BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT WHIPPLE pot

BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT WHIPPLE

TÓM TắT:
Phẫu thuật (PT) Whipple là một PT lớn nhằm điều trị bệnh lý vùng hợp lưu
mật tụy, đặc biệt là ung thư nhú Vater, ung thư đầu tụy, ung thư tá tràng D2,
ung thư 1/3 dưới ống mật chủ. Nhờ tiến bộ gây mê hồi sức và chuẩn bị trước
mổ nên biến chứng và tử vong chung sau mổ giảm nhưng một vài biến chứng
nặng vẫn còn xảy ra, mặc dù đã có nhiều cải tiến trong phẫu thuật.
Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích các biến chứng của PT Whipple, tìm cách
phòng ngừa và cách điều trị hiệu quả.
Phương pháp và đối tượng: Hồi cứu các bệnh nhân được mổ Whipple từ
1/2000 đến 6/2007 tại bệnh viện Bình Dân.
Kết quả: Trong thời gian trên, có 73 BN được thực hiện PT Whipple,
Nam/Nữ: 42 / 31, tuổi 16-78, trung bình 44,56. Hầu hết BN nhập viện vì hội
chứng vàng da tắc mật. Triệu chứng lâm sàng: vàng da 97,2%, đau ¼ trên bụng
P 21%, sốt 10,4% %, chán ăn sụt cân 85%. Xét nghiệm sinh hóa: Bilirubin 
97,2%, Phosphatase kiềm  92 %, TQ  82,2%, CA 19.9  76,5%. Hình ảnh
học: Siêu âm, 100% có hình ảnh tắc mật, u thấy được 60%. CT-scan: 100%
thấy được tắc mật, 75% thấy đuợc nguyên nhân. Nội soi tá tràng D2-sinh thiết
100% thấy được u nhú Vater, sinh thiết 90% chẩn đoán ung thư nhú. PT
Whipple được thực hiện ở 73 BN, trong đó ung thư nhú Vater 50 BN, ung thư
đầu tụy 15 BN, ung thư 1/3 cuối ống mật chủ 2 BN, ung thư tá tràng 1 BN, u
lành tuyến tụy 2 BN, viêm tụy mãn 1 BN, ung thư túi mật ăn lan 1 BN, ung thư
dạ dày tái phát, ăn lan 1 BN. Biến chứng sau mổ có 25 TH: dò tụy 6 TH, 3 TH
phải mổ lại; chảy máu sau mổ 2 TH, 1 TH phải mổ lại; chảy máu miệng nối vị
tràng 2 TH, 1 TH phải mổ lại; liệt dạ dày 4 TH, 1 TH mổ lại; tắc tĩnh mạch
tràng trên 1 TH, mổ lại; hoại tử ruột non 1 TH, mổ lại; dò mật 2 TH; nhiễm
trùng vết mổ 5 TH; áp xe dưới gan, hoành 2 TH. Tử vong có 3 TH: 1 TH do
xuất huyết, 1 TH sốc mất máu, 1 TH dò tụy suy kiệt.
Kết luận: Biến chứng sau PT Whipple còn cao, tỉ lệ 34 %, dò tụy là biến
chứng nặng hay gặp (8,2%) kéo dài thời gian nằm viện, dò tụy sau nối tụy-dạ

