ĐIỀU TRỊ CẮT TÚI MẬT NỘI SOI ppt

ĐIỀU TRỊ CẮT TÚI MẬT NỘI SOI



TÓM TẮT
Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được xem là “tiêu chuẩn vàng” điều trị sỏi túi
mật không những hiệu quả và an toàn như trong mổ hở mà còn đem lại
nhiều lợi ích cho người bệnh.
Mục tiêu: đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật cắt túi mật nội soi.
Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu, mô tả cắt ngang.
Phương pháp: tất cả bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại
BVĐK Sài gòn từ 10/2005-10/2007.
Kết quả: Tổng số 86 bệnh nhân gồm 72 nữ và 14 nam. Viêm túi mật cấp: 16
(18,5%); Thời gian phẫu thuật trung bình: 88,11 phút; Thời gian nằm viện: 4
ngày. Biến chứng: Chuyển mổ mở 4 (4,6%). Dò mật 2 (2,3%).
Kết luận: Phẫu thuật cắt túi mật nội soi có nhiều ưu điểm. Có thể thực hiện
an toàn cắt túi mật nội soi cho viêm túi mật cấp tại BVĐK Sài gòn.
SUMMARY
Objective: Evaluate the first step results of laparoscopic cholecystectomy
Study design: prospective, crossection study.
Methods: All the cases of laparoscopic cholecystectomy from 10/2005 to
10/2007.
Results: The total number of study cases was 86, included 72 females and
14 males. Acute cholecystitis: 16 (18.5%); Mean operation time: 88.11 min.
Mean hospital stay: 4 day.Complications: Switch to conventional procedure
4 (4.6%), biliary leakage 2 (2.3%)
Conclusions: There are many benefits of laparoscopic cholecystectomy.
Laparoscopic cholecystectomy is feasible and safety for acute cholecystitis
in Saigon Hospital.
ĐẶT VẤN ĐỀ
- Sỏi túi mật là bệnh lý khá phổ biến tại Việt Nam. Trước nay chúng tôi vẫn

áp dụng cách cắt túi mật kinh điển cho các bệnh nhân bị sỏi túi mật có triệu
chứng
- Tháng 12/1987, Philipe Mouret lần đầu tiên mổ nội soi cắt túi mật thành
công.
- Phẫu thuật nội soi ra đời, với những lợi điểm của phương pháp phẫu thuật
xâm nhập tối thiểu nó đã được các phẫu thuật viên và người bệnh chấp nhận
ngày một nhiều hơn vì thế phẫu thuật nội soi đã phát triển thật nhanh chóng
trong hơn một thập niên qua.
- Ngày nay Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được xem là “tiêu chuẩn vàng” điều trị
sỏi túi mật không những hiệu quả và an toàn như trong mổ hở mà còn đem lại
nhiều lợi ích cho người bệnh.
- Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn đã triển khai Phẫu thuật nội soi từ cuối năm
2005. Cắt túi mật qua nội soi là một trong những phẫu thuật chúng tôi đã áp
dụng và triển khai từ tháng 10/2005 đến nay.
- Do đó chúng tôi thực hiện đề tài nhằm mục tiêu đánh giá kết quả bước đầu
của phương pháp cắt túi mật nội soi.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu, mẫu
Tất cả trường hợp có chỉ định cắt túi mật nội soi được chẩn đoán và điều trị
tại Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn từ 1 / 10 / 2005 đến 31 / 10 / 2007.
Phương pháp nghiên cứu
- Tiền cứu hồ sơ bệnh án, thu thập, tổng kết, nhập dữ liệu bằng phần mềm
Excel.
- Dùng toán thống kê, phần mềm SPSS 7.5 for windows để xử lý các dữ liệu.
Dùng phép kiểm X
2
và T Test để kiểm định.
KẾT QUẢ
Dịch tễ học
Tần suất

Tổng cộng có 86 trường hợp sỏi túi mật được chẩn đoán và phẫu thuật nội
soi tại Bệnh Viện đa Khoa Sài Gòn từ 1 / 1 0 / 2005 đến 31 / 10 / 2007
chiếm 6% tổng số các trường hợp phẫu thuật nội soi (1316 trường hợp).

