BIẾN CHỨNG SAU MỔ PHẪU THUẬT ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA- TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ ppsx

BIẾN CHỨNG SAU MỔ PHẪU THUẬT ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM
DA- TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ
TÓM TẮT
Cơ sở: Gần đây đoạn nhũ tiết kiệm da-tái tạo vú tức thì (ĐNTKD-TTVTT )
cho thấy đã mang lại kết quả thỏa đáng trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm.
Biến chứng sau mổ là một trong các vấn đề quan trọng của phẫu thuật này. Mục
đích của nghiên cứu này là phân tích tỉ lệ biến chứng sau mổ và các yếu tố ảnh
hưởng đến biến chứng sau mổ ĐNTKD-TTVTT.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu ghi nhận các biến chứng sau mổ của
110 ca ĐNTKD-TTVTT được thực hiện tại BV Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh từ
5/2003 – 5/2006.
Kết quả: Biến chứng sau mổ toàn bộ: 12,6%. Các biến chứng sau mổ quan
trọng gồm có: Hoại tử vạt da đoạn nhũ: 0%. Hoại tử phức hợp quầng-núm vú:
4,6%. Hoại tử toàn bộ vạt tái tạo (vạt LD): 3,4%. Hoại tử một phần vạt tái tạo (vạt
TRAM): 5,6%. Biến chứng sau mổ có tỉ lệ cao hơn ở các bệnh nhân có chỉ số khối
cơ thể cao (BMI >25 so với BMI ≤25, p=0,023)
Kết luận: Đoạn nhũ tiết kiệm da-tái tạo vú tức thì có biến chứng sau mổ
thấp. Điều này ủng hộ phương pháp phẫu thuật này là một lựa chọn điều trị hiệu
quả trong các ca ung thư vú giai đoạn sớm.
ABSTRACT
POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF SKIN-SPARING
MASTECTOMY-IMMEDIATE BREAST RECONSTRUCTION IN
TREATMENT OF EARLY BREAT CANCER.
Tran Van Thiep, Truong Van Truong, Huynh Hong Hanh, Tran Viet The
Phuong,
Le Hoang Chuong, Vo Thi Thu Hien, Bui Duc Tung, Tran Thi Yen Uyen,
Nguyen Do Thuy Giang, Nguyen Anh Luân, Pham Thien Huong, Nguyen Chan
Hung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 3 – 2008: 138 - 143
Background: Skin-sparing Mastectomy (SSM)-Immediate Breast
Reconstruction (IBR) has recently shown to yield satisfactory results in a selected

