VIÊM TỤY HOẠI TỬ pdf

VIÊM TỤY HOẠI TỬ

Viêm tụy hoại tử là thể bệnh nặng nhất trong viêm tụy cấp. Bệnh chiếm 3% đến
5% các trường hợp viêm tụy cấp. Khởi đầu viêm tụy cấp có thể nhẹ nhưng trong
thể hoại tử thì hiện tượng viêm tiến triển rất nhanh chuyển sang hiện tượng hoại
tử chủ mô tụy và mô chung quanh.
Hoại tử, thối rữa và bội nhiễm xảy ra không những trong mô tụy mà lan ra cả
mô sau phúc mạc, mô mỡ ở mạc treo đại tràng, mô cạnh rãnh đại tràng và
khoảng sau đại tràng.
Mặc dù bệnh ít gặp nhưng tỉ lệ tử vong và biến chứng rất cao. Tỉ lệ tử vong
thay đổi từ 15% đến 40% và biến chứng khoảng 80%.
ĐỊNH BỆNH
Định bệnh dựa vào bệnh cảnh lâm sàng. Lúc đầu bệnh phát khởi nặng và đáp
ứng ít với điều trị. Ranson là người nghĩ ra bảng phân biệt thể viêm tụy phù
nề và viêm tụy hoại tử nặng hơn. Bảng này gồm 11 thông số lâm sàng và cận
lâm sàng ghi nhận trong 48 giờ đầu tiên từ lúc khởi bệnh.
Về sau, các phân loại khác được các tác giả đề cập đến. Gần đây, có bảng
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) được quảng
bá rộng rãi.
Các thông số khoa học hầu như chỉ dùng trong các viện nghiên cứu. Thực tế
nhất và hữu hiệu nhất để định bệnh viêm tụy hoại tử là CT Scan ổ bụng có
cản quang.
CT Scan ổ bụng được chỉ định khi sau 3-4 ngày điều trị nhưng diễn tiến
trên lâm sàng xấu hơn.
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Bước đầu thầy thuốc cần nhận ra thể viêm tụy hoại tử. Tiêu chuẩn Ranson và
APACH II giúp nhiều cho việc quyết định điều trị. Đầu tiên cần giữ bệnh nhân
tại khoa ICU và hồi sức truyền dịch tích cực.
Trước thập niên 1990, các điều trị hổ trợ đều không cho hiệu quả kể cả việc
dùng kháng sinh, dùng các chất kháng tiết tụy hoặc kháng viêm Tuy nhiên
gần đây, ít nhất có 4 báo cáo cho thấy kháng sinh thâm nhập tốt vào mô tụy

như Imipenem làm giảm rõ tỉ lệ bội nhiễm. Nhiều trung tâm dùng Imipenem
liều cao từ 10 đến 15 ngày trong viêm tụy hoại tử.
Điều thứ hai cần lưu ý là vấn đề dinh dưỡng. Mới đầu, nên nuôi ăn ngả tĩnh
mạch sau đó chuyển qua nuôi ăn ngả ruột càng sớm càng tốt. Nuôi ăn ngả ruột
an toàn, rẻ tiền và có thể giúp giữ vững niêm mạc ruột có tác dụng như rào cản
vi khuẩn không cho xâm nhập vào máu. Nhờ thế giảm tỉ lệ bội nhiễm mô tụy.
CT Scan ổ bụng giúp thầy thuốc chọn phương pháp điều trị. Mức độ không bắt
cản quang và dịch tụ quanh tuyến tụy cho biết mức lan rộng của hiện tượng
hoại tử. Độ lan rộng càng nhiều thì tử vong càng cao. Nếu tình trạng hoại tử lan
tới mô sau phúc mạc, mô cạnh rãnh đại tràng và mô quanh tụy thì tử vong sẽ
tăng gấp đôi.
Ở một số trường hợp nếu thấy hơi quanh tụy chứng tỏ có viêm tụy hoại tử và
bội nhiễm do vi khuẩn sinh hơi.
Tốt nhất, qua hướng dẫn của CT chúng ta dùng kim nhỏ xuyên hút mô tụy hoặc
quanh tụy hoại tử thử vi khuẩn học xem có nhiễm trùng hay không.
Nhiễm trùng xảy ra khoảng 30% các trường hợp viêm tụy hoại tử. Vi khuẩn đa
số là vi khuẩn đường ruột Gram âm thâm nhập xuyên qua niêm mạc ruột. Gần
đây, có sự xuất hiện vi khuẩn Gram dương do việc dùng kháng sinh phòng
ngừa trong viêm tụy hoại tử.
Sarr và cộng sự (2002) qua một nghiên cứu với 55 bệnh nhân cho thấy:
- 20% là cocci Gram dương (11 bệnh nhân),
- 36% là trực trùng Gram âm (20 bệnh nhân),
- 36% là nhiễm trùng hổn hợp (20 bệnh nhân) gồm vi khuẩn kỵ khí và vi nấm,
- 7% là nhiễm vi nấm đơn thuần (4 bệnh nhân).
Nguy cơ bội nhiễm tăng theo độ rộng của hiện tượng hoại tử và thời gian khởi
bệnh. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng tử vong của viêm tụy hoại
tử vẫn cao hơn viêm tụy phù nề. 80% tử vong là do bội nhiễm. Vì thế nhiễm
trùng là chỉ định mổ tuyệt đối trong viêm tụy hoại tử.
Việc xử lý mô hoại tử chưa nhiễm trùng còn gây nhiều tranh cãi.
Viêm tụy cấp không đáp ứng điều trị nội tích cực là chỉ định mổ tương đối.