Giới
- Tỷ lệ nữ/nam = 5,14 (P<0,01)
Tuổi
86 trường hợp cắt túi mật nội soi có sự phân bố như sau:
-Tuổi trung bình: 46,710,46. Độ tuổi thường gặp nhất: 40-70; chiếm 54
trường hợp (62,8%). Tuổi nhỏ nhất: 24; chiếm 1 trường hợp (1,2%). Tuổi
lớn nhất: 86; 1 trường hợp (1,2%). Sự khác biệt giữa tuổi nhỏ và lớn nhất có
ý nghĩa thống kê (T, p < 0,05).
Lý do vào viện
Đau bụng
Đây là lý do chính đưa bệnh nhân vào viện. Đau vùng hạ sườn phải và
thượng vị là chủ yếu. Đau có thể nhiều hay ít nhưng nói chung làm trở ngại
cho sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân 84% các trường hợp.
Sốt
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 42 trường hợp (48,8%) có triệu chứng
sốt khi nhập viện.
Bệnh sử
Thời gian từ lúc bị đau bụng đến khi vào viện: Trong nghiên cứu của chúng
tôi 30 trường hợp (34,9%) có bệnh sử đau trong vòng 1 tháng.

Lâm sàng
Sinh hiệu
Mạch, nhiệt độ:
Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 24 trường hợp (27,9%) mạch > 100
lần/phút.
Các trường hợp này đều sốt > 38

0
5. Những trường hợp này chẩn đoán sau
mổ đều là viêm túi mật cấp.
Murphy (+)
Chúng tôi ghi nhận có 52 trường hợp (60,5%) trên lâm sàng dấu Murphy
(+).
Bệnh lý đi kèm
Chúng tôi ghi nhận bệnh lý đi kèm trong bảng sau:
Bệnh lý Số ca Tỷ lệ %(n/43)

Cao HA 8 9,3
Thiếu máu c
ơ
tim
24 27,9
Tiểu đường 28 32,6
Viêm loét
DDTT
18 20,9
Viêm tụy 8 9,3
Cận lâm sàng
Siêu âm
Chúng tôi ghi nhận kết quả siêu âm trong bảng sau:
Siêu âm Số ca T
ỷ lệ %
(n/43)
Sỏi túi mật đ
ơn
thuần
22 25,6

Thành dày >5mm

34 39,5
T
ụ dịch quanh túi
mật
16 18,6
Sỏi kẹt cổ túi mật

14 16,3
Thời gian từ khi nhập viện đến lúc mổ

Chẩn đoán sau mổ
Chẩn đoán Số ca Tỉ lệ (%)

Sỏi túi mật 59 68,6
Viêm túi mật cấp 8 9,3
Viêm túi m
ật cấp do
sỏi kẹt cổ
8 9,3
Viêm phúc mạc mật 10 11,6
Sỏi túi mật + sỏi OMC

1 1,2
Tổng cộng 86 100,0
Thời gian phẫu thuật
- Trung bình: 88,11±15,31 phút
- Ngắn nhất: 30 phút
- Dài nhất: 250 phút

