PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN KHÔNG MỞ NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TM VỊ V 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 10 * Số 3 * 2006 Nghin cứu Y học

KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN KHƠNG MỞ NGỰC
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TM VỊ V 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN
Phạm Hữu Thiện Chí*, L Quang Nghĩa**
TĨM TắT
Mục tiu: Nhằm đnh gi sự an tồn, hiệu quả của phẫu thuật cắt thực quản khơng mở ngực cho
những bệnh nhn ung thư tm vị v 1/3 dưới thực quản.
Đối tượng: Cc bệnh nhn mắc ung thư 1/3 dưới thực quản hoặc tm vị cịn cĩ khả năng phẫu
thuật, đồng ý với phương php phẫu thuật ny.
Phương php nghin cứu: tiền cứu can thiệp, thống k mơ tả. Phương php mổ: Cắt dạ dy - thực
quản qua lỗ thực quản hịanh, khơng mở ngực. Mức cắt bỏ về phía trn thương tổn cch miệng thực
quản 3-4 cm, về phía dưới cch xa mp u ít nhất 4 cm. Tạo hình thực quản bằng kiểu ống dạ dy nhỏ
(mở thanh cơ dạ dy dọc theo đường cắt tạo hình) hoặc bằng đoạn đại trng tri với ti chứa hổng trng.
Kết quả: từ 1/1999 đến 12/2005, cĩ 46 bệnh nhn gồm 34 nam, 12 nữ; 31 ung thư tuyến, 15 ung
thư biểu mơ lt; tuổi trung bình 54,2. Cắt bỏ tồn bộ thực quản – dạ dy, tạo hình thực quản với đoạn
đại trng tri v ti chứa hổng trng: 13. Cắt
thực quản - nửa dọc phía bờ cong nhỏ, tạo hình thực quản
với ống dạ dy nhỏ phía bờ
cong lớn km cắt cơ mơn vị: 33. Cắt lch km theo 2. Thời gian mổ trung
bình 358 pht. Lượng mu truyền trung bình 452 ml. Dẫn lưu mng phổi vì trn khí 22. Cc biến chứng
sau mổ: khn giọng 2, nhiễm trng vết mổ ở cổ 5, xì rị miệng nối ở cổ 4, tự lnh sau đĩ. Kỹ thuật mở
thanh cơ dạ dy khi tạo hình gip trải di dễ dng ống dạ dy ln cổ, khơng cĩ rị miệng nối. Tử vong 1
nghi do bệnh tim mạch. Trong 3 thng đầu sau mổ: cĩ cảm gic vướng ở cổ khi nuốt 17; nghẹn 4. Nội
soi kiểm tra: hẹp miệng nối 2, khơng cần nong hẹp. Khơng pht hiện dấu hiệu u ở miệng nối hay ở
dọc ống tạo hình. Chụp cản quang: lưu thơng tốt, khơng hẹp hoặc gin ứ đoạn tạo hình. Ln cn: 39.
Hay ợ: 31; tro ngược lc nằm mức nhe, khơng cần nằm tư thế Fowler lc ngủ: 13.
Kết luận: Phẫu thuật cắt thực quản khơng mở ngực cĩ thể p dụng điều trị cc ung thư tm vị v 1/3
dưới thực quản với mức biến chứng thấp, cĩ thể chấp nhận được v gip cải thiện chất lượng sống
cho bệnh nhn.
SUMMARY