dày hay nối tụy-hỗng tràng chưa khác biệt có ý nghĩa. Trong PT Whipple để lại
môn vị. biến chứng liệt dạ dày có thể xẩy ra. Khi dò tụy nhiều, cần phát hiện
sớm, mổ lại cắt bỏ tụy là điều trị cơ bản. Để ngừa liệt dạ dày, nối vị tràng trong
mổ là cách phòng ngừa hiệu quả nhất. Ngoài ra, chuẩn bị trước mổ và phẫu
thuật tỉ mỉ góp phần giảm tỉ lệ biến chứng.
ABSTRACT
Whipple procedure is an operation to treat the neoplasms of biliary-digestive
confluence. It is a complicated procedure. With progression of anesthesio-
reanimation, good pre-op preparation and modified surgical techniques, the
morbididy and the mortality decreased a lot, but some serious complications
are still existed.
Purpose: Aiming to study, to prevent and to treat the complications.
Materials and method: A retrospective study of all patients having Whipple
operations from 1/2000 to 6/2007 at Binh Dan hospital.
Results: During this time, there are 73 patients underwent Whipple operations
that male/female ratio: 42/31 and mean age: 44.5 (16-78). Obstructive jaundice
(97.2%), RUQ pain (21%), fever (10.4%), anorexia and weight loss (85%) are
the main symptoms. High serum bilirubine (97.2%), elevated alcaline
phosphatase (92%), low prothrombine time (82.2%) and high CA 19.9 (76.5%)
are the lab characteristics. 100% bile duct dilatation, 60-75% tumors of the
periampullary are seen on US and CT-scan images. 100% of Vater tumors with
90% malignant are detected by endoscopy and tissue diagnosis. In 73 patients
that the Whipple operations were performed, there are cancer of Vater
ampullary 50 cases; of pancreatic head 17 cases (2 benigns); of the lower third
CBD 2; of the 2
nd
duodenum 1, of the gallbladder 1; of recurrent gastric cancer
1. As results, there are 25 complications (34%) and 3 death (4%).
Complications
No of

Reop Death

cases cases
Pancreatic leakage 6 3 2
Delayed gastric
emptying,
4 1 0
External bleeding 2 1 0
G-J anast bleeding 2 1 1
Thrombus of the SMV 1 1 0
Necrosis of the small
bowel 1
1 0
Bile leaked 2 0 0
Subhepatic & subph
absces
2 2 0
Wound infection 5 0 0.
Total 25 (34%)

10 (14%)

3
(4%)
Conclusion: Complications of the Whipple operation are still high, pancreatic
leakage and bleeding are two serious problems. An early detection of high
pancreatic leakage and a pancreatectomy is a treatment of choice. In pylorus-
preserving procedure, delayed gastric emptying is usually met, for prevention
of this disorder, we can perform a gastrojejunal anastomosis in addition with
the modified Whipple procedure. Pre-op preparation with good selected cases

and expert surgeon could help to reduce bleeding and infection.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư quanh nhú (periampullary cancer) là một ung thư thường gặp, có độ
ác tính cao. Do bệnh tiến triển âm thầm nên hầu hết bệnh nhân (BN) nhập
viện trong giai đoạn ung thư đã tiến xa. Vì cấu trúc giải phẫu vùng đầu tụy-
tá tràng phức tạp, phẫu thuật tích cực khó nên đa số BN được điều trị tạm
chuyển lưu mật-ruột. hoặc đặt stent đường mật hoặc phẫu thuật. Một tỉ lệ
nhỏ BN ung thư quanh nhú được điều trị tích cực bằng phẫu thuật (PT) cắt
tá-tụy. PT cắt tá tụy là PT lớn, phức tạp. Ngày nay nhờ những tiến bộ của
gây mê hồi sức, những cải tiến PT và trong chăm sóc chu phẫu nên tỉ lệ tử
vong đã giảm (<5%) mặc dù biến chứng vẫn còn cao (đến 60%). PT
Whipple kinh điển hay PT cải tiến cắt tá-tụy để lại môn vị trong nhiều báo
cáo cho thấy không có khác biệt về dự hậu. Biến chứng của PT Whipple có
thể nặng như dò tụy, chảy máu sau mổ, áp xe ổ bụng … và nhẹ như liệt dạ
dày, trào ngược dịch mật-tụy vá các biến chứng về dinh dưỡng.
Mục tiêu nghiên cứu
Phân tích các biến chứng của PT Whipple, tìm cách phòng ngừa và cách
điều trị hiệu quả.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Tất cả BN được mổ Whipple tại BV Bình Dân từ đầu năm 2000 đến tháng 6/
2007, có bệnh án đầy đủ, đặc biệt là kết quả giải phẫu bệnh.
- Phương pháp
Là nghiên cứu hồi cứu
Các biến chứng PT tụy được phân tích theo định nghĩa quốc tế
(9,21)
:
* Dò tụy khi lượng dịch dò ra ngoài có thể tích >30 ml và lượng amylase X
3 lần.

