XÌ RÒ MIỆNG NỐI THỰC QUẢN CỔ KINH NGHIỆM doc

XÌ RÒ MIỆNG NỐI THỰC QUẢN CỔ KINH NGHIỆM


TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá xì rò miệng nối thực quản trong phẫu thuật cắt thực
quản
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, 92 trường hợp phẫu thuật cắt thực
quản tại khoa Ngoại tiêu hoá bệnh viện Chợ Rẫy.
Kết quả: từ 01/2003 đến 07/2008, chúng tôi thực hiện 80 trường hợp cắt
thực quản qua nội soi ngực và bụng, 12 trường hợp cắt thực quản không mở ngực,
trong đó có 7 trường hợp cắt toàn bộ thực quản và nối ống dạ dày vào đáy lưỡi do
bệnh lý ung thư hạ họng (2 ca) và hẹp thực quản ở cao do hóa chất (5 ca). Trong
80 ca cắt thực quản nội soi, có 69 trường hợp do ung thư, 6 trường hợp bỏng thực
quản do acid, và 5 bỏng thực quản do bazơ. Trong 11 ca bỏng thực quản do hoá
chất, có 2 ca phải cắt toàn bộ thực quản và dạ dày và dùng đại tràng trái thay thế
thực quản đã cắt. Tất cả đều sử dụng miệng nối thực quản cổ. Có 8 (10%) trường
hợp xì miệng nối thực quản cổ, trong đó có 1 trường hợp nối thực quản cổ-đại
tràng trái. Trong 12 trường hợp cắt thực quản không mở ngực có 01 ca xì miệng
nối thực quản cổ (8,3). Trong 07 trường hợp nối ống dạ dày vào đáy lưỡi, không
có trường hợp nào bị xì miệng nối. Tỉ lệ xì rò miệng nối thực quản nói chung là
9/92 (9,8%). Có 01 ca tử vong (1%) sau 3 tháng do xì miệng nối thực quản cổ lan
xuống khoang màng phổi gây áp xe.
Kết luận: Tỉ lệ xì miệng nối thực quản cổ cao hơn xì miệng nối thực quản
trong ngực, nhưng tỉ lệ điều trị bảo tồn thành công cao hơn và hiếm khi gây tử
vong. Việc ngăn ngừa biến chứng này cần thực hiện bởi phẫu thuật viên kinh
nghiệm, thao tác cẩn thận, tránh sang chấn dạ dày, ống dạ dày cần đủ dài, không
thiếu máu. Cần phát hiện và xử trí kịp thời, tích cực, bằng cách mở rộng vết mổ
cổ, dẫn lưu hiệu quả và nuôi dưỡng đầy đủ qua ống mở hỗng tràng kết hợp với vật
lý trị liệu giúp đường thở sẽ tránh được biến chứng tử vong.
SUMMARY
CERVICAL ESOPHAGEAL ANASTOMOSIS LEAKAGE AND FISTULA:

EXPERIENCES
IN 92 CASES OF ESOPHAGECTOMY
Nguyen Minh Hai, Tran Minh Truong, Lam Viet Trung, Tran Phung Dung
Tien
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 3 - 2008: 48 - 54
Objective: To evaluate esophageal anastomotic leakage in esophagectomy.
Methods: prospective, 92 cases of esophagectomy were performed in the
surgical digestive department in Cho ray hospital.
Results: from 01/2003 to 07/2008, 80 cases of thoracoscopic and
laparoscopic esophagectomy have been performed at Cho Ray hospital. 12 cases
of stripping procedure, and 7 cases of esophagectomy and hypopharynx-gastric
tube anastomosis were performed. Among 80 cases of thoracoscopic and
laparoscopic esophagectomy, there were 69 cases of esophageal cancer; 11 cases
of chemical esophageal burn stricture, in that, 2 cases used left colon interposition.
The cervical anastomosis were performed in all. The anastomotic leak was 10% (8
cases). There was 1 leak in 12 cases of stripping procedure. No leak in 7 cases of
hypopharynx-gastric tube anastomosis. All of the anastomotic leak were promtly
recognized and managed. There was one death due to leak in cervical esophageal-
gastric tube anastomosis extended to mediastinum.
Conclusion: Anastomotic leak in esophagectomy is a fear complication,
especially with intrathoracic anastomosis that associated with high mortality.
Although leak is more common following cervical anastomosis, it has more
chances of healing and lower mortality. It is important that anastomosis performed
by an experienced surgeon, and leak should be early recognized and managed.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt thực quản do ung thư và bỏng hoá chất là một phẫu thuật
lớn, kỹ thuật phức tạp tinh tế, thời gian mổ kéo dài, tình trạng bệnh nhân thường
không tốt, dinh dưỡng kém do không ăn uống được. Chính vì vậy tỉ lệ tai biến và
biến chứng của phẫu thuật còn cao. Trong đó biến chứng xì rò miệng nối là một
trong những biến chứng nặng nề, làm kéo dài thời gian và chi phí điều trị và tăng