EARLY RESULTS OF TRANSHIATAL ESOPHAGECTOMY
IN TREATMENT OF CANCERS OF CARDIA AND LOWER THIRD OF ESOPHAGUS
Pham Huu Thien Chi, Le Quang Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 10 - No 3- 2006: 142 – 146
Objective: To evaluate the safety and effectiveness of the transhiatal esophagectomy
procedure (THE) in the patients with cardiac and lower third esophageal cancers.
Patients and Methods: A prospective, cross – sectional study conducted from January 1999
to December 2005 in 46 patients (34 males and 12 females, mean age: 54.2), in which 31
adenocarcinomas and 15 squamous cell carcinomas. By transhiatal esophagectomy, the tumor
was removed en bloc with esophagus, stomach and other surrounding invaded tissues. Thirteen
patients got the transhiatal esophagectomy and total gastrectomy followed by
gastroesophagoplasty with left colon and jejunal pouch. The rest received the transhiatal
esophagectomy and right hemigastrectomy with small left gastric tube for esophagplasty
* Khoa Ngoại BV. Chợ Rẫy
** Bộ mơn Ngoại Tổng qut - Đại học Y Dược TP. HCM
Results:, Mean operative time: 358 min. Mean blood transfusion: 452 ml. Splenectomy in 2
cases. Pleural laceration needed to insert chest tube/as piration in 22 cases. Postoperative
complications: hoarseness (2 cases), cervical incision infection (5 cases), cervical anastomotic
leakage (4 cases), postoperative mortality (1 case). Upto three - months - follow – up, the patients
continued to face to the complications as slight stuck swallow (17 cases), dysphagia (4 cases),

1
slight stenosis of cervical anastomosis detected on endoscopy (2 cases), no malignant recurrent
sign at the anastomosis and esophagoplastic tube. Other early outcomes were gained weight (39
cases), frequent eructation (31 cases), reflux on lying not needed Fowler position (13 cases).
Neither stenosis nor redundancy tube was detected on barium swallow.
Conclusion: The transhiatal esophagectomy procedure with acceptable complications could
be proceeded, is cardiac and lower third esophageal cancers patients to improve their quality of
life.
MỞ ĐẦU
Với quan điểm xem di căn hạch như l bệnh

lý tồn thn v khơng ch trọng phn biệt nguồn gốc
ung thư biểu mơ tuyến, kỹ thuật cắt thực quản
khơng mở ngực được Orringer khm ph lại
(“rediscovered”) v pht triển hịan chỉnh để cĩ thể p
dụng cho mọi vị trí, giai đoạn ung thư thực quản.
Ơ Việt Nam, đa số bệnh nhn đều nhập
viện trong giai đoạn trễ, tổng trạng chung
khơng tốt, khơng cịn nhiều cơ hội để thực hiện
cc phẫu thuật cắt bỏ cũng như cĩ nhiều bệnh
nội khoa km theo khiến chỉ định mở ngực gặp
khĩ khăn. Mặt khc, trong thực tế, đứng trước
cc trường hợp đĩ, phẫu thuật vin thường ít
mạnh dạn thực hiện phẫu thuật cắt bỏ lớn
hoặc chỉ cắt tồn bộ dạ dy qua đường bụng;
hoặc với lý do bệnh nhn khơng cịn nhiều cơ
hội sống lu, người ta dễ dng nghing về cc biện
php đơn giản hơn như mở thơng dạ dy hay
hổng trng để nuơi ăn. Tuy nhin, đa số bệnh
nhn vẫn khơng kh hơn do việc nuơi ăn qua
ống khơng cung cấp đủ năng lượng v nhu cầu
nước cho cơ thể cũng như mất nhiều nước
bọt do khơng nuốt được km theo những biến
chứng khc do khối u gy ra như xuất huyết tiu
hĩa, vim phối do sặc, hít, tro ngược...
Vì vậy, chng tơi p dụng phẫu thuật cắt thực
quản khơng mở ngực cho cc ung thư 1/3 dưới
thực quản - tm vị nhằm để gip bệnh nhn cải
thiện chất lượng sống tốt hơn cũng như để
đnh gi mức độ an tồn của phẫu thuật, hiệu quả
của phẫu thuật.

