ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LỌC THẬN VÀ CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP KHI SỬ DỤNG MÀNG ỌC TÁI SỬ DỤNG ppt

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LỌC THẬN VÀ CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP
KHI SỬ DỤNG MÀNG LỌC TÁI SỬ DỤNG

TÓM TẮT
Mục đích: Nghiên cứu (NC) nhằm đánh giá hiệu quả lọc thận và các biến
chứng thường gặp khi sử dụng màng lọc tái sử dụng.
Phương pháp: NC mô tả hàng loạt ca.
Kết quả: trong 2 tháng NC, từ 01/07/2008 đến 31/08/2008 tại Đơn vị Thận
nhân tạo BV NĐ2, thực hiện CTNT cho 18 bệnh nhi bị STMGĐC, trong đó có 12
được lọc thận qua dò động-tĩnh mạch (FAV), 6 bn được lọc thận qua catheter tĩnh
mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi. Tổng số suất CTNT là 218 suất: lọc thận với
màng lọc mới là 39 suất, sử dụng màng lọc tái sử dụng là 184 suất (có 5 suất phải
đổi màng lọc do vỡ màng lọc tái sử dụng). Hiệu quả lọc thận khi sử dụng màng lọc
tái sử dụng lần 5 khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05%) so với màng lọc
mới. Tỉ lệ màng lọc bị vỡ trong quá trình tái sử dụng là 12,8%, nhưng nguy cơ vỡ
màng lọc cho mỗi suất CTNT sử dụng màng lọc tái sử dụng là 2,7%. Nguy cơ
nhiễm trùng cho mỗi suất CTNT sử dụng màng lọc tái sử dụng là 0,5%. Không có
trường hợp nào tử vong.
Kết luận: Quy trình rửa màng lọc đạt yêu cầu. Chất lượng và an toàn khi
sử dụng màng lọc tái sử dụng.
SUMMARY
ACCESS THE EFFECTIVENESS OF HEMODIALYSIS AND
COMPLICATIONS IN DIALYZER REUSE AT CHILDREN’S HOSPITAL N
0
2
Hoang Ngoc Quy, Tran Thi Mong Hiep
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 – 2008: 170 – 176
Aims: Access the effectiveness of hemodialysis and complications in
dialyzer reuse.
Methods: case-serial report.
Results: There were 18 ESRF patients with hemodialysis (HD) recorded

from 01/07/08 to 31/08/08 at the Children ‘s Hospital N
0
2, including: 12 patients
treated with HD by arterio-veno fistula and the 6 patients treated with HD by
Internal Jugular vein or Femoral vein catheter. In total: 218 sessions of HD were
done 2 months: 39 sessions with first-use dialyzer, 184 sessions with dialyzer
reuse. There is no satistically significant difference between HD with dialyzer
reuse and first-use dialyzer (p>0,05%). The rate of broken dialyzer reuse was
12,8%, however the risk of broken reuse dialyzer for each HD session was only
2,7%. The risk of bacterial infection for each HD session using dialyzer reuse was
0,5%. No case of death was recrded.
Conclusion: This procedure of reuse dialyzer assured safety for patients
and proved the effectivenss to HD.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá hiệu quả lọc thận và các biến chứng thường gặp khi sử dụng màng
lọc tái sử dụng tại Đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2.
Mục tiêu cụ thể:
Xác định trị số trung bình của: Độ thanh thải urê (Kt/V), hiệu suất lọc urê
(PRU), nồng độ các chất điện giải K
+
, Ca
++
, Phosphore trước và sau các suất
CTNT với màng lọc sử dụng lần đầu tiên.
- Xác định trị số trung bình của: Độ thanh thải urê (Kt/V), hiệu suất lọc urê
(PRU), nồng độ các chất điện giải K
+
, Ca
++