* Chậm thoát lưu dạ dày khi dạ dày ứ đọng cần đặt ống mũi mật > 10 ngày
hay không thể cho ăn lại bình thường trước ngày thứ 14.
* Chảy máu sau mổ: sớm < 24g, muộn > 24g; vị trí trong hay ngoài ống tiêu hóa,
mức độ nặng, nhẹ.
* Các biến chứng khác…
Thu thập các số liệu về dịch tể học và về các đặc điểm LS và CLS.
Ghi nhận và phân tích các tai biến và biến chứng, cách xử trí và kết quả.
Xử trí các biến chứng bằng PT hay điều trị bảo tồn.
Thời gian nằm viện.
Các dữ kiện thu thập được như sau
Lâm sàng và xét nghiệm
Nam/Nữ: 42/31, tuổi trung bình: 44,56 (16-78)
Đa số nhập viện vì vàng da tắc mật.
Vàng da tăng dần (97,2 %); đau HSP (21 %), sốt: (10,4 %), biếng ăn sụt cân
(85 %) là những triệu chứng chính.
Tiểu đường (23%), cao huyết áp, uống rượu (18,5%) là những tiền căn hay
gặp
Xét nghiệm cho thấy những bất thường sau: Bilirubine cao 97,2%,
Phosphatase kiềm cao 92%, Thời gian Prothrombine hạ 82,2%, CA 19.9 cao
76,5%.
Hình ảnh học
* Siêu âm thực hiện ở tất cả TH, 100% thấy được hình ảnh tắc mật với
đường mật trong và ngoài gan dãn. 60% thấy được u quanh nhú, tuy nhiên
không thấy được hình ảnh u tá tràng, u nhú Vater, u OMC 1/3 dưới.
* CT-scan thực hiện ở 65 TH, 100% thấy được hình ảnh tắc mật, 75 % thấy
được hình ảnh u tụy hay u quanh nhú.
* Nội soi tá tràng – sinh thiết: được thực hiện khi siêu âm có hình ảnh tắc
mật thấp và không thấy u tụy.100% NS thấy được u nhú Vater, sinh thiết
cho thấy carcinôm tuyến 90%.
* Các xét nghiệm khác như ERCP, PTC, MRCP ít được thực hiện.

Chỉ định phẫu thuật
- U tá tràng D1, D2, D3 còn khu trú trong khung tá tụy
- U nhú Vater chưa ăn lan qua eo hay thân tụy.
- U đầu tụy hay đoạn cuối đường mật chưa xâm lấn phúc mạc sau
Khi thám sát, vùng đầu tụy-tá tràng còn di động sau khi làm thủ thuật
Kocher .
Chẩn đoán trước mổ
20 TH u đầu tụy, 50 TH u nhú Vater, 1 TH u tá tràng D2 và 2 TH u đoạn
dưới OMC.
Sửa soạn trước mổ
BN được nâng tổng trạng, truyền máu cho Hct # 30%, sinh tố K1, dinh
dưỡng, Chỉ có 1 TH được mổ dẫn lưu mật trước mổ vì vàng da đậm.
Phương pháp phẫu thuật
73 TH được thực hiện PT Whipple, có 9 PT Whipple kinh điển và 64 PT
Whipple để lại môn vị. Sau cắt tá-tụy có 30 TH được nối kiểu tụy-dạ dày
(pancreatico-gastrostomy) và 43 TH nối tụy-hỗng tràng (pancreatico-
jejunostomy).
Kết quả giải phẫu bệnh
Carcinôm tuyến tụy 15 TH, carcinôm nhú Vater 50 TH, carninôm tuyến tá
tràng 1 TH, carcinôm tuyến đường mật 2 TH, carcinôm tuyến dạ dày 1 TH,
carcinôm túi mật 1 TH, adenôm tụy 2 TH, viêm tụy mãn 1 TH.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian 7 năm, chúng tôi có 73 BN mổ với PT Whipple, 34% (25
TH) bị biến chứng gây tử vong 4.1% (3 TH)
Các biến chứng gồm
Biến chứng Số TH
Dò tụy 6
Chậm thoát lưu dạ dày 4
Chảy máu ổ bụng 2
Chảy máu miệng nối 2

dò mật 2
Áp xe trong ổ bụng 2
Tắc tĩnh mạch tràng trên 1
Biến chứng Số TH
Hoại tử ruột non 1
Nhi
ễm trùng vết mổ 5
Tổng 25 (34%)
Xử trí các biến chứng
Biến chứng Đi
ều trị
bảo tồn
Mổ
lại
Tổng
số
Dò tụy 3 3 6
Chậm thoát l
ưu
dạ dày
3 1 4
Ch
ảy máu ổ
bụng
1 1 2
Ch
ảy máu
miệng nối
1 1 2
Dò mật 2 0 2