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHP NGHIN CỨU
Đối tượng nghin cứu
Tất cả những bệnh nhn nhập viện với chẩn
đốn ung thư 1/3 dưới thực quản hoặc ung thư tm
vị.
Nhĩm bệnh nhn cĩ chỉ định phẫu thuật: khi
kết quả đnh gi thương tổn trước mổ v trong mổ
của cc bệnh nhn thỏa mn cc điều kiện sau:
- Tình trạng tồn thn, hơ hấp, tim mạch,
thận cịn cho php phẫu thuật.
- Khơng cĩ di căn hạch trn địn, gan, di căn
xa (phổi, gan..)
- Cịn khả năng cắt bỏ u.
Bệnh nhn đồng ý với phương php phẫu
thuật ny.
Phương php nghin cứu
Tiền cứu can thiệp, thống k mơ tả.
Phương php mổ
Cắt dạ dy - thực quản qua lỗ thực quản
hịanh, khơng mở ngực. Tạo hình thực quản
bằng kiểu ống dạ dy nhỏ hoặc bằng đoạn đại
trng tri với ti chứa hổng trng. Mở thanh cơ dạ
dy dọc theo đường cắt tạo hình để cĩ ống dạ
dy di hơn, mềm mại hơn.
KẾT QUẢ
Trong phần bo co ny chng tơi trình by cc
kết quả phẫu thuật v theo di trong thời gian ba
thng đầu sau mổ.
Từ 1/1/1999 đến 12/2005, tại khoa Ngoại
tiu hĩa BV Chợ rẫy, chng tơi đ thực hiện phẫu

thuật ny cho 46 bệnh nhn ung thư 1/3 dưới
thực quản v tm vị, gồm 34 nam (73,9%) v 12
nữ (26,1%) với 31 ung thư tế bo tuyến (67,4%)
v 15 ung thư biểu mơ lt (32,6%).
Tuổi nhỏ nhất: 23, lớn nhất: 73, trung bình
54,2.
Triệu chứng nhập viện: nơn ĩi 22 (47,8 %)
v nuốt nghẹn (47,8%).
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 10 * Số 3 * 2006 Nghin cứu Y học

Thời gian nuốt nghẹn ko di trước khi nhập
viện từ trn 3 thng: 36 (82,6%). Sụt cn nhanh:
44 (95,7%) sụt 3 – 15 kg, tổng trạng suy mịn.
Dấu hiệu lm sng gần như khơng cĩ gì ngồi
một trường hợp cĩ u thượng vị.
Chẩn đốn thương tổn nhờ vo kết quả nội
soi đường tiu hĩa trn:
- si 30 (65,2%), lot 2 (4,3%), cĩ cả hai
thương tổn 13 (28,3%).
- một trường hợp khơng quan st được vì
thực quản bị tắc nghẽn ở trn thương tổn.
- hẹp thực quản 42 (91,3%) trong đo, my
soi khơng qua được 5 (32,6%).
- Sinh thiết qua nội soi: khơng xc định
được thương tổn: 3, ung thư tuyến 28
(60,9%), ung thư biểu mơ lt 15 (32,6%).
Chụp cản quang đường tiu hĩa trn gip định
hình thương tổn (bảng 2) nhưng khơng gip dự
liệu chắc chắn mức cắt bỏ.
Bảng 2: Vị trí thương tổn ở phim chụp cản

quang đường tiu hĩa trn (n,%)
1/3 dưới thực quản 15 32,6%
Thực quản –tm vị 28 60,9%
Thực quản-tm vị-dạ dy 3 6,5%
Tổng cộng 46 100%
Siu m bụng pht hiện dấu hiệu dy vch tm vị
11 (23,9%) v cĩ hạch lớn vng tm vị 4 (8,7%).
Chụp cắt lớp ngực - bụng ở tất cả cc
trường hợp gip loại trừ cc trường hợp di căn
xa (phổi, gan, thượng thận...).
Mức cắt bỏ: về phía trn, tất cả 46 trường
hợp (t.h) đều đạt mức dưới miệng thực quản 4
cm. Khối u được cắt bỏ trọn (đạt mức R0). Cc
hạch vng thn tạng, mạc nối nhỏ, mạc nối lớn,
phần dưới trung thất sau được lấy bỏ nguyn
khối với thực quản v dạ dy. Để đạt giới hạn cắt
phía dưới u tối thiểu 4 cm, dạ dy được cắt bỏ
tồn bộ trong 13 t.h (28,3%). Một trường hợp
được cắt km hạ phn thy II do khối u xm lấn chặt
vo gan (Bảng 4).
Tạo hình thực quản
- bằng ống dạ dy nhỏ: 33 t.h km tạo hình
mơn vị với cắt cơ mơn vị ngồi nim mạc hình
quả trm, trong đĩ bị thủng nim mạc về phía hnh
t trng 6 t.h (13%) nhưng khơng cĩ trường hợp
no xì rỉ về sau.
- bằng đại trng tri: 13 t.h, km theo ti chứa
thay thế dạ dy bằng quai hổng trng omega 12
t.h, bằng quai Roux-en-Y 1 t.h.
Lch được bảo tồn trong 38 t.h (82,6%). Cắt