Kết quả giải phẫu bệnh
Chúng tôi gởi tất cả túi mật sau mổ thử giải phẫu bệnh, đại thể 100% thành
túi mật dày ghi nhận kết quả trong bảng sau
Giải phẫu bệnh Số ca Tỉ lệ (%)
Sỏi túi mật 34 39,5
Viêm túi mật cấp 16 18,6
Viêm túi mật mạn 36 41,9
Tổng cộng 86 100,0
Dẫn lưu
Chúng tôi ghi nhận có 14 trường hợp được đặt ống dẫn lưu trong mổ
(16,3%) đều là viêm phúc mạc mật và viêm túi mật cấp.
Hậu phẫu
Rút ống dẫn lưu
Qua khảo sát chúng tôi ghi nhận ống dẫn lưu được rút trong vòng 48 giờ sau
hậu phẫu.
Trung tiện
Có 26 trường hợp (30,2%) có trung tiện trong 24 giờ đầu sau mổ. Các
trường hợp còn lại trung tiện vào ngày thứ 2 sau mổ.
Thời gian nằm viện sau mổ
Chúng tôi ghi nhận trung bình 4 ngày sau khi đã siêu âm bình thường. Riêng
các trường hợp viêm phúc mạc, viêm túi mật cấp, sỏi tuí mật + sỏi OMC (27
trường hợp) phải nằm viện sau mổ trung bình 7 ngày để đủ liều kháng sinh.
Tiên lượng và biến chứng
- Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tử vong,
không có trường hợp nào tổn thương đường mật chính.
- Chúng tôi ghi nhận có 4 trường hợp phải chuyển mổ hở (4,6%).Trong đó 3
trường hợp viêm túi mật hoại tử tạo đám quánh và 1 trường hợp sỏi kẹt cổ
túi mật ở bệnh nhân ung thư đại tràng (P) đã cắt ½ đại tràng.
- 16 trường hợp nhiễm trùng lổ Trocar rốn (18,6%).
- Có 18 trường hợp thủng túi mật trong khi mổ (20,9%).

- 2 trường hợp dò mật sau mổ được chuyển Bệnh viện Chợ Rẫy làm ERCP
và đặt lại nội soi cắt phần còn lại của túi mật.
BÀN LUẬN
- Từ năm 1882 Langeback cắt túi mật theo phương pháp kinh điển lần đầu
tiên.Qua trên 100 năm tồn tại cho đến tháng 3-1987 Mourch (Lyon) là người
cắt túi mật theo phưong pháp nội soi đầu tiên trên thế giới.Hiện nay phẫu
thuật nội soi cắt túi mật do sỏi là tiêu chuẩn vàng để điều trị bệnh sỏi túi
mật.Tuy vậy phưong pháp cắt túi mật kinh điển và cắt túi mật theo phương
pháp nội soi vẫn song song tồn tại.
- BVĐK Sài Gòn áp dụng phẫu thuật nội soi từ cuối năm 2005 cho đến
tháng 10 - 2007 đã thực hiện được 86 ca cắt túi mật nội soi. Chúng tôi xin
bàn luận một số vấn đề về phương pháp phẫu thuật này.
Chẩn đoán trước mổ
Chẩn đoán trước mổ dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn
đoán hình ảnh (siêu âm).Bệnh nhân đựợc chẩn đoán viêm túi mật cấp khi có
các yếu tố: sốt, ấn đau hạ sườn phải hay thựơng vị, đề kháng hạ sườn phải
hay dấu Murphy(+), số lượng bạch cầu >10000/mm3, các tiêu chuẩn chẩn
đoán viêm túi mật trên siêu âm (dịch quanh túi mật,thành túi mật dày,túi mật
căng to…)
Chẩn đoán viêm túi mật mạn chủ yếu dựa vào: bệnh sử kéo dài, ấn đau hạ
sườn phải hay không, siêu âm thành túi mật dày >5mm.Những trường hợp
còn lại được chẩn đoán là sỏi túi mật có triệu chứng.
86 ca trong đề tài của chúng tôi gồm 26 ca viêm túi mật cấp và viêm phúc
mạc thấm mật còn lại là viêm túi mật mạn.
Chỉ định mổ và chọn bệnh mổ
BVĐK Sài Gòn mới được trang bị máy nội soi từ tháng 10/2005 khi mới
thực hiện phẫu thuật nội soi các bác sĩ và nhân viên phòng mổ chưa có kinh
nghiệm còn lạ lẫm với máy móc.Việc lựa chọn bệnh nhân mổ cắt túi mật
theo phưong pháp nội soi là rất cần thiết. Chẳng hạn chọn bệnh nhân sỏi túi
mật có triệu chứng, không có bệnh (hoặc ít) bệnh kèm, không có tiền sử mổ