Áp xe ổ bụng 1 1 2
Tắc TM tr
àng
trên
0 1 1
Ho
ại tử ruột
non
0 1 1
Nhi
ễm tr
ùng
vết mổ
5 0 5
Tổng (tỉ lệ) 16 (64%) 9
(36%)

25
(100%)

Nhận xét về biến chứng và xử trí
- Dò tụy sau nối tụy-hỗng tràng 5/43 TH, nhiều hơn nối tụy-dạ dày 1/30
TH, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa.
- Xử lý dò tụy có 3 TH điều trị bảo tồn bằng bù nước điện giải, săn sóc toàn
thân và tại chỗ. 3 TH mổ lại dẫn lưu và cắt bỏ tối đa mô tụy còn lại. Các
thuốc tương tự octreotide có hiệu quả trong các TH dò tụy nhẹ, trong các TH
dò nặng hiệu quả không rõ ràng.
- Chậm thoát lưu dạ dày có 4 TH và đều là sau mổ cắt tá-tụy để lại môn vị.
Có 3 TH điều trị bảo tồn bằng lưu ống thông mũi-dạ dày và thuốc tăng thoát
lưu dạ dày, sau đó cho ăn lại từ từ. Có 1 TH mổ lại nối thêm vị tràng và nối

2 chân kiểu Brown.
- Chảy máu sau mổ có 2 TH, chảy máu từ các mạch máu nhỏ sau phúc mạc.
Điều trị bảo tồn 1 TH và mổ lại cầm máu 1 TH.
Thời gian nằm viện sau mổ các TH bị biến chứng
Nhóm có biến chứng, trung bình là 20 ngày so với toàn nhóm 12 ngày
nhưng trong nhóm dò tụy, trung bình là 45 ngày.
Phân tích Tử vong
Trong 3 TH tử vong:
Sốc không hồi phục 1 TH
Xuất huyết tiêu hóa 1 TH
Suy kiệt sau dò tụy 1 TH.
- TH sốc không hồi phục: BN bị ung thư dạ dày tái phát sau 9 năm cắt dạ
dày, nối BI. Mổ lại với PT Whipple kinh điển. Sau mổ bệnh nhân bị hạ
huyết áp kéo dài do tuổi > 80, có bệnh phổi và tim mạch, đã hồi sức tích cực
không hiệu quả.
- TH bị XHTH nặng: BN nữ, 39t, được cắt tá-tụy và nối mỏm tụy-dạ dày.
Sau mổ BN bị chảy máu nặng, được nội soi cấp cứu chẩn đoán viêm dạ dày
cấp, BN được mổ lại may cầm máu. Tình trạng xuất huyết không cầm được
do có rối loạn đông máu do truyền máu nhiều và vàng da. BN tử vong.
- TH bị suy kiệt: BN nam, 45t, được mổ cắt tá-tụy do ung thư nhú Vater. BN
có nghiện rượu, tiểu đường và viêm tụy mãn. PT Whipple để lại môn vị thực
hiện, mõm tụy được nối với hỗng tràng tận-bên khó khăn do mô tụy rất bỡ.
Sau mổ BN bị dò tụy vào ngày thứ 5 sau mổ, BN được mổ lại cắt bớt mô tụy
còn lại và may bít mỏm tụy, dò tụy giảm đáng kể. BN suy kiệt dần và tử
vong sau mổ 25 ngày.
BÀN LUẬN
Chuẩn bị trước mổ tốt, chỉ định mổ đúng nhờ phát triển của hình ảnh học 3
chiều, tiến bộ của gây mê hồi sức và cải tiến kỹ thuật mổ đã làm giảm tử
vong sau mổ < 5 %
(6,7)