, Phosphore trước và sau các suất CTNT với
màng lọc tái sử dụng lần 5.
- Xác định tỉ lệ các biến chứng có liên quan đến màng lọc tái sử dụng như:
nhiễm trùng, vỡ màng lọc và tử vong nếu có.
Ghi Chú: - Kt/V= độ thanh lọc urê của suất CTNT, với: K là hệ số thanh lọc
urê của màng lọc (ml/phút); t là thời gian thực hiện suất chạy thận nhân tạo (phút); V
là thể tích nước trong cơ thể (ml); - PRU (Pourcentage de réduction de l’urée) =
hiệu suất lọc urê của suất CTNT
Tổng quan về quy trình xử lý màng lọc tái sử dụng tại đơn vị Thận
nhân tạo BV NĐ2:
Trước mỗi suất CTNT
Ngoài các công việc chuẩn bị cho 1 suất CTNT như thường lệ (không tái sử
dụng màng lọc), thì cần phải lưu ý thêm: thực hiện nghiêm công đoạn rửa tay vô
trùng và mang gants tay phẫu thuật trước khi thực hiện thao tác lắp ráp hệ thống dây,
màng lọc vào máy CTNT và tiêm chích kết nối vào bệnh nhân.
Cuối suất CTNT
Thực hiện rửa tay vô trùng và mang gants phẫu thuật trước khi thực hiện các
thao tác rửa màng lọc.
Đường động mạch (ĐM) lần lượt được cắm vào từng chai dịch truyền
Natrichlorua 0,9% 500ml, từ 2 đến 3 chai (1000 – 1500ml NaCl 0,9%). Thực hiện
quá trình xả rửa màng lọc với tốc độ bơm 100 ml/phút. Đồng thời phối hợp gõ vào
màng lọc để tăng hiệu quả quá trình rửa màng lọc. Sau khoảng 15 - 20 phút, khi thấy
màng lọc sạch không còn máu.
Kế tiếp, cắm đường ĐM vào dung dịch nước muối ưu trương Natrichlorua
10%, 500 ml, thực hiện lưu nước muối ưu trương vào trong mao mạch và khoang
ngoài màng lọc.
Dừng máy.
Khoá van ĐM và tĩnh mạch ™.
Tháo màng lọc, đậy nắp 2 đầu khoang dịch lọc và 2 đầu màng lọc.
Bỏ bộ dây và kim truyền, chỉ giữ lại màng lọc.

Đóng bao đã hấp tiệt trùng, dán băng keo, ghi rõ họ tên lên bao bì, ngày sử
dụng lần đầu. Bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ 5 đến 8
0
C
Sau đó tiến hành rửa sát trùng máy như 1 suất CTNT bình thường.
Ưu điểm
- Trong điều kiện chưa có que thử test hoá chất dư sau rửa thì với qui trình rửa
màng lọc bằng Natrichlorua 0,9% và nước muối ưu trương 10% sẽ an toàn hơn, tránh
được các biến chứng do tồn dư hoá chất.
- Sau mỗi suất rửa màng lọc đều có qui trình rửa sát trùng máy của suất CTNT
trước đó, nên đã tránh được nguy cơ lây chéo mầm bệnh giữa các bệnh nhân.
- Giảm nguy cơ gây nhiễm trùng màng lọc và thời gian công việc (do không
phải thao tác tháo và lắp màng và dây lọc vào 1 máy khác) so với việc dành riêng 1
máy chỉ để rửa màng và dây lọc.
- Về nguyên tắc thì cách rửa này giống với hệ thống rửa bằng tay của 1 số BV
tại TP.HCM đang áp dụng, nhưng cách này sẽ tránh được 1 số biến chứng nhờ chu
trình “tương đối” khép kín sẽ hạn chế được nhiễm trùng màng lọc và áp lực rửa màng
lọc trong giới hạn nên sẽ hạn chế được biến chứng vỡ màng lọc.
Khuyết điểm
- Sản phẩm tạo ra là màng lọc tái sử dụng, không được test kiểm tra các thông
số kỹ thuật trước khi dùng so với hệ thống máy rửa tự động chuyên biệt (nhưng sẽ
được đánh giá sau mỗi suất CTNT nhờ các XN
0
sinh hoá và vi trùng học thực hiện
trước và sau lọc thận).
- Do không dùng hoá chất sát trùng nên màng lọc không hoàn toàn “sạch”.
Những lưu ý trước khi sử dụng màng lọc tái sử dụng
- Kiểm tra tên, tuổi bệnh nhân và ngày sử dụng lần đầu. Trước mắt, thời gian
tái sử dụng không quá 2 tuần hay không quá 6 lần sử dụng. Màng lọc của bệnh nhân
nào chỉ được phép sử dụng lại cho chính bệnh nhân đó.