tỉ lệ tử vong sau mổ.
Mục tiêu nghiên cứu
Phân tích, đánh giá tình trạng xì rò miệng nối thực quản cổ trong phẫu thuật
cắt thực quản nhằm tìm ra được biện pháp phòng ngừa, phát hiện và xử trí kịp
thời, làm giảm tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật cắt thực quản.
SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP
Trong thời gian từ tháng 01/2003 đến 07/2008, tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng
tôi thực hiện 92 trường hợp cắt thực quản trong đó có 80 trường hợp cắt thực quản
qua nội soi ngưc, bụng và 12 trường hợp cắt thực quản không mở ngực theo kỹ thuật
stripping. Trong đó 7 trường hợp cắt toàn bộ thực quản và nối ống dạ dày vào đáy
lưỡi. 7 trường hợp này chúng tôi mổ phối hợp với phẫu thuật viên tai mũi họng.
7 ca nối vào đáy lưỡi gồm:
- 2 bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản lan rộng đến miệng thực quản
phải cắt thanh quản hạ họng toàn phần và thực quản
- 5 bệnh nhân sẹo hẹp gần như hoàn toàn thực quản sau uống acid.
Trong 80 ca cắt thực quản qua nội soi ngực và bụng, có 69 trường hợp do
ung thư, 11 trường hợp bỏng thực quản do hoá chất (6 TH do acid, 5 TH do base).
Trong 11 trường hợp bỏng do hoá chất, có 2 trường hợp chúng tôi phải cắt toàn bộ
thực quản - dạ dày và lấy đại tràng trái thay thế thực quản. Tất cả các trường hợp
đều thực hiện miệng nối ở thực quản cổ.
Bảng 1: Giới và tuổi (Tuổi từ 22 tới 76)
Giới

Nam

N
ữ

Tổng

K
th
ực quản,
tâm vị
76
(96%)
3
(4%)
79
B
ỏng
th
ực quản
do hoá chất

9 2 11
Ung
thư hạ họng

2 2
Tổng

92
Bảng 2: Vị trí, kích thước và giai đoạn ung thư trong 76 ca ung thư thực quản,
tâm vị
Vị trí u
1/3
trên
1/3
giữa

1/3
giữa + dưới
1/3
dưới
Tâm
vị-thực
quản
Số
ca
(%)

2
2,6%
32
42%

8
10,5%

22
29%

15
19,7%

Chủ yếu ở 1/3 giữa và dưới: 82%
Bảng 3: Kích thước và giai đoạn ung thư theo TNM
Kích thước u (cm) Giai đoạn TNM
< 2 2-4 >4 I II III IV
1

1,3%

35
46%

43
56%

1
2,6
%
39
51%

32
42%

7
9,2%

Khối u chủ yếu ở giai đoạn muộn: 51% giai đoạn II và 42% giai đoạn III.
Trong 11 ca bỏng thực quản do hóa chất có 2 ca hẹp thực quản và viêm teo
toàn bộ dạ dày. Tình trạng hẹp thực quản thường là có hai tới ba chỗ hẹp. Đoạn hẹp
thường nằm ở 1/3 trên và và 1/3 giữa. Trên chỗ hẹp thực quản thường giãn. Chính vì
vậy chúng tôi thường phải soi thực quản ngay trong phòng mổ để đánh giá chính xác
vị trí hẹp ở cao.
Kỹ thuật phẫu thuật
Cắt thực quản nội soi
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đăt ống Carlen đảm bảo phổi bên mổ
xẹp tốt. Chúng tôi áp dụng kỹ thuật cắt thực quản như của tác giả Luketich J D.