lch km theo khối thực quản - dạ dy vì xm lấn u
6 (13%), do bị rch 2 (4,3%).
Thời gian đầu, chng tơi thực hiện dẫn lưu
mng phổi hai bn thường quy (n=7). Về sau, chỉ
khi cĩ rch mng phổi mới lm dẫn lưu, dẫn lưu
trong mổ một bn 4, hai bn 6. Trong 29 t.h khơng
dẫn lưu trong mổ, trong thời gian hậu phẫu, phải
chọc ht mng phổi vì trn khí 2, dẫn lưu 3. Như
vậy, tỷ lệ can thiệp ở xoang mng phổi l 22/46 t.h
(47,8%).
Truyền mu trong mổ: trung bình 452,17 ml/
t.h. (Bảng 3)
Bảng 3: Truyền mu trong mổ (1 đơn vị = 200ml)
Khơng truyền 6 13%
2 đơn vị 30 65,2%
4 đơn vị 8 17,4%
6 đơn vị 2 4,3%
Tổng cộng 46 100%
Thời gian mổ trung bình 358 pht, nhanh
nhất 240 pht, di nhất 480 pht.
Cc biến chứng sau mổ (n,%): khn giọng: 2
(4,3%), hồi phục dần sau đĩ 1-2 thng; nhiễm
trng vết mổ ở cổ: 5 (19,9%); xì rị miệng nối ở
cổ: 4 (8,7%) trong đĩ tự lnh sau 2 tuần: 2, sau
6 tuần: 2, ăn uống lại được.
Tử vong 1 (2,17%) nghi do nhồi mu cơ tim.
Bệnh nhn ny cĩ yếu nửa người bn phải trước lc
nhập viện 9 thng, nuốt nghẹn ko di 6 thng,
block AV độ 1. Thương tổn l khối u tế bo biểu
mơ lt di 8 cm, hoại tử hơi. Tiu chảy sau mổ

khiến bệnh nhn mất nước nhưng được b dịch
điện giải kịp. Tuy nhin, bệnh nhn ngưng tim
ngưng thở đột ngột vo ngy thứ 6 sau mổ trong
khi diễn tiến lm sng đang ổn định lại dần.

3
Bảng 4: Tỷ lệ rị cổ theo cc mức cắt bỏ v kiểu
tạo hình
Kiểu tạo hình

Mức cắt bỏ
Ống dạ dy
nhỏ,
khơng mở
thanh cơ
Ống dạ dy
nhỏ, cĩ mở
thanh cơ
Đại
trng tri
Thực quản-nửa (P) dạ
dy
33/46 t.h (71,7%)
14 19
Thực quản-tồn bộ dạ dy
13/46 t.h (28,3%)
13
Xì rị miệng nối ở cổ 4/46 (8,7%) 0 0
Theo di trong 3 thng sau mổ, chng tơi ghi
nhận như sau(n,%): Cĩ cảm gic vướng ở cổ

khi nuốt: 17 (37%). Nuốt nghẹn: 4 (8,7%). Nội
soi kiểm tra: hẹp miệng nối 2 (4,3%) nhưng
khơng cần nong hẹp. Khơng pht hiện dấu hiệu
u ở miệng nối hay ở dọc ống tạo hình. Chụp
cản quang ống tiu hĩa từ cổ đến đoạn đầu
hổng trng: lưu thơng tốt, khơng cĩ tình trạng
hẹp hoặc gin ứ đoạn tạo hình. Ln cn 39
(84,8%); hay ợ 31 (67,4%); tro ngược lc nằm
mức nhẹ, khơng cần nằm tư thế Fowler lc ngủ:
13 (28,3%).
BN LUẬN
Ung thư vng tm vị – 1/3 dưới thực quản
vẫn l bệnh hay gặp. Đa số bệnh nhn đều đến
muộn với thời gian nuốt nghẹn ko di v tổng
trạng suy mịn. Theo kinh điển, phẫu thuật chủ
yếu cho cc ung thư ny vẫn l phẫu thuật cắt
thực quản dưới – cực trn dạ dy hoặc cắt tồn
bộ dạ dy
(1,3,4,5,6,8,10,11,14)
.