group of early breast cancer. The postoperative complications is the important
issuses following SSM-IBR. The aim of our study was to analyzed the frequency
and factors influencing to this procedure.
Methods: Our prospective study described the postoperative of 110 cases
of SSM-IBR performed in the Ho Chi Minh City Oncology Hospital from 5/2003
to 5/2006.
Results: The postoperative complications overall: 12.6%. The critical
postoperative complications include: Mastectomy skin flap necrosis: 0%. Areolar-
nipple complex necrosis: 4.6%. Total reconstructive flap loss (LD lap): 3.4%.
Partial reconstructive flap loss (TRAM flap): 5.6%. The patients with
postoperative complications had a higher body mass index (BMI) >25 vs ≤25
(p=0.023)
Conclusions: SSM-IBR is associated low rate of postoperative complications.
This supports SSM-IBR as effective surgical option for early breast cancer.
MỞ ĐẦU
Ung thư vú là ung thư hàng đầu ở phụ nữ Việt Nam. Phẫu trị là phương pháp
điều trị chủ yếu trong ung thư vú giai đoạn sớm. Khuynh hướng phẫu thuật thay đổi
nhiều trong các thập niên qua. Đoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo vú tức thì (ĐNTKD-
TTVTT) là một lựa chọn nhằm tránh các tổn thương về tâm lý do dư chứng đoạn nhũ
qui ước và cải thiện chất lượng sống sau điều trị. Các vấn đề được đề cập đến phương
pháp phẫu thuật này là sự an toàn về mặt ung bướu học, thẩm mỹ và biến chứng sau
mổ. Mục đích của nghiên cứu này là phân tích kết quả biến chứng sau mổ ĐNTKD-
TTVTT.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
110 ca ung thư vú giai đoạn sớm (0, I, II) được thực hiện ĐNTKD-TTVTT từ
5/2003-5/2006 tại Bệnh Viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh
Phương pháp nghiên cứu:
Tiền cứu loạt ca
Lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân được chẩn đoán là carcinôm vú giai đoạn 0, I, II có chỉ định
ĐNTKD-TTVTT và bệnh nhân muốn điều trị theo phương pháp này, thể trạng tốt:
KPS: 90-100, không có tiền căn bệnh nội khoa nặng và không béo phì và chỉ số khối
lượng cơ thể (Body Mass Index: BMI) ≤ 30
Ghi nhận các biến chứng của ĐNTKD-TTVTT. Phân tích các yếu tố nguy cơ
liên quan đến biến chứng sau mổ
KẾT QUẢ
Đặc điểm nhóm bệnh nghiên cứu
Dịch tễ -lâm sàng-bệnh học
Số bệnh nhân: 110 ca
Tuổi trung bình: 40
KPS≥ 90: 110 ca (100%)
BMI ≤ 25: 91/110 ca (80,1%)
Tiền căn bệnh nội khoa ổn định: 3/110 ca (2,7%)
Giai đoạn bệnh:
Giai đoạn 0: 6 ca (5,5%),
Giai đoạn I: 18 ca (16,4%),
Giai đoạn II: 86 ca (78,2%)
Giải phẫu bệnh
Carcinôm tại chỗ: 6 ca (5,5%).
Carcinôm ống tuyến vú xâm lấn: 100 ca (96,2%).
Carcinôm tiểu thùy xâm lấn: 4 ca (3,8%).
Phẫu thuật
Phương pháp đoạn nhũ
Đoạn nhũ tiết kiệm da (ĐNTKD): 67 ca (60,9%).
Đoạn nhũ chừa núm vú (ĐNCNV): 43 ca (39,1%).
Phương pháp tái tạo vú tức thì
Túi độn vú + vạt da cơ lưng rộng (vạt LD): 6 ca (5,5%).
Vạt da cơ lưng rộng( vạt LD):87 ca (79%)
Vạt da cơ thẳng bụng (vạt TRAM): 17 ca (15,5%).

Biến chứng sau mổ ĐNTKD-TTVTT
Biến chứng sau mổ ĐNTKD
Bảng 1: Biến chứng sau mổ ĐNTKD

ĐNCNV
(%)
n=43
ĐNTKD
(%)
n=67
Tổng
(%)
n=110
1.
Ho
ại tử vạt
da
0 0 0
2.
Hở da
1 (2,3) 2 (3) 3 (2,7)
3.
Ho
ại tử
núm vú
2* (4,6)

2 (1,8)
4.
Nhi

ễm
trùng
1 (2,3) 1 (0,9)
5.
Ch
ảy máu
sau mổ
1 (2,3) 3 (4,5) 4 (3,6)
6. T
ụ
máu
1 (2,3) 1 (1,5) 2 (1,8)
7. T
ụ
dịch
2 (4,6) 2 (1,8)
Tổng

8(18,6) 6(9) 14(12,6)

*1 ca hoại tử một phần; 1 ca hoại tử hoàn toàn
Biến chứng sau mổ TTVTT
Biến chứng sớm
Bảng 2: Biến chứng sớm sau mổ TTVTT
V
ạt
LD (%)
n=87
V
ạt

TRAM
(%) n=17

TÚI
+ V
ạt LD
(%) n=6
T
ổng
(%) n=110

Nhi
ễm
trùng
1
(5,6)
1
(0,9)
Chảy
máu
3
(3,4)
1
(5,6)
4
(3,6)
Tụ
máu
1
(1,1)