Thì ngực:
1. Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng trái giống như phẫu thuật mở ngực phải
kinh điển.
2. Vị trí trocars: chúng tôi thường sử dụng 4 trocars (3-10 mm, 1-5 mm).
Trocars 10 đầu tiên đặt ở khoang gian sườn 4-5 đường nách giữa. Trocars 10 thứ 2
đặt ở khoang liên sườn 7-8 đường nách giữa. 2 trocars còn lại đặt ở khoang liên sườn
6-7 và 8-9 đường nách sau. Chúng tôi sử dụng scope 30
0
.
3. Sau khi quan sát và đánh giá tổn thương, tiến hành cắt dây chằng phổi dưới.
Mở màng phổi trung thất ở hai bên thực quản cho tới tĩnh mạch đơn để trình bày toàn
bộ thực quản ngực. Thắt tĩnh mạch đơn bằng chỉ và Clip hoặc dùng Endo stapler.
4. Bộc lộ thực quản bằng dụng cụ esophageal retractor và luồn qua thực quản
một pencrose để cầm kéo thực quản. Nhờ pencrose này chúng ta có thể giải phóng
toàn bộ thực quản dễ dàng. Cần cầm máu kỹ những mạch máu đi vào thực quản bằng
đốt điện hoặc clip. Lấy hạch quanh thực quản và tổ chức mỡ đi cùng với thực quản
thành một khối.
5. Sau khi giải phóng toàn bộ thực quản, kiểm tra phổi và đặt 1 ống dẫn lưu
khoang màng phổi số 32-F. Cho phổi nở và đóng ngực
Thì Bụng nội soi
Chúng tôi thường sử dụng dao cắt đốt siêu âm Harmonic scapel trong thì này.
1. Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa. Sử dụng 5 trocars giống như trong phẫu thuật
Heller nội soi.
2. Giải phóng bờ cong lớn dạ dày và bảo tồn mạch máu vị mạc nối phải. Thắt
và cắt động mạch vị trái bằng chỉ hoặc stapler nội soi.
3. Giải phóng thực quản đoạn bụng-khe hoành cho tới thực quản đoạn ngực
đảm bảo có thể di động thực quản dễ dàng
4. Có thể thực hiện thủ thuật Kocher để di động khối tá tụy nếu thấy dạ dày
không đủ chiều dài để nối lên cổ.
5. Dạ dày được tạo hình trong thì nội soi bằng endo stapler hoặc đưa ra ngoài ổ

bụng tạo hình qua một đường rạch nhỏ dưới mũi ức khoảng 4 cm. Chúng tôi thường
sử dụng cách sau bởi khối u thực quản thường lớn khó kéo qua đường mở ở cổ và
không phải sử dụng endo stapler nên ít tốn kém hơn. Tạo hình ống dạ dày như phẫu
thuật kinh điển. Sau đó dạ dày được kéo lên qua trung thất sau để nối với thực quản
đoạn cổ.
6. Tạo hình môn vị và mở hỗng tràng nuôi ăn được thực hiện ở tất cả các
trường hợp.
Kỹ thuật mổ trong 7 ca nối ống dạ dày vào đáy lưỡi
Trường hợp ung thư hạ họng thanh quản
Chúng tôi luôn chọn đường rạch da cổ h́nh chữ U, cắt da và cơ bám da cổ.
Nạo vét hạch cổ 2 bên sau đó cắt toàn bộ thanh quản và hạ họng
- Kíp phẫu thuật Ngoại tiêu hóa mở bụng theo đường trắng trên rốn bóc tách
lấy bỏ thực quản, sau đó tái tạo dạ dày thành ống đưa lên luồn qua khe hoành qua
trung thất sau lên nối vào đường tiêu hóa ở vị trí hạ họng và đáy lưỡi bằng chỉ PDS
3.0.
- Do bệnh tích ung thư lan lên cao vì vậy sau khi cắt tồn bộ thanh quản hạ
họng vng đáy lưỡi cịn lại nhỏ, khơng cĩ bờ để nối nên chúng tôi đ tch từ đáy lưỡi vạt
cơ - niêm mạc đáy lưỡi có độ dài khoảng 2 cm tạo thành bờ của miệng nối để có thể
để nối với đoạn ruột hay dạ dày kéo lên thay thế.
- Mở khí quản vĩnh viễn ra da đảm bảo đủ rộng.
- Đặt Tube levin qua mũi – hoặc mở dạ dày nuôi ăn
- Khâu da cổ, đóng bụng. Đặt dẫn lưu.
Trường hợp hẹp thực quản