Trong khi đĩ, để trnh phải mở ngực v cc
biến chứng do mở ngực cũng như do bục xì
miệng nối trong trung thất, Orringer v cs chủ
trương cắt thực quản khơng mở ngực cho mọi
vị trí của khối u thực quản cịn cĩ thể cắt bỏ
được v chỉ lấy bỏ những hạch (ổ bụng, trung
thất sau, cổ) cĩ thể lấy được nhằm mục đích
xếp loại giải phẫu bệnh lý, khơng nhằm mục
đích nạo hạch điều trị. Tỷ lệ sống sau mổ theo

thống k học của nhĩm phẫu thuật ny tương
đương hay tốt hơn một cht so với những bo co
về cắt thực quản mở ngực
(2,12,15)
.
Cải tiến kỹ thuật của JP. Marmuse với cch
mở rộng lỗ hịanh thực quản để cĩ thể đặt được
một van vo trung thất sau, gip cho việc phẫu
tích thực quản đoạn dưới ng ba khí phế quản
trở nn dễ dng hơn v kiểm sốt phẫu trường tốt
hơn, trnh được chỉ trích bĩc tch m kiểu
“stripping” v khơng lấy được hạch vng trung
thất sau. Mặt khc, kỹ thuật tạo hình thực quản
bằng ống dạ dy theo kỹ thuật cắt bỏ nửa dạ dy
theo chiều dọc gip loại bỏ hết nửa dạ dy phía
bờ cong nhỏ cng mạng bạch huyết cuống
mạch vị tri, ống dạ dy cũng di hơn, vừa với
khoảng sau khí phế quản khi đưa ln cổ, khơng
gy những hạn chế hơ hấp do gin dạ dy trong
lồng ngực.
(9)
Ap dụng kiểu tạo hình ny với kỹ thuật khu
nối bằng kim chỉ (thay vì với stapler cịn kh đắt
tiền), sau 4 trường hợp bị dị miệng nối ở cổ,
chng tơi sử dụng kỹ thuật mở thanh cơ dọc
theo đường cắt tạo hình dọc theo bờ cong lớn
dạ dy, khu cầm mu ở lớp nim v dưới nim. Việc
ny gip dễ dng trải di phần dạ dy nửa phía bờ
cong lớn, khơng bị hẹp thm khi khu đĩng lại mp
cắt, đường khu mềm mại hơn. Khơng cĩ

trường hợp no xì rị ở cổ ở nhĩm ny.
(6,10)
Bảng 5: Cc biến chứng v tử vong
Orringer
(1085 t.h)
Marmuse
(82 t.h)
Chng tơi
(46 t.h)
Rch mng phổi 831 (77%) DL thường
quy
22 (47,8%)
Cắt lch 34 (3%) 2 (4,3%)
Rch khí quản 4 (<1%) 0
Mất mu
Chảy mu nguy hiểm
689ml/t.h
6 (<1%)

Truyền mu 452ml/t.h
Rị miệng nối ở cổ 146 (13%) 2 (2,5%) 4 (8,7%)
Khn tiếng 74 (7 %) 6 (7,3%) 2 (4,3%)
Tử vong 44 (4 %)
(Ung thư
36 (4,5%))
8 (9,7%) 1 (2,17%)
Cc kết quả của chng tơi tương tự một số
bo co trong nước về cắt thực quản khơng mở
ngực
(7,13)

.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 10 * Số 3 * 2006 Nghin cứu Y học