, tuy nhiên biến chứng sau mổ vẫn còn cao 34,9-
46%
(4,7)
, nhất là các biến chứng nặng như dò tụy, chảy máu, chậm thoát lưu
dạ dày, áp xe ổ bụng… Theo Cheng
(4)
những yếu tố nguy cơ như tiểu đường,
máu mất nhiều lúc mổ, mô tụy mềm làm tăng biến chứng sau mổ. Chúng tôi
có biến chứng chung là 34% và tử vong là 4,1% do các biến chứng nặng.
- Dò tụy là biến chứng nặng thường gặp sau PT Whipple, tỉ lệ 10,7 -32
%
(8,9,22)
, chúng tôi là 6/73 (8,2%) thường xảy ra sau ngày hậu phẫu thứ 3 trở
đi. Trong phẫu thuật cắt tá- tụy, mỏm tụy còn lại thường được nối với hỗng
tràng hay dạ dày và tỉ lệ dò tụy của 2 phương pháp này không khác biệt. Hai
yếu tố nguy cơ độc lập của dò tụy là kích thước ống tụy và cấu tạo mô
tụy
(9,22)
. Nghiên cứu của Yang
(21)
cho thấy kích thước ống tụy <3mm và chủ
mô tụy mềm có tỉ lệ dò tụy cao hơn (38% so với 4,9% và 32 % so với 2,94
%); nối ống tụy-tiêu hóa (duct to mucosa anastomosis) tỉ lệ dò ít hơn nối
tụy-tiêu hóa (6,25% so với 19,6%)
(22)
. Đối với ống tụy < 3mm, nối ống tụy-
hỗng tràng sử dụng kính phóng đại 12,5 lần có tỉ lệ dò tụy 4,2% ít hơn sử
dụng kính phóng đại 2,5 lần là 23%
(20)
. Cheng Q

(4)
nối tụy-hỗng tràng tận-
bên dò ít hơn nối tụy-hỗng tràng tận-tận. Thời gian sau này chúng tôi thực
hiện nối tụy-hỗng tràng tận-bên và chỉ có 1/ 15 TH dò tụy nhẹ điều trị bảo
tồn ngắn ngày. Những trường hợp mô tụy mềm bở và ống tụy nhỏ, chúng tôi
thực hiện nối mỏm tụy vào mặt sau dạ dày hay cắt bỏ phần lớn tụy. Trước
năm 1999, chúng tôi thường áp dụng kỹ thuật nối ống tụy-hỗng tràng, tỉ lệ
dò là 10%
(17,18)
.
Điều trị dò tụy chủ yếu là bảo tồn. Aranka
(1)
58% dò tụy được điều tri bảo
tồn gồm nhịn ăn, ăn kiêng, 40% nuôi bằng đường tĩnh mạch và mổ lại chỉ có
1,6% lại có ý kiến khác điều trị dò tụy bằng cách phát hiện sớm và mổ lại
bằng cách cắt thêm tụy và dẫn lưu
(1,10,22)
. Điều trị dò tụy bằng octreotide cho
thấy không có khác biệt về kết quả giữa nhóm có dùng và nhóm không
dùng
(22)
, ngoài ra còn dùng octreotide sau mổ phòng ngừa dò tụy, tuy nhiên
kết quả chưa khác biệt. Chúng tôi có 6 TH dò tụy, có 3 TH được điều trị bảo
tồn bằng đường tĩnh mạch và săn sóc, 3 TH mổ lại cắt bỏ miệng nối tụy-
hỗng tràng và cắt bỏ thêm phần tụy còn lại và dẫn lưu; có 2 TH sau mổ bình
phục chậm, thời gian nằm viện trên 45 ngày và 1 TH tử vong vì suy kiệt sau
mổ. Trong các nghiên cứu trước 2004
(16,17,18)
chúng tôi bị dò tụy là 10%.
- Biến chứng chậm thoát lưu dạ dày cũng chiếm tỉ lệ cao 12-35%