Chọn đường mổ: Chúng tôi thường chọn đường rạch da cổ dài dọc theo
máng cảnh bên phải hay bên trái hình chữ L ty theo đánh giá từng trường hợp, giới
hạn trên lên đến ngang xương móng, giới hạn dưới đến cách bờ trên xương đ̣n
khỏang 1 cm, cắt cơ vai móng vào máng cảnh t́m thực quản.
Nội soi thực quản bằng ống cứng Chevalier – Jackson để xác định chính xác vị
trí hẹp của thực quản, cắt thực quản ngay phía trên của vị trí hẹp. Việc bóc tách thực

quản với mô xung quanh thường khó khăn do thực quản viêm dính vào mô xung
quanh
Tìm dây thần kinh hồi qui để tránh làm tổn thương
Tái tạo lại ống họng nhỏ lại để có thể khâu nối vừa với ống dạ dày.
Các tái tạo hạ họng trong trường hợp sẹo hẹp này cũng giống như trong trường
hợp nếu bệnh nhân bị ung thư.
Sau phẫu thuật đặt ống nuôi ăn mũi dạ dày trong 7 – 10 ngày.
KẾT QUẢ
Trong 7 trường hợp cắt thực quản cao, nối ống dạ dày đáy lưỡi không có ca
nào xì miệng nối. 12 trường hợp cắt thực quản không mở ngực, có 01 ca nào bị xì
miệng nối (8,3%). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 8 ngày.
Trong 80 ca cắt thực quản do ung thư và bỏng hoá chất, với phương pháp cắt thực
quản qua nội soi ngực và bụng, có những kết quả như sau:
-Thời gian mổ trung bình là 330 phút
-Tuổi bệnh nhân trung bình 61 (22-76)
-Số ngày nằm tại ICU là 01 ngày
-Số ngày nằm viện sau mổ trung bình: 08 ngày.
Xì miệng nối thực quản cổ: 08 ca (10%), thời gian nằm viện trung bình sau mổ
là 18 ngày.
Trong 8 ca xì miệng nối, có 01 trường hợp phải can thiệp phẫu thuật lại.
Trường hợp này bị tắc hỗng tràng sát góc Treitz do dây dính, được nghĩ đến tắc ruột
vì có dịch mật chảy ra ở chỗ rò miệng nối cổ.
07 trường hợp còn lại đều được điều trị không mổ tích cực.
Có 1 trường hợp nào tử vong do xì miệng nối. Bệnh nhân mổ nội soi vào dịp
trước tết nguyên đán năm 2006. Sau mổ bệnh xuất viện với tình trạng ổn định sau 7
ngày, vào đúng ngày 30 tết. Sau 3 ngày bệnh nhân về nhà có tình trạng sốt cao và
chảy dịch hôi qua lỗ đặt siphonage. Bệnh nhân nhập viện lại sau mổ 7 ngày và được
đặt lại dẫn lưu khoang màng phổi phải. Chụp CT Scanner thấy có tụ dịch khoang
màng phổi phải. Sau đó chúng tôi có đặt ống tưới rửa hàng ngày ổ áp xe. Bệnh nhân
tử vong sau 3 tháng điều trị do tình trạng suy kiệt và nhiễm trùng kéo dài.