4. Ferguson MK, Skinner DB, (1996). Carcinomas of the
esophagus and cardia. Shackleford’s Surgergy of the
alimentary tract – 4Ed. Vol 1, p305-332
KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt thực quản khơng mở ngực
cĩ thể p dụng để điều trị cc ung thư vng tm vị –
1/3 dưới thực quản vì:
5. Fkt F. (1997). Rsultats du traitement chirurgical du cancer
du cardia. J. Chir. (Paris), 134, n
0
5 - 6, p202 - 208.
6. Ito H, Clancy TE (2004). Adenocarcinomas of gastric
cardia: what is the optimal surgical approach? J Am Coll
Surg, 199:880-886, American College of Surgeons.
- Trnh được cc biến chứng do mở ngực
cũng như nguy cơ tử vong khi bục xì miệng nối
trong lồng ngực, nhất l khi bệnh nhn đến trễ với
tổng trạng chung khơng tốt. Giải quyết tốt giới
hạn cắt trn u để trnh ti pht tại miệng nối. Giới
hạn cắt dưới u về phía dạ dy cần cch xa khối u ít
nhất 4cm.
7. L Quang Nghĩa (2002). Kết quả 22 năm điều trị phẫu thuật
ung thư thực quản – Y học TPHCM- Phụ bản tập 6 Số 2 tr
43–51.
8. Lozac’h P. (1997). Cancer du bas oesophage et du cardia.
J. Chir. (Paris), 134, n

0
5 - 6, p195 - 196.
9. Marmuse J. P. (1988). Technique de l’oesophagectomie
transhiatale. J. Chir. (Paris), 125, n
0
10, p585 - 592.
10. Mathisen DJ, Wilkins EW.JR (1996). Techniques of
esophageal reconstruction. Shackleford’s Surgergy of the
alimetary tract – 4Ed. Vol 1, p389 –413.
- Cc biến chứng trong v sau mổ ở mức
chấp nhận được.
11. Nguyễn Đăng Phấn, Văn Tần,(1998). Ung thư tm vị: phẫu
thuật, biến chứng, theo di hậu phẫu nhn 137 trường hợp,
Y học Thnh phố Hồ Chí Minh, số đặc biệt phụ bản chuyn
đề Ung bướu học, phụ bản số 3 tập 2, 154-163.
- Sau mổ, bệnh nhn cĩ thể ăn uống lại tương
đối tốt, gip cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhn.
12. Orringer, MB. (1996). Transhiatal esophagectomy without
thoracotomy. Shackleford’s Surgergy of the alimentary
tract – 4Ed. Vol 1, p 414 – 445.
Tuy nhin, phải nắm vững kỹ thuật cũng
như săn sĩc trong, sau mổ thật tốt để kịp thời
xử lý cc biến chứng xảy ra.
13. Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Vn (2004). Phẫu thuật cắt thực
quản khơng mở ngực trong điều trị ung thư thực quản, Y
học thực hnh, số 491, trang 73– 76, Bộ Y tế xuất bản.
TI LIỆU THAM KHẢO
14. Siewert JR, Feith M, Werner M, Stein HJ,(2000).
Adenocarcinomas of the esophagogastric junction: Result
of surgical therapy based on anatomical/topographic

classification in 1002 consecutive patients. Ann Surg Sep;
232(3): 353-61.
1. Akiyama,H. (1997). Stratgie chirurgicale de
l’adenocarcinoma du cardia. J. Chir. (Paris), 134, n
0
5 - 6,
p214 - 217.
2. Branum GD, Fink A S (1997). Adenocarcinomas of the
stomach. TexTBook of Surgery. Sabiston DC. 15
th
edition,
pp 938 - 908.
3. Đỗ Mai Lm, Đỗ Đức Vn,(2004). Kết quả điều trị ung thư tm
vị tại bệnh viện Việt Đức, Y học thực hnh, số 491, trang 36
– 41, Bộ Y tế xuất bản.
15. Zwischenberger JB, Alpard SK, Orringer MB (2001).
Esophageal cancer. TexTBook of Surgergy – Sabiston
DC. 16
th
edition –-p731 –753.


5