cũ vùng trên rốn,bệnh nhân không quá mập theo phân loại BMI
Nhưng do thực tế tại bệnh viện Sài Gòn, chúng tôi không thể chọn bệnh để
mổ, phải chấp nhận phương thức: có bệnh nhân sỏi túi mật là xin mổ nội
soi.Chính vì vậy chúng tôi gặp khá nhiều khó khăn trước, trong và sau
mổ.Bệnh nhân có nhiều bệnh kèm mập mạp hoặc quá già.
Tất cả 86 bệnh nhân (100%) đều có kết quả giải phẫu bệnh lý hoặc viêm túi
mật cấp và hoại tử, hoặc thành túi mật đầy.Có lẽ đây là đặc thù của bệnh
viện Sài Gòn.
Theo báo cáo của một số bệnh viện tỉnh và thành phố tại hội nghị ngoại khoa
toàn quốc năm 2004. Hầu như các bệnh viện nầy đều chọn bệnh mổ cắt túi
mật nội soi một cách chặt chẽ như: chỉ phẫu thuật những trường hợp sỏi túi
mật hoặc polyp túi mật chưa có biến chứng. Siêu âm ít nhất 02 lần trước mổ
để khẳng định túi mật chưa có biến chứng. Bệnh nhân không mắc bệnh mạn
tính kèm theo.Sau khi có kinh nghiệm mới chỉ định cho những trường hợp
sỏi túi mật có biến chứng
(8,15,24)
.
Thời gian mổ
Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 88 phút, ca nhanh nhất 30 phút và
ca dài nhất 250 phút. Sở dĩ thời gian mổ của chúng tôi dài hơn thời gian mổ
của các bệnh viện khác là do:
-Chúng tôi không chọn được bệnh mổ theo một số yêu cầu vừa nêu
-Vừa mổ vừa đào tạo cho các đồng nghiệp
Vì vậy thời gian mổ dĩ nhiên phải kéo dài. Chúng tôi đồng ý với ý kiến của
các tác giả rằng thời gian mổ nội soi đựoc cải thiện theo thời gian. Chúng tôi
nhận thấy những trường hợp mổ lâu thường do túi mật bị viêm dính nhiều,
thành túi mật dầy làm cho khó cầm nắm.Trong mổ bệnh nhân béo, nhiều mỡ
bao quanh các tạng khiến cho việc bộc lộ để nhận diện cấu trúc giải phẫu
của ống mật chủ, ống túi mật, động mạch túi mật khó khăn hơn. Kinh
nghiệm của phẫu thuật viên nói riêng và của cả kíp mổ nói chung cũng làm

cho cuộc mổ nhanh hơn hoặc chậm hơn
(12,36, 33)

Đường vào
Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện 82 ca sử dụng 3 Trocar và chỉ 4
ca dùng 4 Trocar
-Trocar 10mm ở rốn dùng cho kính soi và lấy túi mật ra
-Trocar 10mm thứ 2 ở thượng vị cho các dụng cụ thao tác
-Trocar 5mm dưới hạ sườn phải đường trung đòn cầm nắm túi mật.
Theo một số báo cáo trong nước, khi mới mổ dùng 4 Trocar,Trocar thứ 4
dùng để cầm đáy túi mật đẩy lên trên mặt gan. Khi đã quen với phẫu thuật
nội soi chỉ cần dùng 3 Trocar là đủ thao tác. Dùng 3 Trocar tránh được một
vết sẹo 5mm trên thành bụng, làm tăng tính thẩm mỹ của một phương pháp
vốn dĩ đã thẩm mỹ hơn rất nhiều so với phưong pháp kinh điển. Chúng tôi
chỉ dùng Trocar thứ tư để nâng gan khi thùy trái gan to hoặc đổ sang phải
che lấp vùng thao tác. Tuy nhiên điều quan trọng của phương pháp phẫu
thuật ít xâm hại là tránh nhiều điều bất lợi của phương pháp kinh điển gây ra
như đau đớn sau mổ nhiều, diễn biến sau mổ nặng nề,thời gian nằm viện dài
và khả năng dính ruột sau mổ cao.Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, các
vết rạch trên da bụng rất nhỏ, sự can thiệp tối thiểu đã đem lại những lợi
điểm nêu trên của phẫu thuật ít xâm hại
(8,13)
.
Chuyển sang mổ mở
Trong đề tài này, mặc dù mới được trang bị máy mổ nội soi từ cuối quý 3
năm 2005, nhưng chúng tôi đã đi sau các bệnh viện khác ở trong nước từ 10-
13 năm.4/86 trường hợp trong lô nghiên cứu này của chúng tôi chuyển sang
mổ mở chiếm tỉ lệ 4,65%.Lý do chuyển mổ trong 4 trường hợp này như sau:
Trường hợp 1 do bệnh nhân 71 tuổi đã mổ cắt đại tràng do ung thư ruột
thừa.Bệnh nhân có vết mổ cũ đường giữa trên dưới rốn và vết mổ