BÀN LUẬN
Xì miệng nối thực quản
Xì miệng nối thực quản sau cắt thực quản phương pháp Ivor Levis là một biến
chứng đáng sợ mà tỉ lệ tử vong trước đây lên đến 50%
(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.)
. Với những trung tâm dùng kỹ thuật này thường qui, đã cải thiện kỹ thuật của
họ và đạt được tỉ lệ xì rất thấp là 2% nhưng tỉ lệ tử vong do viêm trung thất vẫn còn
cao. Chính vì vậy nhiều tác giả chủ trương thực hiện cắt gần toàn bộ thực quản và
thực hiện miệng nối ở cổ
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.)
. Tần xuất của xì miệng nối thực quản cổ là 10-15% cao hơn là miệng nối
trong ngực (5%-10%) nhưng lại ít dẫn tới tử vong do ít khi viêm trung thất như xì
miệng nối trong lồng ngực
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
. Xì miệng nối ở cổ thường điều trị bảo tồn có hiệu quả tới 98%
sau 2 tuần
(9)
. Tuy nhiên vẫn có một tỉ lệ nhỏ (5-10%) xì rò miệng nối ở cổ lan xuống
trung thất gây tử vong nếu không phát hiện sớm xử trí kịp thời rạch rộng vết mổ ở cổ
để dẫn lưu dịch rò.đặc biệt trong trường hợp ống dạ dày ngắn có xu hướng bị kéo tụt
xuống trung thất.
Nguyên nhân xì miệng nối thực quản
Xì miệng nối thực quản cổ cao hơn do những nguyên nhân được cho như sau:
- Đầu tiên, cần phải có ống dạ dày hay đại tràng dài, ống không đủ dài sẽ
làm căng miệng nối.

- Đỉnh dạ dày nơi thực hiện miệng nối có thể máu nuôi kém do ở xa động
mạch vị mạc nối. Hơn nữa, đường vào ngực chật có thể làm ứ máu tĩnh mạch, dẫn
đến giảm máu nuôi.
- Trong quá trình phẫu thuật và khi kéo lên cổ qua trung thất sau gây bầm dập
và tụ máu ở thành dạ dày nơi sẽ thực hiện miệng nối.
- Một số liệu gần đây thấy rằng, nồng độ Albumin/máu dưới 3g/dL, bờ cắt còn
tế bào ung thư, và miệng nối ở cổ là những yếu tố nguy cơ gây xì miệng nối.
Theo Luketich và cs qua 222 ca cắt thực quản nội soi với miệng nối thực quản
cổ đưa ra nguyên nhân xì miệng nối là do thiếu máu và hoại tử phần cao của ống dạ
dày
(Error! Reference source not found.)
.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp rò do ống dạ dày không đủ
dài, dẫn đến căng miệng nối. Một trường hợp do tổn thương tĩnh mạch vị mạc nối
phải. 1 do bị tụ máu ở mỏm dạ dày khi thao tác kéo lên cổ qua trung thất sau. Một
trường hợp vì tắc hỗng tràng gần sát góc Treitz do dây dính, trường hợp này có trào
ngược dịch mật qua chỗ xì miệng nối cổ, phải phẫu thuật mở bụng để cắt dây dính,
giải thoát chỗ tắc hỗng tràng, bệnh nhân ổn định và xuất viện sau đó 01 tuần.
Làm thế nào để hạn chế rò miệng nối thực quản ở cổ?
Trước hết cần chọn lựa, đánh giá bệnh nhân trước mổ cẩn thận, kỹ lưỡng. Cần
đạt được các chỉ số sinh học bình thường, chức năng hô hấp, tim mạch, tình trang
toàn thân trong giới hạn cho phép. Cần chú ý đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh lý
tắc nghẽn phổi mãn tính, dày dính màng phổi. Chúng tôi có hai trường hợp ung thư
thực quản có bệnh lý tắc nghẽn phổi mãn tính được mổ nội soi qua đường ngực và
bụng có kết quả tốt.
Về mặt kỹ thuật cần chú ý những vấn đề sau:
- Thao tác cẩn thận và cầm nắm dạ dày không sang chấn đặc biệt trong mổ nội
soi là rất quan trọng để ngăn ngừa biến chứng này.
- Ống dạ dày cần đủ dài, bảo tồn cung mạch tốt. Nên kiểm tra ống dạ dày kỹ
và cắt bỏ những mô thiếu máu hoặc hoại tử. Chúng tôi thường sử dụng Stapler để tạo