- Thực hiện rửa tay và mang gants vô trùng khi thao tác lắp màng lọc.
- Lấy dịch lọc ở khoang ngoài màng lọc cấy vi trùng trước khi kết nối với bộ
dây lọc.
- Lấy khoảng 20 ml dịch xả đầu tiên trong mao mạch màng lọc đem cấy vi
trùng.
- Thực hiện các thao tác test máy sau đó như 1 suất CTNT bình thường.
- Làm XN
0
sinh hoá trước và sau suất lọc thận trên bệnh nhân.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca.
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Các bn CTNT tại đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2.
Dân số chọn mẫu
Các bn CTNT tại BV NĐ2 từ tháng 07/2008 đến 08/2008.
Tiêu chí đưa vào
Các bn CTNT trong khoảng thời gian từ tháng 07 đến 08/2008.
Tiêu chí loại ra
Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, thiếu thông tin.
Cỡ mẫu
Lấy trọn, phù hợp tiêu chí chọn mẫu.
Thu thập và xử lý số liệu
- Hồ sơ bệnh án, phiếu theo dõi CTNT và phiếu theo dõi sử dụng màng lọc
thận.
- Số liệu được xử lý bằng chương trình phần mềm SPSS 10.0 for Windows.
Vấn đề y đức
- Vấn đề tái sử dụng màng lọc đã và đang được thực hiện ở nhiều nơi trên thế
giới, có hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân.

- Qui trình rửa màng lọc tại Đơn vị Thận nhân tạo BVNĐ2 mang tính thủ công
có cải tiến (so với 1 số BV khác tại TpHCM), tuân thủ nguyên tắc vô trùng trong điều
kiện có thể lúc lọc thận, rửa màng lọc, đóng gói và bảo quản màng lọc.
- Màng lọc sẽ được loại bỏ ngay khi phát hiện bị vỡ, nhiễm trùng…
- Miễn phí toàn bộ các xét nghiệm liên quan đến tính vô trùng của màng lọc tái
sử dụng như: Cấy dịch trong lòng mao mạch màng lọc và dịch khoang ngoài màng
lọc.
KẾT QUẢ
Trong 2 tháng nghiên cứu (NC) sử dụng thử nghiệm màng lọc tái sử dụng, từ
01/07/2008 đến 31/08/2008 tại Đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2, CTNT cho 18 bệnh
nhi bị STMGĐC, trong đó có 12 bn được lọc thận qua dò động-tĩnh mạch (FAV), 6
bn được lọc thận qua catheter TM cảnh trong hoặc TM đùi. Tổng số suất CTNT là
218 suất, trong đó lọc thận với màng lọc mới là 39 suất, sử dụng màng lọc tái sử dụng
là 184 suất (trong đó có 5 suất phải đổi màng lọc do vỡ màng lọc tái sử dụng). Sau
đây là kết quả mà chúng tôi khảo sát được:
Các trị số trung bình đánh giá hiệu quả của một suất CTNT khi sử
dụng màng lọc mới, lần đầu
Bảng 2: Các trị số đánh giá hiệu quả của suất CTNT khi sử dụng màng lọc
mới.
Giá trị
Trung bình (M ±
SD)
Kt/V 1,47 ± 0,42
PRU 75,36 ± 7,30
Bảng 3: Kết quả điều chỉnh chất điện giải trước và sau suất CTNT với màng
lọc mới:
Giá trị Trư
ớc
CTNT
Sau

CTNT
S
ự
khác bi
ệt
thống kê

Kali 5,14
±0,82
3,25
±0,45
p=
0,0005
Ca ion 2,12
±0,34
2,62
±0,26
p=
0,0005
Phosphore

80,79
±17,98
40,79
±10,32
p=
0,0005

Qui trình chạy thận nhân tạo với màng lọc tái sử dụng
Lưu đồ 1: Qui trình sử dụng màng lọc tái sử dụng tại đơn vị Thận nhân tạo

BV NĐ2
Các trị số trung bình đánh giá hiệu quả của một suất CTNT khi sử
dụng màng lọc tái sử dụng lần 5
Bảng 4: Các trị số đánh giá hiệu quả của suất CTNT khi sử dụng màng lọc tái
sử dụng lần 5
Giá trị
Trung bình (M ±
SD)
Kt/V 1,45 ± 0,47
PRU 74,57 ± 9,00
Bảng 5: Kết quả điều chỉnh chất điện giải trước và sau suất CTNT với màng
lọc tái sử dụng lần 5.
Giá trị Trư
ớc
CTNT
Sau
CTNT
S
ự
khác bi
ệt
thống kê

