng 8/2007 đến nay
Đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân già yếu không thể can thiệp phẫu thuật
hay đang mắc bệnh nào đó không cho phép thực hiện phẫu thuật t rong giai
đoạn hiện nay, khi đó phương pháp này xem như để điều trị tạm thời để chờ
đợi làm phẫu thuật triệt để sau.
Đối tượng loại trừ: còn đi tiểu được
Có thể can thiệp phẫu thuật triệt để hơn như cắt đốt nội soi, đốt bằng
Laser…
Các bệnh nhân này sẽ được khám siêu âm trực tràng và sinh thiết tiền liệt
tuyến trước khi tiêm Botox với liều 100 đơn vị cho mỗi thùy, lưu thông tiểu
cho về nhà và một tuần sau thử rút thông.
Một tháng sau đo niệu dòng đồ và thử sinh thiết lại tiền liệt tuyến.
KẾT QUẢ
Chúng tôi thực hiện được trên 5 bệnh nhân với bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là
78 tuổi và lớn nhất là 93 tuổi, trung bình là 86, 2 tuổi.
Các trường hợp chỉ định tiêm độc tố botulinum:

-BN1: 93 tuổi, tai biến mạch máu não với liệt nữ người trái, cao huyết áp, bí
tiểu liên tục từ nhiều tháng.
-BN 2: 91 tuổi, K gan, hở van 2 lá, báng bụng, bí tiểu không đáp ứng điều trị
nội.
-BN3: Bí tiểu liên tục, có bướu bọng đái và bướu tiền liệt tuyến, mới cắt đốt
bướu bọng đái nhưng chưa cắt đốt bướu tiền liệt tuyến vì sợ gieo rắc tế bào
ung thư.
-BN4: 87 tuổi, lao phổi tái phát nhiều lần, khí phế thủng nặng, suy tim.
-BN5: 82 tuổi, xuất huyết não, tắc nghẽn thông khí mạn tính nặng (COPD),
thiếu máu cơ tim, bí tiểu liên tục.
Sau tiêm độc tố botulinum 4 bệnh nhân có thể tự tiểu được tuy nhiên đo niệu
dòng đồ có Q
max
<=10ml/giây.
-BN 4: bí tiểu nhiều lần sau rút thông, đo áp lực đồ bọng đái cho thấy đây là
một trường hợp bọng đái thần kinh, liêt hoàn toàn cơ detrusor (không co bóp
sau khi bơm vào hơn 600ml nước).
BỆNH ÁN MINH HỌA
Bệnh nhân nam Hồ văn Đoan 93 tuổi.
Địa chỉ: 351/14c Lê đại Hành P11 Q1.
LDNV: bí tiểu.
Bệnh sử: Bệnh nhân già yếu, khoảng 5 năm tiểu khó tiểu gấp được chẩn đoán phì
đại tiền liệt tuyến chỉ được điều trị nội, cách nhập viện 6 tháng bệnh nhân bí tiểu
nhiều lần được xử trí đặt sonde tiểu lưu và điều trị nội khoa. Đợt này bệnh nhân bí
tiểu liên tục đã thử rút thông tiểu 3 lần, mỗi lần cách nhau 1 tuần nhưng vẫ không
tiểu được. Người nhà không muốn can thiệp ngoại khoa vì bệnh nhân quá yếu.
Chuyển đến Medic.
Tiền sử: TBMMN 1,5 năm yếu ½ người trái.
Cao huyết áp 10 năm.
Khám: bệnh nhân không đo được niệu dòng đo vì bí tiểu đang đặt sonde

tiểu. AVA symptom score # 29.
Thủ thuật:
Vô cảm: fentanyl 50mcg tiêm tĩnh mạch + lidocain 2% 10ML tê tại chổ.
Kỹ thuật: qua hướng dẫn siêu âm đầu dò trực tràng bơm vào tiền liệt tuyến
mỗi thùy 100UI clostrinium botulinum (botox) đặt sonde foley 18fr lưu 1
tuần.
Theo dõi: nghỉ ngơi tại Medic 1 giờ sau xuất viện về nhà

