NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN LƯNG docx

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN LƯNG


TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ hết sỏi trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng
phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể và một số yếu tố liên quan tới kết quả điều
trị.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 32 bệnh
nhân sỏi niệu quản đoạn lưng được điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài
cơ thể trên máy HK – ESWL – V tại Bệnh viện Bình Dân từ 01/2006 –
6/2006.
Kết quả: Tỷ lệ hết sỏi chung sau 1 lần tán: 71,9%; sau 2 lần tán: 81,3%.
Không có tai biến – biến chứng lớn. 1 trường hợp phải chuyển mở niệu quản
lấy sỏi qua nội soi sau phúc mạc do sỏi không vỡ và làm tắc niệu quản. Tỷ lệ
hết sỏi thấp hơn ở các bệnh nhân sỏi kích thước lớn hơn 1 cm (6/8 so với
20/24), sỏi cản quang mạnh (4/4 trường hợp không hết sỏi), chức năng thận
giảm (6/8 so với 20/24). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
có thể do mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn.
Kết luận: Điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng phương pháp tán sỏi ngoài
cơ thể là phương pháp điều trị tốt, nên được lựa chọn đầu tiên, đặc biệt khi
sỏi nhỏ, kém cản quang, chức năng thận tốt.
ABSTRACT
Objectives: determine the stone - free rate and some relative factors in the
treatment of upper ureteral stones by ESWL.
Materials and methods: 32 patients with upper ureteral stones have been
researched prospectively on the treatment result by ESWL with HK – ESWL
–V machine at Binh Dan Hospital since 01/2006 to 6/2006.
Results: The rate of stone - free was 71.9% after the first ESWL and 81.3%
after the second time. No severe complication was noted, 1 case was
performed retroperitoneally endoscopic ureterolithotomy due to ureteral
stone obstruction. The tone - free rate was lower in patients with stones

diameter > 1 cm (6/8 vs 20/24), strong radiodensity stones (non of 4 cases
was stone free), insufficient renal function (6/8 vs 20/24). Neverthless, the
differences were not statistically significant because, maybe, the sample size
was small.
Conclusion: Upper ureteral stones treatment by ESWL is a good procedure
and should be the first choice, especially when stones are small, not strong
radiopaque and the renal function is not impaired.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một bệnh lý thường gặp, hay tái phát, tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu
vào khoảng 2 – 3% dân số và thay đổi tuỳ theo từng vùng. Sỏi đường tiết
niệu trên chiếm tỷ lệ trên 90% sỏi tiết niệu
(5)
, trong đó sỏi niệu quản đoạn
lưng (SNQĐL) chiếm một tỷ lệ không nhỏ và gây nên nhiều biến chứng như
nhiễm khuẩn niệu, tiểu máu, suy thận
Từ những năm 80 của thế kỷ 20 trở lại đây, với sự xuất hiện của hàng loạt
các phương pháp điều trị sỏi niệu quản ít sang chấn: tán sỏi niệu quản nội soi
(Intraureteral Lithotripsy), mở niệu quản lấy sỏi bằng phương pháp nội soi
qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc (Transperitoneally or Retroperitoneally
Endoscopic Ureterolithotomy), tán sỏi noài cơ thể (Extracorporeal Shock
Wave Lithotripsy - ESWL), các nhà niệu khoa đã có nhiều sự lựa chọn trong
điều trị SNQĐL.
Sự ra đời của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể được xem như một cuộc
cách mạng trong điều trị sỏi niệu nói chung và SNQĐL nói riêng
(2,10)
.Ở các
nước phát triển, tán sỏi ngoài cơ thể là sự lựa chọn số một trong điều trị
SNQĐL
(10)
. Tuy nhiên, tại Việt Nam, tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị

SNQĐL chưa thực sự là sự lựa chọn hàng đầu. Để góp phần nâng cao vai trò
tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng, chúng tôi thưc
hiện đề tài này nhằm mục tiêu:
- Xác định tỷ lệ thành công trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng
phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể.
- Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn
lưng bằng phưong pháp tán sỏi ngoài cơ thể.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
* 32 Bệnh nhân (BN) có SNQĐL được điều trị bằng phương pháp ESWL
tại phòng tán sỏi Bệnh viện Bình Dân từ tháng 01/2006 đến tháng 6/2006.
* Chỉ định: SNQĐL kích thước ≤ 2 cm, số lượng không quá 2 viên, không
có chống chỉ định ESWL.
Phương pháp nghiên cứu
Loại hình nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả.
Phương tiện nghiên cứu
Máy tán sỏi HK - ESWL - V sản xuất tại Trung Quốc, thuộc thế hệ thứ 3,
hệ thống định vị X – Quang, nguồn phát sóng xung kiểu điện thuỷ lực
(Electrohydraulic generator).
Nội dung nghiên cứu
- Nghiên cứu các đặc điểm chung của BN về tuổi, giới Đặc điểm hệ tiết
niệu: chức năng thận, mức độ chướng nước, các dị dạng …Hình thái sỏi: vị
trí, kích thước, số lưọng, mức độ cản quang, đậm độ, bờ…
- Các BN được làm các xét nghiệm tiền phẫu, chụp thận thuốc tĩnh mạch
(UIV), chụp hệ niệu không chuẩn bị (KUB), siêu âm bụng – niệu, tán sỏi
ngoài cơ thể có giảm đau bằng Efferalgan codeine 500 mg × 2 viên hoặc
Diclofenac 75 mg × 1 ống, nằm theo dõi tại phòng tán sỏi 3 giờ sau tán, hẹn
tái khám sau 4 tuần, có hướng dẫn chế độ sinh hoạt và uống thuốc tại
- Kết quả điều trị: tỷ lệ hết sỏi sau 3 tháng, tỷ lệ phải tán lại, phải sử dụng

các thủ thuật bổ sung và chuyển phương pháp điều trị, tai biến – biến chứng
…
Xử lý số liệu
Xử lý các số liệu thu được trên phần mềm SPSS 13.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm BN
Đặc điểm về tuổi, giới
- Tuổi trung bình: 41,31 ± 10,85; nhỏ nhất: 23; lớn nhất:69
- Nam:18; Nữ: 14
- Tỷ lệ nam/nữ: 9/7.
Đặc điểm sỏi
Bảng 1: Vị trí sỏi
Vị trí sỏi Số BN Tỷ lệ
(%)
L2 – L3 26 81,2
L4 – L5 6 18,8
Cộng 32 100
- Đa số các BN sỏi nằm đoạn niệu quàn ngang L2 – L3,
- 5/32 TH (15,6%) kết quả siêu âm không thấy sỏi.
Bảng 2: Kích thước sỏi
Kích thướ
c
sỏi
Số BN Tỷ lệ

(%)
≤ 10 mm 24 75
11 – 15 mm

8 25

> 15 mm 0 0
Cộng 100
75% BN có sỏi kích thươc ≤ 10 mm, không có TH nào sỏi kích thước > 15
mm.
Bảng 3: Số lượng sỏi
Số lượ
ng
sỏi
Số BN Tỷ lệ
(%)
1 viên 30 93,8
2 viên 2 6,2
Cộng 32 100
Đa số BN chỉ có 1 viên sỏi niệu quản (93,8%).
Kết quả chung điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng ESWL
Bảng 4: Số lần tán sỏi
Số lầ
n tán
Số BN Tỷ lệ (%)

1 lần 27 84,4
2 lần 5 15,6
3 lần 0 0
Cộng 32 100
27/32 TH (84,4%) chỉ phải tán 1 lần. 5/32 TH (15,6%) phải tán lại lần 2.
Bảng 5: Số xung sử dụng cho 1 lần tán sỏi
Số xung s
ử
dụng
Số