Hầu hết các phẫu thuật viên đều khuyến cáo nên điều trị tích cực các biểu hiện
toàn thân của bệnh với truyền dịch tối đa, giúp thở, lọc máu, hỗ trợ dinh dưỡng
và đặc biệt là dùng kháng sinh phổ rộng để ngừa bội nhiễm.
Hiệu quả điều trị được theo dõi qua việc giảm điểm APACHE II (đánh giá
hàng ngày). Ngay cả khi bệnh nhân bị suy đa tạng nhưng mô hoại tử không
nhiễm trùng chúng ta vẫn nên điều trị nội khoa từ 3 đến 6 tuần nhằm hồi sức và
chờ cho ranh giới mô hoại tử hiện rõ trước khi phẫu thuật.
VAI TRÒ CỦA NỘI SOI VÀ LẤY SỎI MẬT (ERCP)
Trong viêm tụy cấp thể nhẹ chúng ta có thể dùng thủ thuật nội soi làm sạch sỏi
nhằm tránh tái phát. Tuy nhiên mức độ ích lợi do nội soi sớm không cao vì các
thể viêm tụy này có thể tự khỏi sau vài ngày.
Ngược lại, vai trò của nội soi sớm lấy sỏi như là điều trị đầu tiên trong viêm tụy
nặng do sỏi mật còn nhiều bàn cãi vì các nghiên cứu thực nghiệm có nhóm đối
chứng (Randomized Controlled Trial, RCT) cho kết quả trái ngược nhau.
Một nghiên cứu cho thấy lấy sỏi mật sớm làm hạ tỉ lệ tử vong và biến chứng.
Nghiên cứu thứ hai cho thấy hạ tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng. Nghiên cứu thứ
ba thấy lấy sỏi sớm là nặng bệnh thêm do nhiều biến chứng xảy ra.
Hiện tại đối với viêm tụy nặng do sỏi mật, hầu hết các chuyên gia nội soi
chuộng làm ERCP lấy sỏi sớm (trong vòng 48 giờ sau khi khởi bệnh). Tuy
nhiên chúng ta cần nhiều nghiên cứu khác nữa để có câu trả lời dứt khóat.
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Cắt lọc mô hoại tử cẩn thận là nguyên tắc căn bản của mổ viêm tụy hoại tử để
ngăn chận tiến trình của hiện tượng hoại tử. Lấy bỏ mô hoại tử còn lấy bỏ chất
độc do vi khuẩn tiết ra dễ gây suy đa tạng.
Nhiều phẫu thuật viên thực hiện cắt bỏ mô hoại tử rộng, càng hoàn toàn càng
tốt kèm theo dẫn lưu hữu hiệu. Mặc dù thời điểm cắt lọc mô hoại tử chưa
nhiễm trùng còn gây bàn cãi nhưng tất cả đều đồng ý nên mổ cắt lọc mô hoại tử
ngay khi chứng minh là có nhiễm trùng.
Cắt lọc mô hoại tử (necrosectomy)
Mục tiêu là lấy hết mô hoại tử và mô nhiễm trùng rồi dẫn lưu cho dịch tiết thóat