Tiêm vào tiền liệt tuyến dưới hướng dẫn của siêu âm qua ngả trực tràng

Niệu dòng đồ thực hiện sau 10 ngày

Bệnh nhân già yếu không thể cắt đốt nội soi được (hình chụp với sự đồng ý
của bệnh nhân)
BÀN LUẬN
Tính chất của độc tố Botulinum
Là protein tổng hợp bởi vi khuẩn dòng clostridium, đây là một trong những
loại độc tố mạnh nhất được tìm thấy trong thiên nhiên, độc tố này ngăn chận
sự phóng thích acetyl cholin làm cơ không co được. Hiện nay người ta chiết
xuất được 7 nhóm huyết thanh của độc tố botulinum và đặt tên từ A đến G.
Hiện có độc tố nhóm A (botox, dysport) và nhóm B (Myobloc, neurobloc) là
được úng dụng trong lâm sàng. Các tính chất của các loại độc tố botulinum
được ghi nhận là rất khác nhau dù là cùng nhóm huyết thanh nên trong
trường hợp đầu tiên chúng tôi quyết định sử dụng Botox là sản phẩm đã
được nghiên cứu từ lâu như bàng quang thần kinh, vẹo cổ, lé và cũng như
điều trị bí tiểu do bướu tiền liệt tuyến. Hơn nữa nếu so sánh giữa botox và
Dysport thì phân tử lượng của Botox lớn hơn của Dysport nên khả năng
khuếch tán ít hơn nên ít bị tác dụng phụ hơn.
Lý do chọn lựa độc tố Botulinum
Đối với bệnh nhân già yếu thì cắt đốt nội soi đôi khi vẫn là phẫu thuật nặng nề có

thể gây tai biến, biến chứng
(6)
nên chúng tôi lựa chọn phương pháp nhẹ nhàng hơn
gồm có tiêm cồn tuyệt đối hay tiêm độc tố botulinum. Cồn tuyệt đối có lợi điểm là
rẻ tiền và dễ kiếm nhưng có thể gây đau và thương tổn khó phục hồi
(1)
trong khi đó
độc tố botulinum đã được nghiên cứu là sau một thời gian có thể phục hồi lại nên
trong thử nghiệm đầu tiên để có sự an toàn chúng tôi thực hiện với độc tố
botulinum dù có đắt tiền hơn
(2)
.
Chỉ định để tiêm độc tố botulinum trong điều trị bướu lành tiền liệt tuyến:
Tiêm độc tố botulinum không phải là phương pháp điều trị dứt điểm triệu
chứng bí tiểu do bướu lành tiền liệt tuyến mà chỉ là điều trị triệu chứng
nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân thông qua việc làm giảm
co thắt của các cơ vùng cổ bọng đái và theo nghiên cứu có thể một phần làm
giảm kích thước bướu thông qua quá trình chết có lập trình
(5)
nên chỉ định
của chúng tôi là bệnh nhân già yếu không thể thực hiện phẫu thuật được và
không hy vọng có thể điều trị dứt điểm bệnh lý bướu của bệnh nhân. Vì thế
vấn đề truy tầm ung thư tiền liệt tuyến đối với các bệnh nhân này là không
đặt ra. Tuy nhiên theo nghiên cứu của một số tác giả sau khi tiêm thuốc một
thời gian thì PSA có giảm nhưng chúng tôi hoàn toàn không có kinh nghiệm
về vấn đề này. Để hiểu biết hơn lý do tại sao PSA có giảm và thời gian tác
dụng lâu hơn 6 tháng chúng tôi có tiến hành sinh thiết tiền liệt tuyến trước
và sau tiêm độc tố botulinum thì nhận thấy các tế bào tuyến dẹt đi nhiều nên
có thể phỏng đoán độc tố botulinum có khả năng làm giảm các tế bào tuyến
chứ không chỉ đơn thuần tác động trên thần kinh, và do ảnh hưởng trên tế