MacBurney. Sau khi đặt được Trocar đầu tiên chúng tôi thấy ổ bụng rất
dính, đại tràng ngang, dạ dày dính vào vết mổ, không nhìn thấy mặt dưới
gan.
3 trường hợp khi quan sát thấy đám quánh túi mật do viêm mũ túi mật. Mạc
nối lớn, dạ dày tá tràng dính thành một khối. Sau khi bóc tách các thành
phần trên ra khỏi túi mật, chúng tôi không xác định được tam giác calot và
túi Hartmann….
Khi mới thực hiện phẫu thuật nội soi cắt túi mật,vết mổ cũ trên rốn,viêm túi
mật cấp, đám quánh túi mật là những chống chỉ định tương đói của phẫu
thuật cắt túi mật nội soi. Khi đã có kinh nghiệm những vấn đề trên không
còn là những chống chỉ định nữa.Chúng tôi đồng ý với các tác giả cho rằng
chuyển sang mổ mở không phải là một thất bại của phẫu thuật nội soi cắt túi
mật mà là tình huống có thể xảy ra trong cắt túi mật nội soi.An toàn cho
bệnh nhân là quan trọng nhất.Vấn đề là phẫu thuật viên phải biết chuyển
sang mổ mở lúc nào.
Thông thường những trường hợp khó, có tai biến,thời gian cuộc mổ sẽ kéo
dài.Theo Paul Rerggieri nếu cuộc mổ không tiến triển sau 30 phút thì nên
chuyển mổ mở
(32)
. Samer.A.Kanaan khuyên cuộc mổ nội soi không tiến triển
tốt sau 60 phút thì nên chuyển sang mổ mở
(18)
.
Tỉ lệ chuyển mổ mở của một số tác giả như sau:
Tác giả S
ố bệnh
nhân
Chuy
ển mổ
mở

Kan (1999) 2490 7,8%
Nguy
ễn Đ
ình
HốI (2001)
2589 2,3%
Đỗ Kim S
ơn
(2002)
1118 3,3%
Văn Tần (2003) 3080 6,4%
Hoàng Tu
ấn Việt
(2004)
1749 4%
BVSG (2006) 86 4,6%
Tai biến và biến chứng
Trong lô nghiên cứu này chúng tôi không có tử vong, không có tổn thương
đường mật chính.
Chúng tôi gặp hai trường hợp dò mật sau mổ:
- Một trường hợp cuộc mổ kéo dài 250 phút bệnh nhân được chẩn đoán viêm
túi mật dọa hoại tử.Túi mật căng bầm đỏ hoại tử phải chọc hút dịch mật, rất
dính không xác định được ống cổ túi mật. Phải cắt ngang túi Hartmann và
dẫn lưu phần còn lại. Sau 17 ngày rút dẫn lui bị dò mật, chuyển sang bệnh
viện Chợ Rẫy,1 tuần sau đặt lại nội soi cắt phần còn lại của túi Hartmann.
Bệnh ra viện sau 10 ngày.
Đây là một trường hợp rất khó, chúng tôi lại chưa có nhiều kinh nghiệm, cố làm
nội soi. Để giảm tỉ lệ chuyển mổ mở ở trường hợp viêm túi mật cấp Kuster đề
nghị cắt túi mật trì hoãn.Tác giả dẫn lưu túi mật qua ngả nội soi. Sau 3 tháng mổ
cắt nội soi khi đã hết tình trạng viêm nhiễm.Tỉ lệ chuyển mổ mở ở 171 bệnh nhân