ra ngoài. CT Scan trước mổ gần nhất hướng dẫn cho phẫu thuật viên phân biệt
vùng hoại tử.
Nhìn (Inspection)
Sarr và cộng sự chuộng đường mổ giữa. Khi vào ổ bụng cần thám sát trọn vẹn
và có hệ thống bằng tay và bằng mắt vùng tụy và mô chung quanh. Thám sát
vùng sau phúc mạc và quanh tụy theo ngả dây chằng dạ dày-đại tràng.
Bóc tách bằng tay và bằng dụng cụ tù (blunt dissection) là cách tốt nhất. Dùng
ngón tay bóc tách vùng hoại tử nằm trong hậu cung mạc nối. Nếu có ổ hoại tử
thì bóc ra đi theo ranh giới giữa dạ dày và đại tràng.
Theo cách này chúng ta có thể thám sát và quan sát toàn tụy trừ móc tụy. Nếu
không thấy hết có thể bóc tách thêm phần phải mạc treo đại tràng hoặc làm thủ
thuật Kocher bóc tách tá tràng đoạn D2-D3.
Sau đó đánh giá mức độ hoại tử của mô ngoài tụy như mô ở rãnh cạnh đại tràng,
mạc treo đại tràng, vùng quanh bó mạch tràng trên ở gốc mạc treo ruột non cũng
như vùng dưới hoành.
Sờ thấy vùng cứng sau phúc mạc là có hoại tử mỡ vì thế cần phá bỏ phúc mạc
che phủ bên trên để quan sát rõ.
Cắt lọc (Debridement)
Không có một kỹ thuật cắt lọc chuẩn. Bóc bằng tay là kỹ thuật tốt nhất để lấy
mô hoại tử. Trong đa số các trường chỉ cần bóc mô nát mủn và lấy ra hết. Đặc
biệt phải chú ý lớp mô còn dính với mô tụy bình thường. Cố lấy mô này thể
gây chảy máu rất khó kiểm sóat và dễ chảy máu sau mổ. Tốt nhất nên để lại
không cắt bỏ.
Ngoại trừ trường hợp trên trong khi cắt lọc phẫu thuật viên phải lấy hết mô hoại tử
nhưng không được gây tổn thương mạch máu lớn chung quanh nhất là của ruột
non và của đại tràng.
Sau khi cắt lọc vùng hoại tử chúng ta tưới rửa để loại bỏ thêm mô hoại tử, mô
viêm và vi khuẩn.
Dẫn lưu
Vấn đề dẫn lưu mô quanh tụy còn gây nhiều bàn cãi. Tấn gạc rồi thay gạc