Kali 5,17 3,24
p=
±0,79 ±0,46 0,0005
Ca ion 2,15
±0,39
2,63
±0,28

p=
0,0005
Phosphore

82,82
±20,08
42,48
±10,25
p=
0,0005
So sánh sự khác biệt hiệu quả lọc thận khi đó là màng lọc mới (sử dụng
lần đầu) với màng lọc tái sử dụng (tái sử dụng lần 5)
Bảng 6: So sánh các trị số đánh giá hiệu quả suất CTNT khi sử dụng màng lọc
mới với màng lọc tái sử dụng lần 5.
Giá
trị
Màng
lọc mới
Tái
s
ử dụng lần
5
Sự
khác bi
ệt
thống kê
Kt/V

1,47
±0,42

1,45
±0,47
p=0,87

Giá
trị
Màng
lọc mới
Tái
s
ử dụng lần
5
Sự
khác bi
ệt
thống kê
PRU

75,36
± 7,30
74,57
±9,00
p=0,68

K
+

sau CTNT
3,25
±0,45

3,24
±0,46
p=0,76

Ca
++

sau CTNT
2,62
± 0,26
2,63
± 0,28
p=0,72

P
i

sau CTNT
40,79
± 10,32
42,48
± 10,25
p=0,26

Các biến chứng khác
Vở màng lọc
Có 5 lần, xảy ra ở 3 bệnh nhân CTNT qua FAV, trong đó 1 bệnh nhi bị vỡ
màng lọc 1 làn ở lần tái sử dụng lần 2, và 2 bệnh nhi còn lại đều bị vỡ màng lọc 2 lần
ở lần tái sử dụng lần 3.
Nhiễm trùng màng lọc

Có 01 trường hợp nhiễm Pseudomonas aeroginosa khi cấy dịch khoang ngoài
màng lọc và dịch trong lòng mao mạch màng lọc ngay trước khi sử dụng màng lọc tái
sử dụng lần 5 (quá trình lọc thận vẫn được thực hiện). Tuy vậy, bệnh nhân hoàn toàn
ổn định trong quá trình lọc thận và những ngày tiếp theo, không gây ra bệnh cảnh
nhiễm trùng huyết cho bệnh nhân.
Tử vong
Không có trường hợp nào tử vong trong thời gian thực hiện NC này.
BÀN LUẬN
Đối với màng lọc mới
- Các thông số ở bảng 2 cho thấy kết quả lọc thận với màng lọc mới rất tốt, đạt
yêu cầu kỹ thuật cao với Kt/V >1,2 và PRU >65%. Đồng thời điều chỉnh điện giải
Kali, Calci và Phosphore về giới hạn bình thường. Sự khác biệt Kali, Calci và
Phosphore trước và sau lọc thận có ý nghĩa thống kê (p<0,05) (bảng 3).
Đối với màng lọc tái sử dụng
- Tương tự, các thông số ở bảng 4 cho thấy kết quả lọc thận với màng lọc tái
sử dụng cũng cho kết quả rất tốt, đạt yêu cầu kỹ thuật với Kt/V >1,2 và PRU >65%.
Đồng thời điều chỉnh điện giải Kali, Calci và Phosphore về giới hạn bình thường. Sự
khác biệt Kali, Calci và Phosphore trước và sau lọc thận có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
(bảng 5).
So sánh các trị số lọc thận khi sử dụng màng lọc mới với màng lọc tái
sử dụng lần 5
- Bảng 6 cho thấy tất cả các thông số đánh giá hiệu quả 1 suất CTNT khi sử
dụng mới (lần đầu) với các suất CTNT sử dụng màng lọc tái sử dụng có sự khác
biệt ở mức không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), điều này phản ánh chất lượng
màng lọc đã không bị ảnh hưởng khi được tái sử dụng thêm 5 lần nữa. Khi thực
hiện NC này, chúng tôi không có can thiệp quản lý sâu vào chế độ dinh dưỡng cho
từng bệnh nhân CTNT (chỉ hướng dẫn cho gia đình thực hiện), cùng với ý thức
tuân thủ chế độ điều trị nội khoa của từng bệnh nhân.
Các biến chứng khác
Trong NC này, chúng tôi chỉ khảo sát các biến chứng do nguyên nhân tái sử