viêm túi mật cấp đựoc cắt túi mật nội soi là 11%.Tỉ lệ chuyển mổ mở ỏ 121 bệnh
nhân viêm túi mật cấp được cắt túi mật nội soi trì hoãn là 1,5%
(11)
.
- Một truờng hợp viêm túi mật mật cấp dò mật sau mổ nghi tụt clip nghĩ sỏi
đoạn cuối OMC vào ngày thứ 3. Được chuyển BV Chợ Rẫy Làm ERCP
bệnh nhân được ra viện sau 9 ngày.
Một số trường hợp sỏi túi mật có kèm theo sỏi OMC không được phát hiện
qua siêu âm trước mổ: do Bác sĩ siêu âm chưa có kinh nghiệm, ổ bụng nhiều
hơi trong các quai ruột.Vì vậy thỉnh thoảng khi cắt túi mật nội soi nếu nghi
ngờ OMC dãn có thể tiến hành chụp đường mật trong mổ hoặc siêu âm qua
ngả nội soi.Tuy nhiên cần có dụng cụ chuyên biệt, Bác sĩ phẫu thuật phải có
kinh nghiệm.BV ĐKSG chưa có đủ trang bị kĩ thuật.
Cắt ống cổ túi mật khi có tắc nghẽn ống mật chính (do sỏi) dễ dẫn đến biến
chứng dò mỏm ống túi mật.
Rỉ máu giường túi mật chúng tôi không gặp trường hợp nào phải can thiệp
lại.Chỉ có 2 trường hợp tụ ít dịch sau mổ (máu cũ) không cần xử lí. Bệnh
nhân ra viện vào ngày thứ tư
Chúng tôi có 18 trường hợp thủng túi mật trong khi mổ (20.9%) do cầm nắm
túi mật không đúng,thành túi mật mủn,viêm dính phải kéo vào túi mật
nhiều.Thủng túi mật làm mật chảy vào vùng phẫu thuật gây cản trở sức nhìn
làm rớt sỏi vào bụng. Khi thủng túi mật làm cuộc mổ kéo dài, có nguy cơ
gây abces lưu sau mổ.Vì vậy cần phải lau, rửa sạch vùng dưới gan, chắc
chắn hơn nên đặt một dẫn lưu phòng hờ và rút trong vòng 24-48 giờ sau mổ
Trong các biến chứng nhiễm trùng vết mổ chiếm tỉ lệ cao nhất 16 trường
hợp nhiễm trùng lỗ Trocar (18.6%).Thường gặp do viêm túi mật cấp gây
nhiễm trùng vết mổ nơi lấy túi mật.Thực tế đây là 1 nhiễm trùng nhẹ, do vết
mổ nhỏ 1cm.Việc xử lý nhiễm trùng không có gì khó khăn, vết thưong
chóng lành.
Trong phẫu thuật nội soi, tai biến đáng sợ nhất là tổn thưong đường mật

chính. Khi có tai biến xảy ra đòi hỏi phẫu thuật viên phải có khả năng xử trí
các tổn thưong này. Trong đề tài nghiên cứu này rất may mắn chúng tôi
không gặp tổn thương đường mật chính.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 85 trường hợp cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện ĐKSG từ cuối
năm 2005-10/2007chúng tôi thấy:
- Tất cả 85 trường hợp đều là viêm túi mật mạn tính(thành dày 100% trừờng
hợp) và viêm túi mật cấp tính, hoại tử
- Thời gian nằm viện trung bình 4 ngày
- Ít đau sau mổ thường chỉ dùng giảm đau trong 24 giờ đầu
- Có thể thực hiện an toàn phẫu thuật cắt túi mật nội soiđể điều trị viêm túi
mật cấp do sỏi tại Bệnh viện ĐKSG.