bào tuyến tiền liệt nên làm giảm PSA.
Trong nhóm nghiên cứu này chúng tôi có một bệnh nhân có tổng trạng
tương đối nhưng mắc đồng thời bướu tiền liệt tuyến và bướu bàng quang nên
không giải quyết bướu tiền liệt tuyến đồng thời với bướu bàng quang vì sợ
gieo rắc tế bào bướu nên bệnh nhân chấp nhận cắt đốt bướu bàng quang
trước và bơm độc tố botulinum để có thể tạm tiểu được và sẽ giải quyết triệt
để bướu tiền liệt tuyến sau. Ngoài ra chúng tôi cũng có một bệnh nhân có K
gan phối hợp,đơn vị bạn ngại giải quyết phẫu thuật nên chuyển thực hiện
tiêm độc tố botulinum. Từ đó chúng tôi nhận thấy tiêm độc tố botulinum là
phương pháp điều trị thích hợp cho các bệnh nhân bị ung thư giai đoạn tiến
xa và đồng thời bị bí tiểu do bướu tiền liệt tuyến.
Đường tiêm độc tố botulinum
Có 2 đường dùng để tiêm thuốc là đường qua tầng sinh môn; có thể thực
hiện mù dưới sự hướng dẫn của ngón tay hay dưới hướng dẫn của siêu âm
qua ngã trực tràng; còn đường thứ hai là qua niệu đạo với máy soi niệu đạo
bàng quang. Đường tiêm thuốc qua tầng sinh môn được thực hiện đầu tiên
và tỏ ra có hiệu quả. Tuy nhiên theo một số tác giả đường nào cũng hiệu quả
như nhau; lựa chọn đường tiêm thuốc chủ yếu là theo kinh nghiệm của thầy
thuốc cũng như dựa vào trang thiết bị của cơ sở. Vấn đề chủ yếu là tiêm
được vào tiền liệt tuyến ở gần cổ bàng quang và ở gần vùng cơ trơn niệu
đạo. Thường các nhà Niệu khoa thích tiêm thuốc ngã xuyên niệu đạo còn
nếu được thực hiện bởi một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thì chọn ngã qua tầng
sinh môn.
Thời gian để có hiệu quả
Theo các nghiên cứu trước để có hiệu quả nên chờ đợi từ 5-7 ngày để có tác
dụng. Ở các bệnh nhân của chúng tôi sau thời gian 7 ngày bệnh nhân được
rút thông và tự tiểu được nhưng vì còn tiểu gấp với lương nước tiểu ít nên
chưa kịp khảo sát niệu dòng đồ, chúng tôi có hẹn bệnh nhân quay trở lại sau
một tuần để khảo sát niệu dòng đồ thấy tiểu thông Qmax =<10ml/giây tuy
dòng tiểu vẫn còn yếu hơn ở người trẻ nhưng các bệnh nhân đều rất hài lòng.

Có một số trường hợp sau đặt thông tiểu một thời gian bệnh nhân có thể tiểu
được sau khi rút thông nên có thể lầm với hiệu quả của thuốc nhưng ở các
bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu bị bí tiểu từ nhiều tuần đã được đặt thông
tiểu lưu và dùng nhiều thuốc vẫn không hiệu quả, chỉ sau khi tiêm thuốc
bệnh nhân mới tự tiểu được nên chúng tôi cho là do hiệu quả của thuốc.
Lý do thất bại
Như đã đề cập trong phần kết quả trong loạt nghiên cứu này chúng tôi có
một trường hợp thất bại do bọng đái không co bóp nên có thể phải thực hiện
đo áp lực đồ bọng đái như là xét nghiệm tiền phẫu trước khi tiêm độc tố
botulinum nhưng việc này ít khả thi vì đa số bệnh nhân đều quá già, nhiều
bệnh phối hơp nên ít nhiều đều có ảnh hưởng lên trương lực cơ chóp bọng
đái nên nếu thấy giảm trương lực bọng đái cũng không thể cho là chống chỉ
định của thủ thuật tiêm độc tố botulinum.
KẾT LUẬN
Cho tới thời điểm hiện nay cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến là phương pháp điều
trị chủ yếu cho các bế tắc đường tiểu do bướu tiền liệt tuyến nhưng vẫn
không thể giải quyết được tất cả những tình huống phức tạp như ở các bệnh
nhân quá già, có nhiều bệnh lý phối hợp; tiêm độc tố botulinum có thể là
một trong các biện pháp hữu hiệu để giải quyết các tình huống này. Tuy
nhiên do chưa có nhiều kinh nghiệm nên để xác định được hiệu quả của
phương pháp này chúng ta cần phải có những nghiên cứu lâu dài với số
lượng bệnh nhân lớn hơn.