Tải bản đầy đủ (.pdf) (10 trang)

PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁNVÀ ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÁ TỤY ppt

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.27 MB, 10 trang )

PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÁ TỤY

CHẨN ĐOÁN
Chấn thương vùng tá tụy thường được chẩn đoán muộn, khó khăn vì đa số
trường hợp nằm trong bệnh cảnh lâm sàng đa chấn thương, nhất là khi có chấn
thương sọ não kèm theo; tỷ lệ biến chứng và tử vong vẫn còn cao. Chẩn đoán vỡ tá
tràng thường chỉ được xác định khi đã mở bụng (vì viêm phúc mạc, xuất huyết nội…)
nhưng cũng có khi bỏ sót thương tổn. Để nâng cao khả năng chẩn đoán trước mổ,
nên:
Hỏi kỹ cơ chế chấn thương
Lực chấn thương tác động trực tiếp vùng thượng vị, dù chỉ có dấu hiệu xây
sát da hay tụ máu nhỏ thành bụng vùng này khi thăm khám.
Chụp phim bụng không chuẩn bị
Hình hơi bất thường cạnh tá tràng và quanh thận phải.
Siêu âm bụng
Nghi ngờ khi thấy có khối tụ dịch vùng hông phải.
Chụp X quang
+ Chụp lại phim bụng có thuốc cản quang đường uống tan trong nước.
+ Chụp cắt lớp bụng có cản quang tĩnh mạch và cản quang đường uống tan
trong nước có giá trị chẩn đoán cao nếu tình trạng bệnh nhân cho phép.
Thám sát ổ bụng
+ Mở bụng khi các biện pháp trên không chứng minh được thương tổn, lâm
sàng không biểu hiện rõ viêm phúc mạc, bệnh nhân vẫn còn đau bụng dai dẳng hay
gia tăng kéo dài hơn 6 giờ từ lúc bị tai nạn, đặc biệt khi có chướng bụng, hội chứng
nhiễm trùng như sốt cao, tăng bach cầu hay tăng amylase máu.
+ Hoặc nội soi chẩn đoán khi có đủ phương tiện và kinh nghiệm về phẫu
thuật nội soi. Chuyển mổ hở khi phát hiện có bóng khí hoặc tụ dịch vàng lẫn máu
tụ vùng tá tràng và tụy, dọc mạc treo ruột sau phúc mạc.
Thám sát khung tá tràng và tụy
+ Thực hiện thủ thuật Kocher hoặc Catell-Braasch để bộc lộ toàn bộ khung


tá tràng.Thám sát đầy đủ cả mặt trước và mặt sau tá tràng. Mở hậu cung mạc nối
qua mạc nối vị đại tràng để thám sát toàn bộ mặt trước tụy.
+ Khi nghi ngờ tổn thương quá nhỏ có thể bơm xanh methylen qua ống
thông mũi - dạ dày để kiểm tra.
+ Cần đánh giá thương tổn tá tràng và tụy: tụ máu, rách vỡ, vị trí, mức độ
mất tổ chức, thương tổn ống mật chủ, bóng Vater, ống Wirsung.
PHÂN ĐỘ VỠ TÁ TRÀNG (theo Hiệp hội chấn thương Hoa kỳ- 1990)
Độ

Ki
ểu
Thương
Tổn

Tả Th
ương
Tổn
Tụ
máu
Ch
ỉ 1
đoạn tá tràng

I
Rách

Chưa
thủng th
ành
tá tràng

II
Tụ
máu
Trên
1 đo
ạn tá
tràng
Độ

Ki
ểu
Thương
Tổn

Tả Th
ương
Tổn
Rách

th
ủng,
v
ỡ < 50%
chu vi
Rách

th
ủng,
vỡ 50-
75%

chu vi D2
III


50-
100% chu vi
D1, D3, D4
IV

Rách

th
ủng,
v
ỡ > 75%
chu vi D2
Độ

Ki
ểu
Thương
Tổn

Tả Th
ương
Tổn

Tổn
thương bóng
Vater/

ống
mật chủ
Rách

Vỡ
kh
ối tá tụy
phức tạp
V
M
ạch
máu
Mất
m
ạch máu
nuôi tá tràng

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Dựa vào phân độ trên chúng tôi có một số đề nghị sau:
Đối với các thương tổn nhẹ (độ I,II),
+ Chẩn đoán và phẫu thuật trước 12 giờ: khâu kín thương tổn tá tràng +
giảm áp qua ống thông mũi - dạ dày +/- cắt dây chằng treo Treitz.
+ Sau 12 giờ, cần làm thêm các thủ thuật giảm áp tá tràng qua ống mở
thông dạ dày.
Thương tổn độ III
+ Nối tá-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y.
+ Hoặc khâu tá tràng + loại trừ môn vị + nối vị tràng
Thương tổn độ IV
+ Khâu tá tràng, khâu ống mật chủ với dẫn lưu T đặt qua nhú Vater hoặc
nối mật - ruột. Nếu không thể sửa chữa được thương tổn ở đường mật, có thể cột

thắt lại và nối mật ruột trong lần mổ sau.
+ Nối tá hỗng tràng kiểu Roux en Y nếu mất nhiều tổ chức tá tràng +/-dẫn
lưu đường mật.
Thương tổn độ V:
+ Vỡ nát khung tá tràng: cắt lọc tá tràng bảo tồn đầu tụy + nối đầu tụy với
quai hỗng tràng kiểu Roux–en-Y.
+ Vỡ tá tràng + vỡ móc tụy không tổn thương ống mật tụy: nối tá hỗng
tràng kiểu Roux -en-Y + khâu tụy.
+ Vỡ tá tràng đầu tụy phức tạp có tổn thương ống mật tụy: cắt khối tá tụy




























MỘT SỐ VẤN ĐỀ LƯU Ý
+ Không dẫn lưu trực tiếp qua đường khâu thương tổn tá tràng.
+ Không khâu tổn thương tá tràng và nối vị tràng kiểu quai đơn thuần, đặc
biệt là nối trước mạc treo đại tràng ngang gây ứ đọng dịch nhiều ở khung tá tràng.
+ Nếu nối vị tràng thì phải loại trừ môn vị.
+ Trong trường hợp loại trừ môn vị, nên nối vị tràng kiểu Roux-en-Y.
+ Khi không đủ khả năng và điều kiện để xử trí thương tổn tá tràng, nên xử
trí tạm thời như cầm máu, khâu tạm chỗ vỡ tá tràng và chuyển tuyến trên ngay với
mô tả chi tiết đầy đủ.
+ Đặt ống hút giảm áp từ hỗng tràng ngược lên khung tá tràng thường khó
khăn do chỗ gập góc Treitz và hiệu quả hút thường không cao.
+ Đặt ống nuôi ăn hỗng tràng là cần thiết trong những trường hợp nặng,
phức tạp, mổ lại từ lần thứ 2.

×