TH
Tỷ lệ (%)

≤ 1000 0 0
1001 - 2000 12 37,5
2001 - 3000 17 53,1
> 3000 3 9,4
Cộng 32 100
- Số xung sử dụng trung bình tán lần 1: 2526,34 ± 586,93
- Số xung sử dụng cao nhất: 3500; thấp nhất: 1500
- Hệ số tương quan giữa số xung sử dụng và kích thước sỏi r = 0,395 (p =
0,025).
- Số xung sử dụng trung bình của các BN hết sỏi: 2767; thấp nhất: 1500; cao
nhất: 6115 (sau 2 lần tán).
Bảng 6: Kết quả tán sỏi chung (Sau 3 tháng)
Kết quả
Số
BN
Tỷ lệ

(%)
Hết sỏi sau 1 lầ
n
tán
23 71,9
Hết sỏi sau 2 lầ
n
tán
3 9,4
Chuyể

n phương
pháp
1 3,1
Đang theo dõi 5 15,6
Cộng 32 100
- Tỷ lệ hết sỏi chung sau 2 lần tán: 81,3%.
- Số BN phải thực hiện các kỹ thuật bổ sung: 1BN (3,1%).
- Tai biến – biến chứng: không ghi nhận được các tai biến – biến chứng lớn.
2 TH tắc niệu quản sau tán sỏi: 1 TH tắc niệu quản đoạn chậu sau lần tán
đầu tiên phải tán sỏi nội soi niệu quản, 1 TH tán 2 viên sỏi niệu quản sau 2
lần tán phải chuyển mổ nội soi lấy sỏi sau phúc mạc.
Kết quả tán sỏi theo đặc điểm hệ niệu và sỏi
Bảng 7: Kết qua hết sỏi theo vị trí
L2 – L3 L4 – L5 Cộng Vị trí
Kết quả

Số
BN
Tỷ
lệ
Số
BN
Tỷ
lệ
Số
BN
Tỷ
lệ
Hết sỏi 21 80,8

5 83,3

26 81,3

Còn sỏi 5 19,2

1 16,7

6 18,7

Cộng 26 100

6 100

32 100

Tỷ lệ hết sỏi giữa các nhóm BN được phân chia theo vị trí sỏi không có ý
nghĩa thống kê (p = 0,33).
Bảng 8: Kết quả hết sỏi theo kích thước
≤ 10 mm

11 –
15
mm
Cộng Kích
thước
Kết quả
Số
BN
Tỷ

lệ
Số
BN
Tỷ
lệ
Số
BN
Tỷ
lệ
Hết sỏi 20
83,3

6
75,0

26
81,3

Còn sỏi 4
16,7

2
25,0

6
18,7

Cộng 24 100

8

100

32
100

Tỷ lệ hết sỏi giữa các nhóm BN được phân chia theo kích thước sỏi không
có ý nghĩa thống kê (p = 0,32).
Bảng 9: Kết quả hết sỏi theo mức độ cản quang của sỏi
Kém Trung
bình
Mạnh

Cộng Mức
độ
Kết
quả
Số
BN

Tỷ
lệ
Số
BN

Tỷ
lệ
Số
BN

Tỷ

lệ
Số
BN

Tỷ
lệ
Hết sỏi 6 100

20 90,9

0 0 26


81,3

Còn sỏ
i
0 0 2 9,1

4
100

6
18,7

Cộng 6 100

22 100

4

100

32


100

Cả 4 BN có sỏi cản quang mạnh đều không hết sỏi, trong đó 3/4 BN không
hết sỏi sau 2 lần tán (5000 – 6000 xung).
Bảng 10: Kết quả hết sỏi theo đậm độ sỏi (X – quang)
Đều Không
đều
Cộng Đậm độ

