ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC BẰNG PHÁC ĐỒ VỚI CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ HAI ppsx

ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC
BẰNG PHÁC ĐỒ VỚI CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG
THỨ HAI

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phác đồ 6 (Km+Ofx+Eto+Z+PAS/Cs) /12
(Ofx+Eto+Z+PAS/Cs) ở bệnh nhân Lao phổi đa kháng thuốc.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng, thu nhận bệnh
nhân và điều trị trong thời gian 3 năm (2005-2008). Tiêu chí nhận bệnh là những
bệnh nhân thất bại với phác đồ II hoặc những bệnh nhân mạn tính trong Chương
Trình Chống Lao. Bệnh nhân được điều trị với phác đồ 6 (Km + Ofx + Eto +Z +
PAS / Cs) / 12 (Ofx + Eto + Z + PAS/Cs). Đánh giá sự cải thiện lâm sàng và cận
lâm sàng sau 18 tháng điều trị.
Kết quả: Trong thời gian 3 năm (2005-2008), 200 bệnh nhân được chẩn
đóan Lao phổi đa kháng thuốc và điều trị với phác đồ trên. Đánh giá kết quả sau
18 tháng điều trị: Tỷ lệ thành công (âm hóa và hòan thành) của phác đồ là 84%;
chết: 3,5% ; bỏ trị: 7,5%, thất bại: 5%.
Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ thành công của phác đồ điều trị là
cao (84%) và phác đồ có tính ứng dụng thực tế trong điều trị Lao kháng thuốc tại
Việt Nam.
ABSTRACT
THE RESULTS OF TREATMENT OF MDR PULMONARY
TUBERCULOSIS PATIENTS WITH REGIMEN OF SECOND LINE ANTI-TB
DRUGS AT PHAM NGOC THACH HOSPITAL
Phan Thuong Dat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 3 – 2008: 149 -
153
Objective: To assess the results of regimen of 6 (Km + Ofx + Eto + Z +
PAS/Cs)/12 (Ofx + Eto + Z + PAS / Cs) on patients with MDR pulmonary TB at
Pham Ngoc Thach hospital.
Methods: This is a hospital-based trial study conducted in a 3-year period.
Study subjects were patients with treatment failure of conventional anti-TB

regimens or patients with Mycobacterium-positive chronic pulmonary
tuberculosis.
Results: During a period of 3 years (2005-2008), 200 patients with MDR
pulmonary TB were treated with regimen 6 (Km + Ofx + Eto + Z + PAS/Cs) /12
(Ofx + Eto + Z+ PAS/Cs) at Pham Ngoc Thach hospital. The results were as
follows : Successful rate: 84%; Died rate: 3,5%; Defaulted rate: 7,5%; Failure rate:
5% .
Conclusion: This study shows that the successful of regimen of 6 (Km +
Ofx + Eto + Z + PAS / Cs) / 12 (Ofx + Eto + Z + PAS/Cs) was high and this
regimen can apply for treatment MDR - TB in Vietnam.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức y tế thế giới , bệnh lao và đặc biệt là bệnh lao kháng thuốc là một
vấn đề sức khỏe trầm trọng
(11-12)
. Theo báo cáo của Chương Trình Chống Lao
quốc gia số lượng bệnh nhân lao thất bại với phác đồ chống lao hiện hành là cao
(18.5%)
(1)
. Do vậy, nghiên cứu một phác đồ để điều trị nhóm bệnh nhân này là cần
thiết.
Nghiên cứu kết quả điều trị của phác đồ 6 (Km + Ofx + Eto + Z + PAS/Cs)/
12 (Ofx + Eto + Z + PAS/Cs) được tiến hành tại BV. Phạm Ngọc Thạch ở nhóm
bệnh nhân thất bại với các lọai thuốc lao hiện hành và những bệnh nhân lao phổi
mãn tính. Kết quảcủa nghiên cứu sẽ là dữ liệu cho Chương Trình Chống Lao có cơ
sở ứng dụng điều trị bệnh lao kháng thuốc tại Việt Nam.
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả phác đồ 6 (Km+Ofx+Eto+Z+PAS/Cs) /12
(Ofx+Eto+Z+PAS/Cs) ở bệnh nhân Lao phổi đakháng thuốc.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng.
Địa điểm nghiên cứu
BV. Phạm Ngọc Thạch.
Thời gian nghiên cứu
2005 - 2008.
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
. Lao phổi M (+) thất bại với phác đồ II hoặc Lao Phổi M (+) mãn tính
trong Chương trình chống lao.
. Từ 15 tuổi trở lên.
. Có địa chỉ rõ ràng và có kế họach tham gia điều trị một cách lâu dài.
. Đồng ý tham gia vào nghiên cứu và làm các xét nghiệm để chẩn đóan và
theo dõi trong suốt quá trình điều trị 18 tháng.
Tiêu chuẩn lọai trừ
. Xét nghiệm HIV (+).
. Phụ nữ có thai.
. Bệnh nhân có chống chỉ định đối với các thuốc trong nghiên cứu hoặc suy
thận nặng, viêm gan cấp tính… đe dọa tính mạng.
Cách thức tiến hành
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu nêu trên sẽ được điều trị với phác đồ 6
(Km + Ofx + Eto + Z + PAS / Cs) / 12 (Ofx + Eto + Z + PAS/Cs).
Bệnh nhân được theo dõi bằng các xét nghiệm:
. Soi đàm trực tiếp hàng tháng.
. Cấy đàm mỗi 3 tháng.
. Chụp X-quang ngực thẳng mỗi 3 tháng.
. Xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, chức năng thận, ion đồ mỗi 3
tháng
. Xét nghiệm TSH, T3, T4 mỗi 6 tháng.
. Acid uric/máu, đo khả năng nghe khi thấy cần thiết.