thường xuyên, dẫn lưu rộng và kín vùng quanh tụy, tưới rửa mô quanh tụy liên
tục sau mổ hoặc mổ lại cắt lọc tiếp có kế hoạch và khâu thành bụng trì hõan có
dẫn lưu là các phương pháp được đề xuất trong điều trị viêm tụy hoại tử.
Chèn gạc rồi thay gạc thường xuyên
Sau khi cắt lọc mô hoại tử, chúng ta chèn mạc nối lớn giữa tụy và đại tràng để
tránh rò ruột và cô lập vùng tụy với xoang phúc mạc. Vết mổ bụng được để hở
hoàn toàn. Gạc ướt được chèn vào vùng cắt lọc. Hàng ngày thay gạc, lúc đầu
trong phòng mổ sau đó tại giường khi có mô hạt mọc.
Trong lúc thay gạc cần rút gạc nhẹ nhàng, tưới rửa vùng cắt lọc rồi thay thế
bằng gạc ướt mới. Gạc được thay cho đến khi hết nhiễm trùng và mô hạt lấp
đầy vùng được cắt lọc. Lúc này bỏ gạc và ổ bụng được để lành sẹo thì hai.
Dẫn lưu rộng và kín vùng quanh tụy
Sau khi cắt lọc mô hoại tử rồi chúng ta đặt Penrose lớn có gạc bên trong kèm
với sump drain các cực biên rộng của vùng hoại tử. Dẫn lưu được trổ ra vị trí
riêng và khâu đính vào da.
Ngày 6 đến ngày 10 sau mổ, Penrose được rút bỏ dần: mỗi ngày rút một
Penrose, trong vài ngày để ổ hoại tử xẹp xuống. Sump drain được rút sau cùng
khi lượng dịch tiết còn không đáng kể. Nếu có rò tụy thì đường hầm dẫn lưu
được giữ cho tốt và sump drain được rút dần cho mô hạt mọc theo sau lắp
đường rò.
Tưới rửa mô quanh tụy liên tục sau mổ
Sau khi cắt lọc mô hoại tử rồi chúng ta tưới rửa vùng này 6 đến 12 lít saline
thường. Đặt một ống to hoặc ống 2 nòng trong hậu cung mạc nối để tưới rửa
tiếp sau mổ.
Bên trái, ống dẫn lưu được đặt sau đại tràng, dưới lách và trước thận.
Bên phải, ống dẫn lưu được đặt dưới gan phải. Ở bệnh nhân có hoại tử ngoài
tụy lan rộng chúng ta có thể phải đặt thêm các ống dẫn lưu khác nữa để thóat
hết mô và dịch hoại tử. Sau các thủ thuật này, các dây chằng dạ dày-đại tràng
và tá tràng-thận được khâu lại để tạo nên khoảng kín.
Khoảng này được tưới rửa liên tục hàng ngày với vận tốc 2 lít/giờ tại khoa ICU

với dịch thẩm phân phúc mạc ưu trương và không có ion K
+
.
Khi có dịch báng, chúng ta có thể tưới rửa cùng lúc hậu cung mạc nối như trên
kèm với tưới rửa xoang phúc mạc ngắn hạn.
Khi bệnh nhân hết dấu nhiễm trùng, nhiễm độc trên lâm sàng chúng ta bắt đầu
giảm lượng dịch tưới rửa. Các ống dẫn lưu được rút khi không còn mô hoại tử
ra theo dịch dẫn lưu và không có rò tụy.
Mổ cắt lọc lại có kế hoạch và để vết thương lành sẹo thì hai
Sau khi cắt lọc mô hoại tử lần đầu, nếu không rõ hiện tượng hoại tử còn tiếp
diễn không hoặc mô hoại tử còn dính vào mô tụy bình thường thì 2 ngày sau
nên mổ lại để thám sát và cắt mô hoại tử tiếp. Vùng có mô hoại tử được chèn
với gạc ướt. Cần che chở các mạch máu lớn không để trần trụi.
Nếu mô sau phúc mạc đặc sệt và có mủ thì nên dùng gạc có tẩm kháng sinh. Nên
dùng sump drain có hút để thóat dịch tiết. Nếu có phương tiện thì đóng bụng với
zipper. 48 giờ sau chúng ta mổ lại như lần mổ cắt mô hoại tử đầu tiên.
Zipper được mở ra và ổ bụng được thám sát lại một cách có hệ thống. Nếu
cần sẽ cắt mô hoại tử tiếp. Tiến trình được lập lại mỗi 2 ngày cho đến khi
không còn mủ và mô hoại tử. Theo kinh nghiệm của Sarr (2002) thì chỉ cần
2 lần mổ lại là đủ.
Một khi thấy không cần mổ lại nữa thì đặt dẫn lưu cạnh tụy với ống mềm có
hút. Ít nhất là 1 ống cho 1 vùng hoại tử và đóng bụng hẳn. Các ống dẫn lưu sẽ
được rút bỏ khi dịch ra rất ít.
So sánh các kỹ thuật
Hiện không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nào so sánh hiệu quả của
các phương pháp vừa nêu. Mỗi phương pháp đều có ưu và khuyết điểm riêng.
Tấn gạc hở thay mỗi ngày thì mau hết nhiễm nhưng dễ gây tổn thương đại
tràng, mạch máu lớn và tụy. Vết thương mở sẽ mất dịch nhiều, mất đạm và gây
rối loạn điện giải, dễ gây hở thành bụng và nếu thóat vị thành bụng (sổ bụng)
rất khó điều trị.