hình ống dạ dày. Nên sử dụng nhiều stapler: 4 tới 6 cái, loại (55 mm) để có thể kéo
dài được ống dạ dày hơn. Trong trường hợp nối vào đáy lưỡi chúng tôi cũng vẫn có
thể đưa ống dạ dày lên đủ không bị căng.
- Kỹ thuật khâu nối.
- Theo Luketich ống dạ dày quá hẹp d < 4cm cũng làm tăng khả năng rò
(Error!
Reference source not found.)
.
Một so sánh ngẫu nhiên giữa khâu tay và stapler cho thấy không có khác biệt
đáng kể về tỉ lệ xì miệng nối
(Error! Reference source not found.)
. Tần xuất xì miệng nối do khâu
tay phụ thuộc vào phẫu thuật viên hơn, và những phẫu thuật viên ít thực hiện phẫu
thuật này nên sử dụng stapler. Tất cả 92 ca cắt thực quản trong nghiên cứu này đều
thực hiện miệng nối thực quản với khâu tay. Chúng tôi thực hiện mũi khâu Gambee
liên tục bằng chỉ PDS4-0, khâu một lớp. Ưu điểm của kiểu khâu này không làm hẹp
miệng nối do chỉ khâu một lớp và lấy được cả lớp niêm mạc, chỉ PDS là chỉ tiêu giúp
giảm tỉ lệ viêm loét miệng nối về sau.
Đối với 7 trường hợp nối cao ở đáy lưỡi
Do các trường hợp đều cắt đến sát đáy lưỡi nên chúng tôi gặp khó khăn do
phải nối giữa 2 miệng nối có kích thước khác nhau: Ở một bệnh nhân miệng nối của
họng có đường kính lớn và một bên là miệng nối của dạ dày tái tạo hay đoạn đại tràng
kéo lên có kích thước nhỏ - chúng tôi đã giải quyết bằng hai cách:
Sử dụng vạt cơ niêm mạc của đáy lưỡi
Dùng dao điện cắt cơ và niêm mạc của đáy lưỡi rồi kéo xuống tạo nên bờ
thành của họng, vạt cơ niêm mạc này có thể đạt đến kích thước 2x3 cm giúp cho đóng
họng dễ dàng, vạt này cũng đã thường được chúng tôi dùng đóng họng sau khi mổ
ung thư hạ họng thanh quản đóng họng khó do thiếu mô xung quanh.
Tách niêm mạc xung quanh họng
- Hoặc tách niêm mạc xung quanh họng sau đó khâu hẹp lại tạo nên một

miệng nối tương thích giữa họng và đoạn dạ dày tái tạo.
Sau 7 trường hợp chúng tôi chưa có ca nào bị rò vết mổ, biến chứng ở đường
hô hấp như xẹp phổi, tràn dịch màng phổi hay rách phế quản.
Chúng tôi thường dùng chỉ PDS 4.0 và nhận thấy sử dụng mũi khu Gambee
để khâu đóng họng cho kết quả rất tốt đáng tin cậy vì đảm bảo kín.
Bảng 3: Kết quả của các nghiên cứu cắt thực quản qua nội soi
Tác giả

Số
ca
Phương
pháp
Th
ời
gian mổ
Thời
gian n
ằm
viện
Trung
bình (ngày)
Chuy
ển
mổ hở (%)
Rò
mi
ệng nối
(%)
Smithers
(2001)

153

TE 5 giờ

12 7 4
Osugi
(2003)
80 TE 3,7 0 1,3
DePaula
12 LTE 4,3 7,6 8,3
(1995)
Luketich
(2000)
77 TM/LE

7,5 7 9,1
Nguyen
NT (2000)

18 TM/LE

6 11,3 11
Luketich
(2003)
222

TM/LE

7,5 7 7,2 11,7

Nguyen
NT (2003)