1
(5,6)
2
(1,8)
Tụ
dịch n
ơi cho
vạt
9
(10,3)
1
(16,7)
10
(9)
Hở da

4
(4,6)
1
(5,6)
5
(4,5)
V
ạt
LD (%)
n=87
V
ạt
TRAM
(%) n=17

TÚI
+ V
ạt LD
(%) n=6
T
ổng
(%) n=110

Hoại
tử vạt tái tạo
3*
(3,4)
1**
(5,6)
4
(3,6)
Tổng 20
(23)
5
(29,4)
23
(20,9)
* Hoại tử toàn phần ** Hoại tử một phần
Biến chứng muộn
Bảng 3: Biến chứng muộn sau mổ TTVTT

TÚI
+ V
ạt LD

n=6 (%)
Vạt
TRAM
n=17
(%)
Vạt
LD
n=87
(%)
L
ộ túi
độn
0
Co rút
vỏ bao
0
Ph
ồng
thành bụng
4
(23,5)

Thoát
vị th
ành
bụng
0
Sẹo
xấu vùng l
ấy

vạt
11
(12,6)
Tương quan giữa biến chứng sớm ĐNTKD-TTVTT và các yếu tố nguy
cơ
Bảng 4: Tương quan giữa biến chứng sớm ĐNTKD-TTVTT và các yếu tố
nguy cơ
Bi
ến chứng
chung của ĐNTKD-
TTVTT
Các yếu tố
Không

Có

p
>25 2 (20)

8
(80)
BMI

≤25
73
(80,2)
18
(19,8)
<0,0001

> 45
tuổi
19
(73,1)
7
(26,9)
Độ
tuổi
≤ 45
tuổi
64
(76,2)
20
(23,8)
0,46
Lo
ại
vạt
LD
71
(76,3)
22
(23,7)
0,4
TRAM

12
(70,6)
5
(29,4)

BÀN LUẬN
Biến chứng sau mổ ĐNTKD
ĐNTKD có nhiều thuận lợi cho tái tạo vú tức thì. Về mặt thực hành, phẫu
thuật này cũng gia tăng biến chứng chung và tại chỗ. Tỉ lệ biến chứng thay đổi tùy
thuộc vào mẫu nghiên cứu, các yếu tố nguy cơ, kiểu tái tạo và kinh nghiệm của ê-kíp
mổ
(2,6,7,16)
.
Biến chứng đặc biệt của ĐNTKD là hoại tử vạt da đoạn nhũ hoặc hoại tử phức
hợp quầng -núm vú (trong ĐNCNV) và tụ máu. Ngoài ra còn có sự góp phần của các
biến chứng sớm và trễ, đặc hiệu theo kiểu tái tạo vú tức thì. Biến chứng sau mổ của
các nghiên cứu ĐNTKD thay đổi từ 12,6% đến 48,6%
(7,12,16)
. Nghiên cứu của chúng
tôi cũng ở trong khoảng này với tỉ lệ 9%.
Biến chứng hoại tử vạt da được các tác giả lưu tâm nhiều nhất thay đổi từ 3,6-
24,3%
(2,6,7,16)
. Nghiên cứu của Carlson
(2)
có 10,7% biến chứng hoại tử vạt da. Khi
chọn đường mổ W, biến chứng vạt da tăng đến 27%. Hút thuốc là yếu tố nguy cơ
quan trọng. Hoại tử vạt da ở người hút thuốc là 49% so với 19% người không hút
thuốc. Nghiên cứu của Hultman
(7)
cho thấy xuất độ hoại tử vạt là 24,3%. Các yếu tố
nguy cơ quan trọng trong nghiên cứu này là tiền căn xạ trị vùng ngực, béo phì và tiểu
đường. Tuổi cao và hút thuốc không phải là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa. Xuất độ hoại
tử vạt là 24,3%. Các tác giả khác như Slavin và Meretoja báo cáo biến chứng hoại tử
vạt da là 21,6% và 10,1%.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy biến chứng hoại tử vạt da không ghi
nhận được trường hợp nào. Điều này có thể giải thích do đặc điểm bệnh nhân
trong nghiên cứu. Chỉ có 2 trường hợp bệnh nhân cao huyết áp đã điều trị ổn định,
đa số bệnh nhân không béo phì (91% bệnh nhân có BMI ≤ 25), và không có
trường hợp nào nghiện thuốc lá. Đó là các yếu tố quan trọng có liên quan đến thiếu
máu nuôi vạt da đoạn nhũ. Ngoài ra kích thước vú trong nhóm nghiên cứu trung
bình khoảng 205 ml, chỉ có 1 trường hợp vú to và xệ, được ĐNTKD với đường
mổ kiểu IV (đường mổ W cắt bỏ nhiều da) nhưng không có biến chứng hoại tử vạt
da được ghi nhận.
Trong ĐNCNV (ĐNTKD có chừa quầng-núm vú), phẫu thuật này làm tăng
kết quả thẩm mỹ và có lợi về mặt tâm lý. Tuy nhiên biến chứng hoại tử quầng-núm
vú sẽ làm ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ sau cùng. Tỉ lệ biến chứng này thay đổi từ
0-16%
(11,13,15,17,20)
. Cho đến nay vấn đề được đặt ra là lựa chọn đường mổ, diện bóc
tách vạt da, cách cắt mô sau quầng vú ít gây hoại tử nhất, đồng thời cân nhắc với
nguy cơ tái phát tại chỗ. Theo Stolier
(17)
có các khuyến cáo về kỹ thuật mổ. Thứ nhất,
đường mổ, thứ hai, bóc tách mô sau quầng vú nhẹ nhàng và cầm máu từng điểm bằng
đốt lưỡng cực. Thứ ba là không bóc tách vạt da đoạn nhũ quá xa các giới hạn làm tổn
thương mạch máu cung cấp cho vạt da vú. Kết quả của nghiên cứu này không có ca
nào hoại tử quầng vú-núm vú. Các nghiên cứu khác ghi nhận biến chứng này có liên
quan đến tiến căn hút thuốc
(11)
hoặc bệnh nhân trên 45 tuổi
(8)
.