Công tác giáo dục sức khỏe
Trước khi thu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu chúng tôi trao đổi thông tin về
quá trình điều trị với bệnh nhân rất kỹ. Bệnh nhân được đọc và ký vào bảng tham gia
điều trị một cách tự nguyện.
Biện pháp khi bệnh nhân trễ hẹn
Khi bệnh nhân trễ hẹn trong điều trị 3 ngày, chúng tôi liên hệ qua điện thọai
để tìm hiểu nguyên nhân bệnh nhân bỏ trị và thuyết phục bệnh nhân trở lại tiếp tục
điều trị.
Đánh giá kết quả điều trị lao kháng thuốc theo qui định của WHO
(8)

Âm hóa
Theo suốt quá trình điều trị và có tối thiểu 5 mẫu đàm liên tiếp cấy âm tính
(mẫu đàm được lấy cách nhau tối thiểu 30 ngày) trong 12 tháng cuối của quá trình
điều trị.
Hòan thành điều trị
Bệnh nhân theo suốt quá trình điều trị nhưng không đánh giá được âm hoá
vì thiếu thông tin về cấy đàm.
Thất bại
Nếu 2 trong số 5 mẫu cấy đàm (trong 12 tháng cuối của quá trình điều trị) có
kết quả (+).
Hoặc nếu có 1 mẫu trong 3 mẫu cấy cuối cùng có kết quả (+).
Chết
Chết do bất kỳ nguyên nhân nào trong quá trình điều trị.
Bỏ trị
Bỏ không tham gia điều trị hơn 2 tháng liên tục.
Chuyển
Chuyển đến 01 đơn vị khác tiếp tục điều trị.
KẾT QUẢ
Đặc điểm dịch tễ học

Giới
Nam có 135 trường hớp chiếm 67,5%, giới nữ có 65 trường hợp chiếm
32,5%. Tỷ lệ nam/nữ là 2/1/(135/65).
Tuổi
Trong 200 trường hợp lao đa kháng thuốc trong nghiên cứu , lứa tuổi chiếm tỷ
lệ cao nhất là 25-34 tuổi (32%), trường hợp nhỏ tuổi nhất là 15 tuổi và lớn tuổi nhất là
76. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu là 39,1 + 13,5 (nam: 39,7
+ 13,0; nữ: 37,9 + 14,2).
Kháng sinh đồ
Bảng 1: Kết quả kháng sinh đồ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

kháng
thuốc
Số
lượng
%
Tổng số
200

100

Kháng v
ới 2
thuốc: HR
1 0,5
Kháng v
ới 3
thuốc
33 16,5
HRS 28 14,0

kháng
thuốc
Số
lượng
%
HRE 3 1,5
HROfx 1 0,5
HR Eto 1 0,5
Kháng v
ới 4
thuốc
86 43,0
SHRE 72 36,0
SHROfx