Ngược lại, các kỹ thuật kín dễ gây áp xe tồn lưu trong bụng có thể do cắt không
hết mô hoại tử hoặc không dẫn lưu hết mô và dịch hoại tử. Hậu phẫu, bệnh
nhân phải nằm ICU kéo dài đòi hỏi sự chăm sóc rất tốn kém.
Mổ đi mổ lại theo kế hoạch gây stress cho bệnh nhân. Mặc dù, Sarr và cộng sự
chuộng phương pháp này nhưng kinh nghiệm của các tác giả cho thấy mọi kỹ
thuật đều cho kết quả tương đương nếu chúng ta lấy hết mô hoại tử và dịch ứ
đọng, chúng ta mổ lại ngay khi thấy hiện tượng nhiễm trùng vẫn tiếp diễn.
BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU
Áp xe tồn lưu trong ổ bụng
Biến chứng này sẽ kéo dài ngày nằm viện và làm tăng tỉ lệ biến chứng cũng
như tỉ lệ tử vong. Triệu chứng gợi ý là nhiễm trùng tiếp diễn (sốt, đau, bạch cầu
tăng, cấy máu có vi khuẩn, triệu chứng sinh tồn không ổn định, cần hồi sức với
dịch truyền nhiều hơn). Định bệnh nhờ CT Scan ổ bụng.
Nếu áp xe nằm khu trú 1 vùng nên dùng kim chọc hút. Có khi cần mổ lại nhờ
CT hướng dẫn nếu áp xe đa ổ, áp xe lớn quá hay có nhiều ngóc ngách để điều
trị tận gốc. Cắt lọc mô hoại tử tiếp cũng theo nguyên tắc đã nêu trên.
Tỉ lệ áp xe tồn lưu trong các báo cáo thay đổi từ 25 đến 40%. Nguyên nhân
thường nhất là lần đầu cắt lọc mô hoại tử chưa hết. Điều này thấy rõ trong
phương pháp tấn gạc và thay gạc thường. Mỗi lần thay gạc là mỗi lần phát hiện
vùng hoại tử mới. Cần lưu ý là lần mổ đầu tiên phẫu thuật viên thường không
đánh giá chính xác mức độ hoại tử.
Phương pháp mổ lại nhiều lần để cắt lọc cho hết mô hoại tử có giảm tỉ lệ áp
xe tồn lưu nhưng vì tùy thuộc kinh nghiệm của phẫu thuật viên và các điều
kiện kỹ thuật khác nữa nên chỉ làm giảm chứ không giúp tránh được biến
chứng này.
Rò tụy và rò tiêu hóa
Hai biến chứng này thường gặp khi điều trị viêm tụy hoại tử.
Rò tụy có xuất độ là 25% các trường hợp và do mô hoại tử làm đứt ống tụy
khiến dịch tụy đổ vào vùng mô hoại tử. Dịch có men tụy và dịch do mô viêm sẽ
bóc tách, hủy hoại vùng sau phúc mạc quanh tụy và mô mạc treo đại tràng

ngang. Ngoài ra, dịch có thể gây tổn thương các mạch máu nuôi đại tràng gây
thuyên tắc mạch.
Cơ chế tự hủy này có thể gây ra rò ruột. Quá mạnh tay trong khi cắt lọc mô
hoại tử hoặc đặt ống dẫn lưu không đúng nguyên tắc làm thủng tạng rỗng gây
rò ruột.
Rò tụy ra da có thể điều trị bảo tồn vì 2/3 các trường hợp có thể tự lành. Chỉ mổ
khi rò kéo dài hơn 3 đến 6 tháng, tạo nang giả tụy có triệu chứng, teo hẹp phần
gần ống tụy chính mà nội soi điều trị không thể giải quyết được, hoặc có rò từ
một vùng tụy qua ruột. 1/3 các trường hợp rò tụy như trên cần mổ khâu đường
rò.
Rò tiêu hóa cao (dạ dày, tá tràng, ruột non) cũng có thể tự lành miễn là không có
tắc đoạn xa.
Rò tá tràng, có khi phát hiện được trong khi mổ cắt lọc mô hoại tử lần đầu và là
một thách thức lớn cho phẫu thuật viên. Đặt ống dẫn lưu đúng cách trong khi
mổ hoặc đặt dưới sự hướng dẫn của X quang là cách điều trị chính. Rò tá tràng
cũng cò thể tự lành và không ảnh hưởng trên kết quả chung cuộc.
Ngược lại, rò đại tràng thường cần phải mổ và dễ đưa đến tử vong vì mức độ
hoại tử lan rộng. Biến chứng có thể xảy ra sớm như hoại tử đại tràng hoặc xảy
về sau gây rò đại tràng ra da.
Nếu hoại tử đại tràng, chúng ta phải cắt đại tràng và đưa ra ngoài làm hậu môn
nhân tạo. Rò đại tràng ra da cung lượng thấp, được xác nhận qua chụp X quang
đường rò có cản quang thường có thể tự lành.
Ngược lại, nếu rò cung lượng cao và không kiểm sóat được cần phải đưa hậu
môn nhân tạo trên dòng và cắt đại tràng.
Xuất độ của rò đại tràng trong viêm tụy hoại tử thay đổi từ 20% đến 64% và vì
tỉ lệ tử vong cao nên một số tác giả khuyến cáo nên mở hồi tràng ra da
(ileostomy) trong lần cắt lọc mô hoại tử đầu tiên. Quan điểm này chưa được
chấp nhận rộng rãi.
Chảy máu
Biến chứng chảy máu trong ổ bụng thấy trong 20% các trường hợp viêm tụy