dụng màng lọc gây ra, trong đó chú ý đến tính vô khuẩn, vỡ màng lọc khi sử dụng
màng lọc tái sử dụng, cũng như nguyên nhân gây tử vong trong thời gian điều trị lọc
thận với màng lọc tái sử dụng.
Vỡ màng lọc
Chúng tôi vẫn chưa có bằng chứng thoả đáng giải thích tại sao vỡ màng lọc
xảy ra ở 3 bn, trong đó có 2 bn bị vở màng lọc 2 lần và 1 bn bị vở màng lọc 1 lần. Đặc
biệt, ở bệnh nhi có 1 lần bị vỡ màng lọc cũng đã có 1 lần bị vỡ màng lọc trước đó,
nhưng ngoài thời gian tiến hành NC này, như vậy cả 3 bệnh nhi đều có 2 lần bị vỡ
màng lọc. Vấn đề này làm cho chúng tôi suy nghĩ: yếu tố cơ địa bệnh nhi có can thiệp
vào nguy cơ vỡ màng lọc không? Nếu có thì đó là những yếu tố nào? Hay vỡ màng
lọc chỉ là ngẫu nhiên? Hoặc do kỹ thuật thực hiện khi rửa và bảo quản màng lọc tái sử
dụng? Đây là vấn đề mà chúng tôi cần tiếp tục khảo sát và NC thêm sau này.
Tỉ lệ màng lọc bị vỡ: 5/39 màng lọc =12,8%. Như vậy cứ 8 màng lọc khi được
tái sử dụng thì sẽ có 1 màng lọc có nguy cơ bị vỡ trong thời gian tái sử dụng của
màng lọc đó.
Tỉ lệ suất CTNT sử dụng màng lọc tái sử dụng có nguy cơ bị vỡ màng lọc
sẽ là: 5/184 suất = 2,7%. Như vậy xác suất vỡ màng lọc cho mỗi suất CTNT có
màng lọc tái sử dụng thì rất thấp, dưới 3%. Tôi nghĩ đây là 1 tỉ lệ chấp nhận được,
nhất là khi biến chứng vỡ màng lọc đều được phát hiện sớm, không gây mất máu
nhiều. Không có trường hợp nào phải truyền máu cấp cứu.
Nhiễm trùng
Có 1/184 màng lọc tái sử dụng = 0,5% màng lọc tái sử dụng khi cấy dịch trong
mao mạch màng lọc và khoang ngoài màng lọc trước khi dùng để lọc thận có vi trùng
(Pseudomonas aeruginosa), mọc ở lần tái sử dụng thứ 5. Do kết quả cấy vi trùng học
cho kết quả muộn sau nhiều giờ, nhiều ngày sau cấy; nên trong trường hợp này màng
lọc nhiễm trùng vô tình vẫn được sử dụng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, may mắn bn
vẫn được an toàn, không bị nhiễm trùng huyết do Pseudomonas aeruginosa từ màng
lọc nhiễm bệnh gây ra. Lý do tại sao bn không bị nhiễm trùng huyết khi màng lọc tái
sử dụng bị nhiễm trùng. Có lẽ do màng lọc tái sử dụng trước khi được kết nối vào
bệnh nhân đã được xả dịch cũ và được “rửa” màng lọc khi test máy khởi động, nhờ

thế đã làm giảm nồng độ vi trùng, giảm nguy cơ nhiễm trùng huyết cho bệnh nhi.
Hoặc đơn giản chỉ là do ngoại nhiễm từ môi trường bên ngoài khi cấy. Đây là vấn đề
cần phải tiếp tục nghiên cứu, lưu ý khi tiến hành triển khai sử dụng màng lọc tái sử
dụng thường quy.
Tử vong
Không có trường hợp nào bị tử vong trong thời gian NC, giúp chúng tôi an
tâm hơn khi triển khai tái sử dụng màng lọc thành công việc thường quy sau này.
KẾT LUẬN
- Qui trình tái sử dụng màng lọc do Đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2 đề xuất
là khả thi, an toàn.
- Hiệu quả lọc thận với màng lọc tái sử dụng 5 lần cho kết quả tốt, không có sự
khác biệt so với khi sử dụng màng lọc 1 lần.
- Mặc dù có xảy ra các biến chứng như vỡ màng lọc, nhiễm trùng màng lọc
trong quá trình tái sử dụng màng lọc với tỉ lệ thấp và hậu quả không quá nặng nề,
có thể phát hiện và xử lý kịp thời.