5 2,5
SHR Eto

6 3,0

SHR
TB1
2 1,0

kháng
thuốc
Số
lượng
%

SHR
PAS
1 0,5
Kháng v
ới 5
thuốc
49 24,5
SHRE
Eto
10 5,0
SHRE
Ofx
16 8,0
SHRE
PAS
9 4,5

SHRE
Km
5 2,5

kháng
thuốc
Số
lượng
%
SHRE
TB1
2 1,0
SHRE

Cs
2 1,0
RHETB1
Eto
1 0,5
RHE
Ofx PAS
2 1,0
RHTB1
Eto PAS
1 0,5
RHS Ofx
Cs
1 0,5

kháng
thuốc
Số
lượng
%
Kháng v
ới 6
thuốc
24 12,0
SHRE
Ofx PAS
5 2,5
SHRE
PAS Eto
4 2,0

SHRE
PAS Km
4 2,0
SHRE
Cs TB1
2 1,0

SHRE
Ofx TB1
2 1,0

kháng
thuốc
Số
lượng
%
SHRE
Eto Km
2 1,0
SHRE
PAS TB1
2 1,0
SHRE
Cs Km
2 1,0
SHR
PAS Eto TB1
1 0,5
Kháng 7 thuốc 7 3,5
SHRE

Ofx TB1 PAS
2 1,0

kháng
thuốc
Số
lượng
%
SHRE
Ofx Eto Km
3 1,5
SHRE
Eto TB1 PAS
1 0,5
SHRE
Eto Km Cs
1 0,5
Thời gian âm hóa đàm qua soi và cấy đàm của nhóm bệnh nhân trong
nghiên cứu
Bảng 2: Thời gian trung bình (tháng) âm hóa đàm
Xét
nghiệm
Th
ời gian trung
bình (tháng) âm hóa
đàm
Soi đàm
trực tiếp
2,4 + 0, 8
Cấy đàm 4,2 + 1, 6

Kết quả điều trị
Sau 18 tháng điều trị, chúng tôi đánh giá kết quả điều trị theo qui định của
WHO về lao kháng thuốc.
Bảng 3: Kết quả điều trị của phác đồ trong nghiên cứu.
K
ết quả
điều trị
Số
lượng
%
Am hóa 164 82, 0

Hòan
thành
04 2, 0
Thất bại 10 5, 0
Chết 07 3, 5
Bỏ trị 15 7, 5
Chuyển 00 0, 0
Theo qui định của WHO tỷ lệ thành công của phác đồ điều trị bao gồm tỷ lệ
âm hóa và tỷ lệ hoàn thành.
Tỷ lệ thành công của phác đồ
Đạt 84 % các trường hợp:
- Tỷ lệ âm hóa 82% (theo suốt quá trình điều trị và có 5 kết quả cấy đàm
âm tính liên tục khi kết thúc điều trị).
- Tỷ lệ hòan thành 2% (theo suốt quá trình điều trị và có kết quả âm tính
khi kết thúc điều trị).
Cải thiện các triệu chứng lâm sàng
84% các trường hợp trên đều có cải thiện các triệu chứng lâm sàng như: ho
khạc đàm, sốt về chiều, đau ngực, khó thở.