Nghiên cứu của chúng tôi biến chứng hoại tử quầng vú-núm vú có 2 ca

chiếm 4,6% trong số 43 ca ĐNCNV; gồm 1 ca hoại tử 1 phần và 1 ca hoại tử toàn
phần. Ca hoại tử hoàn toàn núm vú có đặc điểm vú to 350ml và xệ độ 2 có thể là
yếu tố nguy cơ gây thiếu máu phức hợp quầng-núm vú. Cả hai trường hợp này
được chăm sóc tại chỗ cho kết quả tốt.
Biến chứng chung của phẫu thuật đoạn nhũ gồm ĐNTKD và ĐNCNV
Có 14 ca chiếm tỉ lệ 12,6%, các biến chứng này có liên hệ đến chỉ số BMI.
Những bệnh nhân có BMI>25 có tỉ lệ biến chứng 40% so với 9,9% của nhóm BMI
≤25 (p=0,023).
Biến chứng vạt tái tạo vú
Biến chứng chung của tái tạo vú tức thì thay đổi từ 39-49% trong các nghiên
cứu với số ca lớn (160 ca). Tỉ lệ và loại biến chứng sớm hoặc trễ tùy theo phương
pháp tái tạo. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng là hút thuốc, béo phì và
tiền căn xạ trị.
Biến chứng chung nghiên cứu của chúng tôi thấp 20,9% do phương pháp tái
tạo vú tức thì trong nghiên cứu này chính yếu được lựa chọn là mô tự thân trong đó
vạt da cơ lưng rộng chiếm đa số (87/110; 79%). Đây là phương pháp tái tạo ít gây ra
biến chứng. Nghiên cứu của Alderman
(1)
với phương pháp tái tạo chủ yếu là vạt
TRAM (gồm vạt có cuống và vạt tự do) chiếm 145/210 ca chiếm 73,3% và theo
Pinsolle có 162/260 ca, 61% dùng phương pháp túi độn và vạt da cơ lưng rộng.
Phương pháp này đơn giản về mặt kỹ thuật nhưng biến chứng chung cao hơn
phương pháp dùng mô tự thân.
Biến chứng tụ dịch vùng lưng là biến chứng thường gặp nhất trong phương
pháp tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng. Có 72 - 79%
(3,5)
. Các yếu tố nguy cơ như tụ
dịch ở 79% người mập. Hút thuốc có tỉ lệ biến chứng 60% và bệnh nhân lớn hơn 65
tuổi tỉ lệ biến chứng 43%
(5)