hoại tử. Cơ chế sinh bệnh tương tự trong rò tiêu hóa và rò tụy, hiện tượng hoại
tử lan rộng gây tổn thương mạch máu. Nguyên nhân khác là quá thô bạo khi cắt
mô hoại tử hoặc ống dẫn lưu chèn ép.
Chảy máu từ tĩnh mạch thường gặp hơn chảy máu động mạch. Chụp động
mạch rất cần để định vị chỗ chảy máu và để điều trị . Tuy nhiên, phẫu thuật là
cách điều trị an toàn, nhanh và hữu hiệu. Nếu kiểm sóat được chảy máu thì tử
vong của nhóm bệnh nhân này vẫn cao vì nguy cơ tái xuất huyết sau mổ do
hiện tượng hoại tử quá nặng và lan rộng. Trong các tình huống này rò hay đi
kèm với chảy máu.
Hở thành bụng
Thóat vị thành bụng (sổ bụng) thường gặp ở bệnh nhân được chèn gạc hở vì vết
thương lành sẹo thì hai. Ngược lại, ở nhóm bệnh nhân được cắt mô hoại tử rồi
dẫn lưu kín ít bị hơn. Nếu mổ lại theo kế hoạch cắt lọc mô hoại tử nhiều lần có
zipper thì tỉ lệ hở thành bụng là 27%. Thiếu mô thành bụng kèm với rò tiêu hóa
hay rò tụy khiến vá thành bụng rất khó và thường phải dùng mảnh ghép nhân
tạo (mesh).
HẬU CHỨNG CỦA VIÊM TỤY HOẠI TỬ
Vì viêm tụy hoại tử là bệnh rất nặng nên mục tiêu là cứu sống bệnh nhân, chỉ
gần gần các tác giả mới nghiên cứu về kết quả lâu dài của bệnh lý này.
Suy tụy
Suy tụy liên quan với mức độ lan rộng của hiện tượng hoại tử. Suy tụy nội tiết
xảy ra trước tiên và chiếm 39 đến 92% các trường hợp được điều trị viêm tụy
hoại tử thành công.
13 đến 50% bệnh nhân sẽ bị đái tháo đường trong khi 26 đến 60% sẽ có bất
thường về đường huyết. Suy tụy nội tiết hay thấy ở bệnh nhân bị viêm tụy
do uống rượu vì mô tụy đã bị tổn thương từ trước do bệnh nhân uống rượu
lâu ngày.
38 đến 46% bệnh nhân sẽ bị suy tụy ngoại tiết. Tiêu chảy thấy trong 16 đến
20% các trường hợp. Loại hậu chứng này cũng hay thấy ở viêm tụy do rượu.
Khi xảy ra rồi thì tồn tại vĩnh viễn.