Gia tăng cân nặng
Trước điều trị: 49 + 9,4 (kg).
Sau khi kết thúc điều trị: 52.2 + 10.0 (kg)
Cải thiện tổn thương trên X-quang
84% các trường hợp trên đều có giảm tổn thương trên X-quang ngực thẳng
khi kết thúc điều trị.
BÀN LUẬN
Theo kết quả (bảng 2), chúng tôi thấy số tháng trung bình âm hóa đàm của
bệnh nhân trong nghiên cứu qua soi đàm trực tiếp là: 2,4 + 0,8 (tháng), thời gian
này tương tự như nghiên cứu của Mitczuk thời gian trung bình của âm hóa đàm là
2,4 tháng
(5)
, tuy nhiên thời gian trung bình để âm hóa qua cấy đàm là 4,2 + 1,6
(tháng). Đây là thời gian âm hóa đàm thật sự của phác đồ điều trị. Điều này phù
hợp với khuyến cáo của WHO về việc sử dụng Kanamycin trong thời gian dài 6
tháng.
Một số nghiên cứu điều trị Lao đa kháng thuốc ở nước ngòai cho thấy kết
quả điều trị có khác nhau ở mỗi quốc gia. Tỷ lệ âm hóa và hòan thành thấp ở một
số nghiên cứu như tại Bra-xin (56.1%)
(3)
. Tuy nhiên ở một số nghiên cứu khác thì
tỷ lệ thành công (âm hóa và hòan thành) đạt kết quả khá cao như Hà Lan (82%)
(2)
;
Nam Phi (76%)
(4)
; Hàn Quốc (82,5%)
(6)
.
Bảng 4: So sánh kết quả điều trị với một số nghiên cứu ở nước ngòai.

NGHIÊ
N CỨU
Â
m hoá
Ho
àn thành
Th
ất bại
Ch
ết
B
ỏ
trị
Chuy
ển
Nghiên
cứu này
82
,0
2,0 5,0

4,0

7,
0
0
Latvia
(4)

63

,0
3,0 14,
0
7,0

13
,0
0
Philippin
es
(7)

73
,0
0,0 4,0

8,0

15
,0
0
Pe-ru
(2)
73 1 7 19

0
Hàn
Quốc
(6)

82,5 0 0 17
,5
0
Hà Lan
(2)

82 2,5

14 0,
5
0
NGHIÊ
N CỨU
Â
m hoá
Ho
àn thành
Th
ất bại
Ch
ết
B
ỏ
trị
Chuy
ển
Th
ổ Nhĩ
Kỳ
(2)

77 8 4 11

0
Trong nghiên cứu này, chúng tôi nghĩ yếu tố phác đồ điều trị mới - sử dụng
Kanamycin trong 6 tháng giai đọan tấn công - làm cho sự thành công của phác đồ
cao 84% (bảng 3).
Một số nghiên cứu ở nước ngòai trước đây chỉ sử dụng thuốc lao chích
trong 3 tháng
(9)
. Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng Kanamycin trong 6 tháng
theo khuyến cáo mới nhất của WHO
(10)
. Đây là sự khác biệt quan trọng giữa
nghiên cứu chúng tôi và những nghiên cứu ở những nước khác. Chúng tôi nghĩ
rằng việc sử dụng thuốc lao chích Kanamycin thêm 3 tháng là quan trọng và nó đã
đóng góp đáng kể trong kết quả điều trị của bệnh nhân.
Theo kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy số tháng trung bình âm hóa đàm
của bệnh nhân theo kết quả soi đàm trực tiếp là: 2,4 + 0,8 (tháng), thời gian này
tương tự như nghiên cứu của Mitczuk thời gian trung bình của âm hóa đàm là 2,4
tháng
(5)
, trong khi đó thời gian trung bình để âm hóa qua cấy đàm là 4,2 + 1,6
(tháng). Như vậy, nếu như chỉ sử dụng 3 tháng chích Kanamycin, thì theo nghiên
cứu của chúng tôi có 32 (16%) bệnh nhân soi đàm âm tính nhưng cấy đàm vẫn còn
dương tính. Những bệnh nhân này rất khó âm tính khi trong giai đọan cũng cố
không có thuốc chích Kanamycin. Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo phác đồ
sử dụng thuốc chích trong 6 tháng nên những bệnh nhân này sẽ được tiếp tục sử
dụng thuốc chích Kanamycin thêm 3 tháng nữa và điều này đã giúp tỷ lệ âm hóa
của nghiên cứu tăng cao.

KẾT LUẬN
Nghiên cứu phác đồ 6 (Km + Ofx + Eto + Z + PAS/Cs)/12 (Ofx + Eto + Z
+ PAS/Cs) trên bệnh nhân lao phổi thất bại phác đồ điều trị lao hiện hành và bệnh
nhân lao phổi mạn tính cho thấy hiệu quả cao (tỷ lệ thành công 84%) và phác đồ
điều trị này có thể áp dụng thực tiễn tại Việt Nam.