.
Biến chứng hoại tử vạt toàn phần rất thấp từ 0-2%. Chúng tôi có 3 ca hoại tử
hoàn toàn vạt tái tạo chiếm tỉ lệ 3,4%, nguyên nhân do thiếu máu hoặc thuyên tắc
mạch máu ngực lưng.
Núm vú bị hoại tử một phần

Núm vú sau khi cắt lọc mô hoại tử
Hình 1: Hoại tử một phần núm vú

Hoại tử núm vú hoàn toàn Núm vú sau khi c
ắt
lọc mô hoại tử

Hình 2: Hoại tử hoàn toàn núm vú
Sang chấn này có thể xảy ra trong lúc nạo hạch nách bóc tách quá sát mạch
máu hoặc chằn kéo lúc chuyển vạt lên vùng tái tạo. Cả 3 ca hoại tử vạt này xảy ra
trong những ca đầu tiên của chúng tôi
(18)
. Các ca này được cắt lọc bỏ vạt tái tạo. Có 1
ca được phẫu thuật chỉnh sửa sau đó.
Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ tụ dịch vùng lưng thấp (10,3%) do bệnh
nhân được lựa chọn không béo phì và dùng kỹ thuật khâu căng da liên tục theo
Rios
(14)
. Tác giả này cho rằng bóc tách dao điện không phải là nguyên nhân của tụ
dịch mà chính là khoảng chết để lại. Kỹ thuật khâu căng da liên tục sẽ làm mất
khoảng chết và giảm tỉ lệ tụ dịch 0% so với 30% ở nhóm chứng.
Các biến chứng thường gặp của vạt TRAM chính yếu là hoại tử mỡ, hoại tử
vạt một phần, hoại tử vạt toàn phần, phồng thành bụng và thoát vị thành bụng.
Hoại tử mỡ và hoại tử vạt một phần thường có liên quan đến tiền căn xạ trị

thành ngực, béo phì và sẹo ở thành bụng. Kroll cho thấy hoại tử mỡ ở vạt TRAM
có cuống là 27%
(9)
và có liên hệ đến hút thuốc và béo phì. Hoại tử vạt toàn phần là
biến chứng nặng nhất, tỉ lệ này chiếm từ 0 - 1,1%
(1,4)
.
Phồng thành bụng và thoát vị thành bụng là biến chứng của tất cả các kiểu
của vạt TRAM (vạt TRAM có cuống hoặc vạt TRAM tự do). Các nghiên cứu cho
thấy tỉ lệ biến chứng từ 2,6% đến 8,8%
(1,10,19)
.
Nghiên cứu của chúng tôi về tái tạo vú tức thì bằng vạt TRAM có cuống
với số lượng còn ít, chỉ có 17 ca với tỉ lệ hoại tử mỡ 4 ca (22,2%), hoại tử vạt 1
phần 1 ca (5,6%) và phồng thành bụng 4 ca (22,4%).
Biến chứng sau mổ chung cho ĐNTKD –TTVTT có liên quan với chỉ số
khối cơ thể BMI với 19,8% có biến chứng ở nhóm bệnh có BMI ≤25 so với 80%
nhóm bệnh có BMI>25 theo (Bảng 4).
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 110 ca ĐNTKD-TTVTT chúng tôi nhận thấy đây là một phẫu
thuật lớn. Nhưng tỉ lệ biến chứng nặng sau mổ thấp và chấp nhận được với sự lựa
chọn bệnh nhân và phương pháp tái tạo thích hợp. Các biến chứng này tương quan có
ý nghĩa với chỉ số khối lượng cơ thể:
Hoại tử vạt da đoạn nhũ: 0%
Hoại tử quầng-núm vú: 4,6%
Hoại tử toàn phần vạt LD: 3,4%
Hoại tử một phần vạt TRAM: 5,6%