46 TM/LE

350±
75 phút
8
Nguyễn
Minh Hải
80
TE/
TM/LE
330 8 3 10
TE: Thoracoscopic esophagectomy (PTNSLN cắt thực quản phối hợp với mở
bụng)
LTE: Laparoscopic transhialtal esophagectomy (Nội soi ổ bụng cắt thực quản
qua khe hoành)
TM/LE- thoracoscopic esophageal mobilization / laparoscopic esophagectomy
(nội soi lồng ngực giải phóng thực quản kết hợp nội soi ổ bụng để cắt thực quản)
Xử trí khi có rò miệng nối thực quản co
Xì miệng nối thực quản cổ thường biểu hiện với sốt, tấy đỏ, và phập phều ở
vết mổ cổ. Mặc dù xì rò thường gặp ở miệng nối cổ hơn nhưng nó hiếm khi gây ra tử
vong.
Việc xử trí cần phải mở vết mổ cổ, thông dò thám sát xuống đến mạc trước
cột sống, cùng với việc dẫn lưu. Bệnh nhân được nuôi ăn qua ống mở hỗng tràng cho
đến khi lành đường rò. Trong 8 trường hợp rò của chúng tôi, ngoài trường hợp phải
mổ lại do tắc hỗng tràng, 7 trường hợp còn lại chúng tôi xử trí nội khoa tích cực với
mở rộng vết mổ cổ, bảo đảm dẫn lưu hoạt đông tốt, nuôi ăn qua ống mở hỗng tràng.
Tất cả đều lành chỗ rò.

Đôi khi xì ở cổ đưa đến xì vào trong ngực, lúc này cần điều trị giống như xì
trong ngực và biến chứng này sẽ làm tình trạng bệnh nhân nặng đi nhiều.
Chúng tôi có 3 trường hợp xì miệng nối thực quản cổ đưa đến xì vào trung
thất, trong đó có 1 trường hợp tử vong sau mổ 3 tháng như đã nêu ở trên. Bệnh nhân
này mổ xuất viện vào dịp tết nguyên đán nên tự điều trị ở nhà trong một tuần mới
nhập viện nên chúng tôi xử trí không kịp thời dẫn tới áp xe khoang màng phổi.
Ngoài việc xử lý như trên, cần phải dẫn lưu màng phổi kéo dài 7-15 ngày, tập vật lý
trị liệu tích cực, điều trị viêm phổi với kháng sinh mạnh theo kháng sinh đồ. Theo
tác giả Luketich, để tránh xì miệng nối thực quản cổ xì vào trong ngực, khi phẫu
tích màng phổi trung thất tránh xé rách màng phổi trung thất đoạn trên Azygos,
phần màng phổi này sẽ ngăn chặn dịch rò từ cổ chảy xuống trung thất
(Error! Reference
source not found.)
.
Chụp cản quang với thuốc cản quang tan trong nước giúp phát hiện rò miệng
nối. Một số tác giả cho bệnh nhân uống nước ép nho màu tía và quan sát ống dẫn lưu
khi uống có thể phát hiện những trường hợp rò.
KẾT LUẬN
Xì miệng nối thực quản là một biến chứng đáng sợ, đưa đến tỉ lệ tử vong cao
trong phẫu thuật cắt thực quản, đặc biệt là miệng nối trong lồng ngực. Tỉ lệ xì miệng
nối thực quản cổ cao hơn xì miệng nối thực quản trong ngực, nhưng tỉ lệ điều trị bảo
tồn thành công cao hơn và hiếm khi gây tử vong. Việc ngăn ngừa biến chứng này cần
thực hiện bởi phẫu thuật viên kinh nghiệm, thao tác cẩn thận, tránh sang chấn dạ dày,
ống dạ dày cần đủ dài, không thiếu máu. Cần phát hiện và xử trí kịp thời, tích cực,
bằng cách mở rộng vết mổ cổ, dẫn lưu hiệu quả và nuôi dưỡng đầy đủ qua ống mở
hỗng tràng kết hợp với vật lý trị liệu giúp đường thở sẽ tránh được biến chứng tử
vong.