Kết quả

Số
BN
Tỷ
lệ
Số
BN
Tỷ
lệ
Số
BN
Tỷ
lệ
Hết sỏi 8 88,8

18 78,3

26 81,3

Còn sỏi 1 11,2

5 21,7

6 18,7

Cộng 9 100

23 100

32 100

Tỷ lệ hết sỏi giữa các nhóm BN được phân chia theo đậm độ sỏi không có ý
nghĩa thống kê (p = 0,347).
Bảng 11: Kết quả hết sỏi theo bờ của sỏi (X – quang)
Trơn Nham
nhở
Cộng Bờ sỏi
Kết quả

Số
BN
Tỷ
lệ
Số
BN

Tỷ
lệ
Số
BN
Tỷ
lệ
Hết sỏi 9 75,0

17 85,0

26 81,3

Còn sỏi 3 25,0

3 15,0

6 18,7

Cộng 12 100

20 100

32 100

Tỷ lệ hết sỏi giữa các nhóm BN được phân chia theo bờ của sỏi không có ý
nghĩa thống kê (p = 0,295).
Bảng 12: Kết quả hết sỏi theo mức độ ứ nước thận
Bình
thường

Nhẹ Vừa Cộng Mức
độ

Kết
Số
BN

Tỷ
lệ
Số

BN

Tỷ
lệ
Số
BN
Tỷ
lệ
Số
BN

Tỷ
lệ
quả
Hết sỏi

0 0 19

86,4

7 77,8

26

81,3

Còn sỏi

1 100

3 13,6

2 22,2

6 18,7

Cộng 1 100

22

100

9 100

32

100

Tỷ lệ hết sỏi giữa các nhóm BN được phân chia theo mức độ ứ nước thận

không có ý nghĩa thống kê (p = 0,316).
Bảng 13: Kết quả hết sỏi theo chức năng thận (UIV)
Tốt Trung
bình
Cộng Chưc
năng
Kết quả

Số
BN
Tỷ
lệ
Số
BN
Tỷ
lệ
Số
BN
Tỷ lệ

Hết sỏi 20 83,3

6
75,0

26 81,3

Còn sỏi 4 16,7

2

25,0

6 18,7

Cộng 24 100

8 32 100

Tốt Trung
bình
Cộng Chưc
năng
Kết quả

Số
BN
Tỷ
lệ
Số
BN
Tỷ
lệ
Số
BN
Tỷ lệ

100

Tỷ lệ hết sỏi giữa các nhóm BN được phân chia theo chức năng thận không
có ý nghĩa thống kê (p = 0,33).

BÀN LUẬN
Kết quả điều trị
32 BN (18 nam, 14 nữ) có SNQĐL chủ yếu nằm đoạn niệu quản ngang L2 –
L3 (81,2%), kích thước ≤ 15 mm được điều trị bằng phương pháp TSNCT
với số xung trung bình: 2526,34 ± 586,93 kết quả:
- Tỷ lệ hết sỏi sau 1 lần tán: 71,9%; sau 2 lần tán: 81,3%. 5/32 BN (15,6%)
phải tán lại lần 2. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương hoặc cao
hơn kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Nguyễn Thị Thuần (2004) và
cộng sự nghiên cứu kết quả tán sỏi niệu quản đoạn trên ở 104 BN cho kết
quả hết sỏi sau 1 lần tán: 58,65% (p < 0,05), sau 2 lần tán: 77,8%; tỷ lệ BN
phải tán sỏi lại: 33,6% (p < 0,05)
(11)
. Theo kết quả nghiên cứu của Wing
Seng Leong (2000), tỷ lệ hết sỏi với SNQĐL sau 2 lần tán tới 87,7% và tác
giả không thấy sư khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm BN được tán sỏi
niệu quản tại chỗ và nhóm BN có sỏi niệu quản được đẩy lên thận và đặt JJ
trước khi TSNCT (87,7% và 88%)
(12)
.
- Chúng tôi không ghi nhận được những tai biến – biến chứng lớn, 2 TH có
biến chứng tắc niệu quản do mảnh sỏi vỡ trong đó 1 TH phải tán sỏi nội soi
niệu quản (3,1%) và 1 TH (3,1%) phải mở niệu quản lấy sỏi qua nội soi sau
phúc mạc sau khi tán 2 viên SNQĐL lần 2 nhưng không hiệu quả. Với
SNQĐL 2 viên, chúng tôi chỉ TSNCT khi 2 viên sỏi nằm sát nhau, kích
thước nhỏ và tiên lượng sỏi vỡ chỉ sau 1 lần tán. Tuy nhiên, 2 TH có
SNQĐL 2 viên thì chỉ có 1 TH thành công.
Đặc điểm sỏi và hệ niệu liên quan tối kết quả điều trị
- Đặc điểm sỏi và hệ tiết niệu liên quan tới kết quả điều trị sỏi niệu quản đã được
nhiều tác giả đề cập. Tuy nhiên, việc tiên lượng kết quả điều trị vẫn còn gặp khó
khăn do không có yếu tố nào giúp tiên lượng chính xác. Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ

hết sỏi thấp hơn ở các BN có sỏi kích thước > 10mm (75%; 83,3%), sỏi có bờ trơn
láng (75%; 85%), sỏi đã gây ứ nước thận mức độ vừa (77,8%; 86,4%), sỏi đã làm
giảm chức năng thận (75%; 83,3%). Do mẫu nghiên cứu còn nhỏ nên sự khác biệt
giữa các nhóm bệnh nhân được phân chia theo các đặc điểm trên chưa có ý nghĩa
thống kê và cần phải có những nghiên cứu với số lượng lớn giúp đưa ra các yếu tố
tiên lượng góp phần chỉ định điều trị SNQĐL hợp lý hơn.Trong nghiên cứu của
chúng tôi có 4 TH sỏi cản quang mạnh (so với độ cản quang của 3 đốt sống thắt
lưng đầu tiên), cả 4 TH đều không hết sỏi, trong đó có 3 TH không hết sỏi sau 2
lần tán với số sung sử dụng tổng cộng lên tới 5000 – 6000.
- Lê Đình Khánh và cộng sự (2005) khi nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới
kết quả tán sỏi thận kích thước lớn cũng nhận thấy sỏi có độ cản quang
mạnh, đường bờ trơn láng, đậm độ cản quang không đều là những yếu tố
hạn chế kết quả TSNCT
(7)
.
- Krishnamurthy MS (2005) nghiên cứu kết quả TSNCT dựa trên mức độ
cản quang của sỏi so với xương sườn 12 cùng bên cho kết quả tương tự: tỷ lệ
hết sỏi ở nhóm BN có cỏi cản quang mạnh chỉ là 60% so với 71% ở nhóm
có sỏi cản quang vừa và yếu
(6)
.
- Một số tác giả như Cheng G (2006), Joshida S (2006) cho rằng đơn vị
Hounsfield của sỏi khi chụp cắt lớp vi tính là yếu tố tiên lượng kết quả
TSNCT
(2,4)
.
KẾT LUẬN
- Điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể
cho kết quả tốt với 71,9% bệnh nhân hết sỏi sau 1 lần tán, 81,3% sau 2 lần
tán.Tỷ lệ bệnh nhân phải tán lại 15,6%. Chúng tôi không gặp các tai biến –

biến chứng lớn, chỉ có 1 trường hợp phải chuyển phương pháp điều trị
(3,1%).
- Mặc dù số lượng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chưa nhiều nên kết quả
điều trị giữa các nhóm bệnh nhân được phân chia theo kích thước, mức độ
cản quang, đậm độ và bờ của sỏi trên X – quang, chức năng thận, mức độ ứ
nước thận khác biệt chưa có ý nghỉa thống kê nhưng đây cũng là những yếu
tố tiên lượng kết quả điều trị.