(5,7,8)
và tỉ lệ
này cao hơn sau cắt tá-tụy để lại môn vị so với cắt tá-tụy kinh điển. Biến
chứng này do tình trạng có biến chứng ổ bụng như dò tụy, viêm tụy sau mổ,
áp xe ổ bụng …
(7,8)
. Ngoài ra còn do gían đoạn thần kinh vị-tá, thiếu máu
nuôi môn vị
(7)
. Chúng tôi có 4 TH chậm thoát lưu dạ dày tất cả đều sau cắt
tá-tụy để lại môn vị, có 3 TH được điều trị bảo tồn bằng đặt ống mũi dạ dày
kéo dài và nuôi qua tĩnh mạch. 1 TH được mổ lại nối thêm vị tràng vì tình
trạng bệnh kéo dài và suy dinh dưỡng. Biến chứng này kéo dài thời gian hậu
phẫu và làm BN suy dinh dưỡng do ăn uống lại rất chậm. Vì tính chất trầm
trọng của liệt dạ dày sau mổ Whipple, chúng tôi phải nối dạ dày-ruột quai
omega ngay khi mổ xong
(17,18)
và tỉ lệ liệt dạ dày giảm hẳn.
- Chảy máu sau mổ Whipple có tỉ lệ 5,7-7%
(2,16)
tử vong 16%.Yekebas
(16)

cho là chảy máu sớm < 5 ngày, muộn > 6 ngày, khác với định nghĩa của
nhóm nghiên cứu quốc tế về mổ tụy là < 24g và > 24 g. Điều trị là bảo tồn
cho chảy máu nhẹ, can thiệp nội mạch cho chảy máu muộn nhẹ, mổ lại cho
chảy máu sớm, hoặc cấp tính. Santoro
(13)
có 2 TH chảy máu muộn nặng từ
động mạch vị-tá do dò tụy, cả 2 TH được mổ lại và 1 tử vong do chảy máu

lại. Chúng tôi có 2 TH chảy máu sau mổ 1 TH chảy máu sớm từ các mạch
máu sau phúc mạc được mổ lại cầm máu, 1 TH chảy máu muộn ít, được điều
trị bảo tồn.
Các yếu tố cải tiến dự hậu và để giảm biến chứng của PT Whipple là chỉ
định mổ đúng nhờ ứng dụng hình ảnh 3 chiều, chuẩn bị tiền phẫu tốt, PT cẩn
thận với BS phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm
(4,6,7,19)
. Theo Tseng
(14)
BS thực
hiện > 60

TH Whipple thì mổ nhưng TH sau có kết quả tốt hơn với thời gian
mổ ngắn hơn, máu mất ít hơn, mặt cắt tụy âm tính cao hơn, thời gian nằm
viện ngắn hơn. Theo Fisher
(6)
tử vong sau mổ cắt tá tụy < 5% ở trung tâm có
mổ nhiều (high volume) > 5 TH/năm. Dự hậu ung thư nhú Vater sống 5 năm
68% có hạch 27% và không hạch 85%. Theo chúng tôi
(16,17,18)
để giảm biến
chứng dẫn đến tử vong sau mổ Whipple, ngoài kinh nghiệm và mổ cẩn thận,
BS phẫu thuật luôn theo dõi bệnh nhân sau mổ sát để phát hiện biến chứng
sớm và xử trí kịp thời. Tuyệt đối không để dò tụy nặng kéo dài làm cho dịch
tụy ăn mòn mạch máu gây xuất huyết và làm cho các tạng viêm nặng, không
thể mổ lại và xử trí triệt để được.
KẾT LUẬN
Tuy tử vong của phẫu thuật Whipple ngày càng giảm nhiều, nhưng tỉ lệ biến
chứng vẫn còn cao mà dò tụy và chảy máu sau mổ là 2 biến chứng nặng. Dò
tụy là biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân gây tử vong chính, lại kéo dài

ngày nằm viện, điều trị rất tốn kém. Dò tụy cũng là nguyên nhân chính gây
chảy máu trong ổ bụng cho nên trong PT Whipple, cần giới hạn tỉ lệ nầy
càng ít càng tốt. Tất cả là do khâu nối ống tụy vào ruột không tốt. Nếu khâu
nối ống tụy không bảo đảm thì có thể nối mỏm tụy vào mặt sau dạ dày hay
cắt bỏ phần lớn tụy. Chậm thoát lưu dạ dày thường gặp sau cắt tá-tụy để lại
môn vị có thể tránh bằng nối thêm vị tràng quai omega. Sửa soạn tiền phẫu
tốt, bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm giúp giảm thiểu tỉ lệ biến chứng.