Viêm tụy tái phát
Xuất độ thay đổi từ 13 đến 30% và xảy ra ở bệnh nhân không những uống rượu
mà còn tiếp tục uống. Biến chứng này hiếm khi thấy trong viêm tụy nguyên
nhân không do rượu.
Triệu chứng có thể là đau bụng lại nhưng Amylase máu không tăng, ăn không
tiêu nhưng không có đi cầu chảy có mỡ, 10 đến 16% các trường hợp có triệu
chứng tương tự như viêm tụy nhưng đều tự khỏi.
Phẩm chất cuộc sống
Hiếm có báo cáo nào nghiên cứu về phẩm chất cuộc sống của bệnh nhân thóat qua
viêm tụy hoại tử. Broome và cộng sự (1996) theo dõi 22 bệnh nhân thấy kết quả
tốt về thể chất và về tinh thần. 70% bệnh nhân trở về công việc cũ. Một nghiên
cứu khác cho thấy 77% bệnh nhân không cần chăm sóc y khoa gì thêm sau khi
khỏi bệnh.
Kinh nghiệm của Sarr (2002) với 44 bệnh nhân theo dõi trong 5 năm cho thấy
kết quả tệ trong 9%, chủ yếu là do đau tái phát và đi cầu ra mở nặng. Các bệnh
nhân này đều có điểm APACHE II cao khi nhập viện lần đầu vì viêm tụy hoại
tử. 23% không thể đi làm lại vì các biến chứng của viêm tụy hoại tử. Điểm
APACHE II của họ cũng cao.
Tuy nhiên, nói chung, qua cơn viêm tụy hoại tử rồi, bệnh nhân vẫn có cơ
may sinh sống bình thường.
KẾT LUẬN
Viêm tụy hoại tử là thể bệnh rất nặng có thể gây tử vong của viêm tụy cấp.
Định bệnh chủ yếu là dựa vào lâm sàng mặc dù CT Scan ổ bụng có cản quang
giúp định bệnh chính xác hơn.
Điều trị ban đầu bao giờ cũng là điều trị nội khoa nhằm kiểm sóat các ảnh
hưởng toàn thân của bệnh và nên dùng Imipenem để phòng ngừa nhiễm trùng
mô tụy hoại tử.
Phẫu thuật có chỉ định ở các đối tượng có hoại tử nhiễm trùng. Một chỉ định
tương đối là khi hoại tử không nhiễm nhưng bệnh nhân không đáp ứng với điều
trị nội khoa.

Trước khi phẫu thuật nên chờ 4 đến 6 tuần cho ranh giới mô hoại tử rõ ràng
hơn.
Nội dung kỹ thuật mổ gồm cắt lọc mô hoại tử tỉ mỉ, cẩn thận và dẫn lưu hiệu quả.
Có nhiều kiểu dẫn lưu và tất cả đều cho kết quả tương tự nếu cắt lọc tốt và không
nên chần chừ mổ lại cắt lọc thêm nếu trên lâm sàng thấy bệnh nhân xấu đi.
Biến chứng sau mổ gồm áp xe tồn lưu trong ổ bụng, rò và chảy máu. Các biến
chứng này có thể gây tử vong. Rò đại tràng và chảy máu trong ổ bụng là hai
biến chứng nặng nhất.
Biến chứng xa gồm có thóat vị thành bụng (sổ bụng) và suy tụy. Ở bệnh nhân
không uống rượu bệnh ít khi tái phát. Dù viêm tụy hoại tử rất nặng nhưng khi
qua khỏi rồi bệnh nhân có thể lại cuộc sống bình thường ngày trước.
ĐIỂM CẦN LƯU Ý.
- Viêm tụy hoại tử chiếm từ 3 đến 5% các trường hợp viêm tụy cấp.
- Điều trị bao gồm hồi sức tích cực với dịch truyền, dùng Imipenem 10 đến 15
ngày và hỗ trợ dinh dưỡng (chủ yếu là nuôi ăn qua ruột).
- 30% bệnh nhân có ổ hoại tử nhiễm trùng phải phẫu thuật.
- Nội dung phẫu thuật gồm cắt lọc mô hoại tử và dẫn lưu tốt mô quanh tụy. Tỉ lệ
tử vong là 20%.
- Biến chứng sau cắt lọc mô hoại tử là chảy máu, rò tụy, rò tiêu hóa (tá tràng,
ruột non và đại tràng).
- Về lâu dài có 30 đến 50% bệnh nhân bị suy tụy nội tiết hoặc ngoại tiết.

